Введение к работе
Актуальность. В июне 2001г., спустя два десятилетия после оікрьпия вируса иммунодефицита человека, на 26 специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН было констатировано, что пандемия ВИЧ/СПИДа является для человечества глобальным кризисом, который требует глобального противодействия. По оценкам специалистов ЮНЭЙДС на конец 2001г. более 60 млн. человек оказались вовлеченными в пандемию ВИЧ/СПИДа, одна греть из них - в возрасте 15 24 лет. Это на 50% выше прогноза к третьему тысячелетию, который давала Глобальная Программа по СПИДу ВОЗ в конце 80-х годов 20 века (Чин Дж., 1989; Piot Р., 2001). Считается, что на сегодня вирус унес жизни 24,8 млн. человек, а ВИЧ-инфекция вошла в число 5 ведущих причин смертности в мире.
Уже в 1996 г. в глобальной статистике по ВИЧ/СПИДу 10% всех случаев ВИЧ-инфекции связывали с передачей ВИЧ при наркотических контактах. Обоснованно считать, что т последующие годы этот показатель существенно увеличился в связи с развитием эпидемии среди наркопотребителей в странах Восточной Европы и Центрально-Азиатском регионе, а также в связи с активизацией этого пути передачи в других государствах мира (Доклад ВОЗ, 2001; Онишенко Г.Г., 2001; Покровский В.В., 2001 ).
Мировой опыт показывает, что роль наркопотребителей в распространении вируса на начальных этапах эпидемии является ведущей, несмотря на относительно небольшую численность э'"ой группы населення.
Практика употребления наркотиков и модель сексуального повеления наркопотребителей поддерживают эпидемический процесс не только при ВИЧ-инфекции, но и при других инфекциях с гемоконтактным механизмом передачи, а также при ИППП.
В Российской Федерации развитие эпидемии ВПЧ-инфекщш среди наркопотребителей с высокими темпами роста новых случаев зарегистрировано с 1996г. (Покровский В.В., 1998). К середине 2001г. ВИЧ-инфицированные наркопотребителн были зарегистрированы уже в 84 из 89 субъектов Российской Федерации (Онищенко Г.Г., 2001) Среди ежегодно вновь регистрируемых лиц с
известными факторами риска заражения потребители наркотиков внутривенно составляли 92 - 95%. К концу 2001г., по данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее количество случаев ВИЧ-инфекции, вошедших в официальную регистрацию, составило в России 173068. По оценкам экспертов расчетное количество ВИЧ-инфицированных в России приближается к 1 млн. человек. Учитывая, что наркопотребление ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции, подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных могут достигнуть стадии СПИДа к 2005 -2007гг.
Следует отметить, что проблема наркопотребления в России в значительной степени озвучена через эпидемию ВИЧ-инфекции.
Программы по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей и прогноз развития эпидемии обосновываются знаниями об эпидемическом процессе и факторах, определяющих и поддерживающих его развитие. В отечественной литературе имеется много публикаций, в которых анализируется развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на уровне Российской Федерации (Покровский В.В. и соавт., 1998,2000,2001; Голиусов А.Г., 2000) и отдельных территорий (Богач В.В., 1999; Смольская ТТ., 1999, 2001; Богоявленский Г.В., 2000; Зазнобова Н.А., 2000; Саухат С.Р., 2000 и др.). Однако пока еще нет работ, посвященных углубленному анализу проявлений эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркопотребителей и изучению факторов, поддерживающих эпидемию на примере конкретной территории. Это отчасти связано с пока еще незначительными сроками развития эпидемий на большинстве административных территорий. Среди самых ранних эпидемий в России локальная эпидемия ВИЧ-инфекции в субпопуляции наркопотребителей в Калининградской области характеризуется наиболее интенсивными показателями эпидемического процесса. В соответствии с этим изучение проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на этой территории является весьма актуальным для понимания общих закономерностей эпидемий среди потребителей наркотиков внутривенно и обоснования профилактических вмешательств.
Цель исследования. Изучить особенности развития эпидемического процесса и выявить ведущие факторы риска распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность основных направлений эпидемиологического
надзора за ВИЧ-инфекцией в Калининградской области в предэпидемическии
период и определить предпосылки для развития в 1996г. и в последующие годы
эпидемии ВИЧ-инфекции в сообществах потребителей наркотиков внутривенно.
-
Определить роль сероэпидемиологического скрининга в системе надзора за ВИЧ-инфекцией в предэпидемическии период и в период развития эпидемии.
-
Выделить и охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей.
-
Проанализировать этические, правовые и законодательные аспекты, определяющие специфику эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. Определить особенности в работе врача-эпидемиолога при установлении границ очага ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди внутривенных нарконотребителей.
-
Выявить факторы риска инфицирования ВИЧ в практике потребления наркотиков и в стереотипах сексуального поведения нарконотребителей, которые способствовали эпидемическому распространению вируса и поддерживают эпидемический процесс в Калининградской области до настоящего времени.
Научная новизна. Впервые изучен эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Калининградской области за 14-летний период и получены данные об определяющем влиянии социально-экономических условий на эволюцию эпидемического процесса - переход от стадии низкого уровня распространения вируса к стадии концентрированной эпидемии в среде лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях.
Получены новые данные о значении сероэпидемиологического скрининга в эпидемиологической диагностике эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и его проявлений; впервые предложен алгоритм анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе данных сероэпидемиологического скрининга,
4 эпидемиологических расследований и изучения факторов риска в поведении наркопотребителей, ведущих к заражению ВИЧ.
Впервые дано описание проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей за первые 5 лет его развития на стадии концентрированной эпидемии по следующим показателям: возможный источник заноса вируса в среду наркопотребителей, интенсивность распространения вируса во времени, степень вовлеченности различных медико-социальных групп населения в эпидемию, структура выявленных случаев по полу и возрасту, структура путей передачи вируса в динамике эпидемического процесса, пораженность городского и сельского населения. Дано описание очага ВИЧ-инфекции в условиях эпидемии среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно.
Впервые получены данные об эпидемиологических факторах риска, ассоциированных с заражением ВИЧ, в субкультуре наркопотребления и в стереотипах сексуального поведения, обеспечивших распространение вируса в сообществах лиц, употребляющих наркотики в инъекциях на территории Калининградской области.
Практическая значимость и внедрение результатов. Установлено, что широкое распространение наркопотребления, явившееся следствием социально-экономических перемен на анклавной территории, а также традиционные экономические и социальные связи с Украиной, где уже сформировалась эпидемия ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, привели к заносу и быстрому распространению вируса в среде наркопотребителей.
Показано, что врач-эпидемиолог, работающий по изучению случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителя, должен иметь специальную подготовку по правовым вопросам, знать особенности психологии лиц, употребляющих наркотики, владеть приемами проведения кризисного консультирования, а также технологией привлечения контактных лиц для консультирования и тестирования по принципу «оповещения партнера». Предложен порядок эпидемиологического изучения случая ВИЧ-инфекции у наркопотребителя.
Определены возможности более широкого использования результатов сероэпидемиологического скрининга для анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции.
Результаты исследования внедрены в деятельность практического здравоохранения области в виде 10 приказов Управления здравоохранения администрации области (УЗАО) и ЦГСЭН в области.
Подготовлены и внедрены утвержденные УЗАО методические рекомендации для медицинских работников ЛПУ «Основные мероприятия при возникновении нарушений целостности кожных покровов и слизистых у медперсонала в процессе выполнения медицинских манипуляций».
Материалы, изложенные в работе, явились обоснованием к разработке мероприятий для двух областных целевых программ «Анти - ВИЧ/СПИД на период 1996 - 1999гг.» и «Анти - ВИЧ/СПИД на 2002 - 2007гг.».
Материалы работы используются при подготовке врачей и средних медицинских работников ЛПУ области, а также в учебном процессе медицинского колледжа и биологического факультета Калининградского государственною университета.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: в Светлогорске (1 995г.), в Вильнюсе (1996г., 1997г.), в Зеле но граде ке (1997г.), в Санкт-Петербурге (1998г.), в Суздале (2001г.). Материалы ежегодно (1997 -2001гг.) докладывались и обсуждались на заседаниях Калининградского отделения Российского научно-практического общества эпидемиологов и микробиологов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, в том числе 6 в зарубежных изданиях.
Положения, выносимые на защиту
1. Основой становления нового этапа в эволюции эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Калининградской области - переход в стадию концентрированной эпидемии среди лиц, употребляющих наркотические средства в инъекциях, послужило формирование среди населения области устойчивой
6
популяции лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многие из которых имели
контакты с наркопотребителями из Украины, где уже было зарегистрировано
эпидемическое распространение ВИЧ в этой группе населения. Предпосылками
для широкого распространения наркопотребления на территории Калининградской
области явился комплекс негативных социально-экономических,
демографических факторов, сформировавшийся на территории области к середине 90-х годов 20 века (распад экономики, безработица, интенсивные миграционные процессы, снижение образовательного уровня молодежи и морально-этических норм в обществе, торговля наркотиками в качестве экономически-выгодного бизнеса).
-
Стремительное распространение вируса с достижением самых высоких значений пораженности наркопотребителей уже в первый год эпидемии, затяжной характер эпидемического процесса, разная интенсивность распространения вируса в медико-социальных группах населения и изменение ее во времени, преимущественное вовлечение в эпидемию лиц мужского пола в возрасте от 15 до 29 лет, активизация полового пути передачи через несколько месяцев от начала эпидемии, формирование многокомпонентных и многофакторых очагов, накопление большого количества источников инфекции являются характерными проявлениями эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков внутривенно в Калининградской области.
-
Многочисленные факторы риска, ассоциируемые с заражением ВИЧ-инфекцией, присутствующие на этапах изготовления наркотика (использование крови для «очистки» и оценки качества), его продажи (расфасовка в емкости бывшими в употреблении шприцами, продажа в ранее использованных «заряженных» шприцах и др.) и потребления (последовательное введение наркотика одним шприцем несколькими лицами, обмен шприцами и иглами) явились ведущими причинами быстрого распространения ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей на территории Калининградской области. Указанные факторы в сочетании с опасными стереотипами сексуального поведения (множественные сексуальные контакты, продажа сексуальных услуг) поддерживают эпидемию до настоящего времени.
7 Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, которое включает перечень приказов и инструктивных документов, разработанных в Калининградской области с участием автора, вкладыш в карту эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, две анкеты социологических исследований. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, из них — 148 основного. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 255 источников литературы, в том числе 165 отечественных и 90 зарубежных публикаций.
