Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзора (по материалам Новосибирской обл.) [Электронный ресурс] Иванова Любовь Константиновна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Эпидемиологическая характеристика псевдотуберкулеза 9

1.1. Распространение заболеваемости псевдотуберкулезом в РФ и мире 9

1.2. Источники, пути и факторы передачи инфекции. ... 12

1.3. Основные эпидемиологические закономерности псевдотуберкулеза и система профилактических и противоэпидемических мероприятий 18

1.4. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики 23

1.5. Использование биологических и молекулярно-генетических методов исследования возбудителя в изучении эпидемиологии псевдотуберкулеза 30

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36

2.1. Матер налы 36

2.1.1. Данные о заболеваемости 36

2.1.2. Диагностический и полевой материал 36

2.2. Методы исследования 38

2.2.1. Эпидемиологический анализ заболеваемости 38

2.2.2. Бактериологический анализ 41

2.2.3. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) 41

2.2.4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 41

2.2.5. Серогенотипирование 44

2.2.6. Скрининг плазмид 45

2.2.7. Статистическая обработка материала 45

ГЛАВА 3. Характеристика эпидемического процесса псевдотуберкулеза в новосибирской области ... 47

3.1. Динамика заболеваемости и ее территориальное распространение 47

3.2. Внутригодовое распределение заболеваемости псевдотуберкулезом 53

3.3. Распределение заболеваемости псевдотуберкулезом по возрастным группам 59

3.4. Распределение заболевших по контингентам 63

ГЛАВА 4. Эпидемиологический надзор за псевдотуберкулезом на примере г. Новосибирска 67

4.1. Характеристика эпидемиологической ситуации по псевдотуберкулезу и основные факторы передачи инфекции 67

4.2. Анализ эпидемиологического риска заболеваемости псевдотуберкулезом 78

4.3. Оценка эффективности клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза 81

4.4. Серологический скрининг циркуляции псевдотуберкулезного микроба у людей 87

4.5. Микробиологический мониторинг объектов окружающей среды 89

4.6. Методические подходы при расследовании вспышек

псевдотуберкулеза 93

ГЛАВА 5. Генотипическая характеристика штаммов y. pseudotuberculosis, изолированных в новосибирской области, как основа микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора 102

ГЛАВА 6. Совершенствование эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом 108

Заключение 116

Выводы 130

Список использованной литературы 132

• Основные эпидемиологические закономерности псевдотуберкулеза и система профилактических и противоэпидемических мероприятий
• Эпидемиологический анализ заболеваемости
• Распределение заболеваемости псевдотуберкулезом по возрастным группам
• Оценка эффективности клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза

Введение к работе

Актуальность проблемы

На протяжении второй половины XX столетия эпидемический процесс при псевдотуберкулезе претерпел существенное изменение, что обусловлено антропогенной трансформацией окружающей среды, определяющей формирование новых местообитаний и экологических ниш возбудителя [Литвин В.Ф., 1998]. Проявления псевдотуберкулеза отмечались в виде крупных эпидемических вспышек на Дальнем Востоке России [Сомов Г.П., 1974, 1979] и в 60-е годы именно этот регион определял практически всю заболеваемость псевдотуберкулезной инфекцией в бывшем СССР. Период становления данной инфекционной болезни обусловлен природными, социально-экономическими и хозяйственными особенностями развития восточных регионов страны, нарушившими сложившееся экологическое равновесие и открывшими широкие возможности для проникновения псевдотуберкулезного микроба из природных очагов в человеческое общество [Сомов Г.П., 1979]. В последние годы эпидемиологическая ситуация по псевдотуберкулезу в Российской Федерации коренным образом изменилась не только по уровню заболеваемости, но и по особенностям ее территориального распространения. Наиболее высокие показатели заболеваемости характерны для Сибири (2000-2004 г. - 22,0%ооо) по сравнению с Дальним Востоком (9,0%ооо) и РФ в целом (5,5%ооо).

Эпидемический процесс при псевдотуберкулезе в настоящее время носит прерывистый характер, проявляющийся преимущественно спорадическим уровнем заболеваемости, который требует изучения региональных особенностей этой инфекции. Это позволит оценить конкретную территорию по ее эпидемиологической значимости и нацелить противоэпидемическую службу на своевременное установление начала возникновения эпидемического неблагополучия. В то же время в «организованных» коллективах продолжают регистрироваться вспышки, расследование которых обосновывает необходимость разработки методологических подходов к комплексному использованию аналитических приемов эпидемиологического анализа с применением экспрессных методов диагностики.

Для повышения эффективности эпидемиологического надзора важная роль отводится выявлению характерных для возбудителя маркерных признаков. В этом плане изучение плазмидного спектра [Шубин Ф.Н., 1993; Балахонов СВ., 2000], серогенотипирование [Bogdanovich Т. et al., 2002] может служить основой динамического микробиологического мониторинга за особенностями популяции возбудителя для оптимизации эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы - выявление особенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование существующей системы эпидемиологического надзора.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные эпидемиологические особенности и установить основные тенденции эпидемического процесса при псевдотуберкулезе в Новосибирской области.

2. Провести сравнительное изучение клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

3. Дать эпидемиологическую оценку роли продуктов растительного происхождения, как основных факторов передачи псевдотуберкулезной инфекции.

4. Установить причинно-следственные связи пищевого пути передачи
псевдотуберкулеза в условиях спорадической заболеваемости.

5. Разработать подходы к расследованию вспышек псевдотуберкулеза с по
зиций аналитических приемов эпидемиологии и ПЦР-анализа.

6. Изучить биологические и молекулярно-генетические характеристики
штаммов Y. pseudotuberculosis для использования в системе микробиологиче
ского мониторинга.

7. Обосновать основные направления организации и реализации эпидемио
логического надзора за псевдотуберкулезом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы - На основе ретроспективного эпидемиологического анализа установлены особенности и основные тенденции эпидемического процесса при псевдотуберкулезе в Новосибирской области: высокий уровень общей заболеваемости псев-

дотуберкулезом и неравномерность территориального распространения; снижение удельного веса вспышек и преобладание спорадических случаев инфекции; тенденция к повышению заболеваемости «организованных» детей младшего дошкольного возраста и подростков; последовательное вовлечение в сезонный подъем определенных возрастных групп и контингентов.

Впервые проведен комплексный анализ «факторов риска» в ходе оперативного наблюдения, влияющих на распространение псевдотуберкулеза в условиях спорадической заболеваемости.

Впервые введен термин «стандартное определение случая» псевдотуберкулеза и предложен алгоритм расследования вспышек псевдотуберкулеза на основе комплекса аналитических приемов эпиданализа и ПЦР.

Установлено, что результаты определения плазмидного спектра и О-серогенотипирование служат эпидемиологическим маркером при оперативном анализе заболеваемости.

Теоретический аспект исследования включает в себя установление основных эпидемиологических закономерностей псевдотуберкулеза в современных условиях, которые положены в основу действующей в настоящее время системы управления эпидемическим процессом, построенной на интеграции двух подсистем: эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля. Определены причинно-следственные связи распространения псевдотуберкулеза и дана количественная оценка эпидемиологической значимости «факторов риска». На основании результатов исследования дополнена доказательная база ведущего пищевого пути передачи возбудителя псевдотуберкулеза.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1) В практику работы диагностических лабораторий инфекционных стационаров и КИЗ амбулаторно-поликлинических учреждений внедрены методические рекомендации, разработанные совместно со специалистами Иркутского научно-исследовательского противочумного института и Иркутского медуни-верситета «Тактика клинико-эпидемиологического, лабораторного обследования и лечения больных псевдотуберкулезом», введенные в действие на территории Новосибирской области Главным государственным санитарным врачом и Руководителем Департамента здравоохранения Новосибирской области на ос-

7 новании приказа № 43/56 от 29.01. 2007 г. «О проведении мониторинга за иер-синиозами на территории Новосибирской области».

2) Разработаны и внедрены в практическую работу ФГУЗ ЦГиЭ в Новоси
бирской области «Методические рекомендации по расследованию вспышек
псевдотуберкулеза», утвержденные директором Иркутского научно-
исследовательский противочумный института 13.02. 2007 г. (протокол №2).

3. На основании результатов исследования составлены Постановление Главного государственного санитарного врача по Новосибирской области №113 от 13.10.2006 г. и Постановление губернатора Новосибирской области № 497 от 11.12.2006 г «О мерах по борьбе с грызунами в Новосибирской области».

4. Научные и практически значимые результаты работы использованы в учебном процессе на кафедре постдипломной подготовки и тематического усовершенствования эпидемиологов и гигиенистов Новосибирской медицинской академии.

5. Этапы исследования нашли отражение в разделах двух монографий: «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири»; Под ред. Г.Г. Онищенко. - М.: ВУНМЦ'МЗ РФ, 1999 г. и «Иерсинии и иерсинио-зы»; Под ред. Г.Я. Ценевой. - СПб. - 2006 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс при псевдотуберкулезе в Новосибирской области характеризуется высоким уровнем общей заболеваемости и неравномерностью территориального распространения, преимущественной пораженностью детей, последовательным вовлечением в сезонный подъем определенных возрастных групп и контингентов.

2. Оценка эффективности лабораторного обследования лиц с клиникой, сходной с псевдотуберкулезной инфекцией, и результатов микробиологического мониторинга объектов окружающей среды.

3. Эпидемиологическими «факторами риска» пищевого пути распространения псевдотуберкулеза в условиях спорадического характера заболеваемости являются нарушение технологии приготовления блюд, употребляемых без термической обработки и наличие грызунов в домашних очагах.

4. «Стандартное определение случая» псевдотуберкулеза и алгоритм расследования вспышек, включающий аналитические приемы эпидемиологии и метод полимеразной цепной реакции.

5. Внутривидовое типирование, основанное на плазмидном спектре, и серо-генотипирование позволяют осуществлять эффективное слежение за клоновой структурой региональной популяции возбудителя.

6. Организационно-методическое и практическое обоснование направлений эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом.

Апробация работы

Изложенные в работе материалы представлены на XXXI совещании межрегиональной ассоциации «Сибирское соглашение» (г. Кемерово, 1999 г.); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты (Омск, 2004 г.); на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Новосибирск, 2005 г.); на межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями» (Иркутск, 2006); на Второй научно-практической конференции с международным участием «Инфекции, обусловленные иерсиниями» (Санкт-Петербург, 2006 г.); на научной конференции Иркутского научно-исследовательского противочумного института (февраль, 2007

г.)

Основные эпидемиологические закономерности псевдотуберкулеза и система профилактических и противоэпидемических мероприятий

Заболеваемость псевдотуберкулезом в 60-70-е годы встречалась круглый год со значительным сезонным подъемом в зимне-весенние месяцы (февраль-апрель) [Сомов Г.П. и др., 1990]. В последнее десятилетие сезонность изменилась, и подъем заболеваемости теперь приходится на весенне-летние месяцы (май-июль) [Сомов Г.П. и др., 2001]. В Европе отмечается два подъема заболеваемости: первый - с ноября по февраль, второй - с марта по май, хотя в отдельные годы возможны изменения этих сроков, в особенности на ограниченных территориях [Mair N.S., 1968; Mollaret Н. Н., 1982]. В Японии установлена весенне-летняя и осенне-зимняя сезонность псевдотуберкулеза, которая начинается в ноябре и заканчивается в мае с тремя пиками - в декабре, январе и мае [Kaneko K.I. et al, 1979; Fukushima Н. et al., 1985; Fukushima H., 1990].

Ряд авторов объясняют зимне-весеннюю сезонность тем, что в этот период среди грызунов возникают эпизоотии псевдотуберкулеза вследствие ухудшения питания и ослабления резистентности организма [Туманский В.М., 1958; Ющенко Г.В., 1970]. Больные животные мигрируют в помещения, обсеменяя пищевые продукты, что создает условия для инфицирования людей. С позиций экологии псевдотуберкулезного микроба подошли к объяснению этого явления Владивостокские ученые во главе с Г.П. Сомовым. Ими показано, что сезонный подъем заболеваемости, приходящийся на период года, когда температура воздуха колеблется от-5С до + 10С, коррелируется с интенсивностью нарастания обсемененности овощей и корнеплодов Y. pseudotuberculosis, что связано с феноменом психрофильности псевдотуберкулезного микроба и формированием вирулентной популяции возбудителя [Сомов Г.П., 1979, 1980; Сомов Г.П. и др., 1991; Сомов ГЛ., 2001]. Г.В. Ющенко [2000] полагает, что зимне-весенняя сезонность определяется, в первую очередь, вспышками, обусловленными овощами зимнего хранения. Смещение пика заболеваемости на весенне-летний период происходит в основном за счет спорадической заболеваемости [Дайтер А.Б. и др., 1991; Лысанов Ю.И. и др., 1991] и определяется включением в питание ранних и тепличных овощей [Ценева Г.Я. и др., 2002; Ющенко Г.В., 1998, 2000]. Овощи нового урожая, заложенные на хранение, играют роль основного фактора передачи псевдотуберкулеза в осенне-зимний подъем заболеваемости, ранние же овощи выступают как дополнительный фактор передачи инфекции в весенне-летний период [Шурыгина И.А. и др., 2003; Чеснокова М.В., 2003].

Одной из основных особенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза является проявление заболеваемости преимущественно в виде разной степени интенсивности эпидемических вспышек. По продолжительности и характеру течения они делятся на кратковременные, характеризующиеся быстрым подъемом и крутым спадом заболеваемости, укладывающиеся по продолжительности в минимальный инкубационный период (до 18 дней), и длительные, которые занимают до 128 суток с постепенным подъемом и медленным снижением заболеваемости [Игнатович В.О. и др., 1967]. Л.П. Рожкова, В.Г. Кузнецов [1977] выделили еще третий тип вспышек - смешанный, при котором так же, как и при первом типе, отмечается быстрый подъем и сравнительно быстрый спад заболеваемости, однако продолжительность вспышки более длительная, значительно превышающая сроки максимального инкубационного периода.

Первый тип вспышек обычно наблюдался в организованных коллективах, где люди питались по единому меню, второй - в учебных заведениях и на предприятиях, где в столовых имелась возможность выбрать блюдо. В последнем случае возникал и третий тип вспышек, но при этом инфицированный продукт поступал неоднократно [Сомов Г.П., 1979].

В Приморском крае вспышки первого типа составляли 25,2%, второго- 54,8% и третьего - 20 % от общего количества всех вспышек. В Иркутской области [Климов В.Т. и др., 1999] все вспышки были острые, кратковременные, в 75,0% связаны с употреблением в пищу овощного салата и винегрета, в состав которых всегда входила белокочанная капуста. В больший 20

стве случаев на этих вспышках установлена связь заболеваемости с высокой численностью и наличием эпизоотии среди мышевидных грызунов [Чесноко-ва М.В. и др., 1995; Климов В.Т., Чеснокова М.В., 1997; Климов В.Т. и др., 2000].

Псевдотуберкулезом поражаются все возрастные группы, но в меньшей степени болеют дети до 3 лет и взрослые старше 50 лет. Основная доля заболевших (61,0-81,6%) приходится на детей до 14 лет, интенсивные показатели у них в 6-10 раз выше, чем у взрослых [Дзюбак В.Ф., 1991; Запруднов A.M., 1996; Ющенко Г.В., 1998, 2000]. Достоверно более интенсивно вовлекаются в эпидемический процесс дети в яслях, детских садах, школах и пионерских лагерях по сравнению с детьми домашнего воспитания [Дзюбак В.Ф., 1991;Лысанов Ю.И. и др. 1991; Ценева Г.Я. и др., 2002; Запруднов A.M., 1996; Ющенко Г.В., 1998, 2000]. В последние годы наметилась тенденция преобладания заболеваемости в детских социальных учреждениях (школы-интернаты, детские дома), где в отличие от муниципальных детских учреждений, в меню с целью витаминизации обязательно присутствуют блюда из сырых овощей, и заготавливается овощная продукция на длительное время [Чеснокова М.В. и др., 2005]. И.Г. Воробьев [1985] отмечает достоверное снижение количества и интенсивности вспышек псевдотуберкулеза и уменьшение на этом фоне уровня детской заболеваемости, что происходит за счет воздействия на общие пути передачи инфекции. При этом частота заболеваемости псевдотуберкулезом среди взрослых увеличивается вследствие трудности ограничения факторов, определяющих спорадический характер заболеваемости. Г.Я. Ценева и др. [2002] показали, что в Санкт-Петербурге отмечается изменение в возрастной структуре, а именно доля детей в общей заболеваемости в последнее десятилетие значительно возрастает, составляя около 80% случаев. Доля взрослых среди заболевших была существенной только в годы эпидемического подъема заболеваемости (1987-1989 гг.).

При сравнении двух периодов (1982-1990 гг. и 1991-2001 гг.) Чесноко-вой М.В. [2003] определены основные изменения закономерностей эпидемического процесса при псевдотуберкулезе в Сибири: снижение удельного веса вспышечной заболеваемости в 2,8 раза; территориальная неравномерность уровня и динамики заболеваемости; снижение заболеваемости детей 3-6 лет и школьников при стабильном уровне заболеваемости взрослых; более интенсивное вовлечение в эпидемический процесс «неорганизованных» детей по сравнению с детьми, посещающими детские дошкольные учреждения; удлинение сезонного подъема заболеваемости до летних месяцев, сроки которого зависят от времени завоза, хранения и реализации овощей населению. Это объясняется изменившимися социальными факторами: снижением объема централизованного хранения овощей и корнеплодов и снабжения ими населения; реализацией качественной растительной продукции непосредственно из мест выращивания, минуя склады и овощехранилища; резким уменьшением в рационе питания детей организованных коллективов овощных салатов; снижением числа оздоровительных детских учреждений в летний период времени; уменьшением сети предприятий общественного питания [ Кузнецов В.Г., 1997; Шурыгина И.А. и др., 2003].

Эпидемиологический анализ заболеваемости

Одним из приоритетных направлений совместной работы практических и научных учреждений здравоохранения по усовершенствованию эпидемиологического надзора является определение плазмидного профиля и молеку-лярно-генетических вариантов псевдотуберкулезного микроба, изучение которых основано на использовании ПЦР.

Основываясь на изучении размеров плазмид и их числа в бактериальной клетке Ф.Н. Шубиным [1993] было установлено следующее: 1. Структура популяции Y. pseudotuberculosis представлена 34 плазмидными вариантами; 2. Спектр плазмид зависел от серовара возбудителя. Так, все культуры, относящиеся к сероварам 0:3, 0:4, 0:5, содержали лишь одну плазмиду с молекулярной массой 48 МДа. Штаммы микроба серовара 0:1 отличались вариабельным набором плазмид; 3. Плазмидовары псевдотуберкулезного микроба географически разделены на три популяции: дальневосточную, в структуре которой доминирует клон 82:48МДа, западно-сибирскую-82:48 МДа, 82:48:2.7 МДа и 48:4.4 МДа и московскую с плазмидами 82:48:3.5 МДа, 82:48:3.5:2.7 МДа, 82:48МДа; 4. Основной плазмидный вариант связан с присутствием в микробе плазмид с молекулярной массой 82 и 48 МДа - клинически он вызывает генерализованную инфекцию, а эпидемическое заначение этого клона реализуется в способности формировать вспышечную заболеваемость. Спорадическая заболеваемость характерна для популяций Y. pseudotuberculosis с плазмидой 45-48 МДа [Шубин Ф.Н., 1985]. Другие исследователи не нашли подтверждения последнего положения, поскольку наличие плазмиды 82 МДа отмечалось у штаммов, изолированных на фоне единичных заболеваний людей, и, вместе с тем, "вспышечные" штаммы не всегда содержали эту плазмиду [Брикман В.Д. и др., 1989; Климов В.Т. и др., 1999]. Если вывод Ф.Н. Шубина и др. [1985] об особой эпидемиологической значимости клона Y. pseudotuberculosis с плазмидами 82:48МДа носит дискуссионный характер, то использование плазмид как эпидмаркеров следует считать целесообразным для установления эпидемиологических связей. Так Шубин Ф.Н. и др. [2000], анализируя причины семи вспышек, и используя плазмиды возбудителя псевдотуберкулеза как генетические метки, установили миграцию Y. pseudotuberculosis в процессе транспортировки овощей, что может служить losis в процессе транспортировки овощей, что может служить основой для возникновения завозных вспышек.

Интенсивное развитие в последние годы ПЦР дало возможность использовать этот метод для выявления генов на плазмиде вирулентности pYV, хромосомных детерминант- суперантигена YPM и «острова высокой пато-генности» (HPI). Сопоставление этих факторов патогенности Y .pseudotuberculosis позволило установить характерные для конкретной территории геноварианты микроба, которые сформировались в процессе антропогенной трансформации из природных очагов псевдотуберкулеза и постоянно циркулируют в биоценозе антропургического очага.

По результатам ПЦР-анализа в Сибири и на Дальнем Востоке выделено четыре геногруппы Y. pseudotuberculosis. Первая геногруппа характеризуется вариантом pYV , ypmA+, НРГ и включает превалирующее число Y. pseudotuberculosis, изолированных от больных (98,8%), все штаммы, изолированные из объектов окружающей среды и 73,1% штаммов, выделенных от мелких млекопитающих. Промежуточное положение занимает вторая геногруппа pYV , ypmA", НР1+, к которой отнесены единичные штаммы от больных (0,6%) и 23 % штаммов, выделенных от грызунов. Редко встречающиеся штаммы pYV+, ypmA+, НР1+ отнесены к третьей и четвертой pYV+, ypmA", НРГ геногруппам, включающие соответственно Y. pseudotuberculosis, изолированный только от больных (0,62%) и только от грызунов (3,88%). Установлена частота распределения выделенных геногрупп по региона. Так штаммы Y. pseudotuberculosis первой геногруппы чаще встречались в Сибири (98,4%), а на Дальнем Востоке наряду с первой геногруппой (72,7%) доминировал возбудитель второй геногруппы (22.7%) с наличием генетических детерминант HPI при отсутствии YPMa. Что касается третьей и четвертой геногрупп, то установить какой-либо территориальной закономерности не представляется возможным, в виду единичных выделений штаммов с подобными генетическими детерминантами патогенности [Чеснокова М.В. и др., 2006].

По данным Fukushima et al. [2001] Y. pseudotuberculosis I геногруппы вызывает инфекцию, характеризующуюся гастроиитестинальным симптомом и системными проявлениями, такими как лихорадка, скарлатиноподобная сыпь, шелушение, нодозная эритема и артриты. Подобная клиническая картина псевдотуберкулеза характерна в Японии [Sato К. et al., 1983; Inoue М. et al., 1984], Корее [Cheong I. H. et al., 1995], а также на Дальнем Востоке [Сомов Г.П., 1979] и в Восточной Сибири [Шурыгина И.А. и др., 2003]. В Европейских же странах, где псевдотуберкулез проявляется в виде лихорадки, гастроэнтерита и мезенте-риального аденита [Carniel Е., Mollaret Н.Н., 1990], это инфекционное заболевание чаще всего обусловлено возбудителем II геногруппы, содержащей гены HPI, но не суперантиген [Fukushima Н. et al., 2001]. Возможное изменение эпидемиологической значимости в территориальном распространении псевдотуберкулеза в современный период обусловлено преобладанием в сибирском регионе первой геногруппы по сравнению с Дальним Востоком, где в настоящее время вместе с первой геногруппой определенное значение приобретают и штаммы возбудителя второй генетической группы. В этом плане важным становится изучение возможности «укоренения» этих геновариаптов Y. pseudotuberculosis в существующем антропургическом очаге и оценка их значимости в дальнейших проявлениях псевдотуберкулеза.

Важное значение в микробиологическом мониторинге за псевдотуберкулезом отводится серотипированию Y. pseudotuberculosis, как одному из методов изучения антигенной гетерогенности штаммов, циркулирующих в популяции людей, животных и в объектах окружающей среды. В настоящее время известен 21 серологический вариант псевдотуберкулезного микроба -0:1а, 0:1Ь, 0:1с, 0:2а, 0:2Ь, 0:2с, 0:3, 0:4а, 0:4Ь, 0:5а, 0:5Ь, 0:6, 0:7, 0:8, 0:9, 0:10, 0:11, 0:12, 0:13, 0:14, 0:15 [Tsubokura A., Aleksic S., 1995]. Н. Fukushima et al. [2001] показали не только географическое распространение серологических вариантов Y. pseudotuberculosis, но и своеобразие их в зависимости от объекга выделения. По данным этих авторов установлено, что в Японии циркулируют все сероварианты Y. pseudotuberculosis, в Западной Европе пять - 0:1а, О: lb, 0:2а, 0:2Ь, 0:3, а на Дальнем Востоке России преимущественно выделяются О:lb, 0:3, 0:4а, 0:4Ь сероварианты. В патологии человека наибольшее значение имеют девять сероваров -0:1а, О:lb, 0:2b, 0:2c, 0:3, 0:4a, 0:4b, 0:5a, 0:5b, в то время как 0:1с, 0:2а, 0:6, 0:7, 0:8, 0:9, 0:10, 0:11, 0:12, 0:13, 0:14, 0:15 никогда не выделяли от больных, а обнаруживали лишь в наземных и водных экосистемах и у мелких млекопитающих [Fukushima Н. et al., 2001]. Эпидемиологическое значение последних не ясно, они не имеют плазмиды вирулентности pYV, однако у большинства (кроме 0:13 и 0:14) присутствует хромосомный ген инвазивности (inv) [Nagano Т. et al., 1997].

Распределение заболеваемости псевдотуберкулезом по возрастным группам

За анализируемый период установлено, что заболевания псевдотуберкулезом регистрировались в течение всего года. Сезонный подъем заболеваемости начинался в третью декаду января, достигал максимума в апреле (индекс Уорингера 197,8%) и заканчивался во вторую декаду июня, занимая по продолжительности 5 месяцев (149 дней). В летне-осеннее время года, а именно в августе и сентябре, регистрировался самый минимальный уровень заболеваемости (67,4 и 47,4% соответственно). Среднемесячный темп нарастания и спада сезонной волны составлял 46,0% и 50,4% соответственно, что свидетельствовало об активном и постоянном воздействии факторов передачи инфекции в этот период. Заболеваний псевдотуберкулезом в месяцы подъема было в 1,5 (индекс сезонности) раза больше по сравнению с остальными месяцами года. Удельный вес случаев в месяцы подъема составил 62,1% от всей годовой заболеваемости, а за счет действия сезонных факторов («сезонная эпиднадбавка») возникло 21,3% заболеваний.

При анализе сезонности среди детей и взрослых прослеживается синхронность внутригодового распределения заболеваемости в обеих возрастных группах, однако характеристика сезонных проявлений имела некоторые отличия (рис. 6, табл. 7).

Хотя среди детей и взрослых отмечался один зимне-весенне-летний подъем заболеваемости одинаковый по продолжительности (156 и 157 дней соответственно) и достигающий максимального значения в апреле-мае месяце, но он был более интенсивный среди детского населения, чем среди взрослых (индекс Уорингера 193,5% и 166,7% соответственно). Сроки начала сезонного подъема имели различия. Так среди детей рост случаев псевдотуберкулеза начинался со второй декады января и заканчивался во второй декаде июня, охватывая 64,3±0,6% от общего числа заболеваний этой группы. Взрослые вовлекались позже, начиная с февраля месяца, но менее интенсивно, чем дети (56,3±0,8%; t= 8,0, р 0,05). За счет действия сезонных факторов среди детей было зарегистрировано в 1,5 раза больше заболеваний псевдотуберкулезом, чем среди взрослых (38,8±0,6% и 25,1±0,7%; t=14, р 0,05).

Среди детей 0-2 лет превышение среднемесячных показателей заболеваемости псевдотуберкулезом составило 56,5±2,7%. Подъем заболеваемости начинался в начале февраля, продолжался 4 месяца и заканчивался в июне. Во внутригодовом распределении заболеваемости детей 3-6 лет сезонный рост выявлялся в первых числах января, занимая 6 месяцев, и на этот период приходилось 70,6±1,1% случаев псевдотуберкулеза. Среди детей 7-14 лет также определялся зимне-весенне-летний подъем заболеваемости со второй декады января до фетьей декады июня, занимая по продолжительности 5 месяцев (158 дней) с охватом 65,5±0,8% от общего числа заболеваний. Интенсивность сезонного подъема наиболее выражена среди возрастной группы 3-6 лет (70,6±1,1%). Обращает на себя внимание, что при достаточной интенсивности включения в сезонный подъем детей 7-14 лет (65,5±0,8%), эпидемиологическая надбавка составляет всего 17,2±0,6%, что меньше подобного показателя детей 3-6 лет в 2,3 раза (t=17,8, р 0,05), детей 0-2 лет - 1,8 раза (t=4,8, р 0,05).

Сопоставление данных сезонного распределения заболеваемости организованных и «неорганизованных» детей показало, что превышение среднемесячного уровня заболеваемости среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, наблюдалось в декабре, достигало пика в апреле (119,6%) и за пять месяцев сезонного подъема было поражено 70,1±1,4% детей (рис. 7).

Следует отметить, что среди этой группы детей в декабре был зарегистрирован еще один отчетливый пик заболеваемости (118,7%). Дети домашнего воспитания поражались месяцем позже по сравнению с организованными детьми. Пик заболеваемости среди них приходился на май месяц (204,9%). Удельный вес заболевших, связанный с влиянием сезонных факторов, в 4,8 раза меньше по сравнению с организованными детьми (8,3±0,3% и 40,1±1,5%). По-видимому, заражение в домашних условиях и в детских учреждениях имеет существенные различия.

Таким образом, на основе данных внутригодового распределения заболеваемости псевдотуберкулезом, можно констатировать растянутость сезонного подъема. Псевдотуберкулез встречается в течение всего года с активизациеи эпидемического процесса в зимне-весенне-летний период года, занимая по продолжительности 5 месяцев. По данным дальневосточных ученых [Сомов Г.П. и др., 1990] выраженная психрофильность псевдотуберкулезного микроба обеспечивает способность его сохраняться и накапливаться при низких температурах. Круглогодичными лабораторными исследованиями показана возможность размножения и накопления Y. pseudotuberculosis на овощах при хранении их в овощехранилище [Дзюбак В.Ф. и др., 1991; Шурыгина И.А. и др. , 2003]. Потребление овощей зимнего хранения приводит к росту заболеваемости в зимние месяцы года, которая достигает максимального значения к весенним месяцам (апрель - май) и уже ранние овощи выступают в качестве дополнительного фактора передачи псевдотуберкулеза [Чеснокова М.В., 2003], способствуя удлинению сезонной заболеваемости до летних месяцев.

В сезонный подъем последовательно вовлекаются различные возрастные группы населения, а именно сначала дети 3-6 лет, затем школьники и месяцем позже поражаются дети ясельного возраста (0-2 лет) и взрослые. Индикаторной группой выступают дети, посещающие детские дошкольные учреждения, у которых прослеживается тенденция к опережению сезонного подъема заболеваемости по сравнению с таковой детей домашнего воспитания. Незначительная «эпидемиологическая надбавка» среди детей домашнего воспитания, школьников и взрослых по сравнению с организованными детьми свидетельствует о существовании факторов риска общих для этих групп, но отличных для детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Особенно это приобретает эпидемиологическое значение в современный период, когда спорадическая заболеваемость преобладает над вспышечной и, следовательно, могут существовать скрытые эпидемические вспышки псевдотуберкулеза в коллективах, объединенных единым источником питания.

Оценка эффективности клинической и лабораторной диагностики псевдотуберкулеза

Для изучения эпизоотического процесса при псевдотуберкулезе, как причинного фактора формирования источников инфекции возбудителя проведен анализ численности синантропных грызунов и частоты выделения Y. pseudotuberculosis от них. Численность грызунов в строениях большинства районов области превышала эпидемический порог и составляла 0,8-4,3 зверька на 1000 м . В г. Новосибирске на протяжении последних шести лет численность синантропных грызунов составляла в среднем осенью 0,70, весной - 0,76 зверьков на 1000 м2 , при этом отмечалась тенденция в росту численности мелких млекопитающих. Наиболее высокие показатели интенсивности заселения синантропными грызунами установлены на объектах общественного питания, торговли и детских учреждениях и составляли максимально в отдельные годы от 4,46 до 9,16 на 1000 м . Сложившаяся ситуация свидетельствует о существовании предпосылок к распространению природно-очаговых инфекций, в том числе псевдотуберкулеза.

Частота выделения иерсиний в отдельные годы колебалась от 0 до 32,0 на 1000 исследований проб (%о) и составляла в среднем 30,0±2,0%о. При исследовании тонкого кишечника у 75 отловленных мелких млекопитающих (2003-2004 гг.) специфичная ДНК генома микроба обнаружена в 8,0%, что превышает частоту выделения культур (2,7%) в 3,0 раза (г= 0,59±0,07, t =8,4). При этом ПЦР получен результат в первые сутки, а бактериологическим методом иерсиний идентифицированы на 10-21 сутки с момента забора материала.

Учитывая то, что осложнение эпидемиологической обстановки по псевдотуберкулезу обусловлены возникновением вспышек и спорадических случаев пищевого характера, где основным фактором передачи является растительная продукция, мы провели исследование смывов в овощехранилищах и пищеблоках детских дошкольных и общеобразовательных учреждениях, предприятиях общественного питания, больниц и других учреждений. При исследовании смывов с растительной продукции и оборудования на эпидемически значимых объектах было выделено 7299 культур иерси-ний (20,9%), включая Y. pseudotuberculosis (33 культуры, частота высевае-мости 0,09%), Y. enterocolitica (4993 культуры, что составило 14,3%) и 2273 культуры (6,5%) относились к представителям других видов рода Yersinia. Удельный вес Y. pseudotuberculosis из общего числа выделенных штаммов представлен на рисунке 23.

Лабораторный контроль пищевых продуктов показал, что статистически достоверно (р 0,05) Y. pseudotuberculosis контаминируются овощи (1,5%о), овощные салаты ( 6,0%о), фрукты ( 0,3%о) и смывы с оборудования (0,1 %о) (табл. 17). Из свежих овощей опасными в эпидемиологическом плане определены картофель, частота инфицированности которого составляет 2,4%о, морковь (2,0%о) и свежая капуста (1,4%о). Средняя степень контаминации установлена для репчатого лука -0,70%о. Из ранней овощной продукции выделить псевдотуберкулезный микроб не удалось (табл. 18). «Объектами риска», на которых происходит накопление Y. pseudotuberculosis, становятся овощехранилища, как централизованные, так и детских учреждений, частота обсемененности которых равна 1,3%о и 1,4 %о соответственно. Установлена значительная высеваемость Y. pseudotuberculosis в домашних очагах (1,8%о) (табл.19).

Эффективность ПЦР индикации Y. pseudotuberculosis в смывах из овощехранилищ г. Новосибирска (п= 225) по сравнению с классическим методом исследования. При лабораторном контроле смывов с продуктов растительного происхождения, оборудования и тары специфические ампликоны ДНК Г. pseudotuberculosis обнаружены в пяти смывах (2,22%). Возбудитель псевдотуберкулеза выделен в 2 (0,83%) случаях, но в более отдаленные сроки на 10-15 сутки после забора материала. Результативность ПЦР превысила БА в 2,5 раза (r=0,63±0,04,t=15,8).

Таким образом, свежие овощи зимнего хранения, преимущественно картофель, морковь и капуста, являются ведущими факторами передачи псевдотуберкулеза в Новосибирской области. Поступление инфицированных овощей из «объектов риска», которыми определены овощехранилища, в том числе и детских дошкольных учреждений, вызывает эпидемические вспышки в организованных коллективах. Накопление микробных клеток на овощах в условиях домашних очагов, которое в 1,4 раза превышает обсемененность овощехранилищ, обусловливает рост эпидемиологически нерасшифрованных спорадических случаев псевдотуберкулеза, формирующих зимне-весенний подъем заболеваемости и нацеливает эпидемиолога на эпидемиологическое обследование домашних очагов с обязательным забором материала для лабораторного исследования. Применение экспрессного метода ПЦР при текущем микробиологическом мониторинге позволило в 2,5 раза чаще и в первые сутки обнаружить возбудителя псевдотуберкулеза в смывах и продуктах из овощехранилищ, в то время как выделение культур из этих проб отмечено на 10-21 сутки в 0,88%. Подобная закономерность в эффективности ПЦР и БА отмечена и при исследовании на иерсинии мелких млекопитающих (8,0% и 2,7% соответственно). Следовательно применение ПЦР способствует повышению эффективности индикации иерсинии и значительно сокращает сроки подтверждения псевдотуберкулезной инфекции при текущем микробиологическом мониторинге.

Похожие диссертации на Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзора (по материалам Новосибирской обл.) [Электронный ресурс]

Особенности эпидемиологии псевдотуберкулеза и иерсиниоза на различных административных территорияхЯкунина, Нина Евгеньевна

Особенности эпидемического процесса сальмонеллезов в Среднеазиатском регионе в современных условиях и пути совершенствования надзора за этими инфекциямиМиртазаев, Амонтурди

Особенности эпидемиологии лептоспироза в современных условиях и совершенствование эпидемиологического надзораНагорнов Дмитрий Викторович

Эпизоотологические и эпидемиологические аспекты проявления чумы в Северо-Западном Прикаспии в XX столетии и совершенствование эпидемиологического надзора в современных условияхПодсвиров, Анатолий Васильевич

Особенности эпидемиологии аногенитального герпеса и аногенитальных бородавок и совершенствование системы эпидемиологического надзора за данными инфекциями в условиях крупного мегаполисаРыбакова Елена Юрьевна

Научное обоснование совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условияхСалдан Игорь Петрович

Эколого-эпидемиологическая характеристика и профилактика трансмиссивных клещевых инфекций (по материалам Ярославской обл.)Дружинина Татьяна Александровна

Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза в Иркутской обл. и оценка эффективности его лабораторной диагностикиТарбеев Анатолий Кириллович

Эпидемиологические и иммунологические особенности менингитов и менингоэнцефалитов в Омской обл.Пахалкова Елена Владимировна

Клинико-эпидемиологические особенности менингококковой инфекции у детей в Омской обл. на современном этапеШвец Татьяна Евгеньевна