Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время одной из важнейших проблем общественного здоровья и здравоохранения во многих странах мира и в России является травматизм, рост которого обусловлен совершенствованием промышленного производства, увеличением количества используемого автомобильного транспорта, ростом дорожно-транспортного и бытового травматизма населения. Несмотря на то, что травматизм в большинстве стран мира считается предотвратимым явлением, рост численности лиц, получивших травму, продолжает расти, поэтому вопросы своевременности оказания медицинской помощи и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме остаются важнейшими задачами современного здравоохранения. Это обусловлено не только значительной распространенностью травматизма, но и высокой медицинской, социальной и экономической значимостью последствий травм (Баранов О.П., 2011, Барковская О.С, 2010, Журавлев СМ. и соавт., 1993, Charles М. et al.,2001).
В Европе ежегодное число травм и отравлений превышает 120 млн., из них 220 тыс. - со смертельным исходом, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневно в результате травм (класс XIX по МКБ-10: «травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин») погибает более 2 тыс. человек. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений. Важное место среди причин травматизма занимают ДТП. В России смертность лиц от травм, полученных при ДТП, составляет 14,0 на 100 пострадавших в ДТП, что в 5-7 раз больше, чем в развитых странах (Михайлова Ю.В. и соавт.,2007).
Большая часть всех повреждений (80%) при травмах приходится на опорно-двигательный аппарат, в том числе около половины - на повреждения верхних конечностей (ушибы, вывихи, растяжения, разрывы, травмы). В целом переломы верхней конечности составляют от 4-5 до 6,6% всех травм опорно-двигательного аппарата (Волков М.В. и соавт., 1979, Каплан А.В., 1979; Измалков С.Н. и соавт., 2009; Котельников Т.П. и Мирошниченко В.Ф., 2009). Переломы плечевой кости среди всех переломов длинных трубчатых костей составляют до 13,5% (Ahovou J. et al., 1989; Houwelingen A.V., 2004; и др.), а переломы проксимального отдела плечевой кости наблюдаются в 32-65% случаев от всех переломов плечевой кости (Макарова СИ., 2007, Маркин В.А.,2008, Basti J. et. al., 1994).
В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального отдела плечевой кости, особенно у лиц старших возрастных групп с инволюционным остеопорозом костей, что связано с увеличением продолжительности жизни и ростом
общего числа пожилых людей в структуре населения (Минаев А.Н. и соавт.,2010; Augat P. et. al. 2005; Zyto К., 1998). Установлено, что среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют от 2% до 13,5%, однако у пациентов пожилого возраста они встречаются в 12,8-19,8% случаев (Каплан А.В., 1977; Коломиец А.А. и соавт., 2006).
Результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости варьируют в широких пределах (Бери В.Е. и соавт., 2011; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт., 2003; Burton D. et. al., 2006; Szyszkowitz et al., 1993). Высокий процент неудовлетворительных исходов от 47% до 50%, связан с замедленным сращением отломков, развитием асептического некроза головки плечевой кости, возникновением контрактуры плечевого сустава и вторичных неврологических расстройств.
Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики, внедрение методов реабилитации и др. (Айдаров В.И. и соавт., 1995; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Дежурный Л.И., 2006; Карпенко А.Г., 2009). Целый ряд исследователей придает большое значение социально-гигиеническим факторам образа жизни, оказывающим влияние на эффективность осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с травмами проксимального отдела плечевой кости (Кучеренко В.З., 2004; Меркулов С.Е., 2008; Лисицын Ю.П., 2009; Полунина Н.В., 2010).
В настоящее время разработаны различные методы консервативного и оперативного лечения и реабилитации больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (Боровков В.Н. и соавт.,2009, Гранкин И.О., 2011, Закревский К.В., 2004, Литвина Е.А. и соавт., 2003, Солод Э.И. и соавт., 2011, Lanting В. et. al., 2008). В последние годы началась активная разработка новых фиксаторов, обеспечивающих стабильную фиксацию и возможность реабилитации больных в ранние сроки после операции. На этом фоне применение малоинвазивных методик и малотравматичных фиксаторов, обеспечивающих стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности, является привлекательным. Из всего многообразия фиксаторов, применяющихся при оперативном лечении проксимальных переломов трубчатых костей, титановые эластичные стержни занимают особое место. Такие положительные свойства титана как легкость, пластичность и твердость делают его одним из наиболее перспективных металлов для производства фиксаторов. Показания к использованию TEN до конца не определены. Имеются лишь единичные публикации по этому вопросу (Волна А.А. и соавт.,2001, Малышев А.Ф. и соавт.,2001, Скороглядов А.В. и соавт.,2008). Сведения о возможности их применения в различных клинических ситуациях, у пациентов разных возрастных групп, в том числе с сопутствующей патологией противоречивы.
Недостаточно изученными остаются ближайшие и, особенно, отдаленные результаты хирургических вмешательств с применением различных фиксаторов при переломах проксимального отдела плечевой кости, не изучено влияние медико-социальных факторов, образа жизни, на исходы оперативных вмешательств при травматических повреждениях проксимального отдела плечевой кости и на предупреждение инвалидности.
Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных медико-социального исследования и анализа врачебной тактики для наиболее полного изучения результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости и для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.
Цель исследования.
На основании проведенного исследования обосновать мероприятия по разработке оптимальных алгоритмов лечения и совершенствованию медико-социальной реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Задачи исследования:
-
Дать медико-социальную характеристику пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
-
Определить влияние медико-социальных факторов на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.
-
Выявить особенности ведения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном и госпитальном этапах лечения и установить их влияние на исходы оперативного лечения.
-
Оценить функциональные результаты после остеосинтеза с применением фиксаторов TEN у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости и сравнить их с результатами при использовании других фиксаторов.
-
Обосновать и оценить эффективность внедрения алгоритма лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с различными медико-социальными характеристиками.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые была проведена комплексная оценка медико-социальной характеристики пациентов с переломами проксимального отдела плеча и показано применение врачебной тактики в зависимости от ее особенностей. Впервые был проведен сравнительный анализ
результатов оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плеча с различными медико-социальными характеристиками при использовании фиксаторов TEN и с других фиксаторов. Установлено, что использование фиксаторов TEN позволяет провести успешный остеосинтез при переломах, как у молодых, так и у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. Применение фиксаторов TEN позволяет значительно сократить время предоперационной подготовки и продолжительность интраоперационного периода, а также улучшить качество жизни пациентов и исходы травм, особенно лиц пожилого и старческого возраста, существенно сократить сроки реабилитации таких больных.
Научно-практическая значимость работы.
Полученные в работе результаты позволили обосновать оптимальный алгоритм выбора врачебной тактики для лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, имеющих различные медико-социальные характеристики. Предложены рекомендации по использованию остеосинтеза с применением титановых эластичных стержней (фиксаторов TEN) при переломах проксимального отдела плечевой кости для оперативного лечения, как пациентов молодого трудоспособного возраста, так и больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. Показано, что данная методика лечения позволяет сократить сроки проведения операции, сроки реабилитации пациентов и улучшить результаты операции с хорошим восстановлением функции конечности.
Положения, выносимые на защиту:
особенности медико-социальной характеристики пациентов с травмами
проксимального отдела плечевой кости оказывают влияние на получение травмы, на
оказание помощи пациентам, а также на ближайшие и отдаленные результаты
лечения, поэтому их необходимо учитывать для профилактики травм у населения и
для повышения эффективности методов устранения их последствий;
важная роль в осуществлении профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня травматизма, особенно среди лиц старших возрастных, принадлежит повышению медицинской активности и формированию элементов здорового образа жизни среди населения;
своевременность оказания медицинской помощи пациентам с травмами проксимального отдела плечевой кости на догоспитальном, госпитальном и последующем послегоспитальном этапах лечения и реабилитации оказывает существенное влияние на достижение благоприятных ближайших и отдаленных результатов;
использование при выполнении хирургической операции у пациентов с
переломами проксимального отдела плечевой кости титановых эластичных стержней (фиксаторы TEN) позволяет сократить догоспитальный и госпитальный этап лечения и получить отличные и хорошие результаты;
сочетание специальных методов лечения и медико-социальной реабилитации у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи данной категории больных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений травматологии Городских клинических больниц №1 и № 79 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы.
Основные положения и результаты доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, все в центральных научных журналах.
Объем и структура диссертации.
