Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7-29
1.1 Проблема гнойно-септических инфекций в комбустиологии 7-12
1.2 Этиологическая характеристика гнойно- септических инфекций у пациентов ожоговых стационаров на современном этапе 12-22
1.3. Эпидемиология распространения полиантибиотикорезистентных штаммов ацинетобактер и синегнойной палочки 22-25
1.4. Оценка возможностей профилактики гнойно-септических инфекций, вызванных неферментирующими микроорганизмами в ожоговых стационарах. Фаготерапия как метод профилактики гнойно-септических инфекций ожоговых ран 25-29
Глава 2. Материалы и методы 30-38
Глава 3. Особенности эпидемического процесса гнойно- септических инфекций, обусловленных Acinetobacter baumannii в ожоговом реанимационном отделении 39-80
Глава 4. Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa в ожоговых реанимационных отделениях 81-104
Глава 5. Влияние стихийной циркуляции псевдомонадных и ацинетобактерных бактериофагов на эпидемический процесс гнойно-септических инфекций в стационаре 105-130
Заключение 131 -145
Выводы 146-147
Список литературы
- Этиологическая характеристика гнойно- септических инфекций у пациентов ожоговых стационаров на современном этапе
- Оценка возможностей профилактики гнойно-септических инфекций, вызванных неферментирующими микроорганизмами в ожоговых стационарах. Фаготерапия как метод профилактики гнойно-септических инфекций ожоговых ран
- Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa в ожоговых реанимационных отделениях
- Влияние стихийной циркуляции псевдомонадных и ацинетобактерных бактериофагов на эпидемический процесс гнойно-септических инфекций в стационаре
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeraginosa лидируют в составе грамотрицательной микрофлоры, вызывающей гнойно-септические инфекции (ГСИ) у пациентов ожоговых стационаров. Как оказалось, появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику традиционных программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии. В связи с этим назрела необходимость детального изучения эпидемиологии данных инфекций в стационарах, где заболеваемость ими наиболее высока: в ожоговых реанимационных отделениях. Требуется внести коррективы в систему инфекционного контроля. Кроме того, для лечения и профилактики ГСИ может быть, в частности, изучена возможность применения бактериофагов.
В настоящее время практически отсутствуют данные о чувствительности «ожоговых» штаммов Acmetobacter baumanii и Pseudomonas aeraginosa к бактериофагам. Отсутствуют работы по изучению экологических аспектов взаимодействия бактериофагов и бактерий - хозяев на популяционном уровне в условиях стационаров с высокой частотой внутрибольничного инфицирования. Не разработаны методы, позволяющие на основе объективных данных осуществлять слежение за изменениями клональной структуры госпитальных популяций ацинетобактер и синегнойной палочки, в том числе, за появлением и циркуляцией клонов, устойчивых к различным антибактериальным препаратам. Таким образом, актуальность выбранной темы определяется необходимостью более глубокого изучения экологических основ развития ГСИ и разработки более обоснованных с теоретических позиций принципов инфекционного контроля в ожоговых стационарах.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования было изучение эпидемиологических закономерностей ГСИ, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер, в ожоговом реанимационном отделении и разработка предложений по оптимизации ин-
РОС. НАЦИОНАЛЬНА*
| 6НБЛИОТСКА .
фекционного контроля за этими инфекциями.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи-
-
на основании проспективного наблюдения выявить эпидемиологические особенности распространения в реанимационном отделении ожогового стационара гнойно-септических инфекций, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер;
-
оценить возможности применения современных методов генетического типирования для слежения за изменениями структуры госпитальных штаммов;
-
изучить экологию стихийно циркулирующих бактериофагов и влияние этого явление на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в стационаре;
-
оценить возможность применения для лечебных и профилактических целей бактериофагов, адаптированных к циркулирующим в стационаре штаммам ацинетобактер и синегнойной палочки.
Научная новизна
-
Впервые на основе сравнительного проспективного исследования удалось установить ряд отличительных эпидемиологических особенностей развития ГСИ, вызванных A. baumanii и Р. aeruginosa, а также то, что широко распространенное мнение о слабой патогенности A. baumanii не всегда отражает объективную ситуацию: в ряде случаев формируются госпитальные штаммы ацинетобактер, которые обладают более высокой вирулентностью, чем госпитальные штаммы синегнойной палочки.
-
Изучено влияние паразитарных экосистем, складывающихся при взаимодействии стихийно циркулирующих специфичных бактериофагов и хозяев - возбудителей ГСИ, на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa
-
Дано научное обоснование комплекса противоэпидемических мероприятий, включающего слежение за динамикой генетической структуры госпитальных штаммов ацинетобактера и синегнойной палочки и стихийно циркулирующими в ожоговом стационаре бактериофагами, которые могут существенно изменять ряд биологических свойств изучаемых возбудителей ГСИ.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Показано, что при ацинетобактерной и синегнойной инфекциях имеются различия в условиях формирования ГСИ, в частности, ведущих факторах передачи и местах риска, что определяет необходимость дифференциации профилактических мероприятий при этих нозоформах.
Показано, что внедрение разработанной системы фаготипирова-ния A. baumanii и P. aeruginosa, основанной на использовании неоднородной популяции стихийно циркулирующих в стационаре бактериофагов, позволяет более точно установить эпидемические связи.
Показана целесообразность внедрения в систему инфекционного контроля слежения за генетической структурой госпитальных штаммов методом RAPD-генотипирования наряду с фагстипиро-ванием и изучением стихийной циркуляции бактериофагов.
Установленное на основании молекулярно-генетических исследований доминирование в ожоговых стационарах стабильно сохраняющегося небольшого числа госпитальных штаммов ацине-тобактер позволяет понять причину быстрого формирования устойчивости к постоянно используемым в стационаре антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам.
Разработанная система адаптации выделенных в стационаре фагов к 44,4 % культур ацинетобактер и 13,3 % культур синегнойной палочки открывает перспективы использования бактериофагов для лечения и профилактики ГСИ.
Материалы диссертации легли в основу информационного письма «Контроль за гнойно-септическими инфекциями, вызванными Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa в ожоговых стационарах» (утверждено Представителем Министерства здравоохранения и социального развития в Северо-Западном федеральном округе РФ).
Результаты работы используются в лечебном процессе в ожоговом центре НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе и в учебном процессе на кафедре эпидемиологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова при подготовке лекций и практических занятий.
На зашиту выносятся следующие положения:
1. В ожоговых реанимационных отделениях ГСИ, вызываемые
Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, различаются по
значимости мест заражения и факторов передачи.
-
В ожоговых стационарах формируется небольшое число клональных линий госпитальных штаммов Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa, обладающих наиболее выраженной приспособляемостью к неблагоприятным факторам воздействия (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, бактериофагам).
-
В систему инфекционного контроля необходимо включать молекулярно-генетические исследования госпитальных штаммов (RAPD-типирование) и, наряду с определением спектра чувствительности к антибиотикам и фаготипа, также оценку стихийной циркуляции бактериофагов.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры и эпидемиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и проблемной комиссии по эпидемиологии 07.06.2005.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- отчетной научной конференции сотрудников и молодых уче
ных Санкт-Петербургской государственной медицинской акаде
мии (Санкт-Петербург, 2004,2005);
- международном симпозиуме по биологии ацинетобактер
(Дублин, Ирландия, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 162 страницах и включает 40 таблиц, 38 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 33 отечественных источника и 138 зарубежных, всего 171 название.
Этиологическая характеристика гнойно- септических инфекций у пациентов ожоговых стационаров на современном этапе
Ожоги - один из наиболее широко распространенных видов травматизма. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек [2]. Летальность обожженных высока: так, например, в ожоговых центрах республик бывшего СССР летальность в 80-90 годы составляла 9 -11% [3,16].
В последние годы в отечественной литературе в основном приводятся данные об общей летальности от ожогов, которая в целом по России составляет от 2,1% в 1990 г. до 3,3% в 1997 г. [2]
Давно известно, что основную опасность при ожоговой болезни представляет раневая инфекция [20]. При этом ожоговая рана значительно в большей степени подвержена инфекции, чем раны при других видах травм [68]. Многие исследователи считают, что инфекция у ожогового больного локализуется в ране и, если не подавляется, то становится системной. [123]. В работе D.P.Dressler, W.A.Skornik, (1974) [62] экспериментально доказана роль инфекции ожогового струпа, как основного фактора развития послеожоговой пневмонии. M.Sepetjian с соавторами (1974) [141] убедительно показали связь между инфекцией ожоговой раны и септицемией у обожженных. Косвенным доказательством прямой связи раневой инфекции с инфекционными осложнениями ожоговой болезни является уменьшение частоты заражения ожоговой раны и сепсиса у больных, подвергнутых ранней эксцизии (B.A.Praitt, 1987; D.T.Gray, 1982; E.A.Deitch,1985) [126,73,58].
По мнению Monafo W.W. (1979)[112], Manson W.L et al. (1992) [101] 50% смертельных исходов при ожогах наступает в результате инфицирования ожоговых ран. На опыте лечения 300 больных, у которых либо совсем предотвратили инфекцию, либо подавили ее, показано снижение смертности на 50% по сравнению с прогнозируемой )[112]. Автор связывает это с применением местных агентов (сульфадиазин серебра с нитратом церия), что давало высокую частоту стерильности поверхностных раневых культур и почти всегда плотность бактерий ниже критической. При этом контроль за раневой инфекцией важен не только при глубоких, но и при поверхностных поражениях [149], а также при лечении донорских ран [150].
Не смотря на некоторое снижение летальности за счет успехов противошоковой терапии, в основном, в группе больных молодого и среднего возраста [12,22,69], среди тяжелообожженных происходит лишь перераспределение летальности: часть больных, погибавших ранее от шока, умирают в поздние сроки ожоговой болезни от ее осложнений [23,22,9,131,159,106]. При этом, наиболее частой причиной смерти пострадавших от ожогов остаются инфекция и инфекционные осложнения ожоговой болезни [4,103,127,162,98,114,100,60]. Dogo G. в 1972 году утверждал, что инфекция - неизбежное последствие ожогов [75]. I.F.Hansbrough et all. (1987) считают инфекцию одним из главных факторов, определяющих прогноз при ожоговой болезни [71].
Инфекция является причиной смерти 50-80% пострадавших от ожогов [54], а, по данным W.F.McManus (1989), инфекция явилась причиной смерти 71 из 93 умерших от ожогов, что составляет 76,3%, у 54 из них выявлена пневмония [106]. На легочные осложнения и инфекцию; как наиболее значительную причину смерти обожженных, указывает и F.T.Rappaport [129]. По другим данным, 75% смертей у обожженных так или иначе связаны с инфекцией.[123,166] Три четверти смертей в Цинциннати из выживших в первые 5 дней прямо или косвенно - результат инфекции [37]. В Касабланке (Марокко) инфекция была ведущей причиной смерти у 60% больных, погибших от ожогов [47]. В Сирии 71% смертей были связаны с инвазивной раневой инфекцией, септицемией или ее осложнениями[56]. W.G.Cioffi et al. (1993) [85] анализируют летальность у обожженных в период 1979 года и 1987-1991. В 1979 г. - общая летальность - 27,1% из 273 больных, в 1987-91 - 8,5% из 1094 пострадавших. При этом инфекция была основной причиной смерти у 64% больных в 1979 году и только у 42% в последние 5 лет. Средняя продолжительность жизни у умерших в 1979 г. составила 24 дня, в последние 5 лет - 32 дня (0-270дней). Из 47 смертей от инфекции в 1979 году 59,6% имели раневую инфекцию, а 25,5% - инфекцию легких. В 1987-1991 легочная инфекция составила 79,8%, раневая - 5,1%. Отмечается улучшение результатов лечения в последнее время, особенно у больных среднего возраста 20-60 лет с ожогами 40-80%. Улучшение выживаемости авторы связывают со многими факторами, включая мероприятия инфекционного контроля. Однако при детальном анализе материала видно, что больные с ожогами до 20% площади тела составляли в 1979 г.-36,9%, а в последние 5 лет - 58,6%, больные с ожогами более 60% в 1979 г. составляли 17,65%, в 1987-1991- 7,16%, то есть улучшение результатов отчасти связано с лечением более легкого контингента больных.
Анализируя представленные выше данные, нельзя не согласиться с мнением Lesseva М., Hadjiisko, [95] что хотя существующие антибактериальные средства и улучшили результаты лечения тяжелообожженных инфекция и сегодня все еще остается главной причиной заболеваемости и смертности пострадавших, переживших стадию шока.
Сепсис - наиболее грозное осложнение ожоговой болезни. Во многих ожоговых центрах 80-85% смертельных исходов при тяжелых термических повреждениях наступает прежде всего из-за развития сепсиса [111]. Так, 63% смертей обожженных в Бирмингеме в конце 70-х годов были результатом развития и прогрессирования сепсиса [143]. Спустя десятилетие ситуация мало изменилась к лучшему. Актуальность проблемы сепсиса и инфекционных осложнений при ожоговой травме подчеркивает в своей работе J.A.Boswick (1984) [46].
Оценка возможностей профилактики гнойно-септических инфекций, вызванных неферментирующими микроорганизмами в ожоговых стационарах. Фаготерапия как метод профилактики гнойно-септических инфекций ожоговых ран
Проблема антибиотикорезистентности неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, возникшая в середине 80-ых XX столетия, в настоящее время является одной из важнейших неразрешенных проблем госпитальной эпидемиологии. Acinetobacter spp. отличаются устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, что зависит от источника выделения и видовой принадлежности. Штаммы, полученные от больных, более устойчивы к антибиотикам, чем бактерии, изолированные от медицинского персонала или объектов внешней среды, а резистентность A.baumannii может в 10-20 раз превышать минимальные подавляющие концентрации (МПК) бета-лактамных антибиотиков, установленные для A.lwoffii [49]. Подавляющее большинство клинических изолятов Acb-комплекса устойчиво к пенициллинам, а также к макролидам, линкозамидам, хлорамфениколу, цефалоспоринам II-III поколений. Госпитальные штаммы приобретают резистентность к большему спектру антибактериальных препаратов, среди которых предпочтительней выглядят имипенем и амикацин.
В 1985 г. в Эдинбурге идентифицирован новый фермент ARI-1, выделенный из гемокультуры A.baumannii, резистентной к имипенему [137 ]. Этот фермент вызывает гидролиз имипенема и азлоциллина, но не действует на цефуроксим, цефотаксим и цефтазидим. Его синтез контролируется плазмидным геном, что подтверждено в конъюгации, где в качестве донора использовали A.baumannii, а в качестве реципиента - A.junii [61]. По существу, речь идет о карбапенемазе, вызывающей серьезную опасность в дальнейшем распространении резистентности к имипенему. В рамках европейской программы Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC) in vitro было проведено исследование чувствительности к наиболее часто применяемым антибиотикам штаммов Acinetobacter, выделенных у пациентов с тяжёлыми инфекциями, находившихся на стационарном лечении в 37 Европейских медицинских центрах в период с 1997 по 2000 гг. Уровень резистентности к меропенему и имипинему составил соответственно 14 % и 16 %. Таким образом, в ближайшее время мы можем столкнуться с ситуацией, когда ввиду распространения полирезистентных штаммов Acinetobacter spp. ни один из применяемых антибиотиков не будет эффективен в борьбе с ГСИ, обусловленными этими бактериями. [119]
Еще более тревожная ситуация складывается с распространением полиантибиотикорезистеных штаммами синегнойной палочки. Полирезистентные штаммы P.aeruginosa по данным приведенного выше исследования MYSTIC составили 12,2 %. Среди полирезистентных штаммов синегнойной палочки к амикацину резистентными были 18,7 %, меропенему - 29,1%, имипенему - 44,9%, цефепиму - 49,5% и пиперациллину/тазобактаму -57,9%.[119]
Сложность инфекционного контроля за полирезистентными и карбапенем-резистентными штаммами P.aeruginosa и Acinetobacter spp. заключается в том, что гены устойчивости к антибактериальным средствам способны к активному горизонтальному переносу в составе плазмид или других мобильных генетических элементов. По оценке Huang ZM с соавт. до трети всех клинических изолятов A.baumannii несут плазмиды SHV-типа, которые ответственны за синтез бета-лактамаз расширенного спектра. [82] В исследованиях последних лет особое значение придаётся недавно открытому новому классу мобильных генетических элементов - интегронам. [142]. Интегроны представляют собой уникальные природные устройства для захвата и распространения генов устойчивости к антибиотикам среди грамотрицательных бактерий. Сайт-спецефическая рекомбинация интегронов способствует переносу отдельных генов в небольшие геномы и плазмиды. Интегроны выступают как рецепторы генных кассет, содержащих гены антибиотикоустойчивости. В настоящий момент найдено более 50 типов генных кассет, кодирующих устойчивость к b-лактамам, аминогликозидам, триметоприму, хлорамфениколу, стрептомицину и другим антибиотикам. Интегроны, отнесенные к нескольким классам, обнаружены у ацинетобактеров и псевдомонад [144,109 ].
Ряд исследований позволяет предположить, что умеренные бактериофаги также ответственны за горизонтальную передачу генов антибиотикорезистентности. Некоторые фаги имеют хромосомную локализацию и способны к неспецифической трансдукции. В частности, хорошо изучены псевдомонадные бактериофаги РР1 и pfl6, последний способен переносить до 5 % хромосомы и осуществлять ее мобилизацию [72]. Показано, что при наличии у реципиентного штамма синегнойной палочки плазмиды группы несовместимости Р-2 вирулентный фаг Е79 ведет себя как умеренный и проявляет общетрансдуцирующую способность [115 ]. В результате серии опытов Б.И. Асланова [5] по искусственной лизогенизации госпитальных штаммов синегнойной палочки, было установлено, что выжившие после обработки бактериофагами бактерии изменяли чувствительность к некоторым антибиотикам. Выше уже приводился пример, когда синтез синегнойной палочкой альгината, снбижающего доступность бактериальной клетки для антибиотиков, детерминируется умеренным фагом. Изучение зависимости между фаготипом ацинетобактеров и их профилем устойчивости к антибиотикам позволяет предположить, что бактериофаги принимают участие в формировании антибиотикорезистентных госпитальных штаммов. Так, 90 % штаммов, устойчивых к цефалоспоринам третьего поколения и амикацину, были нетипируемы фагами (применялась коллекция фагов
Особенности эпидемического процесса гнойно-септических инфекций, обусловленных Pseudomonas aeruginosa в ожоговых реанимационных отделениях
В ряде случаев колонизация ожоговых ран ацинетобактерами является причиной развития сепсиса, пневмоний. Сепсис ацинетобактерной этиологии в период наблюдения с сентября 2001 по апрель 2004 наблюдался у 10 пациентов, что составило 4,0±1,23 % от общего числа зарегистрированных случаев сепсиса.
Ацинетобактеры были выделены в аспирате, полученным при санации трахеостом у 2 из 8 обследованных нами пациентов с тяжелыми ожогами дыхательных путей. Летальность у пациентов с высевом ацинетобактера в составе микробных ассоциаций при ГСИ была высока, составив 14,2 % (95 % ДИ=9,6-20), а при присоединении синегнойной палочки 16,05% (95 % ДИ=8,9-25,9).
Развитию разнообразных тяжелых осложнений (катетер ассоциированного сепсиса, внутрибольничных пневмоний) способствует, по видимому, специфика изучаемого стационара, предполагающая многократное проведение пациентам ряда инвазивных процедур (катетеризация центральных и периферических вен, трахеостомия, искусственная вентиляция легких). Данные процедуры, по-видимому, далеко не всегда выполняются с соблюдением условий асептики: так, бактериологические исследования внутривенных катетеров, проведенные при смене катетера, показали, что дистальные концы внутривенных катетеров, более двух суток находившиеся в кровяном русле у пациентов в 2 из 10 случаев были контаминированы госпитальными штаммами А. baumannii. Несмотря на то, что в данных случаях высева ацинетобактер из крови не наблюдалось, инфицированность катетеров может являться потенциальной фактором риска генерализации инфекции.
Характеристика эпидемического процесса гнойно-септических инфекций ацинетобактерной этиологии
При изучении развития эпидемического процесса ГСИ, обусловленных A. baumannii мы опирались на данные проспективного эпидемиологического наблюдения за каждым пациентом стационара с момента поступления до перевода в общее отделение (смерти). Эпидемиологическое наблюдение включало в себя постоянный забор и исследование клинического материала на наличие в ране ацинетобактер и их бактериофагов (вопросы стихийной циркуляции бактериофагов рассмотрены в главе 5).
Всего за изучаемый период (сентябрь 2001-сентябрь 2004 года) под наблюдением находилось 504 человека. За анализируемый период ацинетобактер высевался у 264 пациентов, что составило 52,38 на 100 пациентов (95% ДИ=47,9-56,8). При анализе результатов наблюдения была предпринята попытка определить вероятность заносов и внутрибольничных заражений бактериями рода ацинетобактер. В качестве случая заноса считался факт высева A. baumannii при поступлении в стационар. Обнаружение возбудителя при последующих исследованиях материала из раны свидетельствовало о внутрибольничном инфицировании. В связи со спецификой стационара (срочное поступление пациентов в любое время суток) у значительной группы пациентов не удалось осуществить первый забор материала в день их поступления. Эта группа пациентов при положительных результатах бактериологического исследования (высев ацинетобактер) не могла быть с уверенностью отнесена к случаям заноса или внутрибольничного инфицирования. Тем не менее в значительной части случаев мы могли предположить внутрибольничное инфицирование на основании выделения у пациентов полиантибиотикорезистентных штаммов, сходных по профилю антибиотикорезистентности и фаготипу с госпитальными штаммами (по данным Zaena et.al [ 171], носительство полиантибиотикорезистентых штаммов у здоровых людей не наблюдается).
За весь период наблюдений лишь у 3 из 302 (0,99%) пациентов удалось констатировать факт наличия инфекции при поступлении, т.е. факт заноса А. baumannii в стационар. У 155 пациентов факт внутрибольничного заражения был достоверно установлен на основании бактериологических исследований проведенных, начиная с их поступления в стационар. В 102 случаях мы предположили факт внутрибольничного инфицирования на основании выделения у поступивших пациентов штаммов, неотличимых по внутривидовым меткам от циркулирующих в стационаре. В 4 случаях место инфицирования осталось неясным, т.к. в этих случаях были выделены штаммы, чувствительные к большинству применяемых в стационаре антибиотиков и не отнесенные к фаговарам, длительно циркулирующим в стационаре. Таким образом, исключая 3 достоверных заноса и 4 неясных случая мы зарегистрировали внутрибольничное заражение у 257 пациентов (50,99%).
При динамическом наблюдении за пациентами, было установлено, что реинфекция имела место у 77 пациентов. Реинфекция определялась нами при существенном изменении фенотипических характеристик выделяемых от пациента изолятов (изменение чувствительности более чем к двум антибиотикам разных фармакологических групп, смена фаготипа) или при высеве штамма с другим профилем RAPD-ПЦР (в двух случаях).
Таким образом, частота внутрибольничных заражений ацинетобактер составила с учетом реинфекции 66,3 на 100 поступивших пациентов. Частота внутрибольничных инфекций, изменялась в течение наблюдаемого периода, что подтверждается микробиологическими данными. На рисунке 3.3 представлена помесячная динамика заболеваемости ГСИ
Влияние стихийной циркуляции псевдомонадных и ацинетобактерных бактериофагов на эпидемический процесс гнойно-септических инфекций в стационаре
Как видно из таблицы, в структуре госпитальной популяции бактериофагов ацинетобактер доминировала экологическая группа а способная к размножению на культурах одного из доминирующих фаготипов.
Мы предполагаем, что отдельные изоляты бактериофагов, входящие в состав группы а, представляют собой различные варианты одного и того же госпитального штамма бактериофага. Незначительная вариабельность спектров литической активности клонов бактериофагов, входящих в состав а- группы, возможно, определялась мутациями с изменением спектра литической активности или модификациями, вызванными бактериями-хозяевами. Между высевом бактериофагов данной группы и частотой ГСИ, обусловленных штаммами ацинетобактер данного фаготипа прослеживалась некоторая зависимость.(рис. 5.4)
Видно, что периоды интенсивного выделения бактериофагов а-группы, как правило соответствовали или предварялись периодами интенсивного выделения культур ацинетобактер фаготипа 5, после чего фаготип 5 некоторое время не высевался. Тем не менее, даже интенсивная стихийная циркуляция не приводила к элиминации 5 фаготипа из стационара.
Таким образом, в стационаре имела место длительная циркуляция госпитального штамма бактериофага, соответствующего госпитальному штамму ацинетобактера определенного фаготипа. Вероятно, в результате взаимодействия госпитальных штаммов бактериофагов и бактерий происходит селекция фагорезистентных штаммов ацинетобактер. Мы находим подтверждение этому предположению при анализе результатов фаготипирования штаммов, отнесенных к различным клональным линиям ацинетобактер.(таб. 5.6)
Ведущая клональная линия А, длительно циркулирующая в стационаре, как видно из таблицы, представлена, в основном, фагорезистентными культурами.
Изученные нами бактериофаги синегнойной палочки, также возможно было сгруппировать в различные типы по спектрам литическои активности (таб 5.7).
В отношении синегнойной палочки и ее фагов, вероятно, проявляется та же закономерность, что и в отношении ацинетобактер и их фагов: госпитальному штамму ведущего фагочувствительного фаготипа (фаготип 5 A. baumannii, фаготип 1 P.aeruginosa) соответствует госпитальный штамм бактериофага.
Необходимо отметить, что при проспективном наблюдении за пациентами были периоды, когда в ране обнаруживались либо только бактерии, либо только бактериофаг, но в ряде случаев фаг обнаруживался совместно с культурой соответствующего вида возбудителя. В таб. 5.8., 5.9. представлены данные о динамическом наблюдении за пациентами, у которых обнаруживались фаги A. baumannii и P.aeruginosa.
Примечание: жирными рамками отмечены случаи одновременного выделения синегнойной палочки и соответствующего бактериофага из одного биотопа
Из 45 пациентов, у которых были обнаружены бактериофаги ацинетобактер, у 30 (66,7%) имело место совместное выделение бактериофага и культуры, однако лишь в одном случае культура была чувствительна к фагу, вместе с которым была выделена.
Сходная ситуация наблюдалась в отношении синегнойной палочки и ее фагов: в 15 из 32 (46,9%) случаев бактериофаг сосуществовал с бактерией в одном биотопе, причем лишь одна бактериальная культура из четырех проверенных нами, была чувствительна к фагу, вместе с которым была выделена.
Итак, в ряде случаев, по-видимому, циркуляция бактериофагов и их хозяев осуществлялась независимо, при этом клинического эффекта (т.е. элиминации бактерий после инфицирования фагом) в большинстве случаев не наблюдалось.
Таким образом, стихийно циркулирующие в стационаре, существенным образом не могли повлиять на эпидемический процесс ГСИ синегнойной и ацинетобактерной этиологии. Однако, при совместном существовании в одном биотопе, могли создаваться относительно стабильные паразитарные экосистемы, состоящие из низковирулентных (возможно умеренных) фагов и бактерий - хозяев. Не исключено, что результатом такого взаимодействия является лизогенизация бактерий соответствующими фагами с приобретением лизогенными бактериями путем трансдукции или фаговой конверсии генов устойчивости к антибактериальным препаратам.
Лизогенные культуры являются более устойчивыми к бактериофагам. Так из 8 лизогенных культур синегнойной палочки, выделенных нами в ОЦ НИИСП, 4 (50%) были устойчивы ко всем бактериофагам тест-набора, в то же время среди 17 штаммов, из которых не удавалось индуцировать бактериофаг, было обнаружено лишь 4 фагоустойчивые культуры (23,5%).
Устойчивость к антибиотикам лизогенных и нелизогенных штаммов синегнойной палочки, циркулирующих в стационаре, также несколько различается. Лизогенные культуры оказались более устойчивыми к препаратам цефалоспоринового ряда и фторхинолонам, и несколько менее
Примечание: жирным цветом помечены антибиотики, к которым лизогенные культуры более устойчивы, чем нелизогенные
Обращает на себя внимание существенная разница (в 31%) в доле устойчивых к цефтазидиму штаммов среди лизогенных и нелизогенных культур. Здесь также прослеживается параллель с опытами по искусственной лизогенизации, в которых культура синегнойной палочки после обработки умеренным фагом приобрела устойчивость к цефтазидиму.
Неоднократно мы наблюдали смену фаготипа штамма, выделяющегося у пациента. Не исключено, что в некоторых случаях такая смена была обусловлена не реинфекцией (суперинфекцией), а изменением свойств бактериального штамма при заражении пациента бактериофагом. В одном из случаев произошла смена фаготипа синегнойной палочки с 1 на 20 (т.е штамм приобрел устойчивость к фагам), при этом у данной культуры снизилась чувствительность к амикацину. Таким образом, наблюдалась та же ситуация, что и в опыте по искусственной лизогенизации синегнойной палочки in vitro. Однако, мы не смогли вьвделить у данного пациента синегнойный бактериофаг.
Данные, приведенные в таблицах 5.8, 5.9. позволяют также предположить, что, по крайней мере, 47,7 % случаев приобретения ацинетобактерных фагов и 68,7 % случаев приобретения синегнойных фагов являются случаями внутрибольничного заражения. Факторами передачи фагов могут служить инфицированные ими поверхности объектов внешней среды стационара: в частности мы высевали бактериофаги ацинетобактер и синегнойной палочки на поверхностях матрацев пациентов с ГСИ, на поверхностях каталок, перевязочных столов, после текущей дезинфекции. Два задокументированных случая внутрибольничного инфицирования бактериофагами представлены на следующих фрагментах хронограмм.
