Введение к работе
Актуальность исследования. Проводимые скрининговые урологические обследования мужского населения старше 50 лет позволяют вьшвить аденокарциному простаты на ранних стадиях, что дает возможность успешно выполнить радикальное лечение, снизить летальность и увеличил, продолжительность жизни Более того, ранняя морфологическая диагностика изменений в предстательной железе позволила выделить простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН), под которой понимают пролиферацию секреторного эпителия простаты с клеточной атипией и измененной гистоархитектоникой, наивысшая выраженность которые неотличима от аденокарциномы. Распространенность ПИН в популяции по данным биопсии колеблется от 0,7 до 25%. а при исследовании удаленньж тканей после трансуретральной резекции (ТУР) от 2,8% до 33,% (Мазо Е.Б., 2001; РасеШ A., Bostwick D.G., 1997; Hoedemaeker R.F. et al., 1999; Bostwick D.G. et al., 2004). Во многих исследованиях была обнаружена высокая частота диагностики рака (45-100%) при повторной биопсии предстательной железы пациентов с ПИН (Степанов В.Н. et al., 1999; Feneley M.R. et al., 1997; Gokden N.etal.,2003).
Несмотря на широкую распространенность, ПИН как категория отсутствует в Международной гистологической классификации опухолей предстательной железы (ВОЗ, 1983) и в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (ВОЗ, 1995), а также в Международной классификации онкологических болезней второго пересмотра (ВОЗ, 1995). Следует лишь предполагать, что понятие ПИН тяжелой степени может соответствовать категории карцинома in situ предстательной железы с кодом D07.5.
Эта проблема является, в том числе, и важной социально-экономической, поскольку ПИН многими авторами расценивается как предраковое состояние и чаше встречается у мужчин трудоспособного возраста. Эта проблема приобретает особую актуальность для военно-медицинской службы, так как в лечебных учреждениях Вооруженных Сил находятся на медицинском обеспечении пенсионеры Министерства Обороны, входящие в возрастную группу риска.
Формально ПИН относится к приоритетам уроонкологии, однако с ней сталкиваются все урологи военного и гражданского здравоохранения. И, несмотря на тенденции к проведению массовой онкоурологической диспансеризации мужчин старше 50 лет, в нашей стране эта проблема еще долго будет прерогативой урологов, поскольку задача включения скрининга с его современными методами обследования в перечень услуг обязательного медицинского страхования является пока невыполнимой.
Многие аспекты клинического значения ПИН остаются пока недостаточно изученными, а в ряде случаев спорными и противоречивыми. Вопросы частоты встречаемости, объема обследования, а также оптимальной тактики наблюдения пациентов не нашли еше достаточного освещения в
отечественной литературе. По-прежнему не решен вопрос о необходимости разделения ПИН легкой и тяжелой степени. Не исследованы возможности лабораторньж и инструментальных методов обследования в диагностике рака у пациентов с неоплазией простаты. До сих пор является актуальной задачей поиск оптимальной методики и сроков выполнения повторной биопсии предстательной железы у больных с ПИН.
Таким образом, остается ряд проблем, ответы на которые до настоящего времени окончательно не сформулированы. Недостаточное освещение в отечественной и зарубежной литературе, а также отсутствие единого научно обоснованного представления о тактике наблюдения пациентов с ПИН послужили основанием для проведения данного клинического исследования.
Цель исследования: улучшить раннюю диагностику рака предстательной железы путем определения прогностической значимости простатической интраэпителиальной неоплазии и выработки тактики динамического наблюдения пациентов.
Задачи исследования:
Определить частоту выявления ПИН легкой и тяжелой степени по материалам биопсии, чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции предстательной железы.
Исследовать зональное распределение ПИН и ее сочетание с другой патологией предстательной железы в зависимости от метода получения исследуемого гистологического материала.
3. Оценить значение клинических, лабораторных, лучевых и
инструментальных исследований в прогнозировании рака предстательной
железы у пациентов с ПИН.
4. Установить прогностическую значимость ПИН легкой и тяжелой
степени в выявлении рака предстательной железы.
5. Разработать оптимальную тактику динамического наблюдения
пациентов с изолированной ПИН.
Научная новизна исследования.
В данной работе впервые в России установлена частота встречаемости ПИН легкой и тяжелой степени по материалам биопсии, ТУР и чреспузырной аденомэктомии. Изучены качество жизни пациентов с ПИН и выраженность нарушения мочеиспускания с помощью Международной шкалы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS).
Исследованы закономерности взаимосвязей ПИН легкой и тяжелой степени с сопутствующим раком, доброкачественной гиперплазией и воспалением предста'гельной железы. Проведен статистический анализ сопоставимости клинических, лабораторных и инструментальных исследований с ПИН легкой и тяжелой степени. Определено диагностическое значение физикальных, лабораторньж и инструментальных методов
исследования пациентов с ПИН. предложены методики их использования для динамического наблюдения.
Доказана более высокая частота обнаружения рака предстательной железы (РПЖ) в группах больных с ранее выявленной ПИН тяжелой степени. Предложена оптимальная тактика и обоснована необходимость динамического наблюдения пациентов с ПИН.
Практическая значимость.
Установлена группа высокого риска заболеваемости раком простаты среди больных, перенесших биопсию, ТУР и чреспузырную аденомэктомию, которая требует диспансерного динамического наблюдения с целью выявления злокачественного процесса в начальной стадии.
Предложена расширенная методика пункционной биопсии предстательной железы, значительно повышающая эффективность этой операции, как в вьшвлении аденокарциномы, так и ПИН. Определена прогностическая значимость ПИН легкой и тяжелой степени, объём и сроки повторного обследования пациентов. Это способствует не только раннему вьшвлению РПЖ, но и позволяет вьшолнить радикальное лечение и снизить летальность от этого заболевания, разработана и предложена оптимальная тактика динамического наблюдения пациентов с ПИН.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ПИН легкой степени чаще является реактивным обратимым
состоянием, связанным с хроническим воспалением, и проявляется
дистрофически-пролиферативными или регенераторно-диспластическими
процессами в эпителии предстательной железы. Обнаружение ПИН легкой
степени не имеет клинического значения в вьшвлении рака предстательной
железы при динамическом наблюдении.
2. ПИН тяжелой степени является чувствительным «морфологическим
маркером» сопутствующей опухоли и имеет высокую прогностическую
значимость в диагностике аденокарциномы предстательной железы при
повторном обследовании.
3. Созданный алгоритм введения больных с ПИН позволяет
дифференцированно проводить обследование пациентов в зависимости от
степени неоплазии, метода ее диагностики, а также данных клинических,
лабораторных и инструментальных исследований. Предложенная тактика
динамического наблюдения пациентов с ПИН значительно повышает
выявление локализованных форм рака предстательной железы и позволяет
своевременно проводить радикальное лечение.
Апробация и реализация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова: заседание №877 (2005). Работы по теме диссертации заслушивались на конференциях Воєнно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии
имени CM. Кирова и совместных урологических конференциях слушателей и студентов медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга (1999, 2000, 2001, 2002), конференции «Сексуальное здоровье мужчин в XXI веке», г.Кисловодск (2004), на 36-ом Международном конгрессе по военной медицине, г. Санкт-Петербург (2005).
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии и в урологических центрах и отделениях госпиталей МО РФ при обследовании и наблюдении пациентов с ПИН.
Объем и структура и диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками, содержит одно приложение. Библиографический указатель включает 195 работ, из них 42 отечественных и 153 зарубежных.
