Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на эпидемиологию вирусных гепатитов А и В. Основные аспекты вакцинопрофилактикиданных инфекций 10
1.1. Эпидемиология вирусного гепатита А: распространенность, возрастная структура, источники и пути передачи инфекции 10
1.2. Эпидемиология вирусного гепатита В: распространенность, источники и пути передачи инфекции 16
1.3. Клинико-эпидемиологические особенности острого вирусного гепатита А на фоне HBV инфекции 24
1.4. Отдельные иммунологические аспекты активной иммунизации 29
1.5. Характеристика вакцинных препаратов для профилактики вирусного гепатита А 35
1.6. Характеристика вакцинных препаратов для профилактики вирусного гепатита В 42
Глава 2. Объект и методы исследования 50
2.1. Эпидемиологические методы исследования 50
2.2. Объект исследования 51
2.3. Клинико-анамнестические методы исследования 57
2.4. Параклинические методы исследования 58
2.4.1. Гематологические исследования 60
2.4.2. Биохимические исследования 60
2.4.3. Серологические методы исследования 60
2.4.4. Иммунологические исследования 61
2.5. Статистические методы 66
Глава 3. Собственные исследования 67
3.1. Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В в Томской области 67
3.1.1. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А вТомской области 67
3.1.2. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В вТомской области 77
3.2. Результаты оценки безопасности и иммунологической эффективности вакцины «ГЕП-А+В-ин-ВАК» 83
3.2.1. Результаты оценки реактогенности вакцины «ГЕП-А+В-инВАК» 83
3.2.2. Результаты оценки иммунологической эффективности вакцины «ГЕП-А+В-ин-ВАК» 91
3.2.3. Безопасность вакцины «ГЕП-А+В-ин-ВАК» 94
Заключение 101
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Эпидемиология вирусного гепатита В: распространенность, источники и пути передачи инфекции
- Характеристика вакцинных препаратов для профилактики вирусного гепатита А
- Клинико-анамнестические методы исследования
- Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А вТомской области
Введение к работе
Вирусные гепатиты А (ГА) и В (ГВ) отнесены к числу наиболее актуальных и социально значимых проблем, так как лежащие в их основе патологические механизмы могут приводить к тяжелому поражению печени. В настоящее время в Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам остаётся крайне неблагополучной. На состоявшихся в Государственной Думе 13.01.01 специальных парламентских слушаниях, посвященных обсуждению проблемы вирусных гепатитов в стране, было подчеркнуто, что заболеваемость этими инфекциями приобрела катастрофический характер, и представляет реальную угрозу для здоровья нации. Отмечается увеличение числа так называемых «носителей» вируса гепатита В (ВГВ) (их в стране насчитывается примерно 5 млн. человек), являющихся основными источниками HBV-инфекции. В структуре заболеваемости преимущественно регистрируются лица молодого, наиболее трудоспособного возраста с увеличением удельного веса возрастной группы 20-35 лет [168].
Показатель заболеваемости ГА в 2004, 2005 г.г. составил 30,3 и 30 на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения, в странах Балтийского региона (Швеции, Норвегии и др.), уровень заболеваемости ГА составил 0,8-1,8 %ооо. В России достаточно интенсивная циркуляция вируса гепатита А (ВГА) сочетается с наличием значительной прослойки неиммунных лиц среди населения, в том числе и среди взрослых [7, 8, 88]. В возрастной структуре заболеваемости ГА стала преобладать категория лиц от 19 до 40 лет. В этом возрасте острый вирусный гепатит А (ОВГА) нередко наслаивается на уже имеющиеся хронические заболевания печени инфекционной, или неинфекционной этиологии. Развитие микст-инфекции приводит к более тяжёлым поражениям печени, и ухудшает прогноз заболевания [7,128].
В условиях многообразия путей передачи возбудителей вирусных гепатитов, вакцинопрофилактика является самым эффективным средством
борьбы с данными инфекциями, признанным мировым здравоохранением [99]. Проведение иммунизации против ГВ сыграло важную роль не только в снижении заболеваемости острым вирусным гепатитом В (ОВГВ). Существует точка зрения, что вакцинация против данной инфекции может служить и средством профилактики формирования вирусиндуцированного первичного рака печени [35, 63].
К реализации новой стратегии вакцинопрофилактики в разных странах приступили в начале 90 годов прошлого века, в результате чего, в Англии, Бельгии, Италии, США показатели заболеваемости ОВГВ снизились до 1 - 4 на 100 000 населения [186]. В настоящее время одним из приоритетных программ здравоохранения РФ является программа дополнительной иммунизации по снижению распространенности инфекционных заболеваний, которая создана по инициативе Президента РФ, и принята в ноябре 2005 года. Так в рамках данного проекта (По состоянию на 1 декабря 2006 года) охват трехкратной вакцинацией против ГВ составил 80,2%, всего привито 7 822 млн. человек. Вакцинация против ВГА включена в Национальный календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям с 2001 года, но масштабы проводимой иммунизации не соответствуют сложившейся эпидемиологической обстановке. Так по сведениям Федерального центра Госсанэпиднадзора в 2004 г. в РФ было привито против ГА, всего 193 973 человек. Арсенал средств, используемый для вакцинопрофилактики HBV и HAV инфекции в России довольно широк, и представлен вакцинами как отечественного так и импортного производства [5, 22, 40, 42, 44]. В связи со сложной эпидемиологической ситуацией по вирусным гепатитам, создавшейся в России в настоящее время, приоритет должен принадлежать отечественным вакцинам. Поэтому, разработка и внедрение в практику здравоохранения отечественных высокоэффективных средств, для профилактики этих инфекций, является особо актуальной задачей. Создание бивалентной вакцины против ГА и ГВ могло бы существенно упростить процесс вакцинации, и увеличило бы долю населения, невосприимчивого сразу к двум вирусам гепатита.
7 Экспериментальным производственным предприятием (ЭПП) «Вектор БИ-Альгам» была создана первая отечественная комбинированная вакцина против ГА и ГВ, результаты Государственных клинических испытаний которой явились основной частью исследования. Цель работы:
Оптимизация подходов к специфической профилактике вирусных гепатитов А и В.
Задачи исследования.
Дать характеристику проявлений эпидемических процессов вирусных гепатитов А и В в Томской области (уровень, динамику, территории и группы риска, возрастную структуру).
Изучить клинико-лабораторные особенности поствакциналыюго периода у добровольцев привитых вакциной «Геп-А+В-ин-Вак»: наличие общих и местных реакций, изменений гемограммы, показателей биохимического анализа крови (билирубина, тимоловой пробы, ACT, АЛТ, глюкозы, общего белка), уровня Ig Е, ЦИК.
Оценить показатели клеточного (CD-3,CD-4, CD-8, CD-16, CD-72), гуморального иммунитета (Ig G, Ig M, IgA) и цитокинов (INF-a2, TNF-a, IL-lp, IL-4) в поствакцинальном периоде у добровольцев, привитых вакциной «Геп-А+В-ин-Вак».
Оценить иммуногенные свойства вакцины «Геп-А+В-ин-Вак» путем определения уровня протективных антител: анти - HBs и специфических антител к вирусу гепатита А, при ее использовании для профилактики вирусных гепатитов А и В.
5. Разработать рекомендации по применению вакцины «Геп-А+В-ин-
Вак» для профилактики вирусных гепатитов А и В.
Научная новизна.
Впервые даны клиническая и эпидемиологическая оценки эффективности и безопасности вакцины «Геп-А+В-ин-Вак» для профилактики вирусных гепатитов А и В. Дана эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В на территории Томской области в современных условиях. Изучены показатели клеточного, гуморального иммунитета и цитокинов в
8 поствакцинальном периоде у добровольцев, привитых вакциной «Геп-А+В-ин-Вак» на фоне вакцинального процесса. Определена иммуногенность вакцины «Геп-А+В-ин-Вак».
Практическая значимость работы.
Результаты проведенных исследований служат основанием для разрешения использования вакцины «Геп-А+В-ин-Вак» для профилактики вирусных гепатитов А и В.
На основании полученных результатов разработаны рекомендации по применению у взрослых лиц (с 18 лет) вакцины «Геп-А+В-ин-Вак» для профилактики вирусных гепатитов А и В.
Положение, выносимое на защиту.
Вакцина «Геп-А+В-ин-Вак», предназначенная для профилактики вирусных гепатитов А и В, является безопасной, характеризуется малой реактогеїшостью, высокой нммуногенпостыо и может быть рекомендована к практическому применению у взрослых лиц.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации были представлены в материалах Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); Международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирская область, Сосновка, 2004); Всероссийской конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); 8 Korea - Russia International Symposium on Science and Technology (Tomsk, 2004); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007);
9 Российской научной конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); конференции «Актуальные вопросы социально значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005). Материалы докладывались, и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2004, 2005гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов исследований. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета. При участии кафедры инфекционных болезней ФПК и ППС СибГМУ Росздрава проведены контролируемые государственных клинические испытания (полевые клинические испытания) вакцины «Геп-А+В-ин-Вак». Результаты исследования представлены в ГИСК им. Л.А. Тарасевича для разработки научно-технической документации на вакцину «Геп-А+В-ин-Вак».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практіїчесгаїх рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 236 источников, из которых 62 - иностранных.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Сибирского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 0120.0 602078
Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.
Эпидемиология вирусного гепатита В: распространенность, источники и пути передачи инфекции
Эпидемический процесс ГВ - единая, но сложная по структуре система, в которой взаимодействуют разнообразные источники вируса и множество естественных и искусственных путей передачи, действующих в конкретной социальной и природной среде [167]. Согласно расчетным данным ВОЗ в разных странах мира ВГВ инфицировано около 2 млрд. человек. Каждый год первично заражаются этой инфекцией более 50 млн. человек, это определяет ежегодный существенный прирост HBV-инфицированных [74, 128, 230]. В мире ежегодно погибает около 1 млн. человек с разными формами HBV инфекции, из них около 100 тыс. от фульминантных форм ГВ, еще 500 тысяч - от острой инфекции, около 700 тыс. от цирроза печени и 300 тыс. - от гепатоцелюлярной карциномы [32, 97, 99]. По данным Центра контроля и предупреждения болезней США среди диагностируемых заболеваний ГВ занимает 4-е место, а по данным ВОЗ - 9-е суммарное место среди причин смертности населения в разных регионах мира. Однако, это лишь весьма ориентировочно характеризует истинной соотношение, так как при ГВ трудно оценить соотношение «инфекция-болезнь» [128]. В новых социально-экономических условиях развития страны ГВ приобрел характеристику социально опосредованной и социально значимой инфекции, о чем свидетельствуют материалы Государственного статистического наблюдения, решения законодательных и исполнительных органов власти в последние годы.
В настоящее время ГВ считается строго антропонозной инфекцией. В современных условиях основными источниками инфекции являются не больные ОВГВ (заражение от них происходит в 4-6% случаев), а пациенты с хроническими формами заболевания и те, которых относят к так называемым «носителям» HBV (HbsAg-антигена). Число носителей ВГВ среди населения России достаточно велико и достигает 5 миллионов [99, 160]. У большинства из них при углубленном обследовании (включая проведение пункционной биопсии печени) был диагностирован мало активный ХВГВ. Только в 2003 г. впервые выявлено 94 265 «носителей» этого вируса (тогда как больных ОВГВ было зарегистрировано лишь 18 784) [5].
Многочисленные исследования показали повсеместное, но неравномерное распространение носительства HBsAg. Анализируя частоту выявления HBsAg среди здорового населения, проживающего в различных регионах мира, Всемирная организация здравоохранения условно выделила три зоны: районы с низкой (0,2-0,5% — Центральная и Северная Европа, Австралия), умеренной (2,0-7,0 % - Восточная Европа, Средиземноморье, Япония, Юго-Западная Азия, Россия) и высокой (8,0-20,0 % — Тропическая Африка, Китай, Южная Азия) частотой носительства [195, 230]. Одним из характерных признаков распространения HBsAg-носительства является мозаичность частоты его выявления среди здорового населения в том или ином регионе, что определяется неодинаковой степенью эндемичности гепатита В в различных населенных пунктах. Так, например, в изолированных деревнях эскимосов на Аляске частота бессимптомного носительства HBsAg колебалась от 1,1% до 17,2-20,1%. Аналогичные данные наблюдали и в других регионах мира. Зарегистрированы различия по частоте носительства HBsAg среди различных рассово-этнических групп населения. Так среди лиц негроидной расы частота его формирования несколько выше [74].
Наряду с региональными различиями в частоте носительства HBsAg наблюдали также особенности в ее возрастной структуре Выявлены два типа возрастного распределения частоты носительства HBsAg: в регионах с высокой частотой носительства антигена максимальный процент носителей HBsAg регистрируется среди детей младшего возраста с последующим его снижением среди подростков и повторным повышением в возрастных группах 30—40 лет; в регионах с низкой частотой носительства HBsAg наблюдается лишь несколько более высокий процент носителей среди детей старшего возраста в сравнении с другими возрастными группами населения [128].
При анализе проявления эпидпроцесса ГВ в РФ, на основании официально регистрируемой статистики, за период 1994-2002 г.г. были выявлены следующие закономерности. Уровень заболеваемости ОВГВ по совокупному населению РФ стабильно возрастал с 1994 по 1997 г.г., затем носил синусоидальный характер с колебаниями от 35,8 до 43,8 на 100 тыс. населения, достигнув минимального значения в 2003г (13,1 на 100 тыс.) [5, 77, 89, 114]. На фоне снижения заболеваемости ОВГВ, в последние годы отмечается тенденция к росту хронических форм ГВ. Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышает среднемноголетние показатели заболеваемости ОВГ. Преобладание носительства HbsAg может быть объяснено несовершенством применяемой в настоящее время тактике лабораторной и клинико-эпидемиологической диагностики [5].
В настоящее время распространенность ГВ на территории РФ не одинакова. Так к регионам с высоким уровнем распространенности (более 200 на 100 тыс. населения) или выше среднего (161 - 200) отнесены Дальневосточный и Уральский округа. Средний уровень эндемичности (121 -161) присвоен 4 округам - Северо-западному, Южному, Приволжскому и Сибирскому и ниже среднего (82 - 121) - Центральному округу и Москве [114]. Исследования, проведенные в различных регионах СНГ, показали повсеместное и неравномерное распространение бессимптомного носительства HBsAg. Наибольшая частота выявления носителей HBsAg (8,0-10,0 %) регистрировалась в Узбекистане, Туркмении, Киргизстане и Молдове, наименьшая (до 2,0 %) - в Европейских регионах России и в Белоруссии [5, 77, 163].
Характеристика вакцинных препаратов для профилактики вирусного гепатита А
Профилактика ГА - является единственным надежным способ взять под контроль это заболевание. Как и при других кишечных инфекциях, при ГА большое значение имеет комплекс мероприятий, обеспечивающих пресечение фекалыю-оралыюго пути передачи вируса [92]. Однако в связи с недостаточным финансированием в ближайшие годы возможно ухудшение водоснабжения населения, а так же увеличение числа техногенных аварий на водопроводных и канализационных сетях [127]. Поэтому в этих условиях существенное влияние на интенсивность эпидемического процесса ГА оказывает состояние коллективного иммунитета к возбудителю. Искусственный иммунитет может быть обеспечен иммуноглобулинами (ИГ) или вакциной [1,25,58,74,114,136].
В настоящее время обсуждаются вопросы, касающиеся активной плановой иммунопрофилактики ГА как наиболее перспективного пути в системе противоэпидемических мероприятий в борьбе с этой инфекцией, особенно в регионах, характеризующихся неблагополучной санитарно-гигиенической обстановкой [34, 46, 49]. При этом предполагается эффект, сравнимый с результатами вакцинации против полиомиелита [99]. В новом российском Календаре профилактических прививок (2001), в соответствии с рекомендациями ВОЗ, предусмотрена вакцинация против ГА лиц, составляющих группы высокого риска заражения вирусом ГА (дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА, военнослужащие, находящиеся в пшерэндемичных по этой инфекции территориях, выезжающие туда туристы, больные хроническими заболеваниями печени, работники предприятий общественного питания, детских и медицинских учреждений, лица, обслуживающие водопроводные и канализационные сети, и др.). Вакцинация их против гепатита А особенно важна в связи с результатами исследований последних лет, показавших, что во многих регионах нашей страны значительное число лиц не имеют в крови антител к ВГА, и, следовательно, восприимчивы к этому вирусу [92, 168].
На данном этапе вакцинопрофилактики ГА наиболее реальными для практического здравоохранения являются целыювирионные вакцины [130]. Первый прототип вакцинного препарата против ГА получен из печени зараженных животных, ее авторами были Ph. Provost с соавт. [128].
В России в настоящее время зарегистрированы следующие вакцины: «Хаврикс» - 1400, -723 и -360 («ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс, Рнксенсарт», Бельгия), Аваксим («Авентис Пастер», Франция), Вакта («Мерк Шарп и Доум», США), «Геп-А-ин-Вак» (ГНЦ ВБ «Вектор», п. Кольцово) [22, 24, 42, 49, 118, 130]. Все вакцины представляют собой очищенные методом ультрафильтрации и инактивированные формалином вирионы ВГА, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Многими исследователями проводилось изучение иммуногенности и реактогенности различных инактивированных вакцин. Определение иммунного ответа после вакцинации против ГА проводится обычно методом ИФА [23]. Считается, что защитный титр антител к ВГА равен 20 МЕ/л (20 мМЕ/мл) [13]. Средний уровень антител вследствие однократного введения инактивированной вакцины против ВГА примерно в 10 раз выше, чем после применения ИГ и существенно возрастает после бустер-иммунизации [44, 207].
Исследования зарубежных авторов подтвердили высокую иммуногенную активность, в целом сопоставимую для всех инактивированных вакцин [44]. Так сероконверсия через 4 недели при применении «Вакты» достигает 100%, «Хаврикса» - от 87 до 95%, «Аваксима» - 96%. После бустерной дозы процент сероконверсий составляет 100% для «Аваксима», 97,6 - 100% для «Хаврикса» [24, 42, 49, 118, 130]. После завершения курса вакцинации препаратом «Геп-А-ин-Вак» сероконверсия составила 87,5%, а среднегеометрический титр антител (СГТ) 683 мМЕ/МЛ [22]. В результате дальнейших исследований показана высокая профилактическая эффективность вакцины - 97,7%.
Также доказана эффективность вакцин против ГА и у больных с различной патологией: при метаболических заболеваниях печени и аномалиях желчевыводящих путей, при хроническом гепатите В и у носителей HBsAg, у реципиентов внутренних органов (печень, почки) [40, 44,79, 113, 159, 190, 199].
В целом, все авторы указывают на сопоставимую частоту общих и местных поствакцинальных реакций при применении всех инактивированных вакцин против ГА, в том числе у детей с аллергически измененной реактивностью, беременных и ВИЧ-инфицированных людей [179]. У пациентов с хроническими заболеваниями печени реактогенность в основном проявлялась местной реакцией на введение. Изменения уровня ферментов в сыворотке не наблюдалось [44, 199]. Среди крайне редких побочных реакций были описаны: развитие острого панкреатита, реактивация герпетических инфекций, развитие неспецифического гепатита, болезни Стилла у взрослых, васкулита [181, 189]. Таким образом, проведенные исследования показали относительно низкую реактогенность, высокую иммуногенность и хорошую эпидемиологическую эффективность инактивированных вакцин [22, 24, 42, 49, 118, 130, 178, 198, 200, 235, 236].
Клинико-анамнестические методы исследования
Данные методы включали оценку анамнеза жизни, течения предыдущих вакцинальных процессов, наличия сопутствующей патологии у добровольцев; оценку состояния здоровья: осмотр перед вакцинацией; изучение поствакцинального периода путём наблюдения за вакцинируемыми.
Оценка реактогенности вакцинных препаратов среди добровольцев обеих групп осуществлялась путем регистрации местных и общих реакций, согласно МРТУ-42. Учет реакций проводился врачом на основании данных термометрии, клинического осмотра и опроса каждого привитого, в соответствии с параметрами, включенными в «Индивидуальную карту привитого». В день прививки эти процедуры осуществлялись непосредственно перед вакцинацией, через 1 час и 6 часов после вакцинации, а в последующем -2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 суток после получения прививки.
Местные и общие реакции при внутримышечном введении препаратов оценивались по общепринятой методике с разграничением их на слабые, средние и сильные в зависимости от степени их выраженности и продолжительности.
Местные реакции учитывали по характеру изменений со стороны кожи, подкожной клетчатки и регионарных (подмышечных лимфоузлов). При этом гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см расценивалась как слабая, инфильтрат диаметром от 2,6 до 5,0 см - средняя, инфильтрат диаметром свыше 5,0 см - как сильная местная реакция. Учитывалось также наличие болезненности в месте инъекции. К общим реакциям организма относили: повышение температуры тела, недомогание, головную боль, тошноту, болезненность в правом подреберье. Общие реакции классифицировали по степени повышения температуры и характеризовали как слабые (37,1 С до 37,5 С), средние (37,6С до 38,5С) и сильные (свыше 38,5С). На каждого добровольца заводилась индивидуальная регистрационная карта испытуемого, где вносился перечень данных по показателям реактогешюсти (местные и общие реакции). Данные реактогешюсти оценивали при сравнении этих показателей среди привитых обеих групп.
Параклиническое обследование добровольцев проводилось в лабораториях МЛПУ №3, поликлиниках города, в ЦНИЛ ГОУВПО «СибГМУ Росздрава» (заведующий - д.м.н., профессор А.Н. Банков) и в Медицинском диагностическом центре филиала ФГУП Научно-Производственного Объединения «Микроген» Министерства Здравоохранения Российской Федерации г. Томска (Научно-производственное объединение «Вирион»).
Иммуногенные свойства вакцин оценивали по результатам исследования сывороток крови привитых на наличие антител к вирусу гепатита А и HBs антигену среди вакцинированных дивакциной и моновакцинами (основная группа и группа сравнения). Для этого проводили два забора крови у лиц обеих групп - через 5 месяцев после второй вакцинации и через один месяц после третьей вакцинации, т.е. через семь месяцев от начала иммунизации.
Основными критериями иммунологической эффективности являлись два показателя: частота сероконверсий (ЧС) и уровень специфических антител у привитых. Первый определялся по нарастанию титров антител в сыворотках крови вакцинированных лиц; при этом регистрировалось число сывороток с условно защитными и более высокими титрами антител. ПС исчислялся в процентах по соотношению числа сывороток привитых с защитными и выше титрами, полученных после вакцинации, к общему числу сывороток привитых, взятых до вакцинации. ЧС в % = [(число сывороток с защитными и выше титрами) / (общее число сывороток)]-100%. ЧС вычислялся раздельно по результатам исследования сывороток лиц, основной группы и группы сравнения. За показатель сероконверсий после вакцинации принимали значение концентрации анти-ВГА-антител выше 20 мМЕ/мл, а значение концентрации анти-HBs выше 10 мМЕ/мл. Уровень специфических антител исчислялся по их среднегеометрическим значениям, используя индивидуальные показатели титров антител.
Исследовалась иммунологическая безопасность вакцинных препаратов путем определения клеточного (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD72) и гуморального (JgM, JgG, JgA) иммунитета. Определялась концентрация цитокинов (INF-0C2, TNF-a, IL-ip, IL-4). Исследовалось возможное аллергизирующее воздействие вакцинных препаратов путем определения JgE и ЦИК. Гепатотоксичность оценивалась при определении показателей биохимии крови (глюкоза, общий белок, билирубин, тимоловая проба, ACT, АЛТ). Исследование проводилось у привитых обеих групп до вакцинации и через месяц после завершенной вакцинации. Определение гематологических показателей добровольцев проводилось до вакцинации и через 72 часа после первого введения вакцин.
Проводились добровольцам обеих групп до вакцинации и через 72 часа после первого введения вакцин. С этой целью определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов и лейкоцитарную формулу общепринятыми гематологическими методами. (Меньшиков В.В, 1987).
Проводили до начала вакцинации и через неделю после законченной вакцинации у добровольцев обеих групп.
Количественное определение билирубина и его фракций в сыворотке крови больных проводили по методу Йендрашека-Клеггорна [1938], ответ выражался в единицах СИ - мкмоль/л. Определение активности АлАТ (аланинаминотрансфераза) и АсАТ (аспартатаминотрансфераза) определяли по Райтману и Френкелю в модификации К.Г. Капетанаки (1962) спектрофотометрическим методом. Ответ выражался в единицах СИ - ммоль/л.
Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А вТомской области
Данные ретроспективного анализа заболеваемости вирусными гепатитами показывают, что до 1963 года в Томской области раздельной регистрации этих заболеваний не было, с 1963 года в области была введена отдельная регистрация инфекционного и «сывороточного» гепатитов. В дальнейшем эти нозологические формы были заменены на вирусный гепатит А и вирусный гепатит В. В структуре заболеваемости ОВГА преобладал над ОВГВ до 1995 года, так в 1991 году на долю ОВГА приходилось 92,7%, тогда как на долю ОВГВ только 7,3%. Это могло быть связано с несовершенством, а зачастую и с отсутствием лабораторной диагностики. Преимущественными методами лабораторной диагностики до 1989 года были реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и встречный иммунофорез (ВИЭФ), а с 1989 начался постепенный переход на иммуноферментный анализ (ИФА). В связи с периодическим отсутствием тест-систем, в должном объёме диагностика вирусных гепатитов методом ИФА стала осуществляться только с 1995 года. С 1994 года, в связи с началом учёта заболеваемости вирусным гепатитом С, структура вирусных гепатитов претерпела изменения. Характеризующиеся сокращением доли ОВГА и преобладанием ОВГВ. Хронические вирусные гепатиты стали подвергаться учёту с 2000 года.
Анализ многолетней динамики заболеваемости ОВГА за период с 1991 по 2005 гг. выявил ряд закономерностей. Регистрируемая в Томской области заболеваемость ОВГА имеет чётко выраженную тенденцию к снижению при сохранении цикличности. Рис. 1 демонстрирует показатели заболеваемости ОВГА в Томской области в сравнение с аналогичными показателями РФ.
Максимум заболеваемости ВГА в Томской области был зафиксирован в 1991 г. и составил 1675 случаев (153,3 на 100 тыс. населения). За период с 1991 по 2005 г. в динамике заболеваемости населения Томской области ОВГА выделено 4 периода (рис.2). В первые 3 года наблюдения (1991-1993) отмечалось снижение заболеваемости со 153,3%ооо до 56,35/оооо (Тсн.= -51,5%; р 0,05). С 1993 по 1995 г, напротив заболеваемость возросла до 90,21 на 100 тыс населения (Тпр.= 24,4%; р 0,05). Затем отмечалось постепенное снижение уровня заболеваемости с минимумом в 1999 г, когда было зарегистрировано 65 случаев ВГА (6,83 на 100 тыс. населения) (Тсн.= -49,4%; р 0,05). В последний семилетний интервал заболеваемость ОВГА имела выраженную тенденцию к повышению с пиком в 2005 году (Тпр.= 37,1; р 0,05). В 2005 г. зарегистрировано 643 случая вирусного гепатита А (69,45 на 100 000 населения), что в 4,4 выше уровня 2004 г. (Тпр.= 342,9%; р 0,05).
Среднемноголетний уровень заболеваемости ОВГА на территории Томской области за указанный период был ниже аналогичного показателя по РФ. Так в Томской области он составил 46,5±10,8, а по РФ - 68,5±9,2 на 100 тыс. населения (р 0,05). Однако в 1991 и 2005 годах интенсивный показатель заболеваемости ОВГА превысил таковой по территории РФ в 1,7 и 2,3 раза соответственно.
Сопоставление динамики заболеваемости ОВГА в г. Томске и сельских районах показало, что среднемноголетний уровень заболеваемости в городе статистически не отличался от аналогичного показателя по сельской местности: 51,3±11,6 и 53,68±16,2 на 100 тыс. населения соответственно (р 0,05), хотя в отдельные годы уровень городской заболеваемости был выше. Так в 1996г. заболеваемость городского населения была выше в 1,5 раз, в 2000 - в 1,8 раз, в 2005 - в 1,5 раза (рис. 3).
В 2005 году заболеваемость ОВГА регистрировалась на 17 административных территориях. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в городе Томске - 104,6 /оооо (рост в 5,8 раз); Парабельском - 90,95 /оооо (рост в 4,2 раза); Томском - 61,73/оооо (рост в 4,1 раза); Кожевниковском 61,21/оооо районах.
Необходимо отметить, что регистрировались в основном типичные «желтушные» формы заболевания. Атипичные (безжелтушные и стертые) формы верифицировались в единичных случаях, так как обследование контактных лиц на маркеры ОВГА проводилось далеко не всегда. Это позволяет предположить, что истинная распространенность ОВГА в несколько раз превышала официальные данные.
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости свидетельствовал о наличии выраженной сезонности с началом подъёма заболеваемости в конце августа, пиком в октябре, окончанием в январе (рис. 4). В 2005 г. резкий подъем заболеваемости в ОВГА г. Томске начался со второй недели сентября, и если в августе среднедневное число заболеваний составляло 0,9 случаев, то в сентябре - 4,3, в октябре - 6,3 , в ноябре - 5,7, декабре - 1,9 случаев. В августе преобладал водный путь передачи (купальный сезон - 73%), пищевой путь передачи (фрукты, овощи), завозные случаи (21%). С октября преобладал контактно-бытовой путь передачи в семьях и детских образовательных учреждениях.
Доля ОВГА в структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) была неодинаковой в разные годы. В 1991 году на долю ОВГА приходилось 92,7%, тогда как в период с 1995 года она стала сокращаться, достигнув минимума в 1999, когда составила 10,35%. Рост заболеваемости этой инфекции в 2005 году привел к изменению этиологической структуры ОВГ в г. Томске. Так в 2005г. доля ОВГА составила 87,9%, ОВГВ - 7,6%, ОВГС - 4,5% (рис. 5).
Анализ заболеваемости ГА в разных возрастных группах за период с 1991 по 2005 годы свидетельствует, что за исследуемый период уровень детской заболеваемости был выше, чем у взрослых (рис. 7). Среднемноголетний показатель заболеваемости взрослых составил 31,12±6,2, тогда как у детей до 14 лет - 100,56±2,7 (р 0,05). Несмотря на стабильное преобладание заболеваемости ГА в младшей возрастной группе, при оценке многолетней динамики, отмечена выраженная тенденция к увеличению доли взрослого населения. Среди взрослых, заболевших ОВГА, преобладали лица в возрасте от 18 до 35 лет (66,6%), от 36 до 50 лет (23,4%).Эти данные официальной статистики совпадают с показателями заболевших детей, госпитализированных в детскую инфекционную больницу им. Г.Е. Сибирцева. Среди госпитализированных детей, от 1 года до 16 лет, мальчиков было 84 (55,2%), девочек - 68 (44,8%). Из них организованные дети составляли 144 человека (94,7%): школьники - 102 (71%), посещающие дошкольные учреждения - 42 (29%); неорганизованные - 8 человек (5,3%).
