Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стацирнара 10
1.1. Эпидемиология и профилактика гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии 10
1.2. Ущерб от внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии 16
1.3. Механизм развития эпидемического процесса гнойно- септических инфекций в отделениях реанимации 20
1.4. Факторы риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в ОРИТ 25
1.5. Меры борьбы с внутрибольничным инфицированием в ОРИТ 32
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара 52
Глава 4. Факторы риска 82
4.1. Факторы, связанные с состоянием пациентов 82
4.2. Факторы риска проведения различных манипуляций 86
4.3. Факторы, связанные с длительностью проведения манипуляций .88
Глава 5. Разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара и оценка их эффективности 93
5.1. Организационные мероприятия 93
5.2. Обеспечение персоналом 95
5.3. Изоляционно-ограничительные мероприятия 95
5.4. Мероприятия по снижению воздействия выявленных факторов риска 96
5.5. Организация дополнительных противоэпидемических мероприятий 102
Заключение 109
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложения 129
- Ущерб от внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии
- Факторы риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в ОРИТ
- Эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара
- Мероприятия по снижению воздействия выявленных факторов риска
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительные достижения современной медицины в области оказания реанимационной помощи способствовали выхаживанию пациентов с такими заболеваниями, которые еще 10 лет тому назад неизбежно привели бы к летальному исходу. Однако, выполнение данных манипуляций требует применения медицинских пособий и вмешательств, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых оболочек, тем самым создавая новые входные ворота для инфекций. Это, в свою очередь, приводит к возникновению случаев госпитальных инфекций, усугубляющих состояние пациента и приводящих к значительным материальным затратам на лечение.
Сведения, представленные в современных медицинских изданиях, свидетельствуют о том, что внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ВБ ГСИ) широко распространены в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров и включают в себя 4 основные нозологии. По данным зарубежных авторов 80% всех внутрибольничных инфекций (ВБИ), возникающих в ОРИТ, составляют инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), связанные с проведением искусственной вентиляции легких, инфекции кровотока (ИК), связанные с катетеризацией сосудов, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), связанные с катетеризацией мочевого пузыря (Vincent J.L., et al., 1995; PittetD. et al., 1999).
Частота внутрибольничных инфекций зависит от наличия или отсутствия инфекционного контроля, организованного в стационаре, профиля отделения, а также от наличия эпидемиологического наблюдения.
Высокая частота внутрибольничных инфекций, возникающих в ОРИТ многопрофильных стационаров, для которых наиболее характерны ОРИТ смешанного типа, влияет на смертность пациентов и наносит значительный экономический ущерб. Установлена связь между превалентностью инфекций, связанных с пребыванием в ОРИТ, и смертностью пациентов. В Европейском исследовании превалентности инфекций в отделениях реанимации показано, что независимыми факторами риска, связанными с увеличением показателя смертности, являлись лабораторно-подтвержденная инфекция кровотока (RR=1,73; 95% [ДИ], 1,25-2,41), пневмония (RR=1,91;,95% [ДИ], 1,6-2,29) и клинический сепсис (RR=3,75; 95% [ДИ], 1,71 — 7,18). Дополнительными независимыми факторами, влияющими на летальный исход, были оценка по шкале APACHE II (RR=15,6; 95% [ДИ], 9,3 - 26), длительное (более 21 дня) пребывание в ОРИТ (RR=2,52; 95% [ДИ], 1,99 - 3,18), возраст свыше 60 лет (для возраста от 60 до 69 лет RR=1,7; 95% [ДИ], 1,07- 2,71; для возраста более 70 лет №=2,08; 95% [ДИ], 1,31- 3,31), наличие органических поражений при поступлении в больницу (RR=1,68; 95% [ДИ], 1,45— 19,5), и онкологическое заболевание как сопутствующее (RR = 1,48; 95% [ДИ], 1,23 - 1,79) (Velasco Е., et al., 1997).
В материалах, приводимых в российских медицинских изданиях, летальность больных госпитальной пневмонией, приобретенной в отделениях реанимации, составляет 31-46% (Яковлев C.B., Сидоренко C.B., 2000).
Данные отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют, что важным является изучение механизма развития эпидемического процесса с учетом условий конкретного отделения, а также естественных (гигиена рук) и искусственных путей передачи инфекции. Исследования, проведенные в отделениях реанимации различных профилей, показывают влияние многочисленных и различных механизмов передачи инфекции. Некоторые из них являются общими для всех видов реанимационных отделений, а некоторые напрямую зависят от профиля отделений. Наиболее типичными отделениями реанимации для многочисленных областных многопрофильных больниц являются отделения реанимации смешанного типа, в связи с чем и было предпринято это исследование.
Цель исследования: разработка профилактики гнойно-септических инфекций на базе эпидемиологического анализа этих инфекций в отделении реанимации смешанного типа.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить систему эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии смешанного типа.
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно- септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара.
Изучить характеристику циркулирующих в отделении возбудителей гнойно-септических инфекций с помощью молекулярно-генетического типи- рования.
Изучить факторы риска.
Разработать мероприятия по улучшению качества медицинской помощи пациентам и профилактике гнойно-септических инфекций.
Научная новизна. Впервые, на основе проспективного исследования, выявлены эпидемиологические особенности ГСИ в отделениях реанимации интенсивной терапии смешанного типа с учетом изменений лечебного процесса, произошедшего в последнее десятилетие. В этих отделениях отмечается высокая заболеваемость ГСИ и отдельными инфекциями — ИНДП, ИМВП, которые занимают лидирующее положение в структуре ведущих нозологических форм. Ведущими возбудителями явились Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa. 86,7% штаммов Kl. pneumoniae, выделенных из клинического материала пациентов ОРИТ, обладали геном гемолизина А, а синегнойные палочки имели несколько факторов вирулентности.
Выявлена возможность реализации процессов горизонтального генетического обмена в госпитальных популяциях микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате изучения механизма развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, а также применения метода RAPD-генотипирования были выявлены ведущие нозологические и этиологические формы этой группы инфекций и основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.
Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода и лечения пациентов в ОРИТ смешанного типа, а также количественная оценка ведущих факторов риска.
Результаты работы использованы в методических рекомендациях для врачей «Организация эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических вмешательств», утвержденных заместителем председателя комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга В.Е. Жолобовым в 2008 г.
Основные положения, выносимые на защиту.
В ОРИТ смешанного типа, характерных для большинства многопрофильных стационаров, наблюдается высокая заболеваемость гнойно- септическими инфекциями, что требует обязательного внедрения в практику отделения эпидемиологического наблюдения с применением микробиологического мониторинга.
При проведении эпидемиологического наблюдения за микроорганизмами, циркулирующими в отделении, нельзя полагаться лишь на данные мониторинга антибиотикорезистентности, необходимо проведение внутри-
видового типирования с использованием других внутривидовых меток.
Внедрение мероприятий по улучшению качества медицинской по-
мощи, основанных на данных эпидемиологического анализа, позволяет значительно снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями в отделениях реанимации смешанного типа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены:
на съезде врачей Мазурско-Олыптынского воеводства (Польша) 25 октября 2008 г.;
на внутрибольничных конференциях Калининградской областной клинической больницы 17 января 2008 г., 14 ноября 2008 г.;
на выездном сертификационном цикле «Эпидемиология», проведенном кафедрой эпидемиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова 15 октября 2008 г.;
на семинаре «Инфекционный контроль в отделениях реанимации» в г. Светлогорске Калининградской области 4 октября 2007 г.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии и проблемной комиссии «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» № 9 (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 20.04.09).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральном периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Личный вклад автора. Диссертантом лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении. Организовано проспективное наблюдение и лабораторное обследование пациентов. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка этого материала. Молекулярно-генетические исследования проведены А.Е. Гончаровым, анализ полученных результатов проведен диссертантом.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа общим объемом 128 страниц состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 44 таблицами. Список литературы включает 86 источников, в том числе зарубежных авторов - 54.
Ущерб от внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии
ВБИ являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после патологий сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований и инсультов (Von Dolinger Brito D. et al., 1995).
Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи населению и существенно влияет на уровень экономических затрат при ее оказании (Зуева Л.П. и др., 1998). Стоимость лечения больных ВБИ в среднем в 3 раза выше неинфицированных пациентов. ВБИ приводят к увеличению сроков госпитализации, существенно снижают качество жизни, вызывают развитие стрессовых реакций у пациентов и, как следствие, потерю репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении (Гельфанд Б. и др., 2003).
Многими исследователями подтверждается существенная связь между превалентностью инфекций, обусловленных пребыванием пациентов в ОРИТ и их смертностью. Так, в Европейском исследовании превалентности ВБИ в ОРИТ показаны факторы риска, подтверждающие это. В числе факторов риска, обуславливающих увеличение частоты риска смертности, указываются лабораторно-подтвержденные инфекции кровотока (odds ratio [OR]; 1,73; 95% доверительные интервалы [ДИ], 1,25 - 2,41), пневмония (OR= 1,91; 95% ДИ 1.6- 2,29) и клинический сепсис (OR = 3,75; 95% ДИ 1,71 - 7,18), прогнозирующими смерть, были оценка по шкале APACHE II 20 (OR= 15,6; 95% ДИ 9,3 - 26); длительное (более 21 дня) пребывание в ОРИТ (OR = 2,52; 95% ДИ 1,99 - 3,18); возраст 60 лет (OR для возраста от 60 до 69 лет 1,7; 95% ДИ 1,07 - 2,71; OR для возраста более 70 лет 2, 08; 95% ДИ 1,31 - 3,31); наличие органических поражений при поступлении в больницу (OR= 1,68; 95% ДИ 1,45 - 19,5) и рак как сопутствующее заболевание (OR= 1,48; 95% ДИ 1,23 - 1,79) (Velasco Е. et al., 1997).
Анализ влияния нозокомиальных инфекций на состояние здоровья пациентов показал, что они значительно увеличивают заболеваемость, смертность, длительность пребывания в ОРИТ и стоимость лечения (табл. 3).
Результаты проведенного эпидемиологического наблюдения, выполненного на добровольной основе в ряде стационаров США (NNIS), позволили лишний раз подтвердить представление о частоте возникновения инфекций кровотока. Общее число случаев инфекций кровотока за анализируемый 9-летний период составило 2 570 ООО. Таким образом, в среднем ежегодно регистрируется около 200 ООО случаев инфекций кровотока. Инфекции кровотока в значительной степени утяжеляют состояние пациента, приводя к смерти в 10-20% случаев.
В CELIA сепсис рассматривается как 13-я по значимости причина смерти пациентов, и его уровень постоянно растет. Уровень госпитальных бакте- риемий вырос от 7 до 13 случаев на 1000 с 60-х до 70-х годов, риск связан с определенными возрастными категориями. Ежегодно в США у более 500 тыс. людей регистрируется бактериемия. Из них у 100 тысяч (20%) в дальнейшем развивается септический шок, 50% из которых погибает. В результате в США ежегодно около 70 тыс. смертей больных с бактериемией и без септического шока (Pittet and Wenzel, 1994).
Основное число случаев возникновения сепсиса связывают с использованием внутрисосудистых устройств. С 1986 года по 1990 год, по данным NNIS, велось наблюдение за катетер-ассоциированнными инфекциями кровотока в отделениях интенсивной терапии. Частота их возникновения имела уровень от 2,1 на 1000 катетеро-дней (в респираторных отделениях интенсивной терапии) до 30,2 катетеро-дней в палатах интенсивной терапии ожоговых центров.
Однако, рассматривая проблему сепсиса, ряд авторов (Гельфанд Б.В., 2003) обращает внимание на то, что сепсис это, прежде всего, патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, виг русную, грибковую). При этом отмечается, что даже у самых тяжелых пациентов частота выявления бактериемий, как правило, не превышает 45%.
Унификация критериев диагноза позволяет составить истинное представление о распространенности сепсиса в отдельных регионах мира. В США ежегодно диагностируется порядка 700 ООО случаев тяжелого сепсиса, т.е. 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса. В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14 364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% (сепсис, тяжелый сепсис, СШ) от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он явился осложнением госпитальных инфекций.
По данным Департамента экономики здравоохранения Великобритании (Office of Healt Economics), нозокомиальные инфекции возникают у 6% госпитализированных больных, являясь непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15000 таких же исходов.
В материалах, приводимых в Российских медицинских изданиях, летальность больных нозокомиальной пневмонией, приобретенной в ОРИТ, составляет 31-46% (Яковлев С. В., Сидоренко С. В., 2000).
Факторы риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в ОРИТ
Факторы риска развития ВБИ в ОРИТ не являются уникальными. Большинство из них актуальны для многих других отделений и стационаров. К факторам риска, связанным с состоянием пациента, относят возраст (новорожденные, особенно с массой тела менее 1500 граммов); состояние питания (нарушение питания у пациентов ОРИТ весьма распространено — в то время как они не могут есть, их потребность в питательных веществах возрастает); нарушение иммунного статуса; наличие других сопутствующих заболеваний.
К важным факторам риска развития ВБИ в ОРИТ относят тяжесть текущего заболевания, продолжительность пребывания в стационаре; лечебные вмешательства, в частности нарушения эпидемиологически безопасных тех или иных медицинских мероприятий в экстренных ситуациях (при оказании реанимационной помощи и др.); длительно применяемая ИВЛ; применение внутрисосудистых и мочевых катетеров; тип, количество используемых антибиотиков и длительность их применения.
К факторам риска, связанным с окружающей средой, относят: тесное расположение коек, приготовление растворов и медикаментов без соблюдения соответствующих требований, неадекватная дезинфекция и стерилизация инструментов и оборудования, нарушение в отделении принципов поточности, несоблюдение необходимых ограничительных мер предосторожности. Значимость перечисленных факторов риска в возникновении ВБИ у пациентов ОРИТ изучалась и оценивалась различными исследователями (табл. 5).
Возможные риски развития ВБИ оценивали с помощью систем АРАСАЕ II и индекса Charlson, NNIS. Указанные способы были разработаны для прогнозирования смертности и менее подходят для прогноза развития ВБИ (Gaynes R. et al., 1993; Keita-Perse О. et al., 1996), так как не всегда дают достоверные результаты. В исследовании, включавшем 88 пациентов с септическим шоком, была показана низкая прогностическая значимость шкал оценки тяжести состояния (Baumgartner J.D. et al., 1992).
Длительное пребывание в ОРИТ, искусственная механическая вентиляция легких и использование в лечебно-диагностическом процессе сосудистого доступа являются наиболее общими факторами риска развития ВБИ. Из известных, кроме общих факторов риска, во многих исследованиях были выявлены специфические факторы риска для инфекций разных локализаций.
Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - один из существенных факторов риска развития ВБИ. Так, 2 летнее проспективное наблюдение за инфекцией кровотока, вызванной S.capitis, показало, что возникновение инфекции, коррелировало с продолжительностью срока госпитализации (52 ± 17,6 дней по сравнению 28 ± 18,5 дней, р=0,003) (Wang S.M. et al., 1999). В другом исследовании было показано, что каждый день пребывания пациентов в отделении реанимации был связан с увеличением риска колонизации K.pneumoniae с расширенным спектром бета-лактамаз. В первые 9 дней после поступления в отделение интенсивной терапии она возросла на 26% (RR=1,26; 95% CI: 1,16-1,37) (Pessoa-Silva C.L. et al., 2002).
Известно, что отличительной чертой отделений реанимации является большое количество проводимых манипуляций с использованием медицинской аппаратуры, инструментов, расходных материалов. Ни в одном другом отделении у пациентов так часто не нарушается целостность органов, полостей, тканей за счет применения медицинских приспособлений— катетеры, дренажи и т.д. Современное отделение интенсивной терапии и реанимации невозможно представить без применения сосудистых катетеров. Их используют для инфузионной терапии, введения лекарственных препаратов, крови и ее компонентов, парентерального питания, оценки гемодинамики. Вместе с тем, катетеризация сопряжена с множеством инфекционных осложнений, как местных, так и системных. Так, одним из факторов риска развития инфекции среди новорожденных, колонизированных K.pneumoniae с расширенным спектром бета-лактамаз, в первые 9 дней после поступления в отделение интенсивной терапии, было наличие центрального сосудистого катетера (OR-13,89; 95% CI: 2,71-71,3) (Pessoa-Silva C.L. et al., 2003; Faustini A. et al., 2004). Исследование, проведенное в 29 отделениях реанимации новорожденных, подтвердило, что пациенты с центральным венозным катетером имели более высокий риск развития инфекции кровотока (relative risk = 3,81, CI 2,32-6,25; р 0,001) (Sohn А.Н. et al., 2001). Наличие периферического сосудистого катетера явилось независимым фактором риска (odds ratio = 4,98; 95% CI= 1,59-19,31; р=0,01) развития сальмонеллеза, вызванного Salmonella enterica подтип enterica серотип Infantis с расширенным спектром бета- лактамаз, во вспышке в отделении новорожденных, вовлекшей 140 новорожденных (Pessoa-Silva C.L. et al., 2002).
В отделениях интенсивной терапии и отделении патологии новорожденных за 3 месяца были выявлены 8 случаев фунгемии: 4 случая были обусловлены Р.anmala, 2 — C.parapsilosis и 2 — С.albicans. Проведено когортное исследование 59 новорожденных. Одним из факторов, обусловивших фунге- мию, послужило наличие центрального венозного катетера (р = 0,0006).
Нехватка персонала и переполнение ОРИТ также увеличивают риск возникновения ятрогенных осложнений, и даже смертности вследствие ошибок персонала (Donchin Y. et al., 1995; Giraud Т. et al., 1993; Tarnow- Mordi W.O. et al., 2000). Указанные обстоятельства играли важную роль в возникновении нескольких вспышек ВБИ (Haley R.W., 1982; Haley R.W., 1995; Robert J. et al., 2000; Vicca A.F., 1999).
Fridkin в 1996 г. описал вспышку катетер-ассоциированной ИКР, которая была связана с тотальным парентеральным питанием хирургических пациентов находящихся в критическом состоянии. После устранения мешающих факторов (таких как тип питания, ИВЛ, длительность госпитализации), соотношение пациентгмедсестра явилось важным независимым фактором риска. По сравнению с соотношением 1:1, для соотношений 1:1,2, 1:1,5 и 1:2 относительный риск (RR) составил 3,95 (95% CI, 1,07-14,5), 16,6 (95% CI, 1,15-211) и 61,5 (95% CI, 1,23-3,074) соответственно.
Расследование ряда вспышек позволило признать в качестве фактора риска развития манифестных форм ВБИ колонизацию условно-патогенными микроорганизмами. Колонизация при этом могла быть как эндогенного, так и экзогенного происхождения.
В проспективном исследовании были изучены 488 пациентов, поступивших в ОРИТ в течение 1 года. Пациенты обследовались на носовое носи- тельство S.aureus в первые 48 часов после поступления, затем еженедельно. Было выявлено 30,1% носителей, в 17,2% случаев был выделен MRS А и у 12,9%- MRS А. Нозокомиальная бактериемия была выявлена с частотой 7,7 на 100 поступивших. Частота бактериемий среди носителей MRSA составила 38 на 100 носителей, среди носителей MRS А - 9,5 и среди лиц, свободных от носительства - 1,7%. После устранения других факторов риска развития бактериемий, относительный риск развития бактериемий среди носителей S.aureus составил 3,9 (95% ДИ 1,6-9,8; р=0,002) (Pujol, Pena et al., 1996).
При сравнении 23 пациентов с бактериемией, вызванной E.cloacae, поступивших в отделение интенсивной терапии, и 23 пациентов без бактериемии значимым фактором риска явилось наличие носительства E.cloacae в кишечнике (р=0,04) (Yu W.L. et al., 2000).
Эпидемиологический анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации смешанного типа многопрофильного стационара
Таким образом, основными категориями пациентов в отделении являются больные в возрасте от 40 до 70 лет, поступающие с тяжелой соматической патологией и психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися наличием отягощенного клинического анамнеза.
Для выявления госпитальных инфекций в процессе ретроспективного анализа нами были разработаны критерии по их выявлению. За основу были взяты стандартные определения случаев CDC и адаптированы к условиям ОРИТ. На основании этих критериев нам удалось выявить 6 случаев заболеваний. Частота заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей составила 4,11 на 100 пациентов, инфекциями мочевыводящих путей - 0,08 на 100 пациентов, инфекций в области хирургического вмешательства - 0,06 на 100 пациентов. Данных о наличии инфекций кровотока выявить не удалось. Общая частота ГСИ составила 1,6 на 100 пациентов.
Антибактериальная терапия назначалась эмпирически. Полученные анти- биотикограммы не содержали информации, позволявшей назначить адекватную терапию. Значительный удельный вес применяемых антибиотиков, приходился на аминогликозиды - 39% и препараты пенициллинового ряда - 26%.
Причиной такой ситуации явилось отсутствие эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями в отделении. Отсутствие мониторинга, сбора информации о частоте случаев инфекции и колонизации биотопов пациентов приводило к возможности длительной циркуляции микроорганизмов и, в результате этого, к частым возникновениям вспышек внутрибольничных инфекций в ОРИТ. Так, только в 2004 году отделение закрывалось 4 раза для купирования вспышек в среднем на 5 дней.
Проведенный ретроспективный анализ позволял сделать лишь некоторые предположения о причинах: 1. Отсутствие достоверной клинической диагностики случаев инфекции, что обусловило циркуляцию различных штаммов внутрибольничной микрофлоры. 2. Отсутствие эпидемиологического наблюдения, в результате чего многие ВБИ не были выявлены. 3. Отсутствие систематического микробиологического мониторинга привело к недостатку знаний о микроорганизмах, циркулирующих в отделении, и вследствие этого, к недооценке эпидемической ситуации в отделении. 4. Отсутствие своевременного оперативного анализа для выявления ве ! дущих путей и факторов передачи, участвующих в развитии вспышки. 5. Отсутствие адекватных мер профилактики ВБИ. Все это привело к длительной циркуляции высоко вирулентных возбудителей в отделении с постепенным вовлечением значительного количества пациентов, действию множества факторов передачи. Очевидной стала необходимость создания системы инфекционного контроля. Для этого в марте 2005 года была открыта микробиологическая лаборатория на базе КОКБ. Отсутствие достоверных данных, полученных в ходе ретроспективного анализа, обусловило необходимость введения проспективного наблюдения в ОРИТ, которое было начато 1 февраля 2006 года. Цель проспективного наблюдения- изучение эпидемической ситуации и определение ведущих путей и факторов передачи инфекции. Для выявления случаев инфекции были взяты за основу стандартные определения случаев ИНДП, ИОХВ, ИК, ИМВП, предложенные CDC. Эти определения случаев были адаптированы к условиям ОРИТ. Ниже приведены критерии рабочих определений случая, применяемые нами для выявления случаев ГСИ. Пневмония: - наличие рентгенологических данных свидетельствующих об образовании инфильтрата, уплотнения, плеврального выпота; - изменение характера мокроты или вновь возникшая гнойная мокрота; - выделение возбудителя из БАЛ 104 в транстрахеальном аспирате; Трахеобронхит: - отсутствие рентгенологических признаков пневмонии; - у пациента имеется 2 из следующих признаков: выделение возбудителя из аспирата в 104; вновь появившаяся гнойная мокрота, хрипы, тяжелое дыхание; температура выше 37,5С. Инфекции мочевьгводящих путей: 5 3 - выделение 10 бактерий в 1 мл мочи (при асептическом заборе — 10 в 1 мл); - лихорадка более 37С при отсутствии других очагов инфекции; - изменения в клиническом анализе мочи (лейкоциты более 5 в поле зрения, бактерии, слизь, эритроциты); Инфекции в области хирургического вмешательства. ИОХВ в области органа: - гнойное отделяемое из дренажа, поставленного ниже фациального слоя; - наличие температуры более 37,5С, не связанной с наличием инфекции другой локализации; - выделение возбудителя в количестве более 103 из материала, отделяемого по дренажам; - повторная релапаротомия, связанная с подозрением на инфекцию.
Инфещии кровотока. Сепсис - выделение возбудителя из крови, полученное из периферической вены; - температура более 38С или менее 36С; -лейкоциты 12 ООО из них 10% незрелых форм. Клинический сепсис: - температура более 38С; - лейкоциты более 12000, из них 10% незрелых форм; - микробиологическое исследование крови не дало результатов. Катетер-ассоциированная инфекция крови: - выделение возбудителя из крови, полученной из периферической вены и положительный высев крови, полученной из сосудистого катетера или положительный посев дистального конца катетера; - лихорадка более 38С; - изменение в лейкоцитарной формуле общего анализа крови. Все сведения о больном заносились в специально разработанную карту (Приложение 2), где проводился учет данных о пациенте, проводимых манипуляциях, применяемых антибиотиках, оценивалось состояние на момент поступления. За время проспективного наблюдения через отделение реанимации прошли 1172 пациента. Сроки пребывания пациентов варьировали от 1 до 30 дней и в среднем составили 5 дней. Количество пациентов, поступивших в отделение реанимации на 2 и более дней, составило 609 человек. Для расчета частоты гнойно-септических инфекций в отделении реанимации использовали 609 в качестве знаменателя. Количество пациентов, которые получили внутрибольничную гнойно-септическую инфекцию, оказалось равным 162 человек (табл. 15).
Мероприятия по снижению воздействия выявленных факторов риска
Выявленные в ходе исследования факторы риска развития ГСИ были положены основу комплекса мероприятий по предупреждению их воздействия.
Особенностью хирургической службы стационара является наличие собственных операционных на базе отделений. Таким образом решен вопрос об организации палат пробуждения при отделениях, с курацией пациентов анестезиологом, участвующим в операции, что позволяет предупредить необходимость поступления пациентов в ОРИТ. Кроме этого, для изоляции пациентов с диагнозами ВБ ГСИ, нуждающихся в длительных реанимационных пособиях, с сентября 2006 г. организован септический пост в отделении гнойной хирургии. Пост включает в себя 2 палаты, по 2 и 3 койки соответственно, с отдельным сестринским постом. Перевод в блок проводится при наличии установленного диагноза ВБ ГСИ при необходимости длительного наблюдения со стороны реаниматолога. Курация больных осуществляется врачом отделения, врачом-реаниматологом, врачом по профилю. Данные мероприятия позволили снизить количество дней, проводимых пациентами в отделении, в среднем, до 4.
Для предупреждения возможного действия данного фактора в отделении разработан четкий алгоритм лабораторного и инструментального обследования больного на момент поступления пациента в ОРИТ. Этот комплекс включает: взятие материала для микробиологического мониторинга в день поступления, назначение эмпирической стартовой антибактериальной терапии, с учетом разработанного формуляра антибактериальной терапии. Формуляры обновляются 1 раз в полгода и составляются на основании данных микробиологического мониторинга (программа «Whonet») и данных о резистентности возбудителей (табл. 40, 41). При выявлении данных о наличии очага инфекции проводится необходимый комплекс инструментальных исследований (рентген, эндоскопия и т.д.) В результате принимается решение о возможности пребывания пациента в отделении или, в рамках территориальной изоляции, перевод его в септический блок, что позволяет вывести источник инфекции из отделения, обеспечить целенаправленное наблюдение за больным с целью своевременного выявления у него сепсиса.
диагноза ОНМК и риском развития ВБ ГСИ, что связано с длительностью пребывания в отделении, вынужденной позой пациента (риск гиповентиляционной пневмонии), необходимостью длительного использования катетеров, состоянием комы. Принято решение о концентрации данных пациентов в одной палате и применении в отношении каждого из них, независимо от наличия данных о ГСИ, мер контактной изоляции, которые были приведены выше.
В ходе проспективного наблюдения была доказана роль нарушения техники выполнения различных манипуляций. Для этого нами были разработаны алгоритмы наиболее частых манипуляций, которые приведены в приложении 6. На данный момент алгоритмы внедрены в работу отделения и могут явиться базой для использования в работе в большинстве стационаров.
Помимо алгоритмов выполнения манипуляций, имела значение длительность их проведения. Так, катетеризация мочевого пузыря имела место у 98% пациентов. Переход на использование памперсов у ряда категорий пациентов позволил, в целом, снизить данное количество до 72 %. Обсуждение с врачами отделения результатов зависимости возникновения ИМВП от длительности катетеризации позволило сократить длительность катетеризации мочевого пузыря на 1 — 2 дня. В настоящий момент длительность катетеризации составляет 4 дня, после чего катетер удаляется.
Катетеризация сосудов проводилась в 100% случаев. Было решено для ряда категорий пациентов (менее 1 суток пребывания) устанавливать внутривенный катетер или не проводить катетеризацию сосудистого русла. Разработанный алгоритм работы с сосудистыми катетерами позволил предупредить случаи возникновения инфекций кровотока.
Снижение частоты инфекций, связанных с установкой сосудистого катетера. Признаки катетер-ассоциированной инфекции — отек, покраснение, болезненность при пальпации или по ходу сосуда. Необходимые условия: Все сосудистые катетеры устанавливаются бригадой (врач — сестра), обученных технологии постановки катетера с соблюдением требований асептики. Все сестры отделения проходят курс обучения по профилактике ИК. При выборе места установки катетера предпочтение отдается подключичным или внутривенным катетерам (область предплечья). Рекомендуется использование тефлоновых и полиуретановых катетеров с длиной не менее 3 см или катетеров с покрытием хлоргексиди- ном - сульфадиазином серебра. Для гигиены рук использовать антисептики на основе 70% спирта. Использование гепарина по 5000 ед. каждые б или 12 часов внутривенно или 2500 ед. низкомолекулярного гепарина подкожно. Перечень оборудования: 1. Инструменты— ножницы, упаковка с внутривенным катетером, шприц, корцанг. 2. Материалы- салфетки стерильные марлевые, шарики марлевые, салфекти стерильные для изоляции инъекционного поля 10x10 см, перчатки стерильные. 3. Медикаменты — антисептик спиртовой, антисептик йодсодержащий. Участники выполнения процедуры: 1. Сестра процедурного кабинета, владеющая навыками проведения манипуляции, врач. 1. Подготовить индивидуальный стерильный лоток с выше перечисленными инструментами и материалами, а так же емкость для сбора использованных материалов. Медикаменты в разовых фасовках. 2. Установить подготовленный набор (п. №1) на прикроватный столик. 3. Установить дополнительное освещение. 4. Помыть руки (в соответствии с инструкцией по обработке рук) 5. Пропальпировать место установки катетера (после обработки пальпация места установки катетера запрещается). 6. Одеть стерильный (одноразовый) халат. 7. Помыть руки и высушить их бумажным полотенцем. 8. Обработать руки спиртсодержащим антисептиком (5 мл). 9. Одеть стерильные перчатки. 10. Подготовить кожу к установке катетера: определяется место катетеризации — кожа предплечья площадью 10 х 10 см; обработка антисептиком на основе 70% спирта путем нанесения антисептика круговыми движениями от центра к периферии; способ нанесения - распыление в виде аэрозоля, либо при помощи марлевого стерильного тампона, закрепленного в корцанге. дать высохнуть антисептику; нанести йод-содержащий антисептик или 2% настойки йода, либо 10% — «Йод-повидона»; дать возможность высохнуть антисептику; вновь нанести спирт-содержащий антисептик; ограничить место манипуляции стерильными салфетками (площадь ограничиваемой поверхности не менее 10x10 см). 11. Установить катетер. 12. Место установки катетера накрывается либо стерильной марлевой салфеткой, ее фиксацией при помощи пластыря, либо специальным прозрачным материалом. Повязка не должна быть громоздкой. Необходимость наложения повязки определяет врач. 13. В истории болезни, либо на повязке указывается дата и время установки катетера и последней смены повязки.
