Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Внутрибольничные инфекции как одна из проблем современного этапа развития медицины 11
1.2. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза 17
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА III. Эпидемиологические, этиологические и клинические особенности заболеваемости внебольничным сальмонеллезом 39
3.1. Динамика уровня заболеваемости внебольничным сальмонеллезом в г. Магнитогорске (1987-2001 гг.) 39
3.2. Динамика этиологической структуры возбудителей сальмонеллезной инфекции за годы наблюдения 41
3.3. Динамика структуры заболевших внебольничным сальмонеллезом 43
3.4. Характеристика клинических форм сальмонеллеза у детей и взрослых 45
ГЛАВА IV. Частота заносов возбудителей сальмонеллезной инфекции в хирургические стационары и их микробиологическая характеристика 48
4.1. Частота заносов возбудителей сальмонеллезной инфекции с поступающими в отделения хирургического профиля больными 48
4.2. Этиологическая структура возбудителей 50
4.3. Структура основной патологии пациентов, выделяющих различные сероварианты сальмонелл 52
4.4. Микробиологические особенности серовариантов сальмонелл, выделенных от больных хирургического профиля. Спектр антибиотикорезистентности 58
ГЛАВА V. Уровень и структура заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в отделениях хирургического профиля 62
ГЛАВА VІ. Клинико-эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза среди больных отделений хирургического профиля 68
6.1. Краткая характеристика эпидемий нозокомиального сальмонеллеза 68
6.2. Факторы риска заболевания нозокомиальным сальмонеллезом. Группы больных хирургических отделений, наиболее подверженные риску инфицирования и заболевания 76
6.3. Анализ летальности больных нозокомиальным сальмонеллезом 88
6.4. Пути и факторы передачи возбудителя нозокомиального сальмонеллеза в стационаре для взрослых 90
6.5. Роль и значение медицинского персонала 97
ГЛАВА VII. Эпидемиологический надзор и система мероприятий по профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических стационарах 100
7.1. Совершенствование эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями 100
7.2. Система профилактических и противоэпидемических мероприятий 107
Заключение 114
Выводы. 119
Список использованной литературы 121
- Внутрибольничные инфекции как одна из проблем современного этапа развития медицины
- Динамика этиологической структуры возбудителей сальмонеллезной инфекции за годы наблюдения
- Структура основной патологии пациентов, выделяющих различные сероварианты сальмонелл
- Факторы риска заболевания нозокомиальным сальмонеллезом. Группы больных хирургических отделений, наиболее подверженные риску инфицирования и заболевания
Введение к работе
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в настоящее время остается одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением как в нашей стране, так и за рубежом. По данным отечественных и зарубежных авторов, у 5 - 35% госпитализированных больных, особенно в хирургических стационарах, после оперативных вмешательств развиваются различные формы ВБИ. Наслаиваясь на основное заболевание, они оказывают большое влияние на состояние организма, удлиняют сроки лечения, ведут к хронизации процесса и нередко - к летальным исходам. Актуальна проблема внутрибольничных инфекций не только высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [Покровский В.И., 1988; Семина Н.А., Ковалева Е.П. и др., 1999; Durand-Gasselin В., Neu Harold С, 1993].
Одной из важных особенностей ВБИ является появление и широкое распространение с конца 40-х годов особых биологических разновидностей сальмонелл, способных вызывать очаги внутрибольничных инфекций, главным образом, в детских стационарах, среди новорожденных и детей первого года жизни [Арбузова В.А., 1960].
К 70-м годам вспышки внутрибольничного (нозокомиального) сальмонеллеза стали регистрироваться почти повсеместно, как за рубежом, так и в России. Возбудителем этой инфекции может быть любой серовар, но доминирующей является Salmonella typhimurium [Килессо В.А.,1979; Покровский В.И., 1989; Яфаев Р.Х., 1989].
Проблема остается актуальной и в 90-е годы, когда вспышки нозокомиального сальмонеллеза стали возникать в отделениях больниц для взрослых, в первую очередь в стационарах хирургического профиля [Акимкин В.Г., 1995-1998; Селькова Е.П., 1998;KrutschHanswerner, 1993].
Наряду с этим во всех странах мира в последние десятилетия отмечается высокий уровень заболеваемости внегоспитальным сальмонеллезом. Ученые и практики в современных условиях направляют свои усилия на снижение уровня
заболеваемости и ограничение распространения возбудителей сальмонеллеза среди основных источников этой инфекции. Современной эпидемиологической особенностью внегоспитальных сальмонеллезов является увеличение числа пищевых вспышек, связанных прежде всего с употреблением птицы и птицепродуктов. Ведущим возбудителем внегоспитального сальмонеллеза является Salmonella enteritidis, определяющая более 70% случаев выделения сальмонелл [Рожнова С.Ш., 1999; Pacini R.,1993; Tavechio А.Т.,1996].
Эпидемиологические закономерности госпитальных сальмонеллезов. значительно отличаются от внегоспитальных, наблюдаемых при традиционном пищевом пути их распространения, и заключаются:
1) в избирательной локализации очагов, вовлечении в эпидемический процесс
новорожденных, детей первого года жизни, а также тяжелых больных
хирургических и реанимационных отделений, психоневрологических и диализных
центров, пациентов с онкологической патологией и системными болезнями органов
кроветворения;
в ведущей роли человека как источника инфекции;
в изменении структуры заболевших с увеличением лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию;
4) в увеличении среди возбудителей штаммов, полирезистентных не только к
традиционным антибиотикам, но и к препаратам нового поколения, что приводит к
серьезным трудностям в лечении генерализованных и локализованных внекишечных
сальмонеллезов, число которых растет. Полирезистентные штаммы сальмонелл
устойчивы к дезинфектантам, способны долгое время сохраняться на разных
объектах госпитальной среды (постельное белье, игрушки, уборочный инвентарь,
пыль) [Покровский В.И., 1982; Турьянов М.Х., 1995; Сидоренко СВ., 1997; Shannon
К., 1998];
5) в увеличении значимости необычных, несвойственных для сальмонеллезов путей
(контактно-бытового, воздушно-пылевого) и факторов передачи инфекции [Селькова
Е.П., 1998; Акимкин В.Г., 1998; Рожнова С.Ш., 1999];
6) в возникновении эпидемических очагов инфекции в стационарах
преимущественно в холодные месяцы года [Акимкин В.Г.,1998];
в особой роли в распространении данной инфекции медицинского персонала [Акимкин В.Г., 1997,2002; Chung Myung S., 1993];
в возрастании роли нозокомиального сальмонеллеза как оппортунистической инфекции для ВИЧ-инфицированных пациентов [Vew Wing W., 1994; Morel Hetal, 1995; Fernandez G.,1997; Rorbakken G., 1997; Акимкин В.Г., 2002].
Для ликвидации длительно существующего очага нозокомиального сальмонеллеза в крупном многопрофильном лечебном учреждении для взрослых впервые был применен сальмонеллезный бактериофаг, показавший высокую клиническую и эпидемиологическую эффективность в комплексе противоэпидемических мероприятий [Акимкин В.Г., 1998].
Однако, несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы нозокомиального сальмонеллеза отечественными и зарубежными учеными, остается ряд нерешенных задач, особенно в хирургических отделениях стационаров для взрослых. В связи с увеличением в структуре заболевших лиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую основную патологию и порой необычную клиническую картину инфекционного процесса, возникает необходимость раннего выявления сальмонеллезной инфекции у больных, поступающих в хирургические отделения, что имеет важное практическое значение для профилактики внутрибольничного сальмонеллеза.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планами научно -исследовательской деятельности Проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям Научного Совета по эпидемиологии, инфекционным и паразитарным болезням РАМН и МЗ РФ, кафедры эпидемиологии МПФ НПО ММА им. И.М. Сеченова и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Целью настоящего исследования являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекса мероприятий, направленных на профилактику возникновения, локализацию и ликвидацию очагов нозокомиального сальмонеллеза в отделениях хирургического профиля.
Для выполнения цели исследования необходимо было решить следующие задачи:
1) Изучить уровень заболеваемости и клинико-эпидемиологические
особенности внебольничного сальмонеллеза.
2) Провести анализ частоты заносов возбудителей сальмонеллезной инфекции
в хирургические отделения стационара с поступающими пациентами, изучить их
микробиологические особенности и спектр чувствительности к современным
антибиотикам.
3) Изучить характер заболеваемости и клинико-эпидемиологические
особенности нозокомиального сальмонеллеза больных в отделениях хирургического
профиля.
4) Определить факторы и группы риска инфицирования и заболевания
нозокомиальным сальмонеллезом среди пациентов отделений хирургического
профиля.
5) Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за
внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по
профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических отделениях стационаров.
Научная новизна исследования
Установлены доминирующие сероварианты сальмонелл, обусловливающие течение эпидемического процесса внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены уровень носительства сальмонелл среди пациентов и частота заносов сальмонеллезной инфекции с больными в хирургические отделения многопрофильных стационаров для взрослых. Установлены клинико-эпидемиологические особенности и различия внебольничного и нозокомиального сальмонеллеза. Определены основные группы пациентов хирургического профиля, а также эпидемиологические факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллезом в многопрофильных стационарах.
Практическое значение работы
Расширены практические представления о спектре
антибиотикорезистентности доминирующего возбудителя нозокомиального сальмонеллеза - S. typhimurium. Показана эпидемиологическая целесообразность и
профилактическая направленность активного эпидемиологического наблюдения с проведением микробиологического исследования на носительство сальмонелл поступающих в хирургические отделения пациентов, организованного в стационаре в период эпидемиологического неблагополучия по нозокомиальному сальмонеллезу. Подтверждена клиническая и эпидемиологическая эффективность применения сальмонеллезного бактериофага с целью профилактики заболевания у поступающих и находящихся в эпидемическом очаге нозокомиального сальмонеллеза пациентов. Оптимизированы система эпидемиологического надзора за внутрибольничными кишечными инфекциями и комплекс мероприятий по профилактике сальмонеллезной инфекции в хирургических отделениях стационара.
Внедрение в практику
Автором подготовлены методические рекомендации для врачей ("Комплекс мероприятий по профилактике и борьбе с сальмонеллезной инфекцией в хирургическом стационаре") и среднего медицинского персонала ("Комплекс мероприятий по борьбе с сальмонеллезной инфекцией в многопрофильном стационаре городской больницы №1 им. Г.И. Дробышева"), утвержденные главным врачом больницы в 2000 г. Разработаны и внедрены в практику деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Магнитогорска ряд организационно-методических документов, оптимизирующих деятельность стационаров по профилактике заносов и распространения внутрибольничных кишечных инфекций. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на конференциях врачей 1-ой городской больницы г. Магнитогорска (1998-2003 гг.), на заседаниях общества микробиологов, эпидемиологов и инфекционистов г. Магнитогорска
(1998-2003 гг.), на областной конференции врачей Челябинской области по внутрибольничным инфекциям 18 декабря 2001 г, на конференции врачей г. Магнитогорска по внутрибольничным инфекциям 4-5 марта 2002 г. В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии 21 мая 2004 г.
Внутрибольничные инфекции как одна из проблем современного этапа развития медицины
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в настоящее время остаются одной из важных проблем, стоящих перед здравоохранением как в нашей стране, так и за рубежом. Увеличение числа ВБИ наблюдается с 80-х годов. Международный симпозиум по борьбе с ВБИ в 1981 году показал, что частота возникновения их составляет от 4,5 до 15,5% от количества госпитализированных, а в некоторых случаях, при операциях на органах брюшной полости, и выше. В США развитие раневой инфекции наблюдалось у 4,8% больных. В одной из Канадских больниц за 10 лет наблюдения общий показатель инфицирования ГСИ составил 4,7% [2,3,14,17,35,48,50,67,90,95,158,163,209]. В 90-е годы в результате внедрения эпидемиологического надзора (ЭН) наметилась некоторая стабилизация ВБИ на уровне 5-10%: в Германии частота ВБИ составила от 3,6 до 6,3%, в Испании - от 3,9 до 9,8%, во Франции - 6,7%, в Норвегии - 6,3%, в США - 5,7%. Однако, целый ряд зарубежных экспертов этой тенденции к стабилизации и снижению ВБИ не отмечают, особенно в странах Азии и Африки [34,82,88,89,105,107,157,161,183,186,192,198,205]. Проблема ВБИ актуальна не только высоким уровнем заболеваемости и летальности, но и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. По обобщенным данным, 42% послеоперационной летальности обусловлены ВБИ, при этом 92% приходится на возникновение ВБИ у хирургических больных. Ежегодный экономический ущерб, причиняемый ВБИ, в США составляет 4-10 млрд. $, в Венгрии - 100-180 млн. форинтов. Как отмечает Лошонци Д., на эту сумму можно построить и оборудовать больницу на 400 коек. В Болгарии экономический ущерб составил 5-7 млн. левов, в Германии - 800 тыс. марок [37,65,108,124].
Наслаиваясь на основное заболевание, ВБИ оказывают большое влияние на состояние организма больного. Они ведут к увеличению сроков лечения, хронизации процесса, а в случае генерализации инфекции - к летальному исходу, уровень которого колеблется от 35 до 60% и остается почти таким же, как в доантибиотическую эру [38,115,123,130,146,190].
Согласно данным официальной регистрации, в 1990-1996 годах в России на 1000 пациентов приходилось 1,5-1,9 случаев ВБИ. Однако эти данные не отражают истинное распространение инфекции. Выборочные исследования указывают на то, что ВБИ переносят в стране около 7% госпитализированных больных. В 90-х годах отмечается рост заболеваемости ВБИ: в детских хирургических стационарах - 21,9%, в хирургических отделениях для взрослых процент ВБИ колеблется в пределах 12-16% [78,106,107]. По данным Стручкова В.И. (1983), и Савельева B.C. (1990), до 30-35% хирургических вмешательств осложняются различными формами ВБИ, определяя свыше 40% послеоперационной летальности [102,123,125].
Среди причин роста хирургической инфекции немалое значение имеют возросшие хирургические возможности. Усложнение техники операции, требующей в процессе ее проведения длительного раскрытия просвета полых органов неизменно сопровождается дополнительным бактериальным загрязнением. Многие авторы подчеркивают связь частоты нагноений с длительностью операций. Вновь разрабатываемые виды оперативных вмешательств (использование синтетических протезов и др.) увеличили потенциальную опасность гнойной инфекции. В результате действия ряда экзогенных факторов в процессе лечения больного в стационаре возникают и развиваются инфекционные гнойные осложнения вплоть до сепсиса [17,38,102].
Принципиально важным явилось включение в число ВБИ всех заболеваний, связанных с заражением в стационарах независимо от того, где появились признаки болезни и где диагносцирована ВБИ: в клинике или после выписки из нее. В настоящее время к ВБИ относят и заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи не только в больницах, но и в любом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). В число ВБИ, помимо заболеваний пациентов включены и заболевания медицинских работников [9,67].
Европейское и региональное бюро ВОЗ в 1979 году предложило следующее определение ВБИ: это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или его обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении в независимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице [37,146].
История возникновения госпитальных инфекций уходит в далекое прошлое и связана с открытием первых больниц. Как отмечает Лошонци Д., ознакомившись с ужасающим положением в больницах до эпохи Земмельвейса и Листера, трудно себе представить, как больные соглашались лечиться в больницах [67]. Введение антисептики (1867) и особенно асептики (1890) способствовало устранению угрозы внутрибольничных инфекций [38,44,67]. Казалось, что с открытием антибиотиков и сульфаниламидов проблема внутрибольничных инфекций будет разрешена, но эти надежды не оправдались, так как микробы рано или поздно становятся резистентными к лекарственным препаратам. Этим объясняется то обстоятельство, что старая проблема внутрибольничных инфекций снова стала актуальной и серьезной как в количественном, так и в качественном отношении [115,123,130].
Микробная флора может попасть к больному из окружающей среды, от медицинского персонала, с материалов и инструментов. Инфицирование раны может происходить с повязок, предметов ухода, белья, халатов, каталок. Инфекция может развиваться в результате недостаточной стерилизации перевязочного материала. Источником ее могут быть медикаменты, считавшиеся стерильными, но загрязненные при упаковке или при их введении, нарушение асептики во время инструментальных вмешательств. Инфекция может быть связана с анестезией, использованием различных видов аппаратуры для интенсивной терапии ИВЛ. Источником, инфекции могут служить и пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, а также бактерионосители и больные со стертыми формами инфекции.
Развитию ВБИ способствует формирование внутригоспитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, высокой устойчивостью к дезинфицирующим препаратам, высушиванию, УФ-облучению. При заниженных концентрациях дезинфектантов микробы не только сохраняются, но и размножаются. Существенную роль в ВБИ играет увеличение среди пациентов числа пожилых людей, детей раннего возраста со снижением защитных сил организма. Известно, что здоровый организм в состоянии уничтожить относительно большое количество бактерий в ране и противостоять развитию инфекционного процесса.
Еще в 1897 году, описывая первую вспышку ВБИ, вызванную синегнойной палочкой, Серковский С.Н. подчеркивал, что патогенное воздействие возбудителя чаще проявляется у ослабленных больных и у детей со сниженной резистентностью . организма к инфекциям. Поэтому совсем не случайно регуляция неспецифической сопротивляемости организма стала одной из центральных проблем в лечении гнойной инфекции. Большое значение для развития ВБИ имеет медленная психологическая перестройка клиницистов, рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит и др.) как неинфекционную патологию и не осуществляющих своевременно как профилактические, так и противоэпидемические мероприятия [115,123,138].
Динамика этиологической структуры возбудителей сальмонеллезной инфекции за годы наблюдения
Ведущим возбудителем среди детей является S. typhimurium. Его удельный вес в 1987 - 1991 гг. составил 59,7%, в 1992 - 1996 гг. - 65,5% и в 1997 - 2001 гг. -65,9%. Данный серовар являлся возбудителем инфекции у взрослого населения в эти же годы в 29,3%, 13,4% и 16,6% бактериологически подтвержденных случаев. У взрослых ведущим возбудителем сальмонеллеза является S. enteritidis. Его удельный вес в структуре возбудителей в 1987 - 1991 гг. составил 57,2%, в 1992 - 1996 гг. -84,2%, в 1997 -2001 гг. - 79,5%. Удельный вес детской заболеваемости, обусловленной S. enteritidis, составил 40,3%, 34,4% и 34,1% соответственно. Другие сероварианты сальмонелл выделялись у взрослых. Эти данные подтверждаются ежегодными отчетами инфекционных отделений больниц города.
Анализ клинических форм сальмонеллеза, проведенный за 10 лет, показал, что в целом по г. Магнитогорску регистрировалась преимущественно гастроинтестинальная форма сальмонеллеза (99,3%): среди взрослого населения -99,5%, среди детей - 100%.
Удельный вес гастроинтестинальной формы с легким течением у взрослых в 1992 - 1996 гг. составил 27,2%, в 1994 - 2001 гг. - 7,6%. Сальмонеллез средней тяжести за этот же период составил 68,5% и 84,8%. По данным инфекционного отделения, среди взрослого населения 72,1% - это пациенты до 50 лет, поэтому и относительно низкий процент тяжелых форм (4,0 и 6,8%). У детей значительно меньше случаев заболеваний с легким течением: в 1992 - 1996 гг. - 2,6%; в 1997 -2001 гг. - 3,0%. Основная группа детей переносит сальмонеллез средней тяжести (76,7% и 70,2%). По сравнению со взрослыми у детей регистрируется высокий удельный вес тяжелых форм: 20,7% и 26,8%. По данным детского инфекционного отделения, среди заболевших детей 40,8% - это дети до 1 года, из них 72,6% -находились на искусственном вскармливании. У детей не зарегистрировано генерализованных форм сальмонеллеза, они наблюдались только у взрослых (табл. 6).
Анализ клинических форм в зависимости от выделенного сероварианта возбудителя инфекции показал, что генерализованная форма сальмонеллеза у взрослых обусловлена только S. typhimurium. Заболевшие генерализованной формой сальмонеллеза - это, как правило, пациенты пожилого возраста (76,2%) с тяжелой сопутствующей патологией. У детей не зарегистрировано генерализованных форм инфекции, но значительное число случаев тяжелого течения заболевания было обусловлено S. typhimurium. Среди пациентов этой группы 10 - 15% составляют дети из городских домов ребенка (табл. 6).
При выделении S. enteritidis и у взрослых, и у детей наблюдается значительный рост удельного веса случаев средней тяжести клинического течения болезни. Тяжелое течение сальмонеллеза, обусловленного S. enteritidis, чаще регистрировалось у детей и составило 18,2%, у взрослых - 6,8%. Как уже было отмечено, среди заболевших пациентов детского возраста значительно число ослабленных детей до 1 года, а среди взрослых - пациенты более молодого возраста (табл. 7).
Таким образом, изложенное позволяет сделать следующие выводы: в г. Магнитогорске отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости населения сальмонеллезом, существенно (в 2,3 - 4,1 раза) превышающий показатели заболеваемости данной инфекцией в Российской Федерации. Отмечается незначительная тенденция снижения уровня заболеваемости сальмонеллезом в последние 2 года наблюдения (2000 - 2001 гг.), однако показатели на 100 тыс. населения остаются высокими и значительно превышают среднефедеральные (в 2,3 -2,6 раза).
Этиологическую структуру возбудителей составляют 24 серовара сальмонелл, но чаще из них встречаются 5-8. Ведущими возбудителями сальмонеллеза являются S. typhimurium и S. enteritidis. Удельный вес детей и взрослых в структуре заболевших внебольничным сальмонеллезом примерно одинаков. За последние 5 лет (1997 - 2001 гг.) удельный вес заболевших сальмонеллезом детей составил 54,6%, взрослых - 45,4%. Среди взрослого населения доминирующим возбудителем внебольничного сальмонеллеза является S. enteritidis, среди детей - S. typhimurium. У детей не зарегистрировано генерализованных форм инфекции, но высок удельный вес заболеваний с тяжелым и средней тяжести течением, как в случае выделения S. typhimurium, так и S. enteritidis. У взрослых более тяжело протекает сальмонеллез, обусловленный S. typhimurium, зарегистрированы генерализованные формы.
На фоне высокой заболеваемости внебольничным сальмонеллезом в г. Магнитогорске возникает оправданная необходимость тщательного проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заноса и распространения внутрибольничного сальмонеллеза в лечебно-профилактических учреждениях города.
Структура основной патологии пациентов, выделяющих различные сероварианты сальмонелл
Все выделенные культуры сальмонелл были чувствительны к действию лечебного бактериофага производства Уфимского НПО «Биофаг».
Показателем вирулентности или персистенции бактерий является антилизоцимная активность сальмонелл (АЛА) с культурой Micrococcus lysodeikticus [Бухарин О.В., 1984]. Исследовано 25 культур сальмонелл, в том числе 17 - S. typhimurium, 7 - S. enteritidis и 1 - S. london. Все они обладали антилизоцимной активностью.
Таким образом, активное наблюдение за эпидемическим процессом в хирургических отделениях больницы позволяет констатировать, что заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом не отражала состояние заболеваемости сальмонеллезом в городе, где ведущим возбудителем являлась S. enteritidis. Результаты исследований показали, что во всех группах больных (хирургических, урологических, гинекологических) ведущим возбудителем внутрибольничного сальмонеллеза является полиантибиотикорезистентный серовариант S. typhimurium, биовар 1 "а".
Заносы сальмонеллезной инфекции в хирургический стационар на фоне высокой заболеваемости сальмонеллезом в городе невозможно предотвратить. Они объективно обусловлены течением эпидемического процесса сальмонеллезной инфекции. Чаще всего возбудители сальмонеллеза заносятся в стационар больными, находящимися в инкубационном периоде или страдающими бессимптомными формами сальмонеллеза. Соотношение заболевших манифестными формами и бактерионосителей у поступающих в стационар больных -1:4.
Выделение S. typhimurium более типично для пациентов пожилого возраста, имеющих хроническое течение основного заболевания и частые госпитализации в анамнезе. Доминирующей основной патологией у больных, заболевших нозокомиальным сальмонеллезом, явилась патология органов брюшной полости и онкозаболевания. Большая часть пациентов подверглась оперативному вмешательству (51,3%), из которых 52,8% - лечились в реанимационном отделении.
Выделенные от пациентов штаммы S. typhimurium отличаются высокой резистентностью к действию большинства известных антибиотиков широкого спектра действия. И наоборот, ведущий возбудитель внебольничного сальмонеллеза, S. enteritidis, выделяется чаще у пациентов молодого возраста и характеризуется высокой чувствительностью к действию антибиотиков.
Учитывая высокий уровень заболеваемости населения внебольничным сальмонеллезом, и высокий риск заноса инфекций, целесообразно проведение активного эпидемиологического наблюдения и бактериологического обследования поступающих в стационар пациентов с целью раннего активного выявления заболевших и носителей, а также своевременности проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации возникающих очагов инфекции.
За годы наблюдения динамика уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом характеризовалась неравномерностью с периодами низких и высоких показателей. Период с 1987 по ноябрь 1994 гг. характеризовался в целом низким уровнем заболеваемости (спорадическая заболеваемость), когда ежегодно регистрировалось не более 5-20 эпидемиологически несвязанных друг с другом случаев нозокомиального сальмонеллеза. Относительные показатели заболеваемости, зарегистрированные в данные годы среди пациентов хирургического профиля стационара составляли 0,1 - 2,6%о,и представлены в табл. 17.
Этиологически случаи сальмонеллеза в указанные годы были обусловлены различными серовариантами сальмонелл с доминирующей ролью сероварианта S. typhimurium (64%). Следует, однако, подчеркнуть, что в течение почти 4-х лет, с 1991 по октябрь 1994 г., все зарегистрированные в стационаре случаи сальмонеллеза были обусловлены лишь S. enteritidis, что может служить косвенным признаком интенсивности течения эпидемического процесса внебольничного сальмонеллеза среди населения города и частоты заноса инфекции на этом фоне в стационар (табл. 18).
Таким образом, за 8 лет (1987 - 1994 гг.) зарегистрирован 61 случай выделения сальмонелл, среди них 64,0% - S. typhimurium (39), 32,8% - S. enteritidis (20), по одному случаю S.thompson и S. infantis. По профилю отделений сальмонеллезная инфекция отмечена, в основном, у больных реанимационного и хирургических отделений, что составило 83,6%.
В ноябре 1994 г в хирургическом корпусе стационара зарегистрирована вспышка нозокомиального сальмонеллеза, этиологически обусловленная S. typhimurium. Началом вспышки послужил занос инфекции одним из пациентов, находившимся в инкубационном периоде заболевания. Всего заболело 45 человек (в том числе 5 медицинских работников).
В 1995 - 1996 гг., отмечалось увеличение уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в стационаре. Она стала регистрироваться во всех отделениях хирургического корпуса. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в 1995 году: уровень заболеваемости - 15,8%о , заболевших - 81 человек. В 1996 году уровень заболеваемости составил 14,2%о , заболевших - 85 человек (табл. 17).
За период 1995 - 1999 гг. в динамике уровня заболеваемости нозокомиальным сальмонеллезом в профильных отделениях прослеживается общая тенденция, характеризующаяся значительным увеличением заболеваемости в отделениях реанимации и полостной хирургии (рис. 4).
Факторы риска заболевания нозокомиальным сальмонеллезом. Группы больных хирургических отделений, наиболее подверженные риску инфицирования и заболевания
Заболевания регистрировались на протяжении 3-х месяцев. Хирургический корпус был закрыт на заключительную дезинфекцию и текущий ремонт.
Таким образом, самыми незащищенными пациентами во время этой вспышки были пациенты пожилого возраста с тяжелой основной патологией. У 65,0% больных сальмонеллезная инфекция развивалась на фоне поражения органов брюшной полости, проведенных оперативных вмешательств (около 70%). Длительное пребывание больных в стационаре из-за тяжести общего состояния создавали условия для распространения сальмонеллезной инфекции среди пациентов. Следует обратить внимание на отсутствие эпидемиологической настороженности и четкости в проведении противоэпидемических мероприятий со стороны медицинского персонала, а также неподготовленность основного числа лечащих врачей к работе в условиях очага нозокомиального сальмонеллеза.
Активное обследование поступающих пациентов на носительство сальмонелл дало возможность проследить связь заносов сальмонеллезной инфекции с заболеваемостью сальмонеллезом, которая регистрировалась у больных в отделениях. Отмечены небольшие вспышки, обусловленные только S. typhimurium.
В 1995 г зарегистрировано 7 случаев нозокомиального сальмонеллеза: в реанимационном и хирургическом отделениях (из них 4 - в мае - июне, 3 - в августе. Первым источником инфекции послужил больной с проникающим ранением брюшной полости в возрасте 45 лет. 25 мая 1995 г при поступлении больного в реанимационное отделение и его бактериологическом обследовании была получена копрокультура S. typhimutium. 27 мая 1995 г аналогичная по свойствам S. typhimutium была выделена из содержимого раны. В этот же день больной был переведен в инфекционное отделение. В смывах их воздуха в реанимационном отделении и с дыхательной аппаратуры от 27 мая 1995 г была выделена культура S. typhimurium, биовар 1»а». 27, 31 мая и 4 июня 1995 г в реанимационном отделении были зарегистрированы 4 случая нозокомиального сальмонеллеза, эпидемиологически связанные с первым случаем. Из них у 2-х больных, оперированных по поводу хронического холецистита и опухоли кишечника, исход был летальный. 2-е больных с травмами кишечника были переведены в инфекционное отделение. Вспышка длилась с 25 мая по 5 июня 1995 г.
В августе было зарегистрировано 3 случая нозокомиального сальмонеллеза. Источником инфекции был пациент - бактерионоситель 55 лет с хроническим алкоголизмом, поступивший с обострением язвенной болезни. Больной находился в реанимационном отделении с 18 по 23 августа 1995 г. При бактериологическом обследовании пациента была выделена копрокультура S. typhimurium. 23 августа 1995 г. культура S. typhimurium была также выделена в смывах с постельных принадлежностей и стакана больного, биовар 1 «а». 25 августа 1995 г. в этом же отделении было зарегистрировано еще 3 случая сальмонеллеза: у больных с поражением кишечника, опухолью поджелудочной железы и обострением хронического холецистита. Все больные 31 августа 1995 г. были переведены в инфекционное отделение. Вспышка длилась с 18 по 31 августа 1995 г.
Итак, в 1995 году зарегистрировано 7 случаев нозокомиального сальмонеллеза Возраст 4-х заболевших пациентов был до 50 лет, 3-х - свыше 50 лет. В структуре основной патологии у всех больных была зарегистрирована патология органов брюшной полости. Все подверглись оперативному вмешательству.- 4 пациента находились на ИВЛ, у 2-х из них наступил летальный исход. Заражение сальмонеллезной инфекцией происходило, в основном, в реанимационном отделении. Впоследствии больные переводились в хирургическое, а затем в инфекционное отделение. В августе реанимационное отделение закрылось на заключительную дезинфекцию и текущий ремонт.
В 1996 г было зарегистрировано 3 случая нозокомиального сальмонеллеза (апрель - май). Источником инфекции послужил больной 79 лет, поступивший в реанимационное отделение 22 апреля 1996 г после ампутации правой голени в результате дорожной травмы. Он оказался бактерионосителем S. typhimurium, культура была выделена при поступлении. 29 апреля 1996 г случай нозокомиального сальмонеллеза, эпидемиологически связанный с предыдущим, был зарегистрирован у больного 69 лет, поступившего в реанимационное отделение после операции по поводу обострения хронического холецистита. 5 мая 1996 г было зарегистрировано еще 2 случая нозокомиального сальмонеллеза, также эпидемиологически связанные с предыдущими: у пациентов 85 и 78 лет с диагнозами «гангренозной холецистит» и « желчекаменная болезнь». В структуре основной патологии у всех пациентов -поражение органов брюшной полости, все оперированы, все прошли через реанимационное отделение, один больной находился на ИВЛ. Регистрация случаев нозокомиального сальмонеллеза продолжалась с 22 апреля по 8 мая 1996 г. Следует отметить, что культуры S. typhimurium, выделенные от больных в 1995 - 1996 гг., были идентичны, относились к. биовару 1 «а», обладали высокой резистентностью к наиболее используемым антибиотикам и были чувствительны только к ципрофлоксацину, амикацину и сульфахлоропиридазину. Не исключено, что случаи нозокомиального сальмонеллеза, зарегистрированные в 1995 - 1996 гг., связаны одной эпидемиологической цепочкой, учитывая идентичность выделенных культур, отсутствие настороженности медицинского персонала и возможность длительного сохранения таких сальмонелл во внешней среде.
В 1998 году нозокомиальный сальмонеллез зарегистрирован у 11 пациентов (сентябрь - октябрь) реанимационного, хирургического и урологического отделений. Первый занос инфекции был 19 сентября 1998 г. В реанимационное отделение поступила пациентка 81 года с обострением хронического холецистита и механической желтухой. При бактериологическом обследовании при поступлении получена антибиотикорезистентная культура S. typhimurium биовара 1 «а». 27 сентября 1998 г. на фоне развившейся правосторонней гипостатической пневмонии больная умерла. Из носоглотки этой больной была получена культура S. typhimurium. Вторым источником сальмонеллезной инфекции послужил больной 38 лет с мочекаменной болезнью, симптомами почечной колики, поступивший в урологическое отделение 7 октября 1998 г. При бактериологическом обследовании была выделена антибиотикорезистентная культура S. typhimurium биовара 1 "а".
Всего с 22 сентября по 19 октября 1998 г было зарегистрировано 11 случаев эпидемиологически связанных случаев нозокомиального сальмонеллеза в отделениях реанимации, полостной хирургии и урологии. 3 пациента были в возрасте до 50 лет (27,3%), 8 - свыше 50 лет (72,7%), из них 4 - свыше 60 лет (50,0%). У всех заболевших основной была патология органов брюшной полости, 9 из них подверглись оперативному вмешательству. В инфекционное отделение были переведены 7 пациентов, 4 - изолированы в отделениях, им был обеспечен противоэпидемический режим. В октябре 1998 г реанимационное отделение снова закрывалось на заключительную дезинфекцию и текущий ремонт.
В 1999 г вспышка регистрировалась в июне. 1 июня 1999 г в реанимационное отделение поступила больная 56 лет, оперированная по поводу мочекаменной болезни. 3 июня 1999 г. она была переведена в урологическое отделение. На 4-ый день пребывания в стационаре, со слов больной, появились симптомы кишечной инфекции после выпитого сырого яйца, принесенного из дома. 7 июня 1999 г от больной была получена антибиотикорезистентная культура S. typhimunum биовара 1 "а". Больная изолирована в урологическом отделении.
