Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 .Эпидемиология клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 13
1.2 . Природная очаговость клещевых трансмиссивных инфекций 23
1.3 .Этиология клещевых трансмиссивных инфекций. 39
1.4.Клиника. 42
1.5.Лабораторная диагностика клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза 48
1.6.Профилактические мероприятия при клещевом энцефалите, клещевых боррелиозах 53
Глава 2 Материалы и методы 62
2.1 .Материалы исследования. 62
2.2.Методы исследования. 63
Глава 3. Динамика заболеваемости и распространенности клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в Ярославской области 68
3.1.Заболеваемость и распространенность клещевого энцефалита за период 1961-1991 года 68
3.2. Динамика и распространенность клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза за период 1992-2003 года 74
3.3 .Сравнительная характеристика заболеваемости и распространенности клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 95
Глава 4. Особенности эпидемиологии клещевых трансмиссивных инфекций 98
4.1. Сравнительная характеристика особенностей эпидемиологии клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 98
4.2.Частота сероконверсии к боррелиям и вирусу клещевого энцефалита у практически здорового населения 122
Глава 5. Ландшафтная, климатическая и эпизоотологическая характеристика природных очагов клещевых трансмиссивных инфекций 128
Глава 6. Особенности, популяции клешей, населяющих природные очаги клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 139
6.1 .Видовой состав, активность и численность клещей в условиях Ярославской области 139
6.2. Зараженность возбудителями клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза клещей на территории Ярославской области 149
Глава 7. Ландшафтно-эшздемиологическое районирование заражений клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом 162
Глава 8. Клинические проявления клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза 186
Глава 9. Система профилактиктических мероприятий при трансмиссивных клещевых инфекциях 198
9.1 Специфическая профилактика клещевого энцефалита 198
9.2 Неспецифическая профилактика клещевых трансмиссивных инфекций 206
Глава 10. Совершенствование тактики эпидемиологического надзора за клещевым эннцефалитом и клещевым боррелиозом 208
Заключение. 211
Выводы. 232
Список цитированной литературы. 235
Приложения. 256
- Природная очаговость клещевых трансмиссивных инфекций
- Сравнительная характеристика особенностей эпидемиологии клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза
- Зараженность возбудителями клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза клещей на территории Ярославской области
- Специфическая профилактика клещевого энцефалита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Трансмиссивные клещевые инфекции имеют весьма широкое мировое распространение, что отличает их от многих природноочаговых инфекций.
В России природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита и заболевания людей регистрируются от западных границ до южного Сахалина и простираются по южной части лесной зоны внетропической Евразии от Атлантического до Тихого океана (Злобин В.И., Коренберг Э.И., Леонова Г.Н.).
В последние годы отмечен рост заболеваемости клещевым энцефалитом, а с 1992 года выявлен клещевой боррелиоз и заболеваемость им имеет выраженную тенденцию к росту.
Клещевой энцефалит в Ярославской области, расположенной в Центральном регионе России, выявлен в XIX веке. Это установлено доктором медицинских наук В.М. Ключиковым (1965г.) при анализе работы невропатолога доктора В.А.Толоконникова, опубликованной в 1890 году. Судя по этой работе, первый случай заболевания клещевым энцефалитом отмечен в области в 1887 году. На протяжении многих лет заболевания клещевым энцефалитом были единичными.
Многолетнее наблюдение за клещевым энцефалитом свидетельствует об увеличении числа заболеваний людей в последние 12 лет. Наиболее высокая заболеваемость КЭ отмечается среди населения лесной ландшафтной зоны. Ввиду того, что заболеваемость клещевым энцефалитом в области регистрируется ежегодно, заболевания протекают тяжело, имеются летальные исходы, актуальным явилось изучение эпидемиологии этой инфекции и выявление эндемичных территорий.
Проблема заболеваемости клещевым боррелиозом населения Ярославской области возникла с 1992 года и с первых лет заявила о себе
«* НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
бИБлиагскл. I
4 высоким уровнем заболеваемости, актуальность ее остается высокой по
настоящее время.
Изучение многолетней динамики заболеваемости и распространенности КБ на территории области позволило иметь данные, свидетельствующие о стабилизации в последние годы заболеваемости КБ на высоком уровне, значительно превышающем республиканские показатели.
Наиболее высокая заболеваемость КБ отмечается среди населения, проживающего в поименно-болотной ландшафтной зоне. Заболевания КБ отличаются разнообразием форм клинического течения, длительностью и тяжестью проявления болезни.
Потенциальная активность природных очагов КБ и КЭ, обусловленная наличием условий для сохранения и размножения иксодовых клещей, высока во всех ландшафтных зонах. Об интенсивности контактов людей с клещами свидетельствует число обратившихся с укусами клещей на травмопункты - от 6 до 17 тысяч ежегодно.
Все это позволяет рассматривать клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз как важную медико-социальную проблему, значение которой возрастает с выявлением ранее неизвестных очагов инфекции с интенсивными антропогенными преобразованиями ландшафтов, с расширением масштабов освоения территорий с природными очагами КЭ и ИКБ населением, с активизацией промысловой деятельности.
Особое значение имеет усовершенствование лабораторных методов диагностики этих инфекций, позволяющих более точно установить диагноз, выявить ранее не распознанные хронические формы заболеваний, уточнить их этиологию.
Целью исследования было: выявление эколого-эпидемиологических закономерностей трансмиссивных клещевых инфекций - клещевого энцефалита и клешевого боррелиоза и совершенствование системы их профилактики.
і*) . ' -
і J д..» *
-л »* *
5 Задачи исследования:
-
Установить основные эпидемиологические закономерности КЭ и КБ на территории Ярославской области.
-
Определить основные эколого-эпизоотологические особенности природных очагов КЭ и КБ и выявить закономерности их антропогенной трансформации.
-
Осуществить ландшафтно-эпидемиологическое районирование эндемичных территорий как основу дифференцированных профилактических мероприятий.
4. Охарактеризовать биологические свойства штаммов вирусов КЭ,
определить видовой состав боррелий, возбудителей КБ, циркулирующих на
территории области.
5. Дать клинико-иммунологическую характеристику КЭ и КБ.
6. Оценить и усовершенствовать специфические и неспецифические
профилактические мероприятия при трансмиссивных клещевых инфекциях.
7. Усовершенствовать тактику эпидемиологического мониторинга за КЭ и
КБ для оптимизации их профилактики.
Научная новизна работы.
Впервые установлен активный очаг клещевых инфекций в Центральной части России с высоким уровнем заболеваемости населения Ярославской области.
Впервые в комплексных исследованиях выявлена эпидемиология двух трансмиссивных клещевых инфекций - КЭ и КБ и особенности ее в природном и антропургическом очаге.
Установлено: - при совпадении периодов роста и снижения заболеваемости, отмечается более высокая интенсивность этих показателей при КБ;
. болеют КЭ и КБ все социальные и возрастные группы населения, преимущественно мужчины трудоспособного возраста, городские жители;
- большинство заражений КЭ и КБ происходят в лесу и на даче, имеют место заражения этими инфекциями в черте населенных пунктов - в парковой зоне, на кладбищах;
6 - основной путь передачи КЭ и КБ - трансмиссивный, однако при КЭ
реализуется и алиментарный путь передачи - через молоко коз.
Впервые установлено, что продолжительность эпидемического сезона
при этих инфекциях различается: при КБ - 8 месяцев (с апреля по ноябрь), при
- КЭ - 6 месяцев (с апреля по сентябрь);
Впервые установлены границы природных очагов этих инфекций. При КЭ это микроочаги, расположенные преимущественно в пойме реки Волги -лесной и поименно-болотной зонах, при КБ - во всех ландшафтных зонах.
Впервые установлены сочетанные очаги КЭ и КБ и формирование активных антропургических очагов на кладбищах, в лесопарках, на дачах.
Впервые установлена широкая циркуляция клещей Ix.persulcatus, основных переносчиков возбудителей в Европейской части РФ, зараженность которых вирусом КЭ составила от 6,3 до 42,3%, возбудителями КБ - от 8,3 до 29,4%.
Выявлена циркуляция двух основных генотипов вируса КЭ -дальневосточного -1 генотип и сибирского - 3 генотип. Впервые установлена широкая циркуляция вируса антигено - дефектного фенотипа, обозначенного как «Ярославский», боррелий геновида afzelii.
Клинические проявления КЭ, в том числе вызванного «Ярославским» фенотипом вируса установлены: в 56,5% - лихорадочные формы, в 17% -менингеальные, в 19% - менингоэнцефалитические, в 5% менингомиелитические и в 2,5% - энцефаломиелитические; летальность - от 6 до 10%. При КБ клиника типичная. Летальных исходов не зарегистрировано.
Впервые установлена микст - инфекция КЭ и КБ, протекающая как в острой, так и в хронической форме, в единичных случаях с летальным исходом.
Разработана концепция профилактики: при КЭ - обязательная бесплатная вакцинация всего населения в активных микроочагах, при КБ -немедленное обращение в ЛПУ при появлении мигрирующей эритемы и
7 первых признаков заболевания, а также активные меры неспецифической
профилактики - защиты от нападений клещей.
Усовершенствован эпидемиологический мониторинг КЗ и КБ с использованием методов лабораторной диагностики - ИФА и ПЦР.
Разработанный комплекс профилактических мероприятий на основе выявленных особенностей эпидемиологии и эпизоотологии КЭ и КБ в Ярославской области может быть использован и на других территориях со сходными условиями.
Практическая значимость работы
На основе исследования разработана новая концепция профилактики трансмиссивных клещевых инфекций на территории Ярославской области, в соответствии с которой проводится:
обязательная бесплатная вакцинация против КЭ жителей высокоэндемичных территорий - г. Рыбинска, сельских территорий Рыбинского МО, г.Ярославля, Ярославского и Некрасовского МО и из областного бюджета выделены средства для этих целей;
- введено обязательное исследование клещей, снятых с людей на
зараженность вирусом КЭ методом ИФА;
- определен дифференцированный подход к введению иммуноглобулина
лицам, укушенным клещами, с учетом эндемичности по КЭ местности, где
произошел укус, и данных лабораторного исследования клещей на
зараженность вирусом КЭ;
Усовершенствованы методы неспецифической профилактики:
при наличии укуса клещом и угрозе заболевания КБ по назначению врача применяется антибиотикопрофилактика этого заболевания;
приказом Главного государственного санитарного врача по Ярославской области с 2000 года введена ежегодная акарицидная обработка территорий летних оздоровительных учреждений современными инсектицидными средствами;
8 - проводится санитарно- разъяснительная работа среди населения о
широком использовании современных средств индивидуальной защиты
населения от клешей - акарицидных препаратов и репеллентных аэрозолей и
необходимости вакцинации против КЭ.
Материалы исследования используются в планировании
профилактических и лечебно- диагностических мероприятий по клещевым трансмиссивным инфекциям.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты работы включены в:
1. Методические рекомендации МУ 3.1.3.002-2003 «Эпидемиологический
надзор за иксодовыми клещевыми боррелиозами в Ярославской области,
клиника, диагностика, меры профилактики», которые внедрены в практику
санэпидслужбы и лечебной сети.
-
Постановление Главного государственного санитарного врача по Ярославской области № 425 от 26.03.99 года «О проведении профилактических прививок по эпидемическим показаниям», которым прививки против КЭ включены в перечень обязательных на территории области в местностях, эндемичных по этой инфекции.
-
Областные территориальные программы «Противоэпидемическая защита населения области от природно-очаговых инфекций на 2002- 2003 годы» и на 2004-2005 годы, утвержденные и финансируемые Администрацией области.
5. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической
обстановке в Ярославской области» (1992 - 2003 годы).
6. Совместные приказы Центра Госсанэпиднадзора в Ярославской области
и департамента здравоохранения и фармации Ярославской области:
«О совершенствовании работы по профилактике клещевого боррелиоза» №753/348 от 22.07.94 г.;
9 «О профилактике клещевого энцефалита в Ярославской области»
№1049/487 от 04.08.98 г.;
«О дальнейшем совершенствовании работы по профилактике трансмиссивных клещевых инфекций» № 786/54 от 3.12.02 г.;
«О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита в Ярославской области» №360/211 от 06.05.04 года.
Материалы исследования используются:
- при определении перечня объектов на эндемичных по трансмиссивным
клещевым инфекциям территориях, подлежащих профилактической
дезинсекции и дератизации;
- при определении контингентов населения Ярославской области,
подлежащих вакцинации против КЭ;
- при проведении санитарно-разъяснительной работы с населением по
профилактике КЭ и КБ.
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях:
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней», посвященной 70-летию кафедры эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования 3 октября 2001 года;
на Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов на заседании секции «Паразитарные и природноочаговые болезни» 27 марта 2002 года;
- на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы экологии
в Ярославской области» в г.Ярославле 14 апреля 2002 года;
- на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» в
г. Ижевске 19-21 ноября 2002 года;
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны
10 здоровья населения Центрального региона России» в г. Смоленске 27-29
ноября 2002 года;
- на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской
области, посвященном 225-летию губернского здравоохранения и 85-летию
департамента здравоохранения в г.Ярославле 27-28 октября 2003 года;
- ежегодно результаты исследований докладывались на областных
семинарах для специалистов лечебной и санитарно-эпидемиологической
службы.
Объем и структура диссертации
Природная очаговость клещевых трансмиссивных инфекций
Современные данные показывают широкое географическое распространение клещевого энцефалита. Природные очаги этой инфекции тянутся непрерывной полосой по южной части лесной зоны внетропической Евразии от берегов Тихого океана и до Средиземного моря, обнаружены они и на Северо - Американском континенте (17,77,78, 109,184.). Э.И.Коренбергом и Ю.В.Ковалевским (87) предложена схема районирования ареала вируса КЭ. Авторами установлено, что область распространения КЭ включает 7 групп очаговых регионов: Центральноевропейско - Средиземноморскую, Восточноевропейскую, Западносибирскую, Казахстанско- Среднеазиатскую, Среднесибирско-Забайкальскую, Хинганско-Приамурскую, Притихоокеанскую. Позднее по появившимся первым описаниям КЭ в Крыму и на северном Кавказе дополнительно были выделены так называемые «нетипированные очаги»(77). Накопившиеся данные позволили отнести их к 8-й группе очаговых регионов и назвать ее Крымско - Кавказской. Каждый очаговый регион характеризуется свойственным ему определенным сочетанием абиотических и биотических факторов, обусловливающих главные особенности эпизоотического состояния его природных очагов, а также конкретным набором социальных факторов, от которых зависят показатели эпидемического проявления этих очагов (78,94). Случаи заражения КЭ регистрируются в разнообразных ландшафтно-географических участках и подзонах (южная и средняя тайга, хвойно-широколиственные и горно-таежные леса) широко распространяясь по различным административным территориям (13,184). В настоящее время общепризнано, что клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus являются основными переносчиками вируса, и ареал КЭ соответствует распространению этих клещей (15,17,33,35,38,78). Однако имеются работы авторов, подтверждающие значимость в качестве хранителей и переносчиков вируса КЭ клещей Dermacenter silvamm, Haemaphysalis concinna, Haemaphysalis japonica в Приморском крае (13), Dermacenter pictus на юге лесной зоны Западной Сибири, на территории Украинского Полесья (17, 38), Dermacenter marginatus в Армении (134). Доказана трансовариальная и трансфазовая передача вируса КЭ клещами Dermacenter pictus в условиях искусственного и естественного заражения (37). Механизм существования природных очагов клещевого энцефалита определяется жизненным циклом клещей, включающим несколько этапов их метаморфоза. Ix. persulcatus и їх. ricinus — треххозяинные виды с многолетним циклом развития. В течение одного сезона успевает развиться одна, максимум две фазы. Известно, что к основным переносчикам и хранителям вируса КЭ относят 2 вида клещей — I. ricinus и I.persulcatus (хотя в этом качестве описаны и другие виды иксодовых клещей, не имеющие, однако, такого же эпидемиологического значения). Область распространения вируса КЭ не выходит за пределы ареалов этих видов иксодовых клещей (179). В Европейской части бывшего СССР (Россия, страны Балтии), там, где регистрируются оба вида клещей, они, как правило, располагаются на отдельных территориях, реже - совместно. Обычно виды обладают средним относительным обилием и редко -высоким или низким (29).
Жизненная схема возбудителя КЭ определяется циклом жизни иксодовых клещей - его основных долговременных хранителей и переносчиков. При этом вертикальная (трансовариальная и трансфазовая) передача вируса неразрывно связана со сложным и длительным циклом развития переносчиков, а горизонтальная передача (через прокормителей клещей) - с обязательной сменой хозяев по ходу метаморфоза и способностью каждой фазы развития нападать и питаться на позвоночных животных многих видов (85,138,145). Известно также, что вирус КЭ, как и другие арбовирусы, обладает полярным паразитизмом: комменсалоподобными отношениями с членистоногими и выраженными патогенными свойствами для некоторых позвоночных (3).
Воспроизводство и длительная циркуляция вируса КЭ в природных очагах инфекции тесным образом связаны с ходом демографических процессов в популяциях переносчиков и теплокровных носителей вируса (91). Взаимодействие вируса, восприимчивых клещей, и восприимчивых позвоночных на популяционном уровне обусловливает возникновение супрессивных процессов на основе иммунологических реакций, способствующих элиминации вирусов. Это происходит в результате широкого взаимодействия иксодовых клещей с животными, противоклещевой иммунитет которых сокращает популяцию клещей и одновременно с этим присутствующую в них популяцию вируса. Противоклещевой иммунитет действует и прямо на вирус, подавляя вирусную популяцию в условиях трансмиссивной циркуляции вируса в клещах и позвоночных. Вместе с тем имеются позвоночные и беспозвоночные животные, которые обеспечивают своим репродуктивным участием возрастание популяции вируса. Вирус КЭ для чувствительных животных является патогенным агентом и в результате сложных иммунологических и других биологических реакций позвоночных возникают особые условия не только для репродукции, но и для кратковременного хранения вируса (29). Основными прокормителями личиночной фазы и важными прокормителями нимф в лесах востока Русской равнины являются рыжая полевка и обыкновенная бурозубка (83), в условиях Западной Сибири дополнительно к этим видам - красная сибирская полевка (37). В Приморском крае прокормителями преимагинальных стадий являются грызуны и зайцеобразные (179).
В Латвии, по мнению А.Р.Гринберга (33), личинок иксодовых клещей выкармливают главным образом рыжая полевка, желтогорлая мышь, обыкновенная бурозубка; нимф-белки, зайцы, птицы, имаго - зайцы, косули, сельскохозяйственные животные.
Одно из непременных условий сохранения популяции возбудителя КЭ - его передача через позвоночных животных от зараженных взрослых клещей - незараженным (83).
Э.И.Коренбергом установлено, что птицы являются лишь дополнительными хозяевами возбудителя клещевого энцефалита и могут принимать заметное участие в процессе его циркуляции только в тех очагах, где на них нападает много иксодовых клещей. Но и в этих случаях птицы не определяют структуру природных очагов и эпизоотическую ситуацию (75,81).
Имеются данные проведенных исследований, свидетельствующие об определенной роли домашних животных в циркуляции вируса КЭ - эти животные (телята, ягнята, козлята, щенки собак) могут включаться в этот процесс в антропургических очагах, если производится их выпас на заклещевленных лесных пастбищах (15).
Возможность вируса размножаться в организме разнообразных теплокровных животных, распространение переносчика в различных лесных ассоциациях, способствует укоренению очагов в местах, измененных хозяйственной деятельностью (184). Обобщенная количественная модель взаимоотношений между вирусом КЭ, его основными переносчиками и хозяевами в связи с судьбой одной генерации клещей была представлена в работе ряда авторов (250). Однако на одном хозяине нередко одновременно кормятся клещи разных фаз развития, которые принадлежат к разным генерациям. Кроме того, даже одна фаза развития обычно состоит из клещей, принадлежащих к разным генерациям. Это происходит из-за того, что клещи, развивающиеся из одной яйцекладки, в зависимости от ряда факторов могут достигать каждой последующей фазы развития в течение 1-2 лет. Поэтому в природе каждый сезон происходит обмен вирусом между клещами разных генераций. Решающее значение для реализации этого процесса, как и для поддержания эпизоотической цепи в целом, очевидно, имеет передача вируса КЭ между клещами при совместном питании, которая может происходить даже при отсутствии или незначительном уровне вирусемии у позвоночных животных - хозяев клещей (4,5,38,77,190). Это обеспечивает эффективный путь передачи возбудителя между генерациями переносчиков, по крайней мере пяти последовательных лет (38,6,77). Следовательно, в любом природном очаге и в любое время популяция возбудителя состоит из неоднородных по своему происхождению совокупностей микроорганизмов. Размах и значение такого экологического полиморфизма популяций вируса КЭ пока остаются неизученными.
По мнению Г.Н.Леоновой (104), человек, как высокочувствительная модель для вируса КЭ, случайно ставший хозяином возбудителя, принимает участие в отборе преимущественно высоковирулентной вирусной популяции, которая становится более однородной по вирулентности в итоге и, по-видимому, является основой формирования региональных эпидемических штаммов.
Вместе с тем установлено, что для арбовирусов, в число которых входит и вирус клещевого энцефалита, эволюцию определяет трофическая связь. Об этом свидетельствует тесная положительная корреляция между числом переносчиков и числом арбовирусов, специфичных для того или иного классов позвоночных, с одной стороны, и с другой - коррелятивная связь между числом видов переносчиков и числом переносимых ими вирусов (181). В связи с приведенными данными группа авторов делает вывод, что экологическая радиация в первую очередь определяется переносчиками арбовирусов, а не позвоночными животными. Специфичность вируса в отношении членистоногих более узкая - виды, роды, а в отношении позвоночных -широкая - классы (25).
Сравнительная характеристика особенностей эпидемиологии клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза
Таким образом начало сезонного подъема заболеваемости КЭ приходится на май - показатель заболеваемости в этом месяце превысил верхний предел круглогодичной заболеваемости (среднемноголетний показатель - 5,58). Максимальное значение среднемноголетний показатель заболеваемости КЭ достигает в июне и июле - соответственно 9,5 и 7,33. Окончание сезонного подъема заболеваемости КЭ происходит в июле, то есть длится он 3 месяца - май, июнь, июль.
Вместе с тем максимальная длительность эпидемического сезона КЭ составляет 6 месяцев - с апреля по сентябрь.
Продолжительность и интенсивность эпидемического сезона клещевого боррелиоза в разные годы также изменялась.
Первые случаи заболеваний КБ, как правило, появлялись в мае (табл.13). Удельный вес случаев КБ зарегистрированных в этом месяце, по отношению к общему числу заболеваний за эпидемический сезон составляет 12 %.
Однако в отдельные годы этот показатель в мае достигал более высоких значений и в 1999 году он составил 21%.
В июне число заболеваний КБ нарастало и удельный вес их достигал 31,4%, в июле продолжал держаться на высоком уровне, составляя 32,7% от всего числа зарегистрированных за сезон случаев КБ и затем в августе резко снижался - в 2 раза.
В " сентябре количество случаев КБ в сравнении с августом снижалось практически в 5 раз, до удельного веса 3,75 %.
В октябре количество случаев КБ в сравнении с сентябрем продолжало уменьшаться и достигло удельного веса 2,4%, однако регистрировались они в этом месяце ежегодно.
Единичные случаи КБ и только в 1997, 1998, 2001 и 2002 годах зарегистрированы в ноябре, доля их составила 0,15%.
Однако в 2002 году пять случаев КБ было выявлено раньше, чем обычно, в апреле, а закончились заболевания КБ только в ноябре.
Чаще всего эпидемический сезон КБ продолжался 6 месяцев (табл.13). Вместе с тем его длительность в 2002 году была больше чем обычно - 8 месяцев, в то время как в 1997 и 1998 году она составляла 7 месяцев.
Самым коротким эпидемический сезон КБ был в 1992 году - 5 месяцев.
При оценке распределения круглогодичной заболеваемости КБ установлено, что верхний предел круглогодичной заболеваемости, рассчитанный по таблице Пуассона, равен 26,7 (рис.12).
Сезонный подъем заболеваемости клещевым боррелиозом начинается с мая, когда показатель среднемноголетнеи заболеваемости (38,25), превышает показатель верхнего предела круглогодичной заболеваемости. Максимальных значений показатель среднемноголетнеи заболеваемости достигает в июне и июле (103,83).
В августе заболеваемость КБ снижается в 2 раза, однако показатель среднемноголетней заболеваемости превышает верхний предел круглогодичной в 2 раза. В сентябре показатель средней многолетней заболеваемости составил 11,5, что в 2,3 раза ниже верхнего предела круглогодичной.
Таким образом начало сезонного подъема заболеваемости КБ приходится на май - показатель среднемноголетней заболеваемости в этом месяце превысил верхний предел круглогодичной заболеваемости.
Окончание сезонного подъема приходится на август, так как в сентябре показатель заболеваемости ниже верхнего предела круглогодичной заболеваемости (рис.12). Продолжительность сезонного подъема заболеваемости КБ составляет 4 месяцев.
Максимальная длительность эпидемического сезона заболеваемости КБ составляет 8 месяцев, так как случаи заболеваний регистрировались с апреля по ноябрь.
Таким образом в сезонности клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза имеются сходства и различия, а именно: максимальная продолжительность эпидемического сезона при КЭ значительно меньше, чем при клещевом боррелиозе - в первом случае он составляет 6 месяцев, а во втором - 8 месяцев);
- эпидемический подъем заболеваемости КЭ продолжается три месяца - с мая по июль (96,8% заболеваний), а эпидемический подъем заболеваемости КБ держится четыре месяца - с мая по август (93,6% заболеваний);
- интенсивность заболеваемости КБ в период сезонного подъема значительно превышает интенсивность сезонного подъема заболеваемости КЭ (рис. 13). f
Возрастная структура заболевших клещевыми трансмиссивными заболеваниями.
Клещевой энцефалит регистрировался у людей в возрасте от 2 до 60 лет и старше.
Болели в основном лица 30-49 лет (39,6%) и старше 50 лет - 31,5% (табл.14). Дети составили 9,1 % в сумме всех заболевших КЭ.
Обращает внимание, что дети в возрасте до одного года не болели вообще, а в возрасте с одного года до двух лет заболел только 1 ребенок, заразившийся при употреблении козьего молока.
В возрасте от трех до шести лет дети болели КЭ также очень редко -заболело всего двое детей, что составило о,7 % от всего числа заболевших КЭ.
Дети школьного возраста болели КЭ значительно больше, удельный вес их в сумме заболевших составил 8,1%.
На рисунке 14 четко выделяются возрастные группы населения, наиболее подверженные заболеваниям КЭ - взрослые люди трудоспособного возраста 20-29 лет, 30-39лет, 40-49 лет, 50-59 лет, старше 60 лет. Всего этот возрастной контингент составил в сумме заболевших КЭ - 84,2 %. Причем наиболее значительную долю составили лица в возрасте 30 -49 лет - 39, 6%.
Клещевой боррелиоз регистрировался у людей в возрасте от 2 до 60 лет и старше. Так же, как и при КЭ болели в основном взрослые 30-49 лет (31,3%) и старше 50 лет - 48,54%. Всего взрослые старше 30 лет болели в 80,84% случаев (табл.15).
Следует отметить, что долевое участие в заболеваемости КБ молодых в возрасте 15-19 лет и 20-29 лет было довольно низким - соответственно 6,35 и 4,67% (рис.15).
Дети в возрасте до 14 лет болели КБ в 8,1% случаев. Распределение заболеваний КБ среди детей в разных возрастных группах было неравномерным.
В группе детей возраста до 1 года заболевание КБ было одно, в возрасте от одного года до двух лет - всего 5 случаев.
В возрастной группе от трех до шести лет случаев заболеваний КБ было больше - 54 случая. Дети этого возраста составили 1,42% в общей сумме заболевших.
Значительно больше заболевших КБ было в возрастной группе детей от 7до 14 лет - 249 случаев, удельный вес в сумме больных КБ - 6,54%
Таким образом следует отметить основные возрастные особенности заболеваемости клещевыми трансмиссивными инфекциями:
- наиболее подвержены заболеваниям КЭ и КБ взрослые люди трудоспособного возраста (старше 30 лет);
- удельный вес детей в возрасте до 14 лет в сумме заболевших КЭ и КБ невелик и составляет соответственно 8,1 и 9,1%. Вместе с тем определяют эту заболеваемость дети школьного возраста (от 7 до 14 лет), которые составляют более 80% заболевших клещевыми инфекциями детей.
- дети младшего возраста (до 2-х лет) болеют КЭ и КБ крайне редко - единичные случаи. Однако если дети возраста от 3 до 6 лет КЭ также болеют редко - всего 2 случая за исследуемый период, то КБ болеют значительно чаще - 54 случая;
Распределение больных клещевым энцефалитом по полу свидетельствует о преобладании в числе заболевших мужчин - 71,9%. Показатель заболеваемости КЭ мужчин в 3 раза превышает аналогичный показатель у женщин - соответственно 3,24 и 1,06 на 100 тыс. населения (табл.16).
Зараженность возбудителями клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза клещей на территории Ярославской области
Вирусологические исследования клещей из Ярославской области на зараженность вирусом клещевого энцефалита проводились в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН в лаборатории иммунологии энцефалитов в рамках договора о сотрудничестве с Центром Госсанэпиднадзора в Ярославской области.
Для изоляции вируса клещевого энцефалита голодные самки были обследованы общепринятыми вирусологическими методами: предварительное обогащение клещевых суспензий в чувствительной клеточной линии СПЭВ в течение 3-4 пассажей.
Подозрительные пробы на содержание вируса дополнительно обогащали в культуре ткани, затем проводили индикацию на белых мышах, изучали характер популяции изолята методом бляшкообразования.
Окончательную идентификацию свежевыделенных изолятов осуществляли с помощью прямого иммуноферментного метода.
В период с 1992 по 2003 годы, в условиях ежегодной регистрации случаев клещевого энцефалита у людей, при вирусологическом исследовании 3129 клещей, отловленных в различных ландшафтных 150 зонах Ярославской области, изолировано 46 штаммов вируса клещевого энцефалита (табл.30).
При анализе таблицы 30 становится очевидным, что заражены вирусом КЭ на территории Ярославской области только-клещи Ix.persulcatus, средняя вирусофорность их за изучаемый период составила 1,5%.
В 1992 году при росте числа случаев КЭ в сравнении с предыдущим годом в 2,6 раза, вирус КЭ вообще не был выявлен (табл.31).
В 1993 году при максимальном за весь изучаемый период числе заболеваний КЭ (45 случаев), число изолированных штаммов КЭ составило 8, удельный вес положительных результатов составил 2%.
В 1994 и 1995 годах на фоне снижения числа заболевших КЭ в сравнении с 1993 годом были изолированы вирусы из клещей, однако в меньшем количестве (соответственно четыре и два вируса).
В 1998 году было изолировано 24 штамма вируса КЭ, удельный вес положительных результатов составил 13 %, однако число заболеваний КЭ составило всего 20 случаев, меньше, чем в предыдущие годы.
- В 1999 и 2000- годах при практически одинаковом числе заболевших КЭ число выделенных вирусов было разным — соответственно четыре и один вирус.
В 2001 году в условиях роста числа заболеваний КЭ число изолированных штаммов вируса превышает уровень 2000 года.
В 2002 и 2003 году вирусы КЭ из клещей изолировать не удалось, несмотря на высокое число заболевших КЭ в 2003 году.
Таким образом, рост или снижение числа случаев КЭ среди людей и зараженность клещей в природных очагах - явления, не связанные между собой.
Изучение структуры популяции этих вирусов выявило ее гетерогенность по антигенным и биологическим свойствам.
Выделенные штаммы вируса изучены с использованием системы маркеров. Иммунологические и генетические исследования, проведенные в лаборатории иммунологии энцефалитов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН свидетельствуют о существовании на территории Ярославской области 2-х антигенных подтипов вируса КЭ - дальневосточного -1 генотип, урало-сибирского - 3 генотип.
Проведенные исследования показали, что среди выделенных штаммов встречаются вирусы КЭ с высокой антигенной активностью, которые быстро дают иммунный ответ и в высоких титрах - 1/640, 1/1280 - это антигено - полноценные вирусы (АП).
Вместе с тем при изучении штаммов вируса, выявлены вирусы клещевого энцефалита, резко отличающиеся по антигенной активности, дающие медленный иммунный ответ в низких титрах (аптигенно-дефектные), получившие название «Ярославские».
Штаммы антигено- дефектного фенотипа (АД), не типировались обычными методами из-за отсутствия преципитирующего и геммаглютинирующего антигенов.
Анализ удельного веса выделенных штаммов показал, что в природных популяциях вирусов, циркулирующих на территории Ярославской области в 1984 -2003 года присутствовали вирусы КЭ в основном 2-х фенотипов - АД и АП (табл.32).
В период 1984-1991 года самки клещей Ix.persulcatus были заражены в равной мере вирусом КЭ фенотипа АП и АД - 8,6%.
Вирусы КЭ неустановленного фенотипа выявлены только в одном случае.
Зараженность самцов и самок клещей Ix.persulcatus вирусом КЭ фенотипа АД была одинакова и составила 8,7%, вместе с тем зараженность самцов антигено - полноценными штаммами была выше -13%.
Таким образом в период 1984-1991 года было изолировано 19 штаммов вирусов КЭ. В сумме штаммов, изолированных в этот период, антигено - дефектные штаммы вирусов клещевого энцефалита, дающие медленный иммунный ответ, составили значительную часть - 47,4 %, наряду с тем, что большинство выделенных штаммов вируса КЭ - 52, % были антигено - полноценными.
При анализе количества выделенных изолятов вируса КЭ и мест отлова клещей, от которых выделялся вирус КЭ в период 1993-2003 годов представленных в таблице 33 установлено, что вирусы КЭ были обнаружены в клещах в 1993, 1995, 1998, 1999, 2000, 2001 годах. В 1992, 1996, 1997, 2002 и 2003 годах в 994 клещах, отловленных на 12 административных территориях области для исследования на зараженность вирусом КЭ, вирусологическими методами он не был обнаружен.
На протяжении всего периода наблюдения изоляция вируса КЭ происходила от клещей, отловленных только в городах Ярославле, Рыбинске, Рыбинском МО.
В 1993 году шесть изолятов вируса КЭ было получено из 59 самок клещей, отловленных в Рыбинском МО в деревне Почесновка и на 7 км Пошехонского тракта. При исследовании все эти вирусы КЭ оказались антигено-полноценными, Вирусофорность клещей составила 10,1%.
В 1995 году вирусы КЭ вновь были изолированы из клещей, отловленных в Рыбинском МО в районе 7 км Пошехонского тракта.
Вирус КЭ был обнаружен в самцах клещей - от 52 самцов были изолированы 2 штамма вируса (табл.33). !
В 1998 году клещи собирались на 5 территориях, однако вирусы КЭ были обнаружены только в клещах, отловленных в городе Рыбинске и Рыбинском МО.
Число изолятов вируса было необычно большим - 24. И опять это были клещи, отловленные на 7 км Пошехонского тракта - из 50 самок Ix.persulcatus изолированы 13 штаммов вируса КЭ. Преимущественно выделены вирусы АД- фенотипа - 11 изолятов, и 2 изолята АП-фенотипа.
Одиннадцать изолятов вируса были получены из 65 самок клещей, отловленных в районе Южного кладбища г. Рыбинска. Большинство из них - 10 были АД - фенотипа и только 1 - АП -фенотипа.
Специфическая профилактика клещевого энцефалита
Профилактическая иммунизация против КЭ профессионально -угрожаемым контингентам области проводится с 1952 года.
До 1997 года вакцинировались против КЭ в плановом порядке только лесники, работники мелиоративных предприятий, работники сельского хозяйства, студенты и преподаватели биологического факультета университета, выезжающие на практику, работники, обслуживающие электрические сети и другие контингенты.
В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по КЭ, ростом числа укушенных клещами, администрациям территорий, эндемичных по КЭ доведена информация о сложившейся эпидемиологической ситуации на вверенной им территории. В период 1993 -1997 года вопросы организации профилактики КЭ были обсуждены на заседаниях санитарно - противоэпидемических комиссий администраций с утверждением планов мероприятий по профилактике КЭ.
Основным профилактическим мероприятием по КЭ определен максимальный охват вакцинопрофилактикой населения постоянно или временно проживающего в высокоэндемичных по этой инфекции местностях, поэтому в 1999 году Постановлением Главного государственного санитарного врача по Ярославской области вакцинация против клещевого энцефалита включена в перечень необходимых на территории области в связи с эпидемиологическими показаниями.
На областном уровне в «Программу защиты населения от природно-очаговых инфекций» было включено финансирование из областного бюджета вакцинации по эпидемиологическим показаниям населения, проживающего в эндемичных по КЭ местностях.
Статус эндемичных по КЭ административных территорий определялся на основании данных многолетнего мониторинга заболеваемости населения за этой инфекцией, природных очагов с использованием методов лабораторной диагностики.
Территориями высокого риска заражения КЭ были определены г.Рыбинск, сельские административные территории Рыбинского МО, Некрасовский МО.
Тактика организация вакпинопрофилактики против КЭ населения высокоэндемичных территорий была усовершенствована в совместном приказе департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и центра Госсанэпиднадзора в Ярославской области «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевых трансмиссивных инфекций в области» № 786/574 от 3.12.02 года(прил.8).
Уточнены контингенты, подлежащие вакцинации против КЭ в совместном приказе департамента здравоохранения и фармации Ярославской области и центра Госсанэпиднадзора в Ярославской области «О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике КЭ в Ярославской области»№ 360/211 от 6.05.04г.(прил.9), в котором особое внимание уделяется вакцинации населения в микроочагах КЭ.
В нем предложена иммунизация населения области, постоянно или временно (дачники) и проживающего в эндемичных по КЭ территориях в г. Ярославле, г.Рыбинске, Ярославском, Некрасовском МО. Этим приказом также определены ответственные лица за организацию и выполнение вакцинопрофилактики КЭ и организован контроль проводимых мероприятий.
Для иммунизации использовалась культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая вакцина против КЭ производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, г. Москва и вакцина ФСМЕ - Иммун инжект производства фирмы Бакстер (Австрия).
В результате проводимой организационной работы значительно увеличилось число населения, иммунизированного против КЭ. Анализируя динамику иммунизации населения области на протяжении 1997-2003 года следует отметить значительное увеличение числа охваченного иммунизацией населения уже в 1999 году.
Более чем в 2 раза выросло число вакцинированных и на 13% ревакцинированных против КЭ лиц.
В 2000 году рост продолжился - числа вакцинированных на 18%, ревакцинированных - на 5,5%. В 2002 году число иммунизированных лиц увеличилось в сравнении с предыдущим годом 1,9 раза, соответственно число ревакцинированных в 2003 году выросло более чем в 2 раза (рис.37).
Всего за период 1997-2003 года в области привито от КЭ 23227 человек. Вакцинация проводилась на всех территориях области, за исключением сельских административных территорий Угличского МО (табл.55).
Так максимальное количество населения, охваченного прививками против КЭ, которые проводились в 1997-2003 году отмечено среди жителей Рыбинского МО. Привито от КЭ 4888 человек, удельный вес их в сумме привитых в области - 21%.
Однако большее внимание уделялось вакцинации сельского населения - иммунизированы 3181 человек (65% от числа привитых в МО) проживающих в населенных пунктах, где постоянно регистрировались заражения КЭ (пос.Каменники, деревня Киселиха, пос.Волжский Рыбинского МО, пос.Некрасовское и другие населенные пункты).
В Даниловском МО привито почти такое же число жителей - 4857 человек, удельный вес в сумме привитых по области - 20,9%.
Организована была вакцинопрофилактика КЭ и в г.Ярославле -охвачено прививками 3639 человек (удельный вес в сумме привитых в области 15,7%).
В Ярославском МО было также начато проведение иммунизации населения, в первую очередь проживающих в населенных пунктах, где регистрировались случаи заражений КЭ - 1338 человек. За период наблюдения заболевших среди привитых против КЭ не было.
Наряду с вакцинопрофилактикой в области широко использовалось введение с профилактической целью лицам, укушенным клещами специфического иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита, тактика серопрофилактики уточнена распоряжением ФГУ ЦГСЭН в Ярославской области (прил.10).
Данными, позволяющими медицинским работникам уточнить необходимость введения иммуноглобулина являлись:
- результаты исследования клещей, снятых с людей на зараженность вирусом КЭ;
- перечень микроочагов КЭ (населенных пунктов, поссоветов, территорий в городах, где регистрировались заражения КЭ), представляемый ежегодно центром Госсанэпиднадзора во все ЛПУ области.
В область закупался иммуноглобулин производства России с титрами антител 1/160 - 1/320. Вводился иммуноглобулин в травмопунктах и других подразделениях лечебно - профилактических учреждений, куда обращались укушенные клещами.
![Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзора (по материалам Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]](/i/i/4444/178328.png "Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзора (по материалам Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Иванова Любовь Константиновна")
