Введение к работе
Актуальность работы
Вирусные гепатиты (ВГ) являются приоритетным направлением профилактики как в нашей стране, так и в большинстве стран мира и занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека [Lavanchy D., 2005; Blaine Hollinger F., 2007; Шляхтенко Л.И. и др., 2008; Михайлов М.И. и др., 2009; Онищенко Г.Г., 2010]. По мнению премьер-министра России Д.А.Медведева (2009), рост заболеваемости хроническими вирусными инфекциями, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации.
Вирусные гепатиты смешанной этиологии относятся к малоизученной области гепатологии, поскольку их начали идентифицировать лишь в последнее время, благодаря расширению диагностических возможностей. Всего на данный момент выявлено девять доказанных возбудителей вирусных гепатитов [Шахгильдян И.В. и др., 2006; Михайлов М.И. и др., 2011]. Приоритет в изучении проблемы вирусных микст-гепатитов принадлежит клиническим и вирусологическим исследованиям, тогда как эпидемиологические – весьма немногочисленны [Шкурко Т.В., 2001; Яковлев А.А., 2008; Исаева Н.В. и др., 2009]. В определенной степени это обусловлено отсутствием официальной регистрации вирусных гепатитов смешанной этиологии.
Известно, что исходом вирусных гепатитов, в большей степени парентеральных, является цирроз печени, который в свою очередь, переходя в стадию декомпенсации может привести к летальному исходу [Шахгильдян И.В. и др., 2008; Ивашкин В.Т., 2009; Жданов К.В. и др., 2010]. Однако на сегодняшний день открытым остается вопрос о частоте встречаемости и факторах риска развития цирроза печени при вирусных микст-гепатитах.
В последнее десятилетие рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами связывают с высокой распространенностью наркомании в стране [Баранова И.П. и др., 2004, 2006; Сологуб Т.В., 2007; Шахгильдян И.В.и др., 2008]. От 30 до 80% внутривенных потребителей наркотиков имеют маркеры двух и даже трех вирусных гепатитов [Власов Н.Н. и др., 2004; Бобкова М.Р. и др., 2005; Жданов К.В., 2007; Шахгильдян И.В. и др., 2008]. Вместе с тем, исследования, посвященные изучению факторов риска, способствующих возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов в данной группе населения, немногочисленны.
Развитие гепатотропной инфекции все чаще сопровождается злоупотреблением этиловым спиртом [Игнатова Т.М., 2002; Brunt E., Tiniakos D., 2002]. Масштаб истинной картины и факторы риска, обусловливающие возникновение и распространение вирусных гепатитов смешанной этиологии среди больных алкоголизмом в РФ оценить крайне трудно. Однако изучение данных вопросов представляет несомненный интерес для широкого круга специалистов [Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2008].
Из всех представителей вирусных гепатитов ГА и ГВ являются инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Введение в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинации против ГА и ГВ привело к снижению заболеваемости острыми формами этих инфекций среди населения и в отдельных группах [Брико Н.И., 2001; Акимкин В.Г., 2008; Онищенко Г.Г. и др., 2009]. В отношении же ГС специфическая профилактика отсутствует. Поэтому, больные ГС представляют одну из самых уязвимых групп населения в развитии вирусных гепатитов смешанной этиологии. В связи с чем встает задача защиты данного контингента от инфицирования вирусами ГА и ГВ.
На сегодняшний день имеют место немногочисленные научные исследования, посвященные профилактике ГА и ГВ у пациентов с болезнями печени для предотвращения возникновения вирусных гепатитов смешанной этиологии [Шамшева О.В., 2002; Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., 2005]. Большинство работ ориентированы на использование вакцин зарубежного производства, таких как Хаврикс, Аваксим, Вакта – против ГА и Эувакс В, Энджерикс В, Шанвак – против ГВ [Акимкин В.Г., 2000; Шахгильдян И.В., 2003; Брико Н.И., 2005]. Исследования отечественных вакцин при иммунизации больных хроническим ГС были единичны и проводились, как правило, в отношении либо ГА, либо ГВ [Матрос О.И., 2005; Гордецкая Е.Л., 2007].
В связи с вышеизложенным цель нашей работы заключалась в изучении эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов смешанной этиологии и определении эффективности симультанной иммунизации против ГА и ГВ лиц с хроническим гепатитом С.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологические особенности вирусных гепатитов смешанной этиологии, оценить их социальную значимость.
-
Установить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями.
-
Определить частоту и факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди больных алкоголизмом.
-
Изучить реактогенность, иммунологическую и профилактическую эффективность отечественных вакцин против ГА и ГВ при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС.
Научная новизна
Расширены представления об этиологической структуре вирусных гепатитов смешанной этиологии, изучены их эпидемиологические закономерности. Установлены риски возникновения цирроза печени и наступления смертельных исходов при вирусных микст-гепатитах в сопоставлении с моно-инфекциями.
Впервые выявлены факторы риска, способствующие возникновению и распространению вирусных гепатитов смешанной этиологии среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больных наркоманиями и алкоголизмом).
Изучена реактогенность, иммунологическая и профилактическая эффективность отечественных вакцин РегевакВ и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГС.
Практическая значимость работы
Установленная в процессе исследований эпидемиологическая значимость вирусных микст-гепатитов с высокой вероятностью смертельных исходов, цирроза печени, инвалидностью определяют необходимость раннего выявления, учета и регистрации в органах и учреждениях Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития России всех случаев заболеваний вирусными гепатитами смешанной этиологии с разработкой единого регистра больных вирусными микст-гепатитами, что позволит усовершенствовать информационную подсистему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами.
Выявленные факторы риска возникновения и распространения вирусных микст-гепатитов среди лиц, страдающих психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, позволяют определить наиболее уязвимые группы населения для проведения своевременной профилактической работы.
Результаты сравнительного рандомизированного клинического исследования по изучению реактогенности, иммунологической и профилактической эффективности отечественных вакцин РегевакВ и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации пациентов с хроническим ГС позволяют рекомендовать данные МИБП для профилактики вирусных гепатитов смешанной этиологии.
Внедрение в практику
Результаты исследований были использованы при разработке учебного пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях эндемичных по описторхозу» (ПермьТюмень, 2009), которое внедрено в работу органов и учреждений Роспотребнадзора по Пермскому.
Основные положения, изложенные в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами всех факультетов и слушателями ФПК и ППС на кафедрах эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Положения, выносимые на защиту
-
Вирусные гепатиты смешанной этиологии являются приоритетным направлением профилактики. Эпидемиологические закономерности вирусных микст-гепатитов имеют свои особенности. У больных вирусными гепатитами смешанной этиологии риск возникновения и развития цирроза печени, а также наступление летального исхода значительно выше, чем среди пациентов с вирусными моно-гепатитами.
-
Группами риска при вирусных гепатитах смешанной этиологии являются лица, страдающие психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (больные наркоманиями и алкоголизмом). Факторами риска, способствующими возникновению и распространению вирусных микст-гепатитов среди больных наркоманиями, явились длительность стажа внутривенного употребления наркотика, его суточная доза и кратность приема наркотического вещества в сутки, у больных алкоголизмом - стаж употребления спиртных напитков, суточная толерантность и использование суррогатов алкоголя.
-
Отечественные вакцины РегевакВ и ГЕП-А-ин-ВАК при симультанной иммунизации лиц с хроническим ГС характеризуются низкой реактогенностью, высокой иммунологической и профилактической эффективностью и могут быть рекомендованы к практическому применению в лечебно-профилактических организациях.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автором лично в полном объёме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор первичных данных по заболеваемости вирусными гепатитами смешанной этиологии. Вся полученная информация систематизирована, обработана статистически и проанализирована.
Автор является организатором сравнительного рандомизированного клинического исследования и лично осуществил подбор пациентов, оценку поствакцинальных реакций, сбор и первичную обработку данных, статистическую обработку результатов исследования, анализ и обобщение полученных результатов.
Апробация работы
Результаты исследований были обсуждены на Всероссийской научно – практической конференции молодых ученых «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов», посвященной 110-летию филиала ФГУП «НПО «Микроген «Пермское научно-производственное объединение «Биомед» (2008); Научной сессии молодых ученых ПГМА (2008, 2009); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (2010); заседаниях Пермского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008, 2011); IX Российской конференции с международным участием «Вирусные гепатиты – эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2011), Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012).
Основные результаты диссертационной работы отражены в 11 публикациях, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, состоящего из 142 работ отечественных и 42 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает 12 таблиц и 45 рисунков.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668)
