Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология рака мочевого пузыря: характеристика проявлений заболеваемости, факторы риска и меры профилактики 10
Глава 2. Материалы и методы 27
Глава 3. Социально-эпидемиологическая значимость онкологических заболеваний и основные эпидемиологические проявления заболеваемости раком мочевого пузыря в Пермском крае 38
3.1. Анализ и оценка уровня и структуры заболеваемости, смертности и инвалидности по основным классам болезней в период с 1990 по 2005 гг. 38
3.2. Уровень и структура заболеваемости злокачественным новообразованиями в период с 2000 по 2007 гг. 43
3.3. Анализ интенсивности и многолетней динамики заболеваемости, распространенности (контингентов онкологических больных), смертности от рака мочевого пузыря в 1977-2007 гг. 47
3.4. Анализ уровня и структуры половозрастного распределения заболеваемости раком мочевого пузыря в период с 1991 по 2007гг 52
3.5 Анализ уровня и структуры распределения РМП среди городского и сельского населения в период с 2000 по 2007 гг. 61
3.6. Анализ территориального распределения заболеваемости раком мочевого пузыря в период с 2000 по 2007 гг. 63
Глава 4. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у пациентов с 1-2 стадиями рака мочевого пузыря 66
Глава 5. Биологические и социальные детерминанты при раке мочевого пузыря. Новые подходы к лабораторной диагностике и профилактике рака мочевого пузыря 77
5.1. Аналитические исследования «случай-контроль» среди больных раком мочевого пузыря и пациентов с неонкологическими заболеваниями мочевыделителъной системы 78
5.1.1 Микробиологическая характеристика образцов мочи 78
5.1.2. Результаты иммунологических исследований 83
5.1.2.1 Анализ и оценка показателей специфического иммунитета 85
5.1.2.2 Анализ и оценка уровня С — реактивного протеина 88
5.1.2.3 Анализ и оценка некоторых показателей неспецифической резистентности 95
5.2. Анализ основных показателей, характеризующих качество и эффективность онкологической помощи больным раком мочевого пузыря в Пермском крае в 1990-2007гг. 101
6. Заключение 107
7. Выводы 117
8. Практические рекомендации 118
9. Список литературы 120
10. Приложения 139
11. Список сокращений 142
- Эпидемиология рака мочевого пузыря: характеристика проявлений заболеваемости, факторы риска и меры профилактики
- Уровень и структура заболеваемости злокачественным новообразованиями в период с 2000 по 2007 гг.
- Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у пациентов с 1-2 стадиями рака мочевого пузыря
- Анализ основных показателей, характеризующих качество и эффективность онкологической помощи больным раком мочевого пузыря в Пермском крае в 1990-2007гг.
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Опухоли мочевого пузыря относят к числу распространённой онкологической патологии. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий, заболеваемость раком мочевого пузьфя (РМП) среди населения России растёт. Доля РМП в общей структуре всех злокачественных новообразований составляет около 4-5% (А.Д. Каприн и соавт., 2006).
Прирост распространенности РМП среди жителей Российской Федерации за 1991-2004гг. составил 20,8% (Е.М. Аксель, 2005), а среди отдельных регионов, к примеру, в Ленинградской области - 23,8% (Л.Д. Роман, 2005).
В литературе встречаются единичные работы, посвященные эпидемиологическим аспектам РМП. При этом авторы зачастую приводят лишь показатели его заболеваемости и распространенности, без анализа закономерностей развития нозологии и факторов, их определяющих.
На сегодняшний день считается, что канцерогенез в большинстве тканей является многостадийным процессом, который возникает в организме генетически предрасположенного хозяина под действием внешних факторов: курения, качества питания, алкоголя, ожирения, малоподвижного образа жизни, комбинированной гормональной заместительной терапии, вредных профессиональных фахсгоров, инфекционных агентов, фатсторов окружающей среды, загрязнения воздз^а, особенно в городских условиях, загрязнения воды и других (А.Ф. Лазарев, 1999, Д.Г. Закидзе, 2004, Л.П. Зуева, 2005). И рак мочевого пузыря — таюке мультифакторное заболевание. Его воз1ШКНовение и развитие ассоциируются с большим количеством факторов риска, В зарубеишой и отечественной литературе достаточно широко освещены гипотезы и доказаны механизмы развития рака мочевого пузыря при воздействии профессиональных фшсторов риска (красителей, производство резины и изделий из кожи), курения, искусственных подсластителей, длительного употребления хлорированной воды (И.С. Темкина, 1962, Т. Uchida, 1995, и др.). Однако, в отношении инфекции, как возможного фактора риска при раке мочевого пузыря мнения специалистов неоднозначны. Ряд авторов полагает, что условно-патогенным микроорганизмам принадлежит существенная роль в индукции многих аутоиммунных состозгаий и, возможно, в генезе ряда онкологических заболеваний (В.И. Прохорова, 2007, Н.Е. Ястребова, 2007). Особенно сложно оценить роль собственной флоры человека, большинство представителей которой относятся к условно-патогенным мшфоорганизмам и нередко определяются в моче пациентов урологической клиники. Для решения этого вопроса важен комплексный подход, значимой составляющей которого может быгь регистрация специфического иммунного ответа на антигены возбудителей и неспецифических иммунных факторов, участвующих в локальной воспалительной реакции.
Определённое значение в формировании и регуляции защитных реагщий организма имеют цитогашы. Определена их роль в воспалительной и противовоспалительной реакции, пролиферации, дифференцировке, цитотоксичности клеток, меласлеточных взаимодействиях, поддержании гомеостаза (В.Г. Антонов, 2004, Г. Бурместер, 2007). Предполагается их участие в патологических процессах, в том числе и в развитии злокачественных новообразований. Однако в достзшной нам литературе мы не нашли исследований, посв5Пцённых комплексной оценке некоторых цитокинов (интерлейкин-1, интерлейкин-4, интерлеЙ1син-8, фактор нехфоза опухолей-d) у больных раком мочевого пузыря. Нет работ и по определению цитокинового профиля при раке мочевого пузьфя для диагностичесхшх и прогностических целей, что представляет как теоретический, так и практичесюш интерес.
Успех в профилактшсе, правильной организации диспансеризации и оказания врачебной помощи напрямую связан с изучением данной медикосоциальной проблемы на конгфетной территории.
До настоящего времени популяционные исследования при РМП, позволяющие определить влияние на показатели прогноза и исходов от качества специализированной медицинской помощи, не проводились.
Таким образом, в условиях массового распространения РМП проведение углублённых клинико-эпидемиологических исследований, посвященных изучению закономерностей развития рака мочевого пузыря во взаимосвязи с некоторыми биологическими и социальными детерминантами, а также усовершенствование методик лабораторной диагностики и профилактики рака мочевого пузыря, приобретает особую актуальность.
Цель работы: на основе изучения клинико-эпидемиологической характеристики и некоторых факторов, увеличивающих риск развития рака мочевого пузыря, усовершенствовать методы лабораторной диагностики и профилактики данного заболевания.
Задачи исследования:
1) Определить социально-эпидемиологическую значимость РМП.
2) Дать эпидемиологическую оценку многолетней динамике заболеваемости, распространённости (KOHnnffenTaM онкологических
больных), смертности от РМП.
3) Изучить распределение заболеваемости РМП в отдельных возрастных, половых группах населения, среди городских и сельских жителей и на различных территориях Пермского края.
4) Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с первичным и рецидивным течением РМП на 1-2 стадиях заболевания.
5) Оценить роль оппортунистических инфегщий и некоторых цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-4, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-d) как биологических факторов, способных увеличить риск развития заболеваний РМП.
6) Оценить влияние качества оказываемой специализированной лечебно-профилактической помощи на заболеваемость и смертность при
7) Разработать предложения по усовершенствованию диагностики и профилактики РМП. Научная новизна.
Впервые на основе сочетания эпидемиологического и клинического методов исследования проведена объективная оценка состояния и прогноза заболеваемости РМП. Получены новые данные об особенностях проявлений заболеваемости РМП в многолетней динамике как среди всего населения в целом, так и в разных возрастных, половых группах, у городсюсс, сельских жителей и на различных территориях.
Показана роль оппортунистических инфекций как одного из биологических факторов, увеличивающих риск развития РМП. Впервые среди онкоурологических больных для диагностических и прогностических целей использован показатель дисбаланса цитокинов: интерлейкина-1, интеролейкина-4, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-d. У больных РМП по сравнению с неошсологичесютми больными установлено преобладание провоспалительных медиаторов и стимуляторов ангиогенеза.
Научно обоснована зависимость показателей прогноза и исходов при РМП от качества специализированной лечебно-профилактической помощи.
Практическая значимость.
Предложенный комплекс бактериологических и иммунологических методов исследования (бактериологическое исследование образцов мочи, определение показателей специфического иммунитета, С-РП в моче, интерлейкина-1, интерлейкина-4, интерлейкина-8, фактора некроза опзосолиа) повышает качество лабораторной диагностики РМП. Впервые для контингента урологических больных, в том числе больных РМП, рекомендован простой и доступный метод лабораторной диагностики — определение С-РП в моче, который, в отличие от сывороточного С-РП, является индикатором воспалительной реатщии на локальном уровне - в мочевыводягцих путях.
Определение цитохсинового профиля и выявление цитокинового дисбаланса обеспечивает специалистов онкологов, урологов, хирургов и врачей терапевтов дополнительным диагностическим инструментом для оценки риска развития и прогрессии РМП. Определение групп риска заболеваемости РМП (лица в возрасте 20-29 лет, 50 лет и старше, мужчины, лица с хроничес1а1МИ ршфекционновоспалительными процессами в мочевом пузыре, цитоютновой
дисрегуляцией) обеспечило целенаправленность и повысило эффективность профилактичесгшх осмотров населения для раннего активного выявления онкоурологических больных.
Повышение качества диагностики, лечения и профилактиют РМП в связи с организацией и деятельностью специализированной онкоурологической службы позволило уменьшить число запущенных форм РМП, летальность до года, а также увеличило пятилетнюю вылшваемость и количество выявленных в ходе профилактических осмотров онкологических больных на ранних стадиях.
Положения, выносимые на защсггу.
1. Эпидемиологическая оценка многолетней динамики заболеваемости РМП должна предусматривать сочетанный анализ интенсивности и стрз^сгуры заболеваемости по клиническим формам. В годы низкого уровня заболеваемости РМП преобладали запущенные формы.
Высокий зфовень заболеваемости РМП с выражеьшой тенденцией к росту был обусловлен преимущественно поверхностными формами, хараюгеризующимися благоприяггным прогнозом.
2. Инфекционно-воспалительные процессы в мочевом пузыре, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и дисбаланс в системе цитокинов, увеличивают риск развития РМП. Комплексная оценка результатов бактериологических и иммунологических тестов обеспечивает высокое качество диагностшси и прогноза развития РМП.
3. Снижение запущенных форм, летальности до года и пятилетней выживаемости при РМП детерминируются качеством работы специализированной лечебно-профилактической службы.
Апробация работы и публихсации.
Материалы доложены и обсуждены на П конгрессе Российского общества онкоурологов с международным участием (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции Федерального медикобиологического агентства России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), а также на заседании Пермского отделения Всероссийского общества урологов (Пермь, 2007) и на заседании Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2008).
Диссертация апробирована 14.01.09 г. на заседании научнокоординационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ: из них в рекомендуемых ВАК 51сурналах - 2, в материалах Российских научных конференций -10.
Внедреине в практику.
Основные положения исследования и методичес1Сие рекомендации по совершенствованию лабораторной диагностики рака мочевого пузыря внедрены в работу Пермского краевого онкологического диспансера.
Результаты исследований используются на кафедрах эпидемиологии и онкологии при чтении лекций и проведении пра1стических занятий со студентами медико-профилактического и лечебного факультетов, интернами и курсантами ФПК и ППС ГОУ ВПО Ш М А им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.
Связь работы с научными программами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО i l l МЛ им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава (номер государственной регистрации темы № 01.2.00709668).
Личный В1слад автора.
Автором проведены клинические обследования больных, сделано большинство хирзфгических вмешательств (в остальных участвовал как
ассистент), вьгаолнен ретроспективный эпидемиологичесютй анализ. Автор принимал участие в бактериологических и иммунологических исследованиях. Вся полученная информация систематизирована, проанализирована и обработана статистически лично автором. Автор принимал непосредственное участие в профилактических осмотрах.
Эпидемиология рака мочевого пузыря: характеристика проявлений заболеваемости, факторы риска и меры профилактики
Проблема рака является одной из главных и одной из самых сложных проблем современной медицинской науки. Чтобы правильно понять, почему эта проблема затрагивает интересы всего человечества, почему к ней привлечено внимание правительств большинства стран, общественных организаций и виднейших общественных деятелей, почему в её разрешение включаются учёные различных профилей и научных направлений, достаточно ответить на один вопрос - является ли рак несчастьем отдельных личностей или это массовое явление. Последнее подтверждается статистикой многих стран. Злокачественные новообразования регистрируются повсеместно. Для познания природы злокачественных опухолей и изучения возможных путей их предупреждения в современной онкологии определились и успешно развиваются два основных направления: первое - изучение биологии опухолей, второе - изучение особенностей их распространения в зависимости от условий среды, то есть эпидемиология процесса.
По данным Международной Ассоциации исследователей рака в 2000 г. диагностировано 10000000 новых случаев заболеваемости злокачественными новообразованиями, а умерло от рака около 8000000 человек. Число раковых заболеваний неуклонно растёт, и, как явствует из сообщений ежегодного собрания Американского общества клинических онкологов-ASCO (2000), причина смерти в США от онкологических заболеваний вышла на второе место после сердечной патологии. Заслуживает внимания и тот факт, что вероятность развития какой-либо из разновидностей рака в течение жизни человека существует, например, у одного из двух мужчин и у одной из трех женщин. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (2005) к 2030 г. число вновь выявленных случаев злокачественных заболеваний достигнет 27 миллионов, а число людей страдающих раковой болезнью увеличится до 75 миллионов.
В России в 2003 г. впервые выявлено 431 995 первичных больных со злокачественными новообразованиями. Стандартизированный показатель заболеваемости составил 318,7 на 100 тысяч населения [18, 28, 77, 143]. Абсолютное число пациентов, состоящих на учёте в онкологических учреждениях страны на конец 2003 г. — 2 226 278 человек или 1578,9 на 100 тысяч населения [1]. В это же время группа пациентов с 5-летней выживаемостью насчитывала 1110912 больных, что в структуре диспансерного наблюдения соответствовало 49,9%. Годичная летальность за последние годы не имела динамики и составляла 33,8% [9, 53, 77]. Злокачественные новообразования стали причиной смерти 237 339 человек. Стандартизированный показатель смертности составил 168,3 на 100 тысяч населения [68, 75, 93, 120]. В настоящее время онкологические заболевания занимают одно из лидирующих положений в причинах смерти. При условии, что тенденция к росту сохранится, в XXI веке злокачественные опухоли могут выйти на ведущую позицию, опередив сердечнососудистые заболевания [40].
Урологические заболевания представляют серьёзную социальную, медицинскую и экономическую проблему. По данным федеральной службы государственной статистики РФ, болезни мочеполовой системы к концу 1990-х годов составили до 10% общих показателей заболеваемости населения. Среди болезней мочеполовой системы злокачественные новообразования наиболее значимы в медико-демографическом отношении [8, 55, 56].
Опухоли мочевого пузыря относятся к числу распространённой онкологической патологии. По данным ВОЗ, около 3% всех злокачественных заболеваний составляет рак мочевого пузыря (РМП). Имеющиеся в литературе последних лет данные иллюстрируют, что по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место после рака предстательной железы. В 2005 г. «грубый мировой» показатель заболеваемости РМП был равен 8,94 на 100 тысяч населения, прирост за последние 10 лет достиг 27% [150, 171, 190]. Если в 1998 г. F. Freiba приводит сведения о 200 тысячах новых случаев, регистрируемых в мире, то к 2008 году эта цифра достигла 335,8 тысяч человек [176]. В Европе ежегодно диагностируется 66 тысяч случаев РМП или заболевают раком мочевого пузыря примерно 12-17 человек на 100 тысяч населения [161, 196]. В материалах Европейской ассоциации урологов (EAU,2001) приводятся конкретные цифры: во Франции - 9000, Испании - 8000, Швеции - 2000, Бельгии -1120, и все они относятся к диагностированным впервые. В США ежегодно регистрируется 50 тысяч новых случаев заболеваний [185].
В Российской Федерации (РФ), несмотря на внедрение новых медицинских технологий, заболеваемость раком мочевого пузыря среди населения возрастает. РМП в общей структуре всех злокачественных новообразований составляет около 4-5% [1, 10, 52, 80]. По данным одних авторов, РМП по встречаемости занимает 5 место после опухолей лёгких, простаты, желудка и гортани, по другим литературным данным - занимает 11-е место [81, 86, 100, 105]. При более детальном статистическом анализе выясняется, что рак мочевого пузыря у мужчин оказывается на 4, а у женщин отодвигается на 10 место. По другим литературным источникам в структуре онкологической помощи РМП занимает 8-е место у мужчин (4,3%) и 18-е место у женщин [4, 21, 49, 72]. В Российской Федерации каждый год регистрируется от 11 до 12,5 тысяч новых случаев рака мочевого пузыря [73, 95]. Прирост распространенности РМП среди жителей Российской Федерации за 1991-2004 гг. составил 20,8% [1, 112, 117], а в отдельных регионах, к примеру, в Ленинградской области - 23,8% [120]. Однако, за 2005-2007 гг. темп прироста составил 31,6% со среднегодовым темпом 3,1% [119,128]. Уровень заболеваемости РМП за последние годы сохраняется стабильно высоким - до 9,6 на 100 тысяч населения [54, 74], а в отдельных регионах достигает 11,8 на 100 тысяч населения. Увеличение количества онкологических больных с учётом специфики демографической ситуации свидетельствует об истинном росте онкологической заболеваемости, так как происходит на фоне убыли численности населения.
Уровень и структура заболеваемости злокачественным новообразованиями в период с 2000 по 2007 гг.
В период с 2000 по 2007 гг. в Пермском крае структура онкологических болезней была представлена 14 основными группами в зависимости от локализации патологического процесса.
Среднемноголетние показатели заболеваемости и их доверительные границы при злокачественных новообразованиях различных локализаций патологического процесса в Пермском крае в период с 2000 по 2007 гг., в показателях на 100 тыс. населения
Анализ многолетней динамики заболеваемости различными нозологиями показал, что наиболее высокий среднемноголетний показатель зарегистрирован при раке молочной железы — 55,1±1,9 на 100 тыс. населения (рис. 3.2.1.), колебания показателя в отдельные годы составили от 53,4 в 2000 г. до 57,7 в 2005 г. (табл
В среднем за 2000-2007 гг. доля указанной нозоформы в структуре онкологической заболеваемости различных нозологических форм была равна 12,7% (рис.3.2.2). На втором ранговом месте находилась заболеваемость раком кожи со среднемноголетним показателем 37,2±1,1 на 100 тыс. населения. В данной группе зарегистрированы колебания уровня заболеваемости от 34,9 в 2000 г. до 38,7 в 2004 г. В среднем за 2000-2007 гг. в структуре онкологической патологии процент заболевших раком кожи составил 16,1. Заболеваемость раком легкого со среднемноголетним показателем 35,1±1,1 на 100 тыс. населения занимала третье место.
Уровень заболеваемости раком лёгкого колебался от 31,3 в 2005 г. до 40,8 на 100 тысяч в 2001 г. Доля рака легкого в общей структуре онкологической заболеваемости была равна 15,3%.
Анализ структуры онкологических болезней выявил, что заболеваемость раком мочевого пузыря на протяжении всего анализируемого периода занимала 12-13-е место, со среднемноголетним показателем 7,6±0,5 на 100 тысяч населения, который достоверно не отличался от аналогичного показателя по заболеваемости лимфомами 7,6±0,5 (р 0,05). Колебания уровня заболеваемости раком мочевого пузыря составили от 6,9 в 2005 г. до 8,3 в 2003 г. Доля заболевших раком мочевого пузыря была 3,3%.
И если в 2000-2007 гг. в случае рака лёгкого имело место снижение показателей заболеваемости с темпом, составившим 82,2%, то при заболеваемости раком мочевого пузыря наряду с раком молочной железы и раком кожи установлен выраженный рост (р 0,05), который составил соответственно 110,8%, 107,3% и 110,0%. Достоверной разницы между темпами роста указанных нозологических форм не установлено (р 0,05).
Таким образом, заболеваемость раком мочевого пузыря имеет выраженный темп роста наряду с ведущими онкологическими нозологическими формами, что определяет её приоритетность для жителей Пермского края и необходимость изучения эпидемиологических особенностей данной патологии во взаимосвязи с её детерминантами.
Анализ заболеваемости раком мочевого пузыря на территории Пермского края в период с 1977 до 2007 гг. (31 год) выявил значительные изменения в ее интенсивности.
Уровень заболеваемости колебался от 1,7 на 100 тысяч населения в 1984 г., до 8,3 в 2003 г. (рис. 3.3.1). Среднемноголетний показатель составлял 4,9±0,4 на 100 тысяч населения.
При визуальной оценке фактической кривой в динамике заболеваемости РМП можно выделить 2 периода: годы низкой заболеваемости (1977-1997 гг.) со среднемноголетним показателем 3,7±0,4 на 100 тысяч населения и умеренной тенденцией к росту и годы высокой заболеваемости (1998-2007 гг.), когда средний показатель увеличился в 2 раза и достиг 7,5±0,5 на 100 тысяч населения (р 0,001) и выраженной тенденцией к росту.
Оценка прямолинейной тенденции заболеваемости РМП выявила ее выраженный, статистически достоверный рост. За анализируемый период темп роста заболеваемости составил 286,7%, темп прироста — 186,7%, а среднегодовой темп прироста 6,0%. По всей вероятности, рост заболеваемости носил статистический характер, что связано с улучшением вьювляемости, в том числе при проведении профилактических медицинских осмотров, регистрации заболевания, организацией и лечебно-диагностической деятельностью отделения онкоурологии ПКОД.
При анализе динамики смертности от рака мочевого пузыря на территории Пермского края в период с 1977 по 2007 гг. установлено, что ее уровень колебался от 0,9 в 1984 г. до 4,7 в 1999 г. на 100 тыс. населения (рис. 3.3.1). Среднемноголетний показатель составлял 3,1 ±0,3. Визуальная оценка фактической кривой также позволяет выделить период низкого уровня смертности (1977-1997 гг.), аналогично таковому при заболеваемости, когда среднемноголетний показатель был равен 2,6±0,3 на 100 тыс. населения и период высокой смертности (1998-2007 гг.) со среднемноголетним показателем 4,1±0,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, показатель смертности увеличился в 1,6. Это связано как с увеличением заболеваемости, так и с улучшением диагностики заболевания и качества посмертной диагностики.
Оценка прямолинейной тенденции смертности обнаружила ее выраженный, статистически достоверный рост (р 0,001). За анализируемый период темп роста смертности составил 170,4%, темп прироста 70,4%, а среднегодовой темп прироста 2,3%.
В период с 1990 по 2007 гг. (18 лет) произошло увеличение уровня распространенности (контингентов больных) РМП. За анализируемый период он вырос в 2,9 раз с 16,3 на 100 тыс. населения в 1990 г. до 46,5 на 100 тыс. населения в 2007 г., среднемноголетний показатель составил 29,08 на 100 тыс. населения (рис. 3.3.2). Показатель распространённости за период с 1990 по 2007 гг. превысил таковой при заболеваемости в 4,5 раза.
Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у пациентов с 1-2 стадиями рака мочевого пузыря
На базе урологического отделения ПКОД в 2007 г. пролечено 236 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом — РМП. При изучении структуры заболевших РМП по клиническим стадиям отмечено, что основную долю составляли больные с I-II стадиями РМП -76,3% (180 человек). Пациенты с инвазивными формами (местнораспостранённым или генерализованным процессом) составили соответственно: III стадия - 17,4% (41 пациент); IV стадия - 6,3% (15 пациентов). Аналогичное распределение заболевших РМП по клиническим стадиям имело место на протяжении 9 последних лет.
Важно подчеркнуть, что большинство пациентов с поверхностными формами заболевания наиболее сложны для клинической диагностики из-за отсутствия ярких клинических проявлений болезни. В то же время, именно такие пациенты наиболее перспективны в отношении дальнейшего специализированного лечения и, как следствие, имеют более благоприятный прогноз. Отмеченные особенности и определили интерес дальнейшего углублённого изучения больных с не распространенными формами РМП.
Как уже было отмечено в главе «Материалы и методы», больных с 1-2 стадиями РМП поделили на две группы: 1 группа - пациенты с первичным РМП; 2 группа — пациенты с рецидивным течением РМП.
При анализе клинико-лабораторных данных первой группы (пациенты с первичным РМП) выявлены следующие особенности. Согласно международной системе классификации злокачественных опухолей I стадия (рТШОМО) зарегистрирована у 89,5±0,5% (68 пациентов), II стадия (pT2aN0M0) - у каждого десятого пациента (в 10,5±0,3% случаев). Иная картина отмечена при изучении группы больных с рецидивным РМП. Так, по результатам исследования послеоперационного материала, рецидивы, инвазирующие мышечный слой, что соответствует 2 стадии заболевания, зарегистрированы у половины больных - в 50±3,1% случаев (41 пациент). Полученные различия в 1 и 2 группах статистически достоверны (р 0,02). У 49,4% пациентов (40 больных) выявлен поверхностный характер роста рецидивной опухоли, что соответствует 1 стадии. Однако у значительной части рецидивных больных - 37±0,3% (30 пациентов), имевших прежде опухоль, относящуюся к 1 стадии, отмечена более агрессивная инвазия повторной опухоли. Предполагаем, что данная особенность, может быть объяснена как злокачественным потенциалом самой рецидивной опухоли, так и не радикальностью проведённого хирургического вмешательства при первичном обращении.
В результате гистологического исследования биоптата, полученного при цистоскопии, и материала, взятого интраоперационно при первичном обращении, в 97,0±04% случаях диагностировали переходно-клеточный рак. Остальные гистологические разновидности (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) встречались в единичных случаях - 3,0±04%.
По степени клеточной анаплазии (дифференцировки) переходно-клеточного рака распределение у больных с первичным РМП выглядело следующим образом: 1 степень анаплазии (высокодифференцированный рак) — у 60,6±2,1% пациентов (46 больных); 2 степень анаплазии (умерено-дифференцированный рак) - в 27,6±0,8% случаев (21больной); 3 степень анаплазии (низкодифференцированный рак) — у 11,8±2,8% больных (9 пациентов) (рис.4.1).
Таким образом, наиболее часто регистрировался высоко дифференцированный рак (р 0,001, во всех случаях).
В группе с рецидивным течением РМП также в подавляющем большинстве случаев (97,0%) диагностировали переходно-клеточный рак. Статистически значимых различий между 1 и 2 группами не получено (р 0,05). Однако необходимо подчеркнуть, что степень клеточной анаплазии у каждого пятого пациента с рецидивным опухолевым процессом изменилась в сторону меньшей дифференцировки. Распределение по степени клеточной дифференцировки рецидивного РМП выглядело следующим образом: высокодифференцированный рак — 40,0±0,8% (49 больных); умеренно-дифференцированный - 39±2,1% (31 больной); низкодифференцированный-21 ±3,4% (17 пациентов) (р 0,001, во всех случаях) (рис.4.2). Наблюдаемый патоморфоз опухоли мог возникнуть вследствие проведённых ранее агрессивных методов лечения (полихимиотерапии (ПХТ), дистанционной гамма-терапии (ДГТ)) и при рецидивном течении является наглядным признаком опухолевой прогрессии.
Оценивая локализацию первичных опухолей отмечено, чт наиболее часто (в 42,0±0,2% случаев) опухоль располагалась в области задней стенки, в 21,0±1,6% - левой стенки, в 14,5±2,1% - правой стенки. Самая опасная локализация - шейка мочевого пузыря отмечена у каждого десятого пациента (в 10,6% случаев) (табл.4.1).
При изучении топики рецидивных образований каких-либо существенных различий с первой группой больных не выявлено (р 0,05). Однако отмечено, что у 39,5±5,4% пациентов (32 больных) процесс локализовался в зоне первичной резекции. Подобная картина расценивалась, как резидуальная опухоль, в результате не радикально проведённого первичного хирургического лечения. В остальных 60,5±5,4% случаях опухоли локализовались в различных отделах мочевого пузыря, что может быть проявлением мультицентричного роста первичной карциномы или признаком агрессивного поведения рецидивного процесса.
При поступлении в ПКОД больные с РМП предъявляли жалобы на гематурию, дизурические явления, гипертермию, симптомы опухолевой интоксикации. Больше других, среди больных с первичным РМП имели место жалобы на гематурию — 82,8±4,3% (63 человека) (рис.4.3). У 52 пациентов отмечены дизурические явления (68,4±5,3%), симптомы опухолевой интоксикации (похудание, слабость) зарегистрированы в 38,0±4,2% случаев. Гипертермия на субфебрильных цифрах отмечена у 18,0% (13 больных первичным РМП) и была обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей. Однако у каждого четвертого больного жалобы отсутствовали, а новообразование было обнаружено случайно при ультразвуковом сканировании или на основании эритроцитурии в общем анализе мочи, выполненном по поводу терапевтического заболевания. Больные с рецидивным течением РМП при поступлении предъявляли те же основные жалобы: гематурия, дизурические явления, гипертермия, симптомы опухолевой интоксикации (рис.4.3). Вместе с тем, степень выраженности жалоб была менее значительна. Так на гематурию пациенты с рецидивным течением РМП жаловались в 3,8 раза реже (22,0% против 83,0%), на дизурию в 3,7 раза меньше (18% против 68%), на симптомы опухолевой интоксикации в 12,7 раза реже (38,0% против 3,0%). Отсутствовали жалобы у 3/4 пациентов с рецидивным течением РМП.
Анализ основных показателей, характеризующих качество и эффективность онкологической помощи больным раком мочевого пузыря в Пермском крае в 1990-2007гг.
В настоящем исследовании проанализированы некоторые показатели, характеризующие качество {доля выявляемости больных раком мочевого пузыря на профилактических осмотрах; доля запущенных форм; доля лиц, получивших специализированное лечение) и эффективность {показатели 1-годичной летальности и 5-летней выживаемости) лечебно-профилактической онкологической помощи больным РМП.
Анализ доли больных РМП, активно выявленных на профилактических осмотрах в Пермском крае с 1990 по 2007 гг. от общего количества пациентов РМП, показал наличие 2-х периодов в осуществлении данного вида профилактической работы. Так, процент лиц, выявленных в период с 1990 до 1998 гг., не превышал 1,4 (рис. 5.2.2). С 1999 г. произошло достоверно значимое увеличение данного показателя (р 0,05). Доля выявленных на профилактических осмотрах в период с 1999 по 2007 гг. колебалась от 1,5% в 2002 г. до 12,1% в 1999 г., среднемноголетний показатель — 5,4%. Это связано с тем, что с 1999 г. в ПКОД начало свою деятельность специализированное отделение онкоурологии, персонал которого стал активно заниматься информационно-просветительской работой и проведением профилактических осмотров с использованием современных методов диагностики. В целом в анализируемом периоде установлена выраженная тенденция к росту числа больных РМП, активно выявленных на профилактических осмотрах. Именно поэтому, для своевременной диагностики рака мочевого пузыря рекомендуется проведение регулярных профилактических осмотров специализированными бригадами врачей, сформированными из специалистов профильного учреждения. При этом обращает на себя внимание, что увеличение числа активно выявленных в результате профилактических осмотров больных РМП, привело к снижению запущенных форм (гху= - 0,64, m±0,15, t = 3,9 — связь обратная, средней силы, достоверная) (рис. 5.2.2.1). Коэффициент детерминированности составил 41,0%.
Анализ динамики доли запущенных форм рака мочевого пузыря в Пермском крае в период с 1990 по 2007 гг. показал, что наблюдается тенденция к ее снижению (рис. 5.2.2.1). Среднемноголетняя доля запущенных форм в общей структуре РМП по клиническим стадиям была равна 14,6±2,6%. Максимальный уровень зарегистрирован в 1997 г., когда он достиг 23,8±3,4%, минимальный составил 5,7±1,6% в 2007 г. Таким образом, количество случаев выявления РМП на 4 стадии уменьшилось в 3,4 раза. Темп снижения составил 29,4% (р 0,001).
Снижение процента запущенных форм РМП, в свою очередь, повлияло на показатели 1-годичной летальности и 5-летней выживаемости.
Среднемноголетний показатель 1-годичной летальности в период с 1990 по 2007 гг. был равен 29,3±3,3%, амплитуда колебаний составляла от 43,7±3,6% в 1995 г. до 13,0±2,4% в 2006 г. (рис. 5.2.2.2).
Темп снижения был равен 49,1% (р 0,001). Установлено, чем меньше доля запущенных форм рака мочевого пузыря, тем меньше показатель одногодичной летальности. Корреляционный анализ между запущенностью и 1-годичной летальностью показал прямую, сильную достоверную связь (гху = 0,7, т±0,1, t = 5,5). При проведении регрессионного анализа выявлено, что 2 случая раннего выявления РМП (на 1-2 стадии) предотвращают 1 смертельный случай до года.
Анализ доли лиц, получивших специализированное лечение в Пермском крае в период с 1990 по 2007 гг., установил, что среднемноголетняя величина данного показателя была равна 66,3±3,4%. Колебания составили от 59,4±4,3% в 1991 г. до 79,2±2,9% в 2006 г. (рис. 5.2.2.3).
Темп роста составлял 111,0%. Определено, чем больше доля лиц, получивших специализированное лечение, тем меньше одногодичная летальность. Корреляционный анализ между долей лиц, получивших специализированное лечение, и 1-годичной летальностью выявил обратную достоверную связь средней силы (гху= - 0,6, m±0,2, t = 4,1).
Регрессионный анализ позволил установить, что, оказывая своевременную специализированную лечебную помощь 8 человекам, мы предотвращаем 1 смертельный случай до года.
Все пациенты с верифицированным диагнозом РМП, получившие специализированное лечение в условиях ПКОД и оперативное лечение в других лечебно-профилактических учреждениях, активно наблюдаются не менее пяти лет с интервалом 1 раз в 3 месяца. Диспансеризация данных пациентов позволяет оценивать результаты проведённого лечения и выявлять прогрессирование опухолевого процесса. Кроме того, для полноценного анализа информации о контингентах онкологических больных целесообразно ведение единого канцер-регистра в центральном профильном учреждении. В анализируемом периоде в среднем 80,0% пациентов с РМП проходило регулярно и своевременно диспансерные осмотры, что также снижает показатели запущенных форм, одногодичной летальности и увеличивает 5-летнюю выживаемость.
Показатель 5-летней выживаемости больных РМП в период с 1990 по 2007 гг., определяемый по традиционной методике, характеризовался как устойчиво стабильный (рис.5.2.2.4).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс]](/i/i/4292/209973.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений печени у больных туберкулезом легких [Электронный ресурс] Муромцева Александра Анатольевна")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс]](/i/i/4604/209879.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания [Электронный ресурс] Шестакова Ольга Ильинична")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой инфекции в г. Сургуте (на примере скарлатины) [Электронный ресурс]](/i/i/4404/207456.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика стрептококковой инфекции в г. Сургуте (на примере скарлатины) [Электронный ресурс] Козловская Ольга Витальевна")