Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы, эпидемиологическая ситуация по роже в Российской Федерации и Иркутской области 11
1.2. Источник инфекции при роже. Предрасполагающие и правоци-рующие факторы заболевания 19
Глава 2. Материалы и методы 27
2.1. Материалы и объем исследования 27
2.2. Методы исследования 30
2.3. Методика расчета социально-экономического и предотвращенного ущерба 34
2.4 Статистическая обработка материала 35
Глава 3. Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей 36
3.1. Заболеваемость рожей в Иркутской области 36
3.2 Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Иркутске
Глава 4. Методологические подходы к организации эпидемиологического надзора за рожей 57
4.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ 57
4.2. Организация оперативного эпидемиологического анализа за рожей 59
4.3. Обоснование и организация профилактических мероприятий как основного раздела эпидемиологического надзора за рожей 61
4.4. Эпидемиологический надзор за рожей в условиях высокого уровня заболеваемости 63
4.5. Эпидемиологическая оценка социально-экономического ущерба от заболеваемости рожей 63
Глава 5. Профилактика рожи 67
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 79
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Источник инфекции при роже. Предрасполагающие и правоци-рующие факторы заболевания
- Методика расчета социально-экономического и предотвращенного ущерба
- Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Иркутске
- Организация оперативного эпидемиологического анализа за рожей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Рожа в настоящее время определяется как инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое Р-гемолитическим стрептококком группы А, и характеризуется серозным и серозно-геморрагическим очаговым воспалением кожи и слизистых оболочек, лихорадкой и выраженной интоксикацией (Черкасов В.Л., 1986; Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986; Черкасов В.Л., Еровиченков А.А., 1999; Шувалова Е.П., 1999; Лобзин Ю.В., 2000; Бубнова Н.А., Шляпников С.А., 2003;EriksonB., 1996).
Не имея склонности к эпидемическому распространению, рожа, тем не менее, представляет серьезную проблему для практического здравоохранения в связи с тем, что это заболевание имеет тенденцию к росту при чрезвычайно высоких показателях заболеваемости как по России в целом, так и по Иркутской области (Храмцов М.М. и др., 1998; Н.Д. Ющук, В.Я. Венгеров, 1999; Шувалова Е.П., 1999; Покровский В.И. и др., 2006; Аитов К.А., 1992; Бурданова Т.М., 2007).
Заболеваемость рожей остается стабильно высокой на протяжении последних тридцати лет и по-прежнему отличается склонностью к развитию частых и упорных рецидивов с развитием тяжелых осложнений, зачастую приводящих к инвалидизации (Черкасов В.Л., Бунин К.В., 1980; Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А., 2006; Жаров М.А., 2007). Рецидивы рожи, по данным разных авторов, отмечаются у 16-50% пролеченных больных. При этом использование различных схем профилактики рецидивов с помощью бициллинопрофилактики не приводит к снижению их частоты (Гайдаш И.С., 1991; Коробка Ю.Н., 1991; Амбалов Ю.М. и др., 1992; Фазылов В.Х. и др. 1995; Навасардян А.С., 2000; Жаров М.А., 2007; Bitnun S. 1985; Crickx B.etal., 1991).
В последние годы отмечается нарастание числа осложненных форм заболевания. Неблагоприятную динамику при рожистом воспалении имеет и летальность, составляя в среднем, например по Санкт-Петербургу 5,6%, по Москве до 1-2% (Черкасов В.Л., 1986, 2000), по Казани 1-1,2% (Фазылов В.Х., 1990), по Иркутску 0,5-1,3% (Аитов К.А., 1992). Отсутствие значимого профилактического эффекта различных групп антибиотиков, к которым чувствителен бета-гемолитический стрептококк группы А для развития рецидивов рожистого воспаления, потребовало проведения дальнейших исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей, этиологии и патогенеза рожистого воспаления и выявления факторов риска его развития.
Многие исследователи, занимающиеся проблемой рожистого воспаления, отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает заболевание рожей только при наличии определенных факторов риска (Юдина С.Э., 1972; Гальперин Э.А., Рыскинд P.P., 1976; Черкасов В.Л., 1986; Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986; Навасардян А.С.,' 2000; Бурданова Т.М., 2007; Jorup-Ronstrom С, 1987).
Выделяют такие факторы риска заболевания рожей как сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, трофики кожи, сидячая работа, некоторые вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания), нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп и др. (Лаврентьева Н.Н., 1990; Тищенко Н.А., 1990; Жидких В.Н., 1991; Henseler Т., 1995; Becq-Giraudon В., 2001; Сох N.H., 2006). Однако в настоящее время нет единого мнения о том, какие именно-состояния расценивать как значимые факторы риска развития рожистого воспаления и какие из этих факторов являются доминирующими.
Проблемы рожи на территории Иркутской области остается также актуальной в связи с тем, что во многих населенных пунктах, в том числе таких крупных городах области как Иркутск, Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское и др., эта инфекция достаточно широко распространена и имеет
5 і
7 достаточно высокий уровень заболеваемости. Вместе с тем до настоящего времени не решены многие вопросы диспансерного наблюдения пациентов, перенесших рожу. Нет ясности и в оценке эпидемиологических предпосылок рецидивов этой'инфекции.
Таким образом, назрела необходимость разработки методологических подходов к реализации системы эпидемиологического надзора за рожей для практического здравоохранения и его адаптации к региональным особенностям Восточной Сибири.
Цель исследования: выявить основные эпидемиологические закономерности рожи на территории Иркутской области для разработки системы эпидемиологического надзора.
Задачи исследования. Т
Изучить основные эпидемиологические закономерности развития эпидемического процесса при. роже на территории Иркутской области и г. Иркутска.
Провести сравнительную эпидемиологическую оценку факторов риска при различных формах рожи.
Оценить социально-экономический и предотвращенный ущерб рожи.
Разработать систему эпидемиологического надзора за больными и реконвалесцентами.
Разработать оптимальные схемы диспансерного наблюдения, профилактики с использованием антибактериального препарата ретарпен и реабилитации реконвалесцентов.
Новизна исследования. На большом клинико-эпидемиологическом материале впервые проведён сравнительный анализ современной эпидемиологической ситуации по роже в Иркутской области с учетом профессиональной, возрастной и половой принадлежности пациентов.
Установлены эпидемиологические особенности развития
эпидемического процесса рожи и определены факторы риска при данной инфекции на изучаемой территории.
Впервые установлены эпидемиологические критерии возникновения рецидивов заболевания.
Предложены оптимальные методы антибактериальной и неспецифической- профилактики рецидивов рожи, разработаны методы^ и сроки диспансеризации, и реабилитации реконвалесцентов.
Внедрены в практику методологические подходы оценки социально-экономического ущерба и предотвращенного экономического ущерба с обоснованием эффективности и качества диспансерного медицинского наблюдения за реконвалесцентами.
Впервые на основе углубленного эпидемиологического ( анализа разработана и предложена для практического* здравоохранения научно обоснованная система эпидемиологического надзора за рожей.
Практическая значимость работы: разработаны эпидемиологические критерии для прогнозирования развития рецидивирующего течения рожи;
для клинического использования ранней и дифференциальной диагностики изучаемой инфекции- предложены клинико-эпидемиологические критерии оценки развития рожистого процесса;
показана социально-экономическая значимость эпидемиологического надзора для снижения уровня заболеваемости и рецидивов, что в свою* очередь позволяет значительно улучшить качество жизни реконвалесцентов;
для практического здравоохранения разработан алгоритм
эпидемиологического надзора за переболевшимифожей:
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На территории Иркутской области за наблюдаемый период (1987-2006 гг.) рожа характеризовалась высоким уровнем заболеваемость с выраженной тенденцией к росту. Особенно неблагоприятная эпидемическая
9 обстановка по данной инфекции наблюдается в г. Иркутске, где показатели заболеваемости достоверно превышают аналогичные данные по Иркутской области в целом.
2. В развитии рожистого процесса важную роль играют различные провоцирующие факторы: микротравмы и гнойничковые заболевания кожи, острые и хронические ангины, переохлаждение, стрессовые ситуации, а также такие предрасполагающие факторы, как хронические заболевания артериовенозной системы нижних конечностей и лимфостаз.
4. Диспансерному наблюдению подлежат все больные в течение не менее двух лет после первичной рожи. Для предотвращения рецидивов рожи наиболее эффективен препарат ретарпен, при условии соблюдения предложенной схемы профилактики.
Апробация работы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на:
- международной научно-практической конференции, посвященной
95-летию организации Иркутской городской инфекционной клинической
больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск,
2005);
межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006);
региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007)
заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов (Иркутск, 2006, 2007, 2008);
- региональной научно-практической конференции «Актуальные
вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007);
совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, микробиологии ИГМУ с участием ведущих специалистов
10 НИИ эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2007);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК.
Реализация и внедрение результатов исследований. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, в практику кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник г. Иркутска и ВСЖД, в работу службы Роспотребнадзора по Иркутской области и ВСЖД, а также в практическую деятельности здравоохранения области (методическое пособие для врачей «Рожа», утвержденное директором департамента здравоохранения администрации Иркутской области (2007).
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы «Обсуждения результатов исследования», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами, 23 рисунками. Список литературы содержит 185 отечественных и 64 зарубежных источника.
Источник инфекции при роже. Предрасполагающие и правоци-рующие факторы заболевания
Из доступной нам литературы известно, что источником инфекции при роже может стать больной другим стрептококковым заболеванием: ан гиной, скарлатиной, отитом и др. (Черкасов В.Л., 1986; Фролов В.М., Рыч нев В.Е., 1983, 1986; Покровский В.И. и соавт., 2006; Бурданова Т.М., 2007; Жаров М.А., 2004, 2007). В близком окружении больных часто выявляются лица, страдающие хроническим тонзиллитом. Значительно реже удаётся вы явить контакт с больным рожей. Обращает на себя внимание, что на контакт с больными ангиной чаще указывают больные первичной рожей, а на кон такт с больными рожей - только больные, страдающие рецидивирующей рожей (Старик А.Д., 1988; Павлов В.П., 1989; Аитов К.А., 1992). Контакты с больными хроническим тонзиллитом одинаково часто характерны для боль ных как первичной, так и рецидивирующей рожей. В.Л. Черкасов (1986) описывает случаи, когда после разобщения с больными хроническим тон зиллитом рецидивы рожи у пациентов прекращались без всякого лечения. - і
Сами больные рожей малоконтагиозны и практически не могут служить источником стрептококковой инфекции (Черкасов В.Л ., 1986, Аитов К.А., 1992, 2003). В прошлом описаны случаи сепсиса у рожениц и родильниц после осмотра их врачами и акушерками, переболевшими рожей с локализацией процесса на лице и верхних конечностях (Страссер А., 1916). Однако, в подавляющем большинстве случаев (91,8% по данным Черкасова В.Л., 1986), выявить контакт вовсе не удаётся.
Эпидемическое распространение рожи в прошлом способствовало появлению экзогенной теории возникновения болезни, предусматривающую попадание возбудителя извне при наличии входных ворот. В клиническом отношении рожа характеризуется развитием местных воспалительных изменений в коже и слизистых оболочках, общетоксическими явлениями и лихорадкой. Исследованиями ряда авторов (Черкасов В.Л., 1986; Еровиченков А.А., 2000; Покровский В.И. и соавт.,2006) доказано, что при первичном инфицировании гемолитический стрептококк проникает в организм через кожу и слизистые оболочки (экзогенное инфицирование). Описание идеопатической рожи, в противоположность с посттравматической, допускало другой механизм развития болезни — эндогенный, а рожистое воспаление рассматривали как аутоинфекцию (Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986; Пак С.Г. и соавт., 1989). Тождественность стрептококков, выделенных при заболевании рожей и других болезнях, привела к тому, что многие отечественные исследователи (Давыдовский И.В., 1965; Буянов В.М., 1990; Горчишевская В.В., 1994) расценивали рожу не как болезнь, а как рожистую реакцию организма на стрептококк.
Общие закономерности развития болезни при экзогенном пути заражения больных с первичной, повторной и редко рецидивирующей рожей отличаются от патогенеза хронической, упорно рецидивирующей рожи при эндогенном пути заражения. Их нельзя противопоставлять друг другу, относя рожу к инфекциям травматическим или эндогенным (Гальперин Э.А., Рыскинд P.PI, 1976; Черкасов В.Л., 1986).
Экзогенное инфицирование может наступить в результате первичного загрязнения кожи стрептококком и наличии микротравм (контактный механизм передачи) или вследствие аутоинфекции с первичным поражением респираторного тракта и последующим заносом микроба на кожу руками (Черкасов В.Л., 1986; Ещина А.С. и др., 1988; Аитов К.А., 1992; Еровиченков А.А., 2004; Denis F., 2001).
Исследования В.Л. Черкасова (1986) установили, что характер эндогенной инфекции при роже также неоднозначен. Возможно как лимфоген-ное и гематогенное проникновение стрептококка в кожу из имеющихся в организме очагов инфекции, так и формирование стойкого, периодически обостряющегося очага инфекции непосредственно в месте развития рециди 21 BOB (Юдина Ю.В. и соавт., 2004; Амбалов Ю.М. и соавт., .2005; Kasseroller R., 1998).
Считается, что рожистое воспаление возникает в случае наличия определенных условий, которые были названы предрасполагающими и провоцирующими факторами, а в зарубежной литературе они рассматриваются еще и как факторы риска развития болезни ( Bergkvist Iar-Inge, 1997; Henseler Т., 1995; A.Dupuy, 2001).
При изучении эпидемиологического анамнеза у больных рожей, обращает на себя внимание выявление связи разнообразных провоцирующих факторов с развитием болезни. Существует ряд исследований, в которых выделяются такие факторы риска рожистого воспаления, как сахарный диабет (Аитов К.А., 1992; Фролов А.П., 1984, 1985, 2004), нарушение лимфо- и кровообращения, трофики, сидячая работа, вредные привычки: алкоголизм, курение, наркомания (Черкасов В.Л., 1986; Аитов К.А., 1992; Шувалова Е.П., 1999; Иванов В.В. и соавт., 2000; Жаров М.А., 2007), нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек, микотическое поражение стоп (Насер Н.Р., 2004). По данным разных авторов - (Черкасов В.Л., 1986; Разенкова А.Т.,1988; Насер Н.Р., 2004; Еровиченков А.А., 2004) частота выявления провоцирующих факторов составляет от 77,8% до 89,4% среди общего числа больных рожей.
Особый интерес представляет исследование A.Dupuy (2001), где впервые были представлены результаты проспективного анализа «случай-контроль», проведенного с целью оценки значимости факторов риска в развитии рожи. Исследование проходило на базе семи медицинских центров во Франции с участием специалистов хирургов и дерматологов. Основную группу составили 167 и контрольную — 294 пациента с рожистым воспалением нижних конечностей. Критериями постановки диагноза рожи были остро начавшаяся инфекция ( 24 часов) с лихорадкой 38С и картиной четко очерченного кожного воспаления, имеющего характер бактериальной кожно-подкожной инфекции. Анализировались все возможные ранее упомянутые в литературе общие и местные факторы риска развития рожи.
Результаты исследования были неожиданными. Прежде всего, такие об щеизвестные факторы риска как диабет, сидячая работа, злоупотребление алкоголем и никотином оказались достоверно не связаны с развитием рожистого воспаления. В то же время, лимфедема, венозная недостаточность, ожирение и микотическое поражение стоп оказались высоко достоверными факторами риска развития рожи.
Методика расчета социально-экономического и предотвращенного ущерба
Социально-экономический и предотвращенный ущерб оценивался по методике, предложенной СП. Фирсовой (1999), которая предполагает определение медицинской, социальной, экономической значимости инфекционной заболеваемости и основывается на следующих основополагающих понятиях: - социальная значимость — совокупность отрицательных и положительных сдвигов в состоянии здоровья и общественной жизни населения; - экономическая значимость - совокупность финансовых потерь народного хозяйства, вследствие распространения инфекционных болезней, и финансового успеха, вследствие снижения инфекционной эпидемической заболеваемости.
Количественной мерой социальной значимости служит относительная величина социального ущерба, определяемая степенью выраженности кли-нико-эпидемиологических особенностей инфекционного заболевания, выраженная в рублях.
Медицинская эффективность - результативность методов профилактики, диагностики, лечения, медико-социальной реабилитации, проявляющаяся в снижении показателей заболеваемости, инвалидности, смертности и в ранней диагностике социально-значимых болезней.
Экономическая эффективность — выраженный в рублях положительный вклад здравоохранения в экономику страны, определяемый соотношением материальных затрат и предотвращенного экономического ущерба.
Показания и возможности оценки экономической эффективности сводятся к трем условиям: устойчивому снижению заболеваемости (смертности), комплексу проводимых мероприятий или одному из них (доминирующему) и реальности получения величины производственных затрат. Расчет экономической эффективности предполагает сопоставление произведенных «затрат» и полученного «эффекта» от предотвращенного ущерба. Эффект представляет разность между величиной экономического ущерба, предотвращенного в результате снижения числа заболевших и умерших, и величиной действительного экономического ущерба от нетрудоспособности и летальных исходов. Таким образом, экономический ущерб может быть рассчитан по формуле:
Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики (Савилов Е.Д. и др., 2004) с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (а), и средней ошибки средней арифметической (т). Оценку достоверности различий сравниваемых средних проводили с помощью критерия Стьюдента (t). Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica. Глава 3.
Нами проведен углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Иркутской области за 20-летний период, а именно с 1987 по 2006 год, включительно. Для этого были отобраны и подвергнуты анализу архивные материалы инфекционных больниц: города Ангарска, Братска, Усть-Илимска, Саянска, ОГУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница» (ИОИКБ) Иркутска.
За данный период были изучены результаты лечения рожи у 3 605 человек для определения закономерности, факторов и механизма развития эпидемического процесса при роже, а также определения тенденции эпидемического процесса в многолетней динамике, структуры и удельного веса изучаемой инфекционной патологии среди госпитализированных больных в ЛПУ Иркутской области
Как видно на табл. 3.1, заболеваемость рожей в Иркутской области неуклонно растет, и среднегодовой прирост составляет 9,6 %. Нами установлено, что эпидемический процесс при роже в Иркутской области имеет слабо выраженную цикличность, которая в многолетней динамике составляет в среднем 4-5 лет. Подъемы уровня заболеваемости рожей были отмечены в 1991, 1995, 1999 и 2003 годах. Данный факт может послужить основой для активного использования его при проведении среднесрочных и долгосрочных прогнозов уровня заболеваемости, расчета коечного фонда и материальных затрат для оказания медицинской помощи больным рожей.
Эпидемиологический анализ заболеваемости рожей в Иркутске
Для изучения динамики, структуры и уровня заболеваемости рожей нами проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение и анализ заболеваемости рожей в Иркутске в период с 2002 по 2006 год включительно. При этом наши исследования дополнялись архивными материалами городской клинической больницы № 1 (включая поликлинику и стационар), городской клинической больницы № 3 (поликлиники), дорожной клинической больницы (поликлиника и стационар). С этой целью были обработаны и проанализированы статистические талоны, карты.амбулаторного больного; карты;диспансерного наблюдения; истории болезни, картьк выбывшего? из стационара» на 1 328 пациентов; находившихся: в этот период на лечении по поводу рожи: Полученные результаты приведены в табл. 3:5:
Как видно из рисунка заболеваемость рожей в Иркутске имеет выраженную тенденцию к росту (У= 4,83х + 31,1; Тпр= 15,4 %), её оценка с использованием коэффициента корреляции показала, что рост заболеваемости был достоверен (г = 0,89; Р 0,05).
В то же время следует предположить, что Иркутск, в отличие от области, можно считать территорией риска. Так как по нашим данным, которые получены при проспективном эпидемиологическом анализе, уровень заболеваемости рожей в Иркутске достоверно выше, чем уровень заболеваемости в Иркутской области. Этот факт можно объяснить следующими обстоятельствами: 1. в процессе проспективного эпидемиологического наблюдения и анализа больных выявляли активно, поэтому уровень заболеваемости зарегистрирован значительно выше, чем в области; 2. в Иркутске больным рожей оказывается более качественная медицин ская помощь, и диагностика болезни находится на более высоком уровне, чем в области; 3. при проведении проспективного эпидемиологического наблюдения был охвачен период с 2002 по 2006 годы, когда как в Иркутске, так и в Ир кутской области отмечался значительный рост заболеваемости рожей. В Иркутске больше всего госпитализация пациентов с диагнозом рожа проведена через ГКБ № 1.
Представленный рисунок наглядно показывает, что в Иркутске женщины достоверно чаще вовлекались в эпидемический процесс (р 0,05), чем мужчины, что согласуется не только с областными показателями, но и литературными данными (Черкасов В.Л. с соавт., 1995; Черкасов В.Л., 1999; Жаров М.А., 2003,2005,2007; Аитов К. А., 2003).
При проведении проспективного наблюдения нами установлено, что отмечается высокая смертность от заболевания рожей, которая в среднем, зя изучаемый период, составила 10,2 ±1,3% от числа переболевших рожей. Следует отметить, что госпитализированные больные с диагнозом первичной рожи в ГКБ № 1 в 2002 году составляли 78,5 % от всех госпитализированных больных с рожистым воспалением, в 2003 году - 95,9 %, в 2004 - 92,4 %, в 2005 - 93,7 %, в 2006 - 94,7 %.
Анализ1 материалов"представленных, на рисунке свидетельствует о том, что в эпидемический процесс рожи вовлекаются преимущественно лицаї старших возрастных групп. Так, например, больные рожей в возрасте до - 20 лет составили всего 1,2 %, максимальных значений этот показатель достигает для лиц, находящихся в возрастном интервале, от 50-59 и до 60-69 лет (20,5 ± 2,1% и 20,9 ± 2,0%). Также необходимо отметить, что в 83,4 ± 6,2% заболевших имеют возраст старше сорока лет.
Исследуя динамику вовлечения в эпидемический процесс лиц различных возрастных групп, установлено, что снижение количества мужчин среди заболевших по мере увеличения возраста (и соответственно увеличение числа женщин), имеет закономерный и высоко достоверный характер (г#=0.90; r$ = - 0.90; Р 0,01). В качестве примера, иллюстрирующего выявленную закономерность, можно привести соотношения заболевших в в минимальных и максимальных возрастных группах. Так, в возрасте до 20 лет доля мужчин составляет 83,3 % (женщин 16,7 %), в возрасте 80 лет и старше, соотношение мужчин и женщин становится практически равными.
В доступной нам литературе мы не нашли сведений о реализации системы эпидемиологического надзора за рожей. Однако полученные нами сведения и их анализ свидетельствует о том, что в настоящее время отмечается значительный рост уровня заболеваемости. В этих условиях назрела необходимость разработки и внедрения в медицинскую практику системы эпидемиологического надзора за рожей. При этом основной целью этого вида деятельности считаем снижение уровня заболеваемости, повышение качества диспансерного наблюдения и разработка критериев оценки эффективности диспансеризации. Сама система эпидемиологического надзора должна включать в себя следующие виды деятельности.
Ретроспективный эпидемиологический анализ После того, как с 1959 года в Российской Федерации был прекращен обязательный учет и регистрация рожи, данный анализ стало сложно проводить, однако, по нашему мнению, в зависимости от уровня заболеваемости, такой вид деятельности должен быть реализован на территориях с высоким уровнем заболеваемости. Ретроспективный эпидемиологический анализ должен включать в себя следующие этапы (рис. 4.1).
Первое — выявить внутригодовое распределение заболеваемости рожей на изучаемой территории, так как известно, что в различных климатогеогра-фических районах сезонные подъемы уровня заболеваемости- имеют свои особенности;
Второе — как свидетельствуют материалы наших исследований, необходимо выявить периодичность эпидемического процесса в многолетней динамике, что в свою очередь позволит эффективнее проводить планирование сил и средств.здравоохранения регионов и проводить прогнозирование (краткосрочное и долгосрочное) уровня заболеваемости.
Таким образом, при анализе, многолетней, динамики заболеваемости различными клиническими формами-рожи, выявляются наличие или отсутствие цикличности, степень ее выраженности-, длительность» интервалов повышения и снижения заболеваемости, положение анализируемого периода (или его составных частей) на кривой заболеваемости (тенденцию к снижению или повышению). Эти данные в процессе анализа могут использоваться для прогноза заболеваемости в условиях неменяющейся системы лечения и профилактики, а результаты оперативного эпидемиологического анализа (второй составной части эпидемиологического надзора) - для оценки эффективности той надбавки (или изменения) мероприятий, которые были определены результатами оперативного эпидемиологического анализа.
3. Определить место риска. Распределение уровня», заболеваемости по территории, где осуществляется система эпидемиологического надзора или где такие мероприятия не проводятся.
4. Провести оценку эффективности и качества профилактических, лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий за период проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Поскольку ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет провести оценку эффективности диспансерного наблюдения за переболевшими,- выявить группы лиц с частыми рецидивами и дать эпидемиологическую1 оценку анти-биотикопрофилактике рецидивов.
Организация оперативного эпидемиологического анализа за рожей
Вторым этапом реализации эпидемиологического надзора является оперативный эпидемиологический анализ. В настоящее время, даже при ухудшении эпидемиологической ситуации (при росте уровня заболеваемости), проведение оперативного эпидемиологического анализа имеет определенные трудности и особенности. Это объясняется тем, что рожа характеризуется спорадической заболеваемостью с низкой контагиозностью.
Основной целью эпидемиологического надзора при любых массовых заболеваниях (инфекционной или неинфекционной природы) является снижение уровня заболеваемости среди совокупного населения. В свою очередь это приводит к тому, что резко уменьшаются финансовые затраты на проведение лечебных, профилактических и (при инфекционных заболеваниях) противоэпидемических мероприятий. В этой связи, мы предприняли попытку оценить социально-экономический ущерб при заболеваемости рожей в Иркутске. Свои расчеты мы проводили при проведении проспективного эпидемиологического наблюдения за переболевшими в Иркутске и ИОИКБ за период с 2002 по 2006 год включительно. Социально-экономический ущерб рассчитывали по методике, предложенной СП. Фирсовой (1999г.).
То есть, нами установлено, что в 2002 году экономический ущерб составил 3 132 720 рублей или 13 680 рублей на одного больного. Кроме прямых затрат на оказание медицинской помощи в стационаре 9,5% от общей суммы (по методике СП. Фирсовой, 1999) было израсходовано на диспансерное обслуживание реконвалисцентов и 1,5% на лабораторные исследования, проводимые в амбулаторных условиях.
Снижение заболеваемости рожей можно добиться, во-первых (а где во-вторых ит.д.), своевременной диагностикой, госпитализацией и мощным антибактериальным лечением в процессе пребывания в стационаре, и посттерапевтической профилактикой рецидивов заболевания (Черкасов В.Л., 1977). В последние годы снова стали привлекать к себе внимание вопросы профилактики рецидивов рожи, так как появились сообщения о малоэффективности бициллино-профилактики и целесообразности применения других антибактериальных препаратов, в том числе и в сочетании с лазеротерапией (Жаров М.А. и соавт., 2007).
Этиопатогенетическим направлением в лечении рожи на современном этапе является антибактериальная терапия, которая основывается на,этиоло-гической роли гемолитического стрептококка группы А с учетом основных механизмов патогенеза рожи (Черкасов В.Л., 1986; Аитов К.А., 1992; -Фролов В.М., 1986, 1990; Навасардян А.С., 2000; Насер Н.Р., 2004;. Ратнико-ва Л.И. и соавт., 2007; Kaplan EX., 2006). Недостаточная эффективность применяемых схем лечения рожи, как в отношении обратного развития клинических симптомов в остром периоде заболевания, так применительно и к профилактике его рецидивов, привела ученых к поиску новых методов терапии. В том числе, назначении антибиотиков в сочетании с иммунокорри-гирующими препаратами (Жаров М.А., Лебедев В.В., 2003), а также лазеротерапией (внутривенной и на очаг воспаления) (Еровиченков А. А,, 2003, Нагоев Б.С. и соавт., 2004; Лебедев В.В и соавт, 2005).
Одним из основных аспектов проблемы рожи, как стрептококковой инфекции, является тенденция болезни к хронически-рецидивирующему течению (в 35-65 % всех случаев). Рецидивы при роже могут быть: поздние (возникающие спустя год и более после предыдущего эпизода рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонные (возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя и протекают на фоне стойкого лимфостаза, других последствий предыдущих вспышек болезни.
Ранние и частые рецидивы (3 и более рецидивов за год) являются обострениями хронически текущего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу относятся первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии, хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная-болезнь, грибковые поражения кожи, опрелость и др.).
Определенное значение для формирования, рецидивирующей рожи имеет хроническая ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирением Сочетание 2-3 перечисленных фоновых заболеваний существенно увеличивает вероятность частых рецидивов болезни, а лица, ими страдающие, составляют группу риска.
Таким образом, проблема лечения и профилактики рожи далека от своего окончательного решения. Научные исследования, имеющие своей целью повышение эффективности лечения больных, совершенствуя при этом методы диагностики, прогнозирования, профилактики развития рецидивов, проведения анализа- качества жизни больных, представляют научный и практический интерес.
С целью разработки оптимальной схемы, профилактики рецидивов рожи нами было проведено в течение трех лет (2004-2006 гг.) профилактическое лечение рецидивов рожи с использованием двух препаратов: бициллин-5 (контрольная группа) и ретарпен (опытная группа).
Показаниями для назначения бициллинопрофилактики являются: частые (не менее трех за последний год) рецидивы рожи; отчетливо выраженная, сезонность рецидивов; сохранение значительных остаточных явление в периоде реконвалесценции у лиц, перенесших рецидивирующую, повторную или первичную рожу.
