Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Аборт как медико-социальная проблема (по материалам литературных источников) 13
1.1. Краткие исторические данные об искусственном аборт .13
1.2. Оценка общественного мнения о проблеме искусственного аборта 18
1.3. Репродуктивное здоровье женского населения как медико-социальная проблема 22
1.4. Факторы, определяющие репродуктивное поведение российских женщин 31
1.5. Мужской взгляд на аборт 36
ГЛАВА 2 Программа и методы комплексного медико-социологического исследования распространнности беременности в Астраханской области 41
ГЛАВА 3 Состояние репродуктивного здоровья женщин Астраханской области .46
ГЛАВА 4 Анализ оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области 59
ГЛАВА 5 Роль медико-социальных факторов в планировании семей г. Астрахани 67
5.1.Аборт как социально-демографическая и нравственная проблема глазами молоджи 67
5.2. Социологическое исследование отношения современных российских женщин и мужчин к искусственному прерыванию беременности .75
Заключение 83
Выводы
- Оценка общественного мнения о проблеме искусственного аборта
- Факторы, определяющие репродуктивное поведение российских женщин
- Анализ оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области
- Социологическое исследование отношения современных российских женщин и мужчин к искусственному прерыванию беременности
Оценка общественного мнения о проблеме искусственного аборта
Согласно лексикографическим источникам, абортом (от лат. аbortus— «выкидыш») называют «искусственное прерывание беременности, сопровождающееся (или вызванное) уничтожением зародыша или гибелью плода, неспособного к самостоятельному существованию (в отличие от преждевременных родов)» [38].
В период древних веков широко практиковалось детоубийство, а аборт не являлся распространенной процедурой, т. к. зачастую представлял угрозу здоровью или жизни матери. С целью избавления от ребенка женщина или принимала ядовитые вещества, губительные для ребенка, и тогда зачастую гибла вместе с ним, или подвергалась механическому воздействию в области материнского чрева ради выкидыша, причем и данная варварская процедура также часто заканчивалась смертью как для ребенка, так и для матери. Нежеланных детей, рожденных вопреки механическому или химическому воздействию, просто убивали [5].
В Древнем Китае (а это более 4600 лет назад) также встречается упоминание об аборте. Древние жители Австралии, согласно историческим документам, чтобы вызвать выкидыш, разрывали плодную оболочку. Женщинам Восточной Африки удавалось вызвать аборт с помощью специальных деревянных палочек [10].
В античный период прерывание беременности было связано с представлением о том, что младенец считался человеком только после выполнения отцом обряда sublatio (он поднимал новорожденного над головой в храме и признавал его новым членом семьи), поэтому аборт считался вполне рядовым явлением [54].
В древние времена врачи решались на искусственное прерывание беременности лишь в тех случаях, когда роды грозили опасностью матери и ребнку. Так, древнегреческий философ Платон (427–347 до н. э.) писал: «Повитухи могут оказывать помощь беременным или сделать выкидыш, если таковой желателен». Ему вторил Аристотель (384-322 до н. э.), говоря о том же: «Если у супругов против ожидания зарождаются дети, то плод должен быть вытравлен раньше, чем в нм появились ощущения и жизнь». Применение абортов оправдывается Аристотелем необходимостью регулирования рождаемости, т.е. демографическими целями. При этом он также считал аборт допустимым до тех пор, пока в зародыше не сформировалась «чувствительность» и «двигательная активность». Следует отметить, что первоначальная версия клятвы Гиппократа, датируемая тем же периодом (V в. до н. э.), отражает диаметрально противоположный подход: «Не вручу никакой женщине абортивного пессария» [10].
Осознание ценности эмбриона самого по себе произошло с возникновением христианства, когда взгляд на прерывание беременности кардинально изменился. На VI Соборе в Константинополе аборты были подвергнуты категорическому осуждению, т.к. отождествлялись с убийством человека. Подтверждением тому служат слова, произнесенные папой Стефаном V (VI) (887 или 888 г.): «Если кто посредством выкидыша устранит зачатое в чреве матери, он человекоубийца» («Siille, quiconceptuminuteroperabortumdeleverit, homicidaest») [12].
В ранний христианский период аборт наказывался десятью годами покаяния и отлучения от церкви. Гораздо строже было наказание за аборт, проведенный женщине после начала шевеления плода. Известный богослов, законодатель аскетической жизни Василий Великий (IV-V вв.) писал: «Умышленно погубившая зачатый в утробе плод подлежит осуждению как за убийство». Такое отношение к аборту основано на взглядах христиан по вопросу одушевления эмбриона и обретения им бессмертной души. Ранними христианами отмечался 40-й день для мальчиков и 80-й для девочек, богословы и философы-схоласты средневековой эпохи указывали то на 40-й, то на 80-й день, не делая различия в поле ребенка. Тогда также считалось, что с шевеления плода в утробе матери начинается его земная жизнь, а уничтожение ребенка лишает его благодати будущего крещения и потому считается тяжким грехом [68]. Стоит заметить, что подобные положения находят свое отражение в современном законодательстве об аборте: в ряде стран прерывание беременности допустимо лишь в первом триместре беременности (до 12 недель) [12].
С другой стороны, взгляды церкви на обретение эмбрионом бессмертной души уже в период внутриутробного развития приводили в средние века к жестоким наказаниям за аборт [68]. Так, в Англии, Германии, Франции и других европейских странах аборт поначалу карался смертной казнью, а впоследствии тюремным заключением или каторжными работами. И касалось это как врача, так и самой пациентки [102, 104, 106].
Что касается наказания за аборты в России, то во второй половине XVII века царем Алексеем Михайловичем Романовым был принят закон, согласно которому за искусственное прерывание беременности полагалась смертная казнь. Позднее Петр I отменил смертную казнь (в 1715 году), смягчив таким образом своим указом наказание за аборт. Тенденция к отмене смертной казни распространилась и на другие страны, хотя еще в течение многих лет наказание за аборт продолжало оставаться суровым [1].
К концу XIX века, а также в дореволюционной России искусственное прерывание беременности, производимое врачом во имя спасения жизни женщины и потому разрешенное законодательством, четко отличалось от аборта, на который шла сама женщина с преступной целью прекращения беременности. Отягчающим обстоятельством при этом считалась принадлежность лица, производящего криминальный аборт, к медицинской профессии (сюда же причисляли и повивальных бабок) [40].По российскому законодательству того времени криминальный аборт наказывался тюремным заключением на срок от 4 до 5 лет с лишением прав работы в медицинской сфере. В Уложении 1903 года срок наказания был снижен до 3 лет [1].
В начале XX века в широких кругах русского общества заговорили об изменении законодательства об абортах. Решениями XI Пироговского съезда (1910), Съезда акушеров-гинекологов (1911), XII Пироговского съезда (1913), Съезда русской группы Международного союза криминалистов (1914) было рекомендовано наказывать только врачей, выполняющих аборт по корыстным соображениям, а наказание женщин отменить вообще [40].
Факторы, определяющие репродуктивное поведение российских женщин
Анализ распространнности абортов на 100 родившихся живыми и мртвыми за исследованный период показал аналогичную ситуацию (рис. 4). Данное явление можно рассматривать как свидетельство неудовлетворительного состояния репродуктивного здоровья женщин и недостаточного уровня развития службы планирования семьи.
По сельским районам наибольший показатель распространнности абортов на 100 родившихся за семь лет был в Харабалинском, Ахтубинском, и Черноярском районах, г. Знаменске. В среднем выходит, что на каждые 100 родов в этих районах приходилось 70 абортов. По нашему исследованию основную группу женщин, прерывающих беременность, составляют лица самого репродуктивного возраста (20-24 г.). Необходимо усилить работу акушерско-гинекологической службы в указанных районах по профилактике ранней беременности, ознакомить население с современными методами контрацепции, работать над психологическим настроем женщины к сохранению данной беременности. В этом случае гипотетически рождаемость в этих районах можно было бы повысить в 0,7 раза (Приложение 3).
Наблюдалось стойкое достоверное превышение прерываний беременности среди горожанок над жительницами села (в 2 раза). Это можно объяснить разной степенью доступности медицинской помощи, а также тем, что в городе численность населения выше, чем в сельских районах (рис. 5).
Имеется положительная динамика в показателях прерывания нежелательной беременности у девушек 15-19 лет. Распространнность абортов у девушек данной возрастной группы в Астраханской области снизилась (с 88,4 в 2006 г. до 46,6 в 2012 г. на 1000 женского населения). По России каждый десятый аборт проводится у подростков в возрасте до 19 лет. Отмечен рост абсолютного числа абортов этой возрастной группы в 29 субъектах РФ, среди которых Республика Адыгея – в 2,5 раза; Республика Саха (Якутия) – на 70,0%; Саратовская область – на 33,0%; Ставропольский край – почти на 20,0%; Оренбургская область– на 12,0%. Рост показателя абортов на 1000 женского населения соответствующего возраста имеет место в 38 субъектах нашей страны [58, 64]. Основные причины: ранние добрачные сексуальные отношения и сожительство, незрелость мышления, безграмотность в вопросах контрацепции, а также отсутствие доступных и приемлемых для подростков консультативных служб по проблемам воспитания молоджи. В последние годы, как в стране, так и в области отмечается постоянное снижение абортов по медицинским показаниям (в 1,8 раза). Здесь прослеживается прямая связь с распространением современных методов планирования семьи, а именно открытие «Центров Кризисной беременности» с обязательным консультированием женщин врачом-специалистом, социологом, юристом и священнослужителем.
С каждым годом непрерывно растт уровень самопроизвольных абортов (с 33,8 в 2006 г. до 73,5 в 2012 г. на 1000 женщин фертильного возраста). По России доля самопроизвольных абортов выросла на 15,2%. Данная ситуация обусловлена комплексом факторов. Так, наибольшее влияние на уровень абортов оказали возрастная предрасположенность (старше 35 лет), гинекологическая заболеваемость (патология матки) и наследственная предрасположенность (аномалии хромосомного аппарата).
Острой проблемой продолжают оставаться криминальные аборты. Распространенность криминального аборта трудно поддается изучению, так как большинство больных, поступающих в стационары, скрывают преднамеренное вмешательство. К нему чаще прибегают подростки, молодые женщины, не состоящие в браке, а также сельские жительницы. Среди осложнений – инфекции половых путей и тазовых органов, длительное или чрезмерное кровотечение, эмболия.
Оценивая проблемы нежелательной беременности во всех возрастных группах, надо отметить, что, бесспорно, основной причиной их возникновения является отсутствие контрацептивной культуры как наследие прошлого [73]. Нами были проанализирована профилактика абортов за семь лет у женщин фертильного возраста, использующих внутриматочную спираль и гормональную контрацепцию.
Что касается применения женщинами Астраханской области внутриматочной спирали, то здесь наблюдалась тенденция к снижению распространнности этого контрацептивного средства. Самые высокие показатели были отмечены в Приволжском, Красноярском, Харабалинском районах и г. Знаменске (Приложение 4). Связано это с рядом факторов: побочные эффекты (боли внизу живота, кровянистые выделения между месячными, обильные, болезненные и длительные менструации) и невозможность применения при хронических воспалительных заболеваниях половой сферы или после внематочной беременности. Обращает на себя внимание, что на фоне полного благополучия в г. Астрахани в 2009 г. наблюдалось резкое снижение применения данного метода контрацепции. Основным фактором, несомненно, явился Национальный проект «Здоровье» – «Материнский капитал» (увеличение рождаемости за счт вторых родов). Аналогичная ситуация наблюдалась и по России (рис. 6). 35
Наблюдался небольшой рост применения метода гормональной контрацепции среди астраханок (рис. 7). Наиболее распространено применение гормональной контрацепции в г. Знаменске, Лиманском, Приволжском и Ахтубинском районах, а наименьшая распространнность этого метода контрацепции – в Володарском районе на 1000 женщин фертильного возраста (Приложение 5). По России данный показатель увеличился в 1,2 раза.
Естественно, на выбор данных контрацептивных средств влияют социальные и поведенческие факторы. Недостаточная информированность, мифы о ненаджности и сложности применения, собственная психологическая неподготовленность, отсутствие дополнительной мотивации, незащищнность от ЗППП и недоступность для населения из-за их дороговизны являются иногда непреодолимыми препятствиями.
Важнейшим индикатором состояния системы здравоохранения в стране является показатель материнской смертности, который включен в перечень показателей для оценки эффективности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. По определению Всемирной организации здравоохранения, материнская смертность – это обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [64].
Анализ оказания акушерско-гинекологической помощи в Астраханской области
Искусственное прерывание беременности оказывает негативное влияние на реализацию репродуктивной функции женщины. За год от абортов в России умирают 260 женщин, почти полмиллиона приобретают осложнения, в том числе бесплодие; 20,0% новорожденных у женщин, ранее делавших искусственное прерывание беременности, имеют серьезные физиче ские или психические отклонения. По данным ВОЗ, после искусственного прерывания беременности в первые 2 месяца у 38,0% женщин наблюдается неполноценная лютеиновая фаза, в то время как у 75,0% женщин овуляция наступает через 20 дней. У 10,2% пациенток, перенесших аборт в 1 триместре беременности, ановуляция приобретает стойкий характер.
Актуальным остатся вопрос сохранения здоровья женщин в Астраханской области и уменьшение количества прерываний беременности. За исследуемый период улучшилась репродуктивно-демографическая ситуация – увеличился показатель рождаемости в 0,8 раза, аналогичная ситуация наблюдалась и с показателем рождаемости, рассчитанным только на женщин фертильного возраста. Среднегодовой коэффициент соотношения абсолютного количества родов к абсолютному количеству абортов составил 2,4.
Основное количество искусственных прерываний беременности производится в сроке беременности до 12 недель (включая мини-аборты до 4-х недель) по желанию женщины и составляет 937,8 на 1000 женщин фертильного возраста. Причины в нравственном упадке, отсутствии уверенности в своем будущем, потере смысла жизни, пренебрежении к человеческой жизни и даже простом непонимании того, что ребенок в утробе матери – это уже человек, имеющий право на жизнь.
Показатель прерывания беременности на 1000 женщин фертильного возраста снизился в сельских районах в 1,1 раза, а по городу – в 1,3 раза. В России данный показатель увеличился в 1,2 раза. Анализ распространнности абортов на 100 родившихся живыми и мртвыми за исследованный период показал аналогичную ситуацию. По сельским районам наибольший показатель распространнности абортов на 100 родившихся за 7 лет был в Харабалинском, Ахтубинском и Черноярском районах, г. Знаменске.
Наблюдалось стойкое достоверное превышение прерываний беременности среди горожанок над жительницами села (в 2 раза). Это можно объяснить разной степенью доступности медицинской помощи, а также тем, что в городе численность населения выше, чем в сельских районах.
Имеется положительная динамика в показателях прерывания нежелательной беременности у девушек 15-19 лет. Распространнность абортов у девушек данной возрастной группы в Астраханской области снизилась (с 88,4 в 2006 г. до 46,6 в 2012 г. на 1000 женского населения). По России каждый десятый аборт проводится у подростков в возрасте до 19 лет.
В последние годы как в стране, так и в области отмечается постоянное снижение абортов по медицинским показаниям (в 1,8 раза). Здесь прослеживается прямая связь с распространением современных методов планирования семьи, а именно открытие «Центров Кризисной беременности» с обязательным консультированием женщин врачом-специалистом, социологом, юристом и священнослужителем.
С каждым годом непрерывно растт уровень самопроизвольных абортов (с 33,8 в 2006 г. до 73,5 в 2012 г. на 1000 женщин фертильного возраста). По России доля самопроизвольных абортов выросла на 15,2%.
Острой проблемой продолжают оставаться криминальные аборты. Распространенность криминального аборта трудно поддается изучению, так как большинство больных, поступающих в стационары, скрывают преднамеренное вмешательство. К нему чаще прибегают подростки, молодые женщины, не состоящие в браке, а также сельские жительницы. Среди осложнений – инфекции половых путей и тазовых органов, длительное или чрезмерное кровотечение, эмболия. Что касается применения женщинами Астраханской области внутриматочной спирали, то здесь наблюдалась тенденция к снижению распространнности этого контрацептивного средства. Самые высокие показатели были отмечены в Приволжском, Красноярском, Харабалинском районах и г. Знаменске. Связано это с рядом факторов: побочные эффекты (боли внизу живота, кровянистые выделения между месячными, обильные, болезненные и длительные менструации) и невозможность применения при хронических воспалительных заболеваниях половой сферы или после внематочной беременности. Обращает на себя внимание, что на фоне полного благополучия в г. Астрахани в 2009 г. наблюдалось резкое снижение применения данного метода контрацепции. Основным фактором, несомненно, явился национальный проект «Здоровье» – «Материнский капитал» (увеличение рождаемости за счт вторых родов). Аналогичная ситуация наблюдалась и по России.
Наблюдался небольшой рост применения метода гормональной контрацепции среди астраханок. Наиболее распространенно применение гормональной контрацепции в г. Знаменске, Лиманском, Приволжском, и Ахтубинском районах, а наименьшая распространнность этого метода контрацепции в Володарском районе на 1000 женщин фертильного возраста. В России данный показатель увеличился в 1,2 раза.
В 2012 г. материнская смертность, после абортов не зарегистрирована в 29 субъектах Российской Федерации. На 100000 родившихся живыми показатель материнской смертности, после абортов в ЮФО составляет 4,оо, а по РФ – 11,5oo, причм в 2005 г. в РФ данный показатель составлял 25,4 на 100 тыс. родившихся живыми. То есть за восемь лет показатель материнской смертности уменьшился в 2,2 раза.
Социологическое исследование отношения современных российских женщин и мужчин к искусственному прерыванию беременности
При ответе на вопрос о моральной ответственности женщин большая доля юношей (64,0%) считают, что аборт не решает проблему, а ещ больше е усугубляет. Аргументом такого решения является определнная позиция молодых людей по данному вопросу.
В случае незапланированной беременности девушки было выявлено, что юноши в 26,0% случаев будут настаивать на аборте, в 14,0% случаев прекратят отношения, 17,0% случаев предоставят выбор девушке и только в 43,0% случаев будут привыкать к новому статусу «будущего папы». В связи с этим стоит отметить, что 57,0% молодых мужчин, в возрасте от 18 до 25 лет, на данный момент времени психологически не готовы становиться отцами.
При опросе городских мужчин и женщин было выявлено, что большинство женщин были замужем (38,0%), в 23,0% случаев брак не был зарегистрирован. Остальные 21,0% не имели мужа, 15,0% были разведены, а в 3,0% случаев – вдовы. Среди респондентов-мужчин 33,0% женаты, 21,0% состояли в сожительстве, 20,0% были разведены, 21,0% – холосты, а 5,0% – вдовцы.
Основная доля респондентов, как женщин, так и мужчин, видят свою семью малодетной (1-2 ребнка). Исследование подтвердило современную тенденцию: отсутствие стремления семьи к многодетности, т.к. только 5,0% женщин и 3,0% мужчин планируют иметь более трх детей в семье.
Следует отметить, что ни у одной респондентки не было более трх детей, и по сравнению с мужчинами они в 2,1 раза чаще были бездетными. Эти данные говорят о том, что женщины постепенно утрачивают стремление к исполнению своей базисной – материнской – функции.
Проведнный социологический опрос респондентов, имеющих детей, показал, что у 22,0% женщин и 33,0% мужчин рожднные ими дети были незапланированными.
Положительное отношение к абортам высказали 46,0% женщин и 55,0% мужчин. Они считают, что аборты законодательно запрещать нельзя. Основная часть женщин (79,0%), как и мужчин (69,0%), понимают, что аборт равноценен убийству.
С точки зрения вероисповедания 72,0% женщин и 70,0% мужчин считают аборт тяжким грехом, 20,0% респондентов затруднились в ответе, а 8,0% женщин и 10,0% мужчин не считают, что аборт – это тяжкий грех. Следует отметить, что исследуемые принадлежали к различным религиозным конфессиям: православные – 61,0%; мусульмане – 32,0%; католики – 5,0% и иудеи – 2,0%
Считают аборт вредной и антифизиологичной процедурой всегда 48,0% респондентов, вредной в большей части случаев – 52,0%. Таким образом, можно сделать вывод о том, что опрошенные понимали, что аборт приносит вред репродуктивному здоровью женщины. Женщины ответили, что возможными причинами сохранения беременности могут быть страх развития осложнений (35,0%) и желание оставить ребнка (65,0%). Изменить решение мужчин не в пользу аборта могут следующие факторы: возможные осложнения для женщины (40,0%), мнение акушера-гинеколога (20,0%) и осуждение знакомых (95,0%).
Первое место среди причин, по которым респондентки не имели возможности сохранить беременность, заняли материальные проблемы (23,1%), второе – достаточное, по их мнению, количество детей в семье (18,8%), третье – социальные проблемы (17,0%). Далее препятствуют рождению детей конфликтная ситуация в семье (10,9%) и медицинские показания (10,0%).
Наряду с другими причинами прерывания беременности женщины назвали отсутствие мужа (8,4%), нежелание иметь детей в данный момент (7,0%) и отсутствие жилья (4,8%).
Основными факторами в пользу аборта мужчины назвали медицинские показания (45,0%), материальные проблемы (25,0%), достаточное количество детей в семье (15,0%), нежелание иметь детей в данный момент, чаще всего связанное с карьерным ростом (10,0%) и отсутствие жилья (5,0%) С точки зрения эмоционального переживания, связанного с абортом, по мнению респондентов, женщины и мужчины могут испытывать следующие чувства: 89,9% женщин и 63,0% мужчин – чувство утраты, а 10,0% женщин и 10,0% мужчин – чувство облегчения.
Таким образом, обобщая вс вышесказанное, следует сказать, что аборт – актуальная проблема современного здравоохранения как Астраханского региона, так и России в целом. Во-первых, масштабы этого явления в РФ не идут ни в какое сравнение с другими странами мира. Во-вторых, аборт – это 50,0% нереализованных беременностей. В-третьих, прерывание беременности влечет повреждение репродуктивной системы со всеми вытекающими отсюда последствиями (инфекционно-воспалительные заболевания, невынашивание беременности, бесплодие). В-четвртых, доля летальных исходов, особенно от криминальных абортов, занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности (отдельно стоят проблемы абортов у несовершеннолетних девушек).
Данные нашего исследования доказывают, что причины демографического кризиса в стране и регионе носят ярко выраженный социально-экономический характер: долговременный социально экономический стресс, испытываемый населением в течение двадцатилетнего периода реформ на фоне отсутствия сбалансированной демографической политики, резко повлиял на состояние здоровья и репродуктивного поведения людей. В целях обеспечения материальной базы для рождения первого ребнка женщина отодвигает его рождение на более поздний репродуктивный возраст. Как показали данные нашего социологического опроса, главными причинами отказа от рождения детей молоджь называет невозможность содержания и воспитания ребнка на должном уровне, отсутствие достаточных социальных гарантий со стороны государства, распад института семьи. Уровень аборта определяет цивилизованность страны. В первую очередь это решение ложится на плечи женщины, а это решение зависит от того, насколько комфортно материнство в стране. Распределение определяющих факторов, по данным нашего исследования, таково: социально-экономические – 33,0%, медико-организационные – 32,0%; социально-когнитивные – 22,0%, медико-биологические – 10,0%, семейные – 5,0%. Это доказывает, что основная доля факторов, влияющих на репродуктивный выбор женщины – это государственная составляющая.
