Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология и социально-экономическое значение вторичной и сопутствующей патологии при ВИЧ-инфекции (обзор литературы)
1.1. Основные особенности глобальной эпидемиологии ВИЧ-инфекции в сопоставлении с ситуацией в изучаемом регионе 12
1.2. Эпидемиология сопутствующей и вторичной заболеваемости при ВИЧ-инфекции. Изменения показателей заболеваемости и смертности в регионах, пораженных ВИЧ-инфекцией
1.2.1. Классификация и учет патологии, развивающейся на фоне ВИЧ-инфекции 17
1.2.2. Региональные особенности вторичной и сопутствующей патологии и изменения показателей заболеваемости в ходе прогрессирования пандемии ВИЧ-инфекции 22
1.2.3. Изменения показателей смертности и летальности при ВИЧ-инфекции и сопутствующих болезнях 28
1.3. Оценка экономического ущерба в результате широкого распространения ВИЧ-инфекции 32
Резюме 40
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Материал 41
2.1.1. Данные государственной статистики 42
2.1.2. Выборочные данные из первичной медицинской документации 46
2.1.3. Данные для расчета экономического ущерба 47
2.2. Методы исследования
2.2.1. Описательные эпидемиологические методы 48
2.2.2. Аналитические эпидемиологические методы 49
2.2.3. Методика оценки экономического ущерба 51
2.2.4. Методы статистической обработки данных 52
Глава 3. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения иркутской области в период распространения ВИЧ-инфекции (по данным государственной статистики)
3.1. Многолетняя динамика и структура заболеваемости ВИЧ-инфекцией. 53
3.2. Изменение заболеваемости совокупного населения по некоторым классам и группам болезней в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции 58
3.2.1. Изменение структуры общей заболеваемости и заболеваемости по отдельным классам болезней в динамике 59
3.2.2. Динамика заболеваемости некоторыми болезнями инфекционной и неинфекционной природы (туберкулез, пневмонии, наркомания, некоторые онкологические болезни) 61
3.3. Заболеваемость в когорте населения с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция 65
3.4. Сравнительный анализ заболеваемости в различных когортах населения (больные ВИЧ-инфекцией и население с неустановленным ВИЧ-статусом) 70
Резюме 72
Глава 4. Эпидемиологический анализ вторичной и сопутствующей заболеваемости при ВИЧ-инфекции по выборочным данным 73
4.1. Анализ вторичной и сопутствующей заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов специализированного по ВИЧ-инфекции отделения Иркутской областной клинической инфекционной больницы 74
4.2. Анализ вторичной и сопутствующей заболеваемости больных ВИЧ-инфекцией по данным соматического многопрофильного стационара 82
4.3. Сравнительная эпидемиологическая характеристика потребителей инъекционных наркотиков, различающихся по ВИЧ-статусу 89
Резюме 93
Глава 5. Оценка социально-экономического ущерба в результате распространения ВИЧ-инфекции в Иркутской области
5.1. Изменение демографических показателей в Иркутской области за 1998-2012 гг. в сопоставлении с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией 95
5.2. Характеристика смертности больных ВИЧ-инфекцией по данным Иркутского областного Центра СПИД 101
5.3. Стратифицированный эпидемиологический анализ смертности в соответствии с группами риска по ВИЧ-инфекции по возрасту и полу 104
5.4. Оценка экономического ущерба в результате преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией 113
Резюме 121
Заключение 123
Выводы 126
Список литературы 128
Приложения 156
- Эпидемиология сопутствующей и вторичной заболеваемости при ВИЧ-инфекции. Изменения показателей заболеваемости и смертности в регионах, пораженных ВИЧ-инфекцией
- Региональные особенности вторичной и сопутствующей патологии и изменения показателей заболеваемости в ходе прогрессирования пандемии ВИЧ-инфекции
- Выборочные данные из первичной медицинской документации
- Изменение заболеваемости совокупного населения по некоторым классам и группам болезней в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции
Введение к работе
ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее острых проблем инфекционной патологии в современном мире. В резолюции генеральной ассамблеи ООН в 2011 г. отмечено, что эпидемия ВИЧ-инфекции, которая началась в 80-х годах ХХ века, «…является беспрецедентной гуманитарной катастрофой» (ООН, А/Res/65/277, 2011. – С.2). По разным оценкам, со времени начала эпидемии более 60 млн. человек были инфицированы ВИЧ, из них не менее 20-30 млн. умерли от СПИДа и связанных с ВИЧ-заболеваний (Национальное руководство, 2013; Г. Либман, 2012; Global HIV/AIDS, 2011). Последствия пандемического распространения ВИЧ стали тяжелым бременем для мировой экономики и, особенно, для стран с низким уровнем жизни. Социально-экономическая значимость этой проблемы обусловлена высокой заболеваемостью, поражением трудоспособного населения, длительным хроническим течением болезни и высокой летальностью. Экономический ущерб от ВИЧ-инфекции определяется затратами на лечение, диагностику и профилактику, увеличением доли неработающего населения, затратами на социальную поддержку больных ВИЧ-инфекцией и членов их семей, а также преждевременной смертью больных людей (Г. Г. Онищенко, 2003, 2013; А. С. Колбин с соавт., 2010; Национальное руководство, 2013; А. А. Scitovsky et al., 1987; K. A. Freedberg et al., 2008; E. D. Mokotoff, 2013).
Россия, относится к числу стран, ситуация в которых ухудшается (Global HIV/AIDS, 2011). На начало 2013 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 700 тысяч ВИЧ-инфицированных (). По оценке экспертов, ВИЧ поражено 1-2% населения России, и последствия этого будут существенным образом сказываться на социально-экономическом развитии страны (В. В. Покровский, 2004, 2006, 2013; Г. М. Гиясова, 2011; Global HIV/AIDS, 2011).
Иркутская область входит в число наиболее неблагополучных по ВИЧ-инфекции административных территорий Российской Федерации и Сибирского федерального округа (Г. В. Ленок, 2009; М. Д. Голиусова, 2011; Г. А. Калачева с соавт., 2012; Н. С. Запарий с соавт., 2012; Ю. К. Плотникова с соавт., 2012; Г. Г. Онищенко, 2013; И. В. Боровский с соавт., 2014). В 1999 г. в Иркутске был зарегистрирован взрывной рост числа ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков (Н. А. Зазнобова с соавт., 2000; Ю. Н. Ракина с соавт., 2004; Е. А. Сячина с соавт., 2004, 2005) с формированием эндогенного
резервуара инфекции и последующим распространением ВИЧ среди благополучных слоев населения. На конец 2013 г. показатель превалентности составил 1303,9 на 100 тысяч населения (). Со времени начала эпидемии произошли существенные изменения в эпидемиологии ВИЧ-инфекции в регионе, включая смену ведущего пути передачи и групп риска (Б. В. Цветков, 2009; ).
Накопление в популяции больных ВИЧ-инфекцией, заразившихся более пяти лет назад, с учетом средней продолжительности жизни при этой болезни около 10 лет, неизбежно ведет к росту вторичной заболеваемости и смертности, а также к деформации сложившейся для конкретной территории структуры инфекционной патологии (А. Я. Лысенко с соавт., 1996; В. В. Покровский, 1998, 2003, 2004, 2013; Д. Бартлетт, 2012; UNAIDS, 1998; J. G. Bartlett, 1998; C. Lewd-en et al., 2007; N. Lohse et al., 2007).
Анализ социально-экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции в масштабах отдельных стран и регионов относится к числу актуальных направлений исследований в области эпидемиологии и организации здравоохранения. Судя по опубликованным данным (Е. Г. Зуйков, 2011; Л. В. Султанов, 2012; А. Б. Ларин, 2012), эта сторона проблемы в России остается недостаточно изученной. Иркутская область, как регион с высокой пораженностью населения и прогрессированием эпидемии ВИЧ-инфекции, заслуживает особого внимания. Отдельные вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения вторичной патологии, прежде всего туберкулеза, в Иркутской области представлены в публикациях последних лет (В. А. Борисов, 2003, 2004; Г. И. Передельская с соавт., 2004; А. Г. Селезнева с соавт., 2004; А. Н. Калягин с соавт., 2005; О. Н. Новицкая с соавт., 2007; Н. Л. Шарифулина с соавт., 2008, 2010; Т. П. Филиппова с соавт., 2012; В. Я. Розенберг, 2013). Не вызывает сомнения, что эпидемия ВИЧ-инфекции оказывает влияние на состояние здоровья населения региона. Однако, назрела необходимость провести количественную оценку ситуации, охарактеризовать вклад ВИЧ-инфекции в изменение показателей заболеваемости и смертности населения, а также определить уровень экономических потерь, связанных с подрывом трудовых ресурсов региона в результате преждевременной смерти значительного числа людей. Эта информация необходима для коррекции управленческих решений, нацеленных на перелом ситуации и снижение социально-экономического ущерба от ВИЧ-инфекции как в масштабах региона, так в целом в Российской Федерации.
Цель исследования. Характеристика изменений заболеваемости, смертности населения и экономического ущерба от ВИЧ в ходе прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области.
Задачи исследования:
-
Ретроспективный эпидемиологический анализ структуры и динамики заболеваемости совокупного населения Иркутской области за период от начала эпидемии ВИЧ-инфекции до ее вхождения в генерализованную фазу (1999-2012 гг.).
-
Ретроспективный эпидемиологический анализ изменений вторичной заболеваемости в когорте больных ВИЧ-инфекцией в сравнении с остальной частью населения с начала введения статистического наблюдения по форме №61 (2007-2012 гг.).
-
Характеристика частоты выявления, причин обращения за медицинской помощью и продолжительности лечения больных ВИЧ-инфекцией по выборочным данным областных стационаров различного профиля.
-
Стратифицированный по возрасту и полу эпидемиологический анализ смертности населения в ходе развития эпидемии ВИЧ-инфекции.
5. Оценку социально-экономического ущерба в результате преждевременной
смерти больных ВИЧ-инфекцией в одном из наиболее неблагополучных по
этому заболеванию регионов России.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые дана эпидемиологическая характеристика последствий интенсивного распространения ВИЧ-инфекции в одном из наиболее неблагополучных по этой инфекции регионов России, выражающихся в изменении показателей заболеваемости и смертности населения. Показано, что рост смертности трудоспособного населения от болезней инфекционной природы и некоторых злокачественных новообразований, на фоне снижения общей смертности населения, имеет причинную связь с распространенностью ВИЧ-инфекции. В ходе исследования продемонстрировано, что мужчины возрастной группы 30-39 лет представляют собой основную индикаторную группу населения для регистрации последствий эпидемии ВИЧ-инфекции через 10-15 лет после ее начала. Уточнена продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией в текущей эпидемиологической ситуации - медиана составляет 33 года. На примере стационаров областного уровня показано, что в ходе эпидемии доля больных ВИЧ-инфекцией возросла до 1% в соматическом стационаре, до 4,1% в инфекционной больнице и до 3,5% в ПНД. Дана характеристика причин обращения больных ВИЧ-инфекцией в многопрофильный ста-5
ционар и распределения больных по отделениям разного профиля. Модифицирована методика оценки экономического ущерба в результате преждевременной смерти больных ВИЧ-инфекцией.
Практическая значимость работы и внедрение в практику. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости коррекции системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении ВИЧ-инфекции и сопутствующих болезней в регионе. В Министерство здравоохранения Иркутской области направлено информационное письмо с данными о размерах социально-экономического ущерба (от 27.03.2014 г., входящий № 54-22-4014/4). Материалы исследования включены в учебное пособие «Эпидемиология ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированной патологии» (Иркутск, 2013), которое используется для подготовки интернов, ординаторов и специалистов в Иркутском государственном медицинском университете (акты внедрения от 04.03.2014 г.) и Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (акт внедрения от 18.02.2014 г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
По мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области, ее влияние на заболеваемость и смертность населения прослеживается по статистическим данным в разрезе некоторых классов, групп болезней и отдельных нозологических форм; после стратификации по полу и возрасту наиболее существенное ухудшение показателей смертности наблюдаются среди мужчин возраста 30-39 лет.
-
За период наблюдения в когорте больных ВИЧ-инфекцией значительно увеличились частота регистрации вторичной патологии и показатели смертности, а также относительный риск развития заболевания и наступления смерти. Большинство больных ВИЧ инфекцией умирали в возрасте до 40 лет от причин, «связанных с ВИЧ».
-
Через 10-12 лет после начала эпидемии в стационарах областного уровня численность пациентов с ВИЧ-инфекцией возросла до 1-4,1%, изменился спектр вторичной и сопутствующей патологии у этого контингента больных; пациенты с ВИЧ-инфекцией нуждались в более продолжительном лечении и имели более высокие показатели госпитальной летальности.
-
Социально-экономический ущерб от ВИЧ-инфекции в значительной степени обусловлен, в основном, потерями человеческого капитала в результате преждевременной смерти трудоспособного населения. Эти потери превышают
затраты региона на диагностику, лечение и профилактику ВИЧ-инфекции и исчисляются миллиардами рублей.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Российско-Германской конференции «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Наркомания – реальная угроза безопасности России» (Иркутск, 2008); 75-ой научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008); научно-практической конференции «Эпидемиология неинфекционных заболеваний» (Иркутск, 2008); Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2013); IV Межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за инфекционными заболеваниями» (Иркутск, 2013 г.); заседании Иркутского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Иркутск, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 167 отечественных и 82 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 32 таблицами и 41 диаграммами.
Эпидемиология сопутствующей и вторичной заболеваемости при ВИЧ-инфекции. Изменения показателей заболеваемости и смертности в регионах, пораженных ВИЧ-инфекцией
Изучение эпидемиологии любых болезней начинается с учета заболеваемости и классификации форм и проявлений болезни, подлежащих учету. Со времени открытия ВИЧ классификации ВИЧ-инфекции, а также терминология для обозначения сопутствующих болезней неоднократно изменялись и дополнялись.
Во многих странах мира применяется классификация ВИЧ-инфекции (для взрослых и подростков), предложенная CDC (США) в 1993 г. [180]. В России получила распространение классификация, предложенная В. И. Покровским в 1989 г., дополненная в 2001 г. [7, 20, 22, 104], согласно которой, выделяют пять стадий ВИЧ-инфекции: 1 - стадия инкубации; 2 - стадия первичных проявлений; 3 - субклиническая стадия; 4 - стадия вторичных заболеваний; 5 - терминальная стадия. Стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний подразделяются на А, Б, В: 2А - бессимптомная фаза (появление антител); 2Б -острая ВИЧ-инфекция без вторичных проявлений (отмечается транзиторное снижение количества CD4-лимфоцитов); 2В - острая ВИЧ-инфекция с вторичными проявлениями (снижение CD4-лимфоцитов приводит к состоянию умеренного иммунодефицита, в связи с чем могут быть отмечены ангины, пневмонии, герпетические инфекции и т.п.); 4А - бактериальные, вирусные и грибковые поражения слизистых покровов и кожи (CD4-лимфоциты снижены до 350-500 клеток в мкл); 4Б - кроме более глубоких поражений кожных покровов происходит поражение внутренних органов. Может встречаться локализованная саркома Капоши (CD4-лимфоциты снижены до 200-350 клеток в мкл); 4В -генерализация указанных выше проявлений, поражение ЦНС (менее 200 клеток в мкл CD4-лимфоцитов).
По мере углубления поражения системы иммунитета у лиц, инфицированных ВИЧ, развиваются заболевания, которые объединяются термином «вторичные» и включают в себя как оппортунистические, так и другие болезни инфекционной и неинфекционной природы, характерные для больных ВИЧ-инфекцией. Вторичные заболевания – основная причина летальных исходов у больных СПИДом [7, 20, 21, 22, 65, 132]. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики вторичных заболеваний зависят успех лечения, качество и продолжительность жизни больных [36, 38, 56, 137, 184]. По мнению А. Я. Лысенко (1996), в группу оппортунистических принято относить все те инфекции, которые манифестно проявляют себя у пациентов с иммунодефицитными состояниями той или иной природы. Те инфекции, которые сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции, представляют собой особую, четко очерченную группу оппортунистических инфекций, которые обозначают как «СПИД-индикаторные» или «СПИД-ассоциируемые» [21].
Е. С. Белозеров (2006) отмечает, что ВИЧ-инфекция не имеет своей строго очерченной клинической картины, так как представлена, в основном, рядом вторичных суперинфекций, вызываемых преимущественно условно патогенными возбудителями. Основные виды суперинфекций, по мнению автора, представлены паразитозами (токсоплазмоз, изоспородиоз, криптоспоридиоз и др.); микозами (певмоцистоз, кандидоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез); бактериальными инфекциями (туберкулез, сальмонеллез, атипический микобактериоз, бактериальные инфекции респираторного тракта); герпесвирусными инфекциями (HSV-инфекция, CMV-инфекция, HZV-инфекция, EBV-инфекция, HV6 иHV7-инфекция, HV8-инфекция (саркома Капоши); папилломавирусная инфекция и вирусный гепатит у больных ВИЧ-инфекцией [7]. К органопатологиям авторы относили поражения ЦНС, ротовой полости, желудочно-кишечного тракта (грибковые, вирусные заболевания; бактериальная инфекция; опухоли). К числу неинфекционных органоспецифических заболеваний при ВИЧ-инфекции отнесены: болезни кожи (себорея, псориаз, Рейтер-синдром, приобретенный ихтиоз, папулезная и фолликулярная сыпь); ВИЧ-связанные аутоиммунные и гипериммунные состояния (эритродермия, анулярная гранулема); неинфекционные заболевания легких и дыхательных путей (опухоли: саркома Капоши, неходжкинская лимфома, бронхогенная карцинома; интерстициальная пневмония; лимфоцитарный бронхиолит; облитерирующий бронхиолит; легочная гипертензия); почечные осложнения у больных ВИЧ/СПИД (водно-электролитные нарушения; острая почечная недостаточность; инфекционные поражения мочевыводящих путей и интерстициальный нефрит); гематологические осложнения у больных ВИЧ-инфекцией (специфические цитопении; анемия; нейтропения; тробоцитопения) [7, 21].
Таким образом, спектр болезней, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, чрезвычайно широк, а для их обозначения в медицинской литературе используются разнообразные термины. В англоязычной литературе вторичные заболевания, развивающиеся у пациентов с иммунодефицитом, называют «opportunistic». В. В. Покровский (2013) предлагает называть заболевания, развивающиеся на фоне снижения иммунитета при ВИЧ-инфекции, оппортунистическими и считать их осложнениями ВИЧ-инфекции. В то же время, широко употребимы термины «сопутствующая», «вторичная», «СПИД-ассоциируемая» патология [20].
В настоящее время в России учет вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией ведется согласно форме федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» [122] .
Региональные особенности вторичной и сопутствующей патологии и изменения показателей заболеваемости в ходе прогрессирования пандемии ВИЧ-инфекции
За последние 20 лет во всех регионах мира наблюдается изменение этиологической структуры инфекционных заболеваний. В качестве одной из основных причин этих изменений называют ВИЧ-инфекцию, на фоне которой многие болезни, ранее регистрировавшиеся редко, получили широкое распространение [18, 20, 22, 36, 65, 68, 114, 115, 127, 187].
В разных регионах мира спектр вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией различен, что определяется географическими, этническими особенностями, развитием системы здравоохранения и экономики в целом. В странах Северной Америки и Западной Европы пневмоцистная пневмония (Пп) и токсоплазмоз [182, 230] представляют наиболее значимую проблему. На африканском континенте преобладают криптоспоридиоз, криптококкоз, туберкулез [204, 219]. В Восточной Европе, в том числе в России, на первом месте стоит туберкулез [16, 58, 73, 175]. В странах с широким распространением ВИЧ-инфекции активный туберкулез развивается примерно у одной трети больных ВИЧ-инфекцией [69].
К одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией относится поражение органов дыхания. Тяжелая легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией может быть обусловлена бактериальными, грибковыми и вирусными пневмониями, но прежде всего туберкулезом (ТБ) [20, 62, 87, 65, 168, 232, 233, 234]. Респираторные поражения наблюдаются более чем у 80% больных СПИДом [107]. Многие исследователи отмечают, что в настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза способствует эпидемия ВИЧ-инфекции, в свою очередь туберкулез -одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом [16, 73, 181,2 19, 224]. Наличие ВИЧ-инфекции – самый мощный фактор, способствующий развитию активного туберкулеза [14, 39]. Туберкулез у больных СПИДом по данным разных авторов составляет от 40% до 50-78% от общего числа всех случаев легочной патологии [3, 39, 172]. Ежегодно число больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции увеличивается на 2-3% и более 50% из них в России умирают от туберкулеза [58]. Течение туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции сопровождается генерализацией процесса и поражением серозных оболочек [16, 33, 212]. В целом, более чем у 80% больных ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез [172, 200]. Наибольшее воздействие ВИЧ-инфекции на заболеваемость туберкулезом отмечается в зоне южнее Сахары в Африке, где до 70% больных туберкулезом инфицированы также ВИЧ. Инфицированность ВИЧ увеличивает заболеваемость туберкулезом в большинстве стран Юго-Восточной и
Центральной Азии и Восточной Европы [14]. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции регистрируется с увеличивающейся частотой во многих развитых и развивающихся странах [14, 65, 212, 247]. В США показатель заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных составляет 7,5-8,0 на 100 000 населения [204]. Имеются данные о том, что при туберкулезе темпы репликации ВИЧ увеличиваются, в результате чего ускоряется прогрессирование инфекции до заключительной стадии – СПИДа [195].
Пневмоцистная пневмония (Пп) является одним из наиболее значимых оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни. В странах Западной Европы и США в настоящее время это заболевание является основной причиной смерти [131, 182]. В структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ Пп в последние годы занимает третье место после туберкулеза и кандидоза [127].
Во всем мире среди вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией, вызываемых простейшими, церебральный токсоплазмоз занимает одно из первых мест [196, 225, 226, 227, 230]. По данным зарубежной литературы, токсоплазмоз головного мозга диагностируют у 3-40% от числа ВИЧ-инфицированных и у 3-10% больных на стадии СПИДа [65, 193, 230]. В США до 20-47% больных СПИДом заболевают токсоплазменным энцефалитом [210]. Во Франции у больных СПИДом церебральный токсоплазмоз развивается примерно с такой же частотой [211]. В России в первые годы после начала эпидемии ВИЧ-инфекции токсоплазмоз регистрировался редко, но в настоящее время церебральный токсоплазмоз является ведущей неврологической патологией у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [89, 138, 148]. И занимает третье место в структуре летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией [89, 127, 137].
Криптококковая инфекция при СПИДе выявляется с частотой от 5-10% в Европе, в Северной Америке и в Центральной Африке эта величина достигает 30% [248]. В последнее время криптококкоз является одним из наиболее частых микозов у больных ВИЧ-инфекцией [68, 93, 115]. Среди злокачественных опухолей, поражающих больных ВИЧ-инфекцией, первое место во всем мире занимает саркома Капоши (СК) [169, 176, 235]. До развития эпидемии ВИЧ-инфекции СК была редким онкологическим заболеванием. Среди больных ВИЧ-инфекцией СК выявляется примерно в 20 тысяч раз чаще, чем среди общей популяции. Данная патология одной из первых была отнесена к оппортунистическим заболеваниям при ВИЧ-инфекции [114]. Среди больных ВИЧ-инфекцией зафиксирован рост заболеваемости злокачественными лимфомами. Ряд авторов отмечают повышенный риск развития неходжкинской лимфомы у больных ВИЧ-инфекцией [65, 142, 189].
По данным разных авторов, ЦМВИ развивается более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и является ведущей среди причин смерти больных. ЦМВИ занимает одно из первых мест в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, нередко являясь непосредственной причиной их гибели [4, 20, 21, 125, 130, 139, 214]. У больных с иммунодефицитом, особенно у ВИЧ-инфицированных, ЦМВИ способна значительно усугубить течение основного заболевания и ускорить летальный исход [20, 21, 22, 35].
Системные микозы нередко становятся одной из основных оппортунистических патологий у ВИЧ-инфицированных и могут быть причиной летальных исходов. Микозы кожи – одна из наиболее частых инфекций, встречающихся у больных ВИЧ-инфекцией, отмечается тенденция к утяжелению и атипичному течению. По разным оценкам, заболеваемость микозами кожи у ВИЧ-инфицированных колеблется от 21 до 64% [32, 188, 216].
Выборочные данные из первичной медицинской документации
Основная часть исходных данных для расчетов относятся к 2012 г. Экономические показатели (размер валового регионального продукта, численность населения, занятого в экономике, средняя ожидаемая продолжительность жизни, расходы из бюджета Иркутской области на здравоохранение) взяты с официального сайта Иркутскстата [90, 91] и из статистических сборников [108]. Сведения о количестве умерших больных ВИЧ-инфекцией, количестве лабораторных тестов и их стоимости, о расходах на лекарственные препараты и профилактические программы получены в Иркутском областном Центре СПИД и, частично, из опубликованных работ [96, 117].
В работе использованы три основных группы эпидемиологических методов: описательные эпидемиологические методы, аналитические эпидемиологические методы [24, 44, 70, 80, 165] и методы социально-эпидемиологического анализа для оценки величины экономического ущерба от болезни [79, 144, 158]. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности включал в себя оценку величины показателей, анализ многолетней динамики заболеваемости и смертности, группировку по полу, стандартным возрастным группам, социальному статусу, срокам установления диагноза и некоторым клиническим признакам (диагнозы, степень иммунодефицита), оценку изменения структуры регистрируемой заболеваемости и смертности. В качестве показателей заболеваемости и смертности использовали абсолютные цифры (число случаев), интенсивный показатель на 100 тыс. совокупного населения или отдельных половозрастных групп, а также показатель на 1000 госпитализированных пациентов. В тексте работы показатель впервые выявленной в течение года заболеваемости, в ряде случаев, обозначен как инцидентность, показатель общего числа зарегистрированных больных – как превалентность или распространенность. Для изучения влияния ВИЧ-инфекции на заболеваемость и смертность населения использовали сравнение показателей, стратифицированных по полу и возрастным группам, с учетом того, что среди больных ВИЧ-инфекцией преобладали мужчины и возрастные группы в диапазоне от 20 до 39 лет.
Многолетняя динамика заболеваемости в разрезе классов болезней (по МКБ 10), заболеваемости ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, пневмониями, злокачественными новообразованиями, наркоманией представлена на графиках в абсолютных или интенсивных показателях (в зависимости от решаемой задачи) с характеристикой линейной тенденции и указанием величины прироста (снижения) в 2012 г. в процентах к уровню на 2000 г. Анализ динамики вторичной заболеваемости больных ВИЧ-инфекцией, в сравнении с остальной частью населения, оценивали по состоянию на 2007 и 2012 годы. Для ВИЧ-инфекции проведено сравнение многолетней динамики заболеваемости в Иркутской области со средними показателями по Российской Федерации. Аналогичным образом анализировали показатели смертности по причинам смерти.
Сравнение частотных показателей заболеваемости (смертности) для характеристики групп риска проводили после расчета интенсивных показателей. Структура заболеваемости и смертности оценена в экстенсивных показателях (%) и для наглядности представлена в виде круговых диаграмм. ИСК-1. Задача исследования - сравнение спектра патологии в зависимости от степени иммунодефицита. Примерно из 2300 историй болезни больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечении в специализированном отделении ИОИКБ за 2003-2006 гг., произвольно (без рандомизации) отобрано 850 историй болезни пациентов с различной сопутствующей патологией. Из них отобраны 112 историй болезни, в которых имелись лабораторные данные о количестве CD4-лимфоцитов. В этой выборке выделены две группы сравнения: пациенты с содержанием CD4-лимфоцитов более 200 кл./мкл – контрольная группа (n=59) и менее 200 кл./мкл – опытная группа (n=53). Схема исследования приведена в разделе 4.1. Группы сравнивали по встречаемости различных диагнозов, для чего результаты заносили в четырехпольные таблицы с расчетом отношения шансов (OR) и оценкой значимости различий [44]. ИСК-2. Задача исследования – сравнение спектра и частоты патологии, а также социального статуса пациентов в группах потребителей наркотиков в зависимости от наличия или отсутствия у них ВИЧ-инфекции по данным серологического обследования. Две группы опийных наркоманов сформированы произвольно (без рандомизации) из 105 пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение МСЧ ИАПО (из них 65 больных ВИЧ-инфекцией), и 140 пациентов наркологического отделения Иркутского психоневрологического диспансера (из них 46 больных ВИЧ-инфекцией). В общей сложности для анализа использовано 245 историй болезни опийных наркоманов, в том числе 111 больных ВИЧ-инфекцией (опыт) и 134 ВИЧ-негативных пациентов (контроль). Схема исследования приведена в разделе 4.3. Сравнение опытной и контрольной групп проводили по комплексу признаков, включая пол, возраст, занятость, стаж употребления наркотиков, сведения о сопутствующей патологии, количество лейкоцитов и гемоглобина в крови. Результаты оценивали также, как в ИСК-1.
Изменение заболеваемости совокупного населения по некоторым классам и группам болезней в ходе эпидемии ВИЧ-инфекции
В данном разделе проверялось предположение о том, что распространение ВИЧ-инфекции деформировало структуру и показатели заболеваемости населения Иркутской области инфекционными, онкологическими и некоторыми другими болезнями. Для этого проведено сравнение структуры общей заболеваемости через год после начала эпидемии ВИЧ-инфекции (2000 г.) и после того, как пораженность совокупного населения этой инфекцией превысила 1% (2012 г.). Акцент сделан на классы болезней, которые, в соответствии с современными знаниями, связаны с ВИЧ-инфекцией патогенетически (инфекционные болезни, новообразования, болезни дыхательной системы) или эпидемиологически (отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, в том числе наркомания). По отдельным классам и группам болезней прослежена динамика заболеваемости за весь период. Структура регистрируемой заболеваемости населения Иркутской области по классам болезней за анализируемый период изменилась незначительно (таблица 8). Произошло увеличение доли прочих классов болезней, среди которых доминируют болезни сердечно-сосудистой системы. По классам, для которых можно было ожидать рост заболеваемости на фоне эпидемии ВИЧ, произошло снижение показателей. Исключение составляет класс II «Новообразования». Ретроспективный эпидемиологический анализ в динамике показал, что общая заболеваемость населения Иркутской области за период 2000 – 2012 гг. имела тенденцию к росту. Различия показателей заболеваемости в конце и начале периода статистически значимы; прирост составил 38,5% (рисунок 5). Это коррелирует с ростом числа больных ВИЧ-инфекцией в популяции (r=0,77, p 0,01).
В то же время, за анализируемый период заболеваемость населения Иркутской области по классу I (инфекции и инвазии) снизилась на 20,4%, корреляция с ВИЧ-инфекцией отрицательная (r=-0,65, p 0,05). По классу II (новообразования), напротив, отмечалась тенденция к росту; прирост составил 83,1%, корреляция с ВИЧ-инфекцией положительная (r=0,85, p 0,01) (рисунок 6).
Из представленных данных следует, что изменение структуры и динамики общей заболеваемости могло быть связано со многими причинами. Очевидно, что положительная корреляционная связь с динамикой превалентности ВИЧ-инфекции является следствием конфаундинга. Влияние эпидемии ВИЧ в разрезе классов болезней также не прослеживается. Рост впервые выявленной заболеваемости онкологической заболеваемости, скорее всего, связан с улучшением диагностики, хотя не исключена связь с ВИЧ-инфекцией для некоторых новообразований. Рисунок 6. Динамика заболеваемости совокупного населения Иркутской области по классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» и по классу II «Новообразования» (впервые выявленные случаи на 100 тыс. населения) ВИЧ-инфекция подлежит регистрации по классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания», но заболеваемость ВИЧ-инфекцией в многолетней динамике имела тенденцию к росту, а заболеваемость по классу I в целом за тот же период наблюдения снижалась. Это объяснимо, так как в сумме болезней класса I за 2012 г. впервые выявленные случаи ВИЧ-инфекции составляет всего 3,2%. Однако, необходимо иметь в виду, что превалентность ВИЧ-инфекции в 2012 г. была в 6,5 раз выше инцидентности. Следовательно, влияние когорты больных ВИЧ-инфекцией на заболеваемость некоторыми инфекциями и инвазиями может быть обнаружено при анализе данных по отдельным нозологиям даже на уровне совокупного населения. На данном этапе исследования оценена заболеваемость отдельными болезнями (группами болезней), более тесно связанными с ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость населения Иркутской области туберкулезом (активными формами) за 2000-2012 гг. имела тенденцию к росту, прирост составил 68,8%. Аналогичным образом изменялась заболеваемость пневмониями; прирост - 11% (рисунок 7). Впервые выявленная заболеваемость туберкулезом и пневмониями коррелирует с численностью больных ВИЧ-инфекцией в популяции (r=0,95, p 0,01) и (r=0,43, p 0,05), соответственно. Следует отметить два наблюдения: 1) рост заболеваемости этими нозологиями происходил на фоне снижения заболеваемости в соответствующих классах болезней; 2) ситуация ухудшилась после 2005 г. или через 7-8 лет после начала эпидемии ВИЧ-инфекции.
Стратифицированный по возрасту анализ заболеваемости туберкулезом показал, что заболеваемость формировалась преимущественно за счет населения старше 14 лет (рисунок 8), что согласуется с распределением больных ВИЧ-инфекцией в популяции. Анализ заболеваемости по более дробным возрастным группам на основе статистических данных не представляется возможным из-за отсутствия соответствующей информации в форме №2. Рисунок 8. Стратифицированные по возрасту показатели заболеваемости туберкулезом населения Иркутской области (впервые выявленные случаи на 100 тыс. населения соответствующих групп) Заболеваемость злокачественными новообразованиями за 2000 - 2012 гг., также как и новообразованиями в целом, имела тенденцию к росту; прирост составил 22,7%. Обращает на себя внимание рост заболеваемости злокачественными лимфомами более высокими темпами (на 85,7%), чем другими злокачественными образованиями (рисунок 9). Имеет место сильная положительная корреляция обоих показателей с превалентностью ВИЧ-инфекции (соответственно, r= 0,85, p 0,01 и 0,63, p 0,05). Впервые выявленная заболеваемость наркоманией с 2000 по 2012 гг. снизилась на 79,6%. Отмечена сильная отрицательная связь этого показателя с превалентностью ВИЧ-инфекции (r=-0,86, p 0,01). Численность наркоманов, состоящих на учете, увеличивалась до 2002 г., после чего также начала снижаться (рисунок 10). Это согласуются с данными о снижении роли инъекционного пути передачи ВИЧ.
Таким образом, анализ по отдельным группам болезни (туберкулез, пневмонии, злокачественные лимфомы), частота которых, по литературным данным, увеличивается на фоне иммунодефицита, свидетельствует о наличии положительной корреляционной связи заболеваемости совокупного населения Иркутской области с числом зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией. Эти изменения происходили на фоне снижения численности потребителей наркотиков. В данном разделе главы проанализированы сведения о регистрации вторичной патологии среди больных ВИЧ-инфекцией. С 2006 г. Роспотребнадзор в форме №2 учитывает ВИЧ-инфекцию с клиническими проявлениями (В 20-24) отдельной строкой, дифференцируя эти случаи от пациентов с «бессимптомным статусом» (Z21). По этим статистическим данным пациенты с клиническими проявлениями ВИЧ инфекции составляли 23,4 – 36,6% от общего числа впервые выявленных случаев (рисунок 11). Пропорция приблизительно 1 : 3 сохранялась на протяжении нескольких последних лет. Таким образом, значительная часть больных ВИЧ-инфекцией нуждалась в медицинской помощи уже на этапе установления диагноза ВИЧ-инфекция и вносила определенный вклад в показатели регистрируемой заболеваемости. Об увеличении числа больных ВИЧ-инфекцией с различными клиническими проявления болезни свидетельствуют также статистические данные из формы № 61 Центра СПИД (таблицы 9,10,11). Возросла не только частота регистрации вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Одновременно увеличилась доля больных с вторичной патологией среди больных, состоявших на учете, которая в 2007 г. составила 10,4% (9,811), в 2012 г. – 32,5% (31,933,1). Основная часть регистрируемой на фоне ВИЧ-инфекции вторичной патологии приходилась на инфекционные и паразитарные заболевания (96,3% всех случаев в 2007 г. и 93,9% - в 2012 г.). Доля злокачественных новообразований существенно меньше (1,8% в 2007 г. и 2,5% в 2012 г.). В 2012 г. отмечен рост микобактериальной инфекции в 1,8 раза, ЦМВИ - в 6,5 раз, кандидоза - в 8,7 раз и пневмоцистоза - в 9,3 раза.
