Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты В и С, наряду с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями и психическими расстройствами образуют перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004 г.
Туберкулёз является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие тяжести клинического течения, широкого распространения среди населения, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, ограниченных возможностей диагностики и противотуберкулёзной терапии, а также наличия множественной лекарственной устойчивости у возбудителей туберкулёза. В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулёзом около 8 миллионов людей, а умирает от этой инфекции около 1 миллиона жителей планеты. Профилактика туберкулёза затруднена в связи с несовершенством противотуберкулёзной вакцины БЦЖ, способной предотвратить тяжёлые генерализованные формы инфекции и осложнения, но практически не препятствующей инфицированию и дальнейшему развитию ограниченных формам туберкулёза. Применяющаяся ныне вакцина БЦЖ, разработанная в 1921 году, была предназначена в основном для защиты детей и подростков, но она не используется для иммунизации взрослых. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 50 лет ожидается около 100 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом – преимущественно среди взрослых (М.В. Шилова 2009, М.Ю. Мишин 2007, И.А. Шагинян 2000, П.П. Сельцовский 2007, И.М. Сон 2002, Е.И. Аксенова 2011, А.В. Сацук 2010, Г.И. Алексеева 2010, В.И. Литвинов 2010, Г.Г. Онищенко 2010).
За последние годы туберкулез приобрел особенно высокую значимость, так как стал считаться оппортунистической инфекцией, осложняющий течение ВИЧ-инфекции, особенно на терминальной стадии СПИДа. Сочетание таких тяжелых инфекций серьезно осложняет лечение таких больных, что приводит к росту смертности. Сочетание туберкулеза с другими инфекциями изучено меньше, хотя известно о наличии смешанного инфицирования у больных туберкулезом, так как течение этой инфекции часто сопровождается формированием выраженных иммунодефицитных состояний (Т.И. Петренко 2008, А.Е. Панова 2007, А.А. Попова, 2010, М.К.Мамедов с соавт. 2012,). Наше внимание привлекло изучение сочетания туберкулеза легких (ТЛ) и вирусных гепатитов, в частности, ГВ и ГС.
Проблема парентеральных гепатитов также связана с их широким повсеместным распространением, частым формированием тяжёлых хронических форм, их тенденцией к росту, активным вовлечением в эпидемический процесс наиболее трудоспособной части населения. (И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов 2004; Г.Г. Онищенко 2003, 2007, 2009; А.А. Асратян 2005, 2007; С.М. Клименко, Д.К. Львов 2008; В.В. Покровский 2007; Л.И. Шляхтенко 2005; Т.А. Семененко, 2007, 2009).
В настоящее время в мире насчитывается около 400 млн. носителей вируса ГВ и около 150-170 млн. носителей вируса ГС. В России уровень носительства вируса ГВ среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек; носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек.
Вакцинация, является одним из самых существенных компонентов интегральной стратегии профилактики ГВ. Эффективная и безопасная вакцина против ГВ доступна с 1982 года, с того же времени ею рекомендуют иммунизировать медицинских сотрудников, а в Национальный календарь профилактических прививок для всех новорожденных данная вакцина была включена в 2002 году. (В.В.Романенко 2000; В.Г. Акимкин 2004; М.И. Михайлов 2004, 2009; И.Б. Кальнин, А.А. Асратян, 2005; И.В. Шахгильдян 2008; В.К. Таточенко 2009; А.А. Асратян с соавт 2011; Т.А. Семененко 2011).
Однако, несмотря на определенные успехи в изучении и профилактики вирусных гепатитов В и С, ряд особенностей их распространения, а также профилактические мероприятия среди пациентов и медицинского персонала крупных стационаров, в том числе туберкулезного профиля, представлены не в полной мере (В.Г. Акимкин 2004, Н.А. Семина и соавт. 1998, И.В. Шахгильдян 1998, Л.М Самоходская 2000).
Взаимное влияние туберкулеза, ГВ и ГС чрезвычайно разнообразно и, видимо, зависит от особенностей иммунного ответа и возраста больных, состояния неспецифической защиты (Л.A. Галицкий, и соавт. 1999, С.Н. Борзакова , 2010, М.А. Годков 2011, Н.И. Брико 2011).
В стационарах разного профиля существует возможность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС, как парентерального, так и контактно-бытового. Источниками возбудителей могут быть как пациенты стационаров, так и медицинский персонал (И.А. Храпунова 2002, 2010, В.Г. Акимкин 2004, И.Б. Кальнин 2006).
Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях способствуют продолжительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания, то есть бессимптомные формы инфекции (О.В. Исаева 2008; Шляхтенко 2005), а также длительность нахождения больных в туберкулезных стационарах и наличие множества парентеральных вмешательств. Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды может также служить фактором риска заражения ГВ и ГС (А.А. Асратян 1999; Гурьянова Н.С. 2000; Ю.Н. Штапров с соавт. 2005, Т.В. Соломай 2005; И.Б. Кальнин 2006). С другой стороны, применение в стационарах лекарственных иммуносупрессоров может индуцировать иммунодефицитное состояние, способствующее формированию латентных форм ГВ и ГС, и длительному носительству вирусов (Т.И. Петренко 2008).
Поскольку вакцинопрофилактика ГВ признана наиболее эффективным средством борьбы с этой инфекцией, следует подчеркнуть назревшую необходимость изучить возможность проведения вакцинации против ГВ больным туберкулезом, а также всем лицам медицинского и вспомогательного персонала туберкулезных стационаров.
По-прежнему малоизученной остаётся проблема смешанного инфицирования возбудителями туберкулёза и парентеральных гепатитов. Поскольку регистрация заболеваемости смешанными формами отсутствует, пока имеется мало данных о частоте случаев гепатитов у туберкулёзных больных. У фтизиатров ещё нет четкой схемы лечения, а у эпидемиологов тактики противоэпидемических мероприятий при обнаружении у больных туберкулезом тех или иных маркеров вируса ГВ и ГС (Л.A. Галицкий, и соавт. 1999, Т.И. Петренко, С.Н. 2008., С.Н. Борзакова 2010).
Цель исследования: изучить эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов (ГВ, ГС), в том числе их сочетанных форм, у пациентов крупного противотуберкулезного стационара для обоснования адекватной тактики профилактики этих инфекций.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать современную эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу, ГВ, ГС, в том числе при сочетанном инфицировании; провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости этими инфекциями на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 2000 г. по 2010 г. Оценить заболеваемость ГВ и ГС, и этиологическую структуру вирусных гепатитов в крупном противотуберкулезном стационаре г.Москвы за 2002-2010 гг.
2. Определить уровень распространения, основные пути и факторы передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала крупного противотуберкулезного стационара г. Москвы.
3. Выявить клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом, госпитализированных в крупный противотуберкулезный стационар г. Москвы.
4. Оценить иммунологическую эффективность вакцинации против ГВ медицинского персонала и пациентов в комплексе мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов в противотуберкулёзном стационаре.
5. Обосновать возможность использования ускоренной схемы вакцинации против гепатита В больных туберкулезом легких.
Научная новизна
1. Впервые показаны современные особенности эпидемического процесса в отношении ГВ, ГС, туберкулёза на территории г. Москвы и Российской Федерации: динамика и особенности тенденции заболеваемости, изменения возрастной и половой структуры заболевших, путей передачи возбудителей ГВ и ГС.
2. Впервые на основании анализа и сопоставления картотек электронных извещений (24220 карт) выявлены сочетанные заболевания туберкулёзом с ГВ и ГС (6,7% от всех заболевших туберкулёзом) среди всего населения г. Москвы; заболевание ГВ и ГС больных туберкулёзом повышает риск смертельного исхода от туберкулёзной инфекции на 80%. Установлено, что особой группой риска среди данного контингента являются больные туберкулёзом мужчины 20-39 лет, на которых следует обратить внимание при проведении профилактических мероприятий
3. Определена частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у медицинского персонала (33,3 и 3,1% соответственно), в том числе у различных его категорий, а также у пациентов крупного противотуберкулёзного стационара (45,9 и 7,1% соответственно).
Обнаружено наличие ДНК-ВГВ у мед персонала и пациентов среди лиц с «изолированными» анти-НВс (5,2% и 7,6% соответственно) и наличие РНК ВГС среди лиц, положительных на анти-ВГС (3,1% и 7,1% соответственно) при одновременном отсутствии клинической картины заболевания, что свидетельствует в пользу латентной или скрыто протекающей формы ГВ и ГС как среди медицинского персонала, так и среди пациентов противотуберкулёзного стационара, которые могут быть источниками ГВ и ГС в стационаре.
Выделены группы и факторы риска инфицирования ВГВ и ВГС.
4. Выявлены причины недостаточной иммунологической эффективности вакцинации против ГВ по ускоренной схеме у пациентов противотуберкулезного стационара.
5. Обоснована тактика совершенствования профилактических мероприятий против ГВ и ГС среди больных туберкулёзом и медицинских работников противотуберкулёзного стационара.
Практическая значимость полученных результатов
На основе выявления основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов противотуберкулёзного стационара разработаны и внедрены ряд усовершенствований в систему профилактических и противоэпидемических мероприятий:
- Предложены рекомендации по расширению набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и медицинских работников, разработана схема контроля за состоянием поствакцинального иммунитета у медицинских работников.
- Выявлены факторы, влияющие на качество поствакцинального иммунитета, обоснована оптимальная тактика специфической профилактики ГВ у больных туберкулёзом.
- Даны рекомендации медицинскому персоналу и больным туберкулёзом легких для увеличения мотивации к соблюдению профилактических и противоэпидемических мероприятий против ГВ и ГС.
Внедрение результатов работы в практику
На основании результатов исследований разработаны методические рекомендации для специалистов противотуберкулёзных стационаров и диспансеров. «Методы профилактики парентеральных вирусных гепатитов у медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России (№ 20 от 14 июня 2012 г.).
С целью оптимизации учёта, а также совершенствования системы обеспечения надзора за заболеваемостью смешанными инфекциями, имеющими социальное значение, издан приказ для сотрудников ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» № 94 «О ежемесячном учёте сочетанных инфекций, имеющих социальное значение», утвержденный 16 мая 2012 года.
Подготовлено и направлено техническое задание программистам ЗАО «СТОМИ» с целью разработки дополнения автоматической информационной системы «ОРУИБ» системой поиска микст-инфицированных туберкулёзом и гепатитом для использования специалистами эпидемиологического профиля санитарно-эпидемиологической службы, обеспечивающих надзор за инфекционной заболеваемостью.
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова
Автор принимал личное участие:
- в сборе и анализе статистических данных для ретроспективного анализа заболеваемости ГВ, ГС, туберкулёзом среди населения г Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2010 гг.;
- выявлял сочетанные формы заболеваемости ПВГ и туберкулёзом в Москве за 2009 г. на основании анализа официальных статистических данных;
- анализировал этиологическую структуру вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких по центру борьбы с туберкулезом г. Москвы с 2002 по 2010 гг.;
- контролировал и участвовал в заборе биологического материала от пациентов и медицинского персонала противотуберкулёзого стационара;
-принимал активное участие в постановке серологических и молекулярно-биологических исследованиях на маркеры вирусов ГВ, ГС, ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоза;
- осуществлял отбор пациентов противотуберкулёзного стационара с отсутствием маркеров вирусных гепатитов В и С на вакцинацию против гепатита В;
- участвовал в подготовке опросных листов и анкетировании пациентов противотуберкулёзного стационара с целью проведения оценки знаний пациентов противотуберкулезного стационара по вопросам эпидемиологии, профилактики и лечения гепатитов В, С, туберкулёза и ВИЧ;
- проводил анализ историй болезни пациентов крупного противотуберкулёзного стационара.
На защиту выносятся следующие научные положения:
1. Выявлены особенности динамики заболеваемости, возрастно-половой структуры ГB, ГС и туберкулеза в отдельности, а так же в сочетанных формах в г. Москве за 2000–2010 гг.
2. Установлены клинико-эпидемиологические особенности, факторы риска заболеваемости ГВ, ГС у медицинского персонала и больных туберкулёзом лёгких в противотуберкулёзном стационаре.
3. Предложен комплекс профилактических мероприятий направленный на снижение распространения ГВ и ГС среди медицинского персонала и пациентов противотуберкулёзных учреждений, основанный на региональной эпидемиологической ситуации и специфике факторов риска данных заболеваний.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» (Ереван, сентябрь 2009 г.); International Hepatology Conferenct Yerevan, Armenia (Ереван, октябрь 2011 г.); на научно-практических конференциях кафедры эпидемиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2010-2012 гг.); совещаниях эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалов «Обеспечение эпидемиологического надзора за туберкулёзной инфекцией» (Москва, декабрь, 2010 год); Совещании эпидемиологов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалов «Текущие вопросы инфекционной заболеваемости населения Москвы» (Москва, Май 2012 год).
Апробация диссертации состоялась 22 мая 2012 года на научной конференции отдела эпидемиологии ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 162 работы отечественных и 47 зарубежных авторов.
