Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современные процессы развития здравоохранения характеризуются интенсивным технологическим переоснащением клиник, внедрением новых медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты, изменением подходов к организации оказания медицинской помощи с приоритетом комплекса мер, направленных на обеспечение ее качества. Однако по оценкам исследователей заболеваемость пациентов инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, остается достаточно высокой. Наиболее высокий риск инфицирования существует у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Покровский В.И. и соавт., 2011; Rosenthal V.D. et al., 2011).
По данным многих авторов на протяжении нескольких десятилетий Pseudomonas aeruginosa относится к числу основных возбудителей внутрибольничных инфекций в ОРИТ (Акимкин В.Г и соавт., 2008; Николаева Н.В., 2011; Kerr K.G, Shelling A. M., 2011). Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что 30% случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, были вызваны синегнойной палочкой (Руднов В.Д., 2005). Согласно последним публикациям, P.aeruginosa доминировала в этиологии внутрибольничных пневмоний в ОРИТ (Бомоголова Н.С. и соавт., 2010; L. Berra et al., 2010).
Широкий диапазон экологической толерантности, в том числе природная устойчивость синегнойной палочки к ряду антимикробных препаратов в сочетании со способностью к быстрому формированию приобретенной резистентности, определяют длительную циркуляцию в больничной среде и формирование госпитального клона возбудителя (Белов А. Б., 2006; Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006; Gagneja D. et al., 2011).
Проблеме синегнойных инфекций посвящено большое количество исследований. В основополагающих работах подробно рассмотрены биологические свойства возбудителя, экология, механизмы передачи синегнойной инфекции, принципы профилактики (Мороз А.Ф. и соавт., 1988; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 1989; Литвин В. Ю., 1992; Руднов В.А., 2005). Изучены отдельные аспекты взаимосвязи P. aeruginosa с другими возбудителями внутрибольничных инфекций (Яковлев С.В., 2008), обсуждается риск инфицирования пациентов (Беляков В.Д., 1976; Руднов В.А., 2005; Зубков М.Н., 2008). Однако внедрение новой дыхательной аппаратуры и инвазивных методов лечения (экстракорпоральная циркуляция, экстракорпоральная оксигенация, активное использование парентерального питания, эндобронхиальная терапия и др.), изменение тактики антибактериальной терапии, внедрение новых технологий профилактики инфекций неизбежно отразились на закономерностях развития эпидемического процесса синегнойной инфекции. Широкое распространение P. aeruginosa, сложность терапии и высокая летальность определили необходимость настоящего исследования и целесообразность нового поиска эффективных системных мер профилактики синегнойной инфекции.
Цель исследования: совершенствование профилактики синегнойной инфекции у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.
Задачи исследования:
-
Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости синегнойной инфекцией у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.
-
Выявить факторы риска развития синегнойной инфекции при различных манипуляциях в отделении реанимации и интенсивной терапии.
-
Изучить гено – и фенотипическую характеристику циркулирующих штаммов P.aeruginosa.
-
Провести сравнительный анализ штаммов P.aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений г.Кемерово.
-
Предложить комплекс профилактических и противоэпидемических мер для отделения реанимации и интенсивной терапии и оценить его эффективность.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Выполнена сравнительная эпидемиологическая оценка риска инфицирования P.aeruginosa при различных медицинских технологиях у пациентов ОРИТ.
Изучена интенсивность проявлений эпидемического процесса, обусловленного P.aeruginosa, в отделении реанимации и интенсивной терапии и эпидемиологическая эффективность различных мер профилактики отдельно для каждой медицинской технологии.
Выявлены ведущие факторы риска развития синегнойной инфекции: наличие черепно-мозговой, сочетанной травм, продолжительность пребывания в ОРИТ более 10 суток, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительность респираторной поддержки более 7 суток, наличие дренажных систем, бронхоскопия.
Получены новые данные о закономерностях циркуляции госпитального клона P.aeruginosa, определены его фено – и генотипические свойства, в том числе факторы вирулентности.
Доказана высокая эффективность профилактики синегнойной инфекции при внедрении современных технологий, направленных на обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов ОРИТ.
Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.
В результате выполненной работы выявлены основные нозологические формы и факторы риска развития инфекции, обусловленной P.aeruginosa. Проведена эпидемиологическая оценка современных медицинских технологий, применяемых в ОРИТ.
Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 26 апреля 2010 г.).
Результаты диссертации используются для унификации работы медицинского персонала реанимационных отделений в целях обеспечения биологической безопасности технологий ухода за пациентами ОРИТ в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской, Нижегородской и Тюменской областей, а также в учебном процессе кафедр эпидемиологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту.
-
Ведущими факторами риска развития синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ являются сочетанная и черепно-мозговая травмы, продолжительность пребывания в ОРИТ более 10 суток, искусственная вентиляция легких, длительность респираторной поддержки более 7 суток, применение дренажных систем, проведение бронхоскопии.
-
Патогномоничные признаки госпитального клона P. aeruginosa: низкий индекс разнообразия, преимущественная принадлежность к одной серогруппе, продукция факторов вирулентности, сопровождающиеся резким ростом заболеваемости внутрибольничными синегнойными инфекциями.
-
Эффективность комплекса профилактических и противоэпидемических мер (биологической дезинфекции больничной среды ОРИТ синегнойным бактериофагом, внедрения технологии работы с пациентами индивидуальными укладками, замены аппаратов ИВЛ на современное дыхательное оборудование, внедрения современной технологии гигиенической обработки рук медицинского персонала) подтверждалась шестикратным снижением заболеваемости синегнойными инфекциями.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Результаты работы доложены и обсуждены на 12-м съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 2010г.), Кузбасской международной неделе здравоохранения (г. Кемерово, 2010г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (г. Москва, 2011г.), II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (г. Москва, 2011г.).
Фрагменты данного исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук – 3, моноавторских статей – 7.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 258 источников, в том числе 108 – зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранению и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.
Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования, разработан алгоритм анализа информации. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил диссертационную работу, методические материалы, сформулировал основные положения, выводы диссертации. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования — в пределах 90%.
