Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на группу часто болеющих детей (обзор литературы).
1.1. Определение понятия. Распространенность.
1.2. Факторы риска частых респираторных инфекций у детей .
1.3. Влияние частых респираторных инфекций на состояние здоровье ребенка.
1.4. Основные этиологические факторы респираторных заболеваний у детей.
1.5. Существующие подходы к первичной и вторичной профилактике частых респираторных заболеваний у детей.
Глава II. Организация, методы и объем исследования.
2.1. Методология, организация исследования, 51
Объект наблюдения.
2.2. Методический аппарат исследования. 56
Глава III Медико-демографические показатели здоровья детского населения тверской области
3.1 Анализ динамики медико-демографических показателей здоровья населения
3.2 Региональные показатели доступности медицинской помощи детскому населению в тверской области
3.3 Показатели заболеваеомости детского населения тверской области
Глава IV Медико-социальная и клиническая характеристика детей часто и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями .
4.1. Распространенность детей, часто и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями в тверской области.
4.2. Оценка показателей физического развития часто и эпизодически болеющих детей .
4.3. Клинико-биологическая характеристика часто и эпизодически болеющих респи
Раторными заболеваниями детей.
4.4. Психические и личностные особенности у часто и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями детей.
Глава V. Детерминированость и пронозирование частоты возникновения респираторных заболеваний у детей .
5.1. Факторы риска частых респираторных заболеваний у детей.
5.2. Диагностическая таблица для индивидуального прогнозирования риска вхож дения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей.
5.3. Использование компьютерной программы оценки риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей.
5.4. Часто болеющие респираторными заболеваниями дети с высокой вероятностью вхождения в группу риска первичного иммунодефицита
Глава VI. Профилактика частых респираторных заболеваний (на модели детей школьного возраста).
6.1. Способы профилактики частых респираторных заболеваний у детей, посещающих организованные детские коллективы (на модели детей школьного возраста).
6.2. Опыт применения методов комплексной иммунопрофилактики у детей, посе щающих организованные детские коллективы.
6.3. Клинико-экономический анализ применения иммунокорригирующих препаратов для профилактики респираторных инфекций у детей школьного возраста, посещающих организованные детские коллективы.
6.4. Способы персонализированной профилак тики частых респираторных заболеваний у детей.
Заключение. Выводы.
Практические рекомендации.
Перспективы дальнейшей разработки темы библиография
- Факторы риска частых респираторных инфекций у детей
- Региональные показатели доступности медицинской помощи детскому населению в тверской области
- Оценка показателей физического развития часто и эпизодически болеющих детей
- Часто болеющие респираторными заболеваниями дети с высокой вероятностью вхождения в группу риска первичного иммунодефицита
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в России как никогда остро встала проблема состояния здоровья подрастающего поколения [Баранов А.А., Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Антонова Е.В. 2008; Полунина Н.В. 2013]. По данным Всероссийской диспансеризации здоровые дети и подростки составляют менее 10 % обследованных.
Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее распространенной причиной обращения к врачу в детском возрасте [Самсыгина Г.А., 2005; Иванова Н.А., 2006; Романцев М.Г., 2006]. При этом отдельно выделяют диспансерную группу часто болеющих, включающую детей, с более частыми, чем у сверстников, простудными заболеваниями. Считается, что на эту группу приходится от 67 до 75% всех случаев острых респираторных инфекций [Романцев М.Г., Ершов Ф.И., 2006; Савенкова М.С., 2009].
При этом частые инфекционные заболевания дыхательных путей приводят к нарушению физического и нервно-психического развития, способствуют снижению функциональной активности иммунной системы [Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2001; Самсыгина Г.А., 2005]. Установлено, что дети из диспансерной группы часто болеющих (ЧБД) имеют более высокий риск формирования аутоиммунных и аллергических заболеваний [Самсыгина Г.А., 2005; Романцев М.Г., Ершов Ф.И., 2006; Савенкова М.С., 2009]. Частые инфекционные заболевания дыхательных путей поглощают значительные материальные ресурсы, нанося серьёзный экономический ущерб, связанный как с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей [Иванова Н.А., 2006]. Только прямые экономические затраты, приходящиеся на бюджет семьи, включающие в себя стоимость базового набора медикаментов, могут колебаться в пределах от 450 до 3000 рублей на каждый случай инфекционного заболевания ребенка [Иванова Н.А., 2006].
Несмотря на существующие работы, направленные на изучение данной проблемы, распространенность детей с частыми респираторными инфекциями остается в популяции стабильно высокой [Романцев М.Г., 2006].
Это подчеркивает острую необходимость системного анализа данного состояния с целью определения медико-социальных и клинических характеристик детей с частыми респираторными заболеваниями, а также разработки новых подходов к организации профилактических программ, направленных на уменьшение заболеваемости респираторными инфекциями у детей.
В настоящее время обследование детей регламентируется рядом нормативных документов: Приказом Минздрава РФ от 30.12.2003 № 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" (вместе с "Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей"), Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», в соответствии с которыми требуется проводить комплексную оценку состояния здоровья. При этом, при обследовании детей входящих или только имеющих риск войти в диспансерную группу ЧБД не разработаны критерии оценки развития онтогенеза ребенка. Например, не произведена точная прогностическая оценка влияния различных факторов риска на возможность ребенка войти в диспансерную группу часто болеющих.
Безусловно, каждый регион нашей страны имеет свои особенности, вследствие чего представляется важным проведение подобных исследований отдельно для каждой территории, где планируются программы по уменьшению частоты инфекционных заболеваний[Альбицкий В.Ю., 2003; Романцев М.Г., Ершов Ф.И. 2006], в том числе и для Тверской области.
Все это обосновывает необходимость проведения нашего исследования.
Цель – научное обоснование методических подходов к предупреждению частых респираторных заболеваний у детей в организованных детских коллективах на основе проведения комплексного медико-социального исследования детей 3-17 лет, проживающих в Тверской области.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить региональные особенности показателей здоровья детского населения Тверской области.
2. Изучить региональные показатели доступности медицинской помощи детскому населению в Тверской области.
3. Осуществить медико-социальную характеристику детей часто и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями.
4. Разработать методику организации прогностической оценки риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей.
5. Разработать методику организации выявления детей, требующих углубленного иммунологического обследования, для исключения лиц с первичными иммунодефицитами, из диспансерной группы часто болеющих.
6. Разработать и провести сравнительный анализ организационных технологий, основанных на использовании иммунокорректоров с целью профилактики инфекционных заболеваний дыхательных путей и их последствий у детей 7-11 лет с частыми респираторными заболеваниями, посещающими организованный детский коллектив.
7. Разработать алгоритм организации медицинской помощи с использованием неспецифической иммунопрофилактики детям 7-11 лет, часто болеющим респираторными заболеваниями, на уровне врача первичного звена.
8. Провести экономический анализ внедрения в систему здравоохранения разработанных подходов профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей 7-11 лет.
Научная новизна
Научная новизна заключается в том, что впервые на уровне региона типичного для Центрального и Северо-западного Федеральных округов России:
выполнена комплексная оценка доступности медицинской помощи детскому населению. Полученные данные сопоставлены с мнением населения о качестве оказываемых медицинских услуг;
проведен анализ распространенности часто болеющих детей в Тверской области, доказана ведущая роль часто возникающих респираторных заболеваний в общей заболеваемости детского населения и заболеваемости болезнями органов дыхания;
обоснованы организационно-методические принципы снижения частоты респираторных заболеваний с помощью неспецифической иммунопрофилактики у детей школьного возраста, посещающих организованные детские коллективы;
проведен экономический анализ различных методов неспецифической иммунопрофилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей 7-11 лет;
впервые проведена оценка прогностической ценности различных факторов риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих;
впервые проведена оценка прогностической ценности различных факторов риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих, требующих углубленного иммунологического обследования;
впервые проведен сравнительный анализ организационных технологий, основанных на использовании иммунокорректоров с целью профилактики инфекционных заболеваний дыхательных путей и их последствий у детей 7-11 лет с частыми респираторными заболеваниями, посещающими организованный детский коллектив;
разработан алгоритм организации медицинской помощи детям 7-11 лет, часто болеющим респираторными заболеваниями, позволяющий повысить эффективность профилактических мероприятий на 18%.
Научно- практическая значимость работы
Результаты исследования значительно расширяют представления об обусловленности изменений, развивающихся у детей, входящих в диспансерную группу часто болеющих.
В практическом плане разработана и предложена практическому здравоохранению Тверской области методика организации прогностической оценки риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих.
Разработана и предложена практическому здравоохранению методика организации выявления детей, требующих углубленного иммунологического обследования для исключения первичных иммунодефицитов, из диспансерной группы часто болеющих.
Доказана и рекомендована практическому здравоохранению возможность снятия проявлений и последствий частых респираторных заболеваний у детей школьного возраста при использовании иммунокорригирующих препаратов микробного (ИРС-19) или синтетического происхождения (ликопид, полиоксидоний), применяемых совместно с витаминно-минеральным комплексом.
Разработана компьютерная программа для индивидуализированной работы с детьми, позволяющая определить риск возникновения у ребенка частых инфекционных заболеваний дыхательных путей, позволяющая участковому педиатру общей лечебной сети, врачу школьного медицинского кабинета своевременно определить необходимость проведения профилактических мероприятий.
Разработан алгоритм организации медицинской помощи с использованием неспецифической иммунопрофилактики детям, часто болеющим респираторными заболеваниями, на уровне врача первичного звена, позволяющий значительно повысить эффективность профилактических мероприятий.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации использованы при разработке Государственной программы Тверской области “Здравоохранение Тверской области” на 2013-2018г.г., утвержденной Постановлением правительства Тверской области от 16.10.2012г. № 607-пп (Подпрограмма 1 «Реализация государственной политики Тверской области в сфере профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни» и Подпрограмма 2 «Реализация государственной политики Тверской области по предоставлению государственных услуг в сфере здравоохранения») и созданной в рамках реализации федерального приоритетного национального проекта «Здоровье».
Материалы диссертации использованы при разработке Федеральных протоколов оказания первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях (ФП РОШУМЗ-12-2-14 «Противоэпидемические и профилактические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных и паразитарных заболеваний в образовательных организациях»), утвержденных Профильной комиссией МЗ РФ по гигиене детей и подростков 6 мая 2014 года протокол №4) и утвержденных на IV Конгрессе РОШУМЗ 16 мая 2014 года.
Материалы диссертации использованы при разработке Образовательной программы «Здоровье школьника» Общероссийской общественной организации «Российское общество развития школьной и университетской медицины и здоровья», которая в 2014 году реализуется Региональными отделениями РОШУМЗ в образовательных организациях 10 Субъектов Российской Федерации.
Материалы диссертации использованы для подготовки следующих методических писем:
-
Методическое письмо «Методика персонализированного выбора иммунокоррегирующей терапии для профилактики частых респираторных инфекций у детей младшего школьного возраста» утверждена министерством здравоохранения Тверской области 20 мая 2014 г.
Методическое письмо внедрено в деятельность 18 медицинских организаций Тверской области.
-
Методическое письмо «Методика для индивидуального прогнозирования риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей с высоким риском первичного иммунодефицита, требующую дополнительного иммунологического обследования» утверждена министерством здравоохранения Тверской области 12 мая 2014 г.
Методическое письмо внедрено в деятельность 18 медицинских организаций Тверской области.
-
Методическое письмо «Методика индивидуального прогнозирования риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей» утверждена министерством здравоохранения Тверской области 5 мая 2014 г.
Методическое письмо внедрено в деятельность 19 медицинских организаций Тверской области.
-
Методическое письмо «Методика применения комплексной иммунопрофилактики у детей, посещающих организованные детские коллективы для снижения частоты респираторных заболеваний у детей школьного возраста» утверждена министерством здравоохранения Тверской области 14 мая 2014 г.
Методическое письмо внедрено в деятельность 18 медицинских организаций Тверской области.
Методика определения индивидуальной степени риска включения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей внедрена в работу следующих учреждений здравоохранения:
-
ГБУЗ «Калининская центральная районная больница».
-
Поликлиника Тверской государственной медицинской академии.
3) Поликлиники № 1 ГБУЗ Детской клинической больницы № 6.
Методика определения вероятности включения часто болеющего ребенка в группу риска развития первичных иммунодефицитных состояний, требующую углубленного иммунологического обследования внедрена в работу следующих учреждений здравоохранения:
1) Поликлиники № 1 ГБУЗ Детской клинической больницы № 6.
Компьютерная программа для оценки риска включения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012660058 от 8 ноября 2012) внедрена в работу следующих учреждений здравоохранения:
-
ГБУЗ «Калининская центральная районная больница»
-
Поликлиника Тверской государственной медицинской академии
3) Поликлиники № 1 ГБУЗ Детской клинической больницы № 6.
Материалы диссертационного исследования использованы
- при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом менеджмента ФПДО ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России (170100, г. Тверь, ул. Советская д.4).
На результаты диссертационного исследования получены 4 свидетельства на объекты интеллектуальной собственности: 2 патенты, программа ЭВМ, база данных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В Тверской области заболеваемость детского населения значительно выше, чем в Российской Федерации, 64.1% составляют болезни органов дыхания, при этом от 59% до 72% всех эпизодов респираторных инфекций приходится на диспансерную группу часто болеющих, в которую входят от 21% до 38,2% всех детей в зависимости от возрастной группы.
2. Обеспеченность детского населения Тверской области врачами превышает средний показатель по стране и при этом характеризуется низкой доступностью плановой медицинской помощи и низкой удовлетворенностью населения качеством медицинских услуг.
3. Частота респираторных инфекций и уровень вероятности войти в диспансерную группу часто болеющих у детей возрасте от 3 до 6 лет напрямую зависит от таких факторов риска как перинатальная травма ребенка во время родов, низкая масса тела при рождении, наличие более 2 признаков патологии беременности, наличие профессиональных вредностей у родителей; у детей 7-11 лет – от отягощенной по аутоиммунным заболеваниям наследственности, наличия часто болеющих членов семьи, наличия более 2 признаков патологии беременности; у детей 12-17 лет – от отягощенной по аутоиммунным заболеваниям наследственности, наличия более 2 признаков патологии беременности, аллергические реакции в анамнезе.
4. Использование разработанной методики организации прогностической оценки риска вхождения ребенка в диспансерную группу часто болеющих детей и созданной на её основе компьютерной программы повышает эффективность предварительных и периодических профилактических осмотров.
5. Использование разработанной методики организации выявления детей из диспансерной группы часто болеющих, требующих углубленного иммунологического обследования, на уровне первичного врачебного звена приводит к своевременному выявлению детей, с высоким риском первичного иммунодефицита.
6. Предложенная организационная технология предупреждения частых респираторных заболеваний в организованных коллективах детей школьного возраста является клинически и экономически эффективной, позволяет значительно снизить нагрузку на врачей первичного звена и способствует повышению доступности медицинской помощи за счет уменьшения количества обращений за медицинской помощью по поводу респираторных заболеваний.
7. Предложенный алгоритм организации медицинской помощи детям 7-11 лет, часто болеющим респираторными заболеваниями, позволяет повысить эффективность профилактических мероприятий на 18%.
Степень достоверности полученных результатов.
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов анализа информации.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор полностью спланировал настоящее исследование, составил его программу, подобрал методический комплекс сбора, обобщения и анализа материала. Является организатором и основным исполнителем всех этапов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, обработан лично автором. Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад составляет 85%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.02.03 – “общественное здоровье и здравоохранение”. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3, 6.
Апробация результатов диссертационной работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Обструктивные заболевания легких у детей и взрослых», (Тверь, 2007), на научно-практической конференции «Тверские иммунологические чтения» (Тверь, 2010), на V Всероссийском с международным участием медико-биологическом Конгрессе молодых ученых «Симбиоз-Россия 2012» (Тверь 2012), международном научно-практическомфоруме «Объединенный иммунологический форум» (Нижний Новгород, 2013), областной научно-практической конференции «Повышение эффективности здравоохранения» (Тверь, 2014).
Материалы диссертационных исследований представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения» (Тверь, 2009), международной научно-практической конференции «Найновите научни постижения» (София, 2012), всероссийской научно-практической конференции «Медицинские основы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте» (Омск 2012), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (Кемерово, 2012), Всероссийский форум "Здоровье нации – основа процветания России" (Москва, 2014).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 30 работах, в том числе 23 – в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований, зарегистрированы 4 объекта интеллектуальной собственности, издана 1 монография.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в научном отделе ГБОУ ВПО Тверская ГМА МЗ РФ в соответствии с планом НИР
Объем и структура работы.
Работа изложена на 340 стр. машинописного текста, содержит 48 таблиц и 18 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 437 источников литературы, из них 227 отечественных и 210 зарубежных авторов.
Факторы риска частых респираторных инфекций у детей
Часто болеющие дети — это группа диспансерного наблюдения, которая включает детей с частыми респираторными заболеваниями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений [Bellanti JA., 1997; Альбицкий В.Ю., 2003; Самсыгина Г.А., 2005; Романцев М.Г., Ершов Ф.И., 2006; Chen HZ, Hu YJ., 2008; Продеус А.П. 2007; Тузанкина И.А., 2009; Тузанкина И.А. и др., 2013].
В нашей стране при определении группы часто болеющих используют критерии, предложенные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым, в 2003 г., согласно которым дети в возрасте от 1 до 3 лет не должны переносить более 6 респираторных инфекций в год, дети от 4 до 5 лет более 5 простудных заболеваний за год, а дети старше 5 лет и взрослые не должны болеть инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей чаще 4 раз год [Альбиц-кий В.Ю., 2003].
Зарубежные авторы используют для обозначения этой категории пациентов термин «пациент с реккурентным (повторным) респиратрным заболеванием» (recurrent respiratory tract infections). К группе детей с рекуррентными инфекциями относят детей, болеющих респираторными инфекциями 8 раз и более в год [Bellanti JA., 1997; J G Bartlett, 2001; Chen HZ, Hu YJ. 2008;, Продеус А.П. 2007; Тузанкина И.А., 2009; Почивалов А.В., Погорелова Е.И., 2010; Тузанкина И.А. и др., 2013].
Таким образом, единых, принятых во всем мире подходов к включения детей в данную диспансерную группу не сформировано.
Распространенность данного состояния колеблется от 15% до 70% в детской популяции в зависимости от возраста, региона проживания и, безусловно, является социально значимой [Коровина Н.А., Заплатников А.Л., 2001; Альбицкий В.Ю., 2003; Самсыгина Г.А., 2004; Ершова И.Б., 2006; Ро-манцев М.Г., Ершов Ф.И., 2006; Продеус А.П. 2007; Тузанкина И.А., 2009; Тузанкина И.А. и др., 2013]. Чаще дети с рецидивирующими респираторными заболеваниями дыхательных путей встречаются среди посещающих организованные коллективы [Bellanti JA., 1997; Bartlett J. G., 2001; Самсыгина Г.А., 2005; Иванова Н.А., 2006; Романцев М.Г., Ершов Ф.И. 2006, Chen HZ, Hu YJ., 2008]. По данным медицинской статистики, более половины всех посещений педиатров и врачей общей практики, как в России, так и за рубежом приходится на данную диспансерную группу [Альбицкий В.Ю., 2003; Sauro A, Barone F, Blasio G, Russo L, Santillo L., 2006].
Уровень заболеваемости респираторными инфекциями у часто болеющих детей в первые семь лет жизни в 3 раза, а в школьном возрасте почти в 5 раз превышает таковой у их эпизодически болеющих сверстников [Альбиц-кий В.Ю. 2003].
Таким образом, большая распространенность в популяции детей, часто болеющих респираторными заболеваниями дыхательных путей, подчеркивает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, а также разработки новых и совершенствование существующих методов профилактики данного состояния.
Факторы риска частых респираторных инфекций у детей. Недостаточно большое внимание при изучении проблемы часто болеющих детей уделяется факторам риска развития данного состояния. В доступной нам литературе было найдено только 1 крупное эпидемиологическое исследование, проведенное с участием более 1 000 человек. Оно было вы 25 полнено более 25 лет назад [Альбицкий В.Ю., 1986].
Согласно данной работе, в раннем возрасте на формирование контингента часто болеющих детей оказывает существенное влияние 21 фактор, в младшем дошкольном — 19, а в старшем школьном — 16 факторов риска.
При этом наибольшее значение, согласно полученным данным, имеет различная патология матери во время беременности: заболевания ангиной беременной, инфекционные заболевания сопровождавшиеся приёмом антибиотиков, токсикоз беременности, различные патологические состояния во время родов. Также показано негативное влияние искусственного вскармливания.
У 35–40% часто болеющих детей независимо от их возраста члены семьи часто болели респиратоными инфекциями и инфекционными заболеваниями ЛОР-органов, тогда как в группе сравнения этот показатель имел стабильный уровень в пределах 6–10%. Следовательно, можно утверждать несомненную значимость состояния здоровья членов семьи ребенка для формирования диспансерной группы часто болеющих детей [Альбицкий В.Ю., 1986].
Многочисленные исследования показывают, что частые респираторные инфекции у детей могут быть следствием отягощенного соматического анамнеза. Так, в качестве факторов риска увеличения частоты респираторных инфекций, рассматриваются заболевания желудочно-кишечного тракта [Fonkalsrud EW, Ament ME., 1996; Roussos A, Philippou N, Gourgoulianis KI., 2003; Tall A, Diop EM. 2006; Aguero GC, Lemme EM, Alvariz A., 2007;], патология сердечнососудистой системы [Deraedt S, 1994; Gerhardt RT, De Lorenzo RA., 2002, Pumberger W, Voitl P, 2002; Tsabutashvili AV, Barabadze KN, 2007], генетические заболевания легких: муковисцидоз, фиброз легких, первичная цилиарная дискинезия [Geremek M, Witt M., 2004; De Boeck K, Proesmans M., 2005; Cordier JF., 2008]. Но в этих случаях мы имеем дело не с диспансерной группой часто болеющих детей, а с клиническими проявлениями основного соматического заболевания или с его осложнениями [Альбицкий В.Ю., 2003].
Увеличению частоты инфекционных заболеваний дыхательных путей как детей, так и взрослых могут способствовать перенесенные операции [Cohen R., Just J., 2005] и тяжелые травмы [Denes Z., 2009; Kobylarz K., Kwiat-kowski S., 2008].
Огромное значение в снижении резистентности к респираторным инфекциям, увеличении продолжительности заболевания и повышении риска развития осложнений играет активное и пассивное курение детей, а также употребление ими наркотических средств [Gergen PJ., 2001; Gryczynska D, Kobos J, Zakrzewska A., 1999].
Ряд исследований продемонстрировали влияние на частоту респираторных инфекций социальных факторов, таких как низкий уровень дохода семьи и вытекающие из этого неблагоприятные жилищные условия, неадекватное питание [Bellanti JA., 1997; Lebedeva NV., Furman VD., 2004; Pawlinska-Chmara R., Wronka I., 2007], плохая экологическая ситуации на территории проживания ребенка [Cox NJ., Subbarao K,. 1999; Cyrys J et al., 2002; Heinrich J., Hoelscher B., Frye C., Meyer I., Pitz M., Heinrich J., 2003; Daggett DA., Myers JD., Anderson HA., 2000; Ekosse G, de Jager L, van den Heever DJ., 2005; Saricanaskovic M., Nikolovski D., 2006]. В нескольких эпидемиологических исследованиях показан рост числа респираторных заболеваний у детей и их осложнений одновременно с увеличением интенсивности дорожного движения и, соответственно, степенью загрязненности воздуха [Heinrich J., Hoelscher B., Frye C., Meyer I., Pitz M., Cyrys J et al., 2002; Berti G, Migliore E., 2005].
Региональные показатели доступности медицинской помощи детскому населению в тверской области
Младенческая смертность - важный интегрированный демографичеcкий показатeль, отражающий социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность здравоохранения и cвидетельствующий о cтeпени заинтересованности государства в охране здоровья женщин и детей, а в конечном итоге - об эффективности cоциальной политики в странe.
В период с 1993 года отмечалась тенденция к снижению уровня младенческой смертности. Но за последние два года он снова растёт. За 2012 г. он значительно вырос (на 16,7%) и составил 9,8 чел. на 1000 родившихся. По сравнению со средним уровнем Российской Федерации, младенческая смертность в области выше на 12,6%.
Значительно, по сравнению с 1987 годом снижение данного показателя в значительной мере обусловлено улучшением медико-социальной помощи детям, улучшением экономических показателей, позитивными изменениями в системе охраны материнства и детства в Тверской области. Таблица 7
Динамика показателей перинатальной, ранней неонатальной и младен ческой смертности в Тверской области ()
Однако социально-экономическая нестабильность в стране не могла не сказаться на данных показателях. Как видно из данных, представленных в табл. 7 для Тверской области характерно два пика ранней неонатальной и не-онатальной смертности в 1993 и 1998 годах, когда данные показатели увеличились более, чем на треть по сравнению с предыдущими годами.
В 2012 году наиболее частой причиной младенческой смерти явились отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (начиная с 28-й недели беременности, во время родов и в первые 7 суток жизни), которые обуславливают 58,7% всех смертей в возрасте до 1 года.
Второй по распространенности и значению причиной младенческой смертности являются врождённые аномалии (пороки развития), на которые в 2012 г. пришлось 20,7% смертей в возрасте до 1 года. Из них, 35,5% приходится на пороки системы кровообращения. За 2012 г. смертность от врождённых пороков в целом снизилась на 32% и составила 20,2 чел. на 10 тыс. родившихся.
Болезни органов дыхания обусловили 8,7% смертей в возрасте до 1 года, из которых большая часть связана с острыми респираторными заболеваниями (69,2%). В 2012 г. на 6 младенцев больше, чем в предыдущем году умерли по причине ОРЗ (9 человек или 5,9 чел. на 10 тыс. родившихся).
Несчастные случаи, отравления и травмы составляют 4,7% детских смертей до 1 года, болезни нервной системы и органов чувств – 2,7%, болезни органов пищеварения – 0,7%.
Смертность среди детей в возрасте от 1-5 лет занимает второе место после младенческой. Наиболее значимыми причинными были болезни органов кровообращения, новообразования, а также внешние, не медицинские причины.
Как видно из табл. 8, в структуре детской смертности в возрасте 1-5 лет, занимает важную роль смертность от врожденных аномалий. Однако лидирующее место приобретают внешние, немедицинские причины, среди которых ведущее место занимают отравления, причем чаще всего это случается в селе, среди мальчиков чаще в 1,7 раза, среди девочек - в 2 раза.
Вероятнее всего это связано со значительным уменьшением за послед 81 ние десять лет количества детских дошкольных учреждений с 1420 до 680 (больше, чем в два раза). Причем наиболее активно этот процесс шел в сельской местности.
Если объединить все учтенные несчастные случаи (ДТП, утопления, отравления, погибших от пожара, несчастные случи), то они займут первое место, второе место в данной возрастной группе займет смертность от врожденных аномалий, третье – от болезней органов дыхания, а четвертое -смертность от онкологических заболеваний. При анализе гендерного состава умерших от несчастных случаев видно, что мальчики более подвержены рискованному поведению и, соответственно, имеют больший риск несчастных случаев.
Оценка показателей физического развития часто и эпизодически болеющих детей
Параметры, характеризующие тип родительского отношения оценивались отдельно внутри каждый выделенной группы.
Результаты оценки взаимосвязи между различными типами родительского отношения и распространенностью респираторных инфекций дыхательных путей представлены в таблице №27.
Как видно из таблицы, в семьях часто болеющих детей достоверно чаще наблюдался низкий уровень показателей по шкале «принятие — отверженнее», который отмечался от 43,6 до 50,2% детей, в зависимости от возрастной группы. В то же время как у детей с редкими простудными заболеваниями такой показатель отмечался только у 22,3 - 25,1%.
Согласно разработчикам метода, низкие баллы по этой же шкале говорят о том, что взрослый испытывает по отношению к ребенку в основном только отрицательные чувства: раздражение, злость, досаду, даже иногда ненависть. Такой взрослый считает ребенка неудачником, не верит в его будущее, низко оценивает его способности и нередко своим отношением третирует ребенка [Карелина А.А., 2000].
При анализе полученных данных выявлена зависимость между частотой респираторных инфекций и значением показателя по шкале «принятие — отверженнее», носящая характер отрицательной корреляции (r= -0,44) (рисунок 17).
Кроме того, при анализе данных в категории «Авторитарная гиперсоциализация», в группе ЧДБ достоверно чаще встречались крайние, как низкие, так и высокие, значения признака.
Большое количество балов, набранных по шкале «Авторитарная гиперсоциализация» обычно ассоциируется со склонностью одного из родителей задавать ребенку строгие дисциплинарные рамки, требовать от него безоговорочного послушания.
Низкие баллы по этой же шкале, свидетельствуют о том, что контроль действий ребенка со стороны взрослого человека практически отсутствует.
Связь частоты респираторных инфекций и выраженности типа взаимоотношения в семье по шкале «принятие — отверженнее»
И тот и другой вариант могут крайне негативно сказаться на психическом здоровье ребенка и говорят о плохих педагогических способностях родителей [Карелина А.А., 2000].
По остальным типам ро- дительского отношения статистически достоверных различий при сравнении между группами получено не было.
Таким образом, анализируя представленный материал можно сделать вывод о том, что увеличение частоты простудных заболеваний в школьном возрасте ассоциируется с целым рядом изменений психических и личностных особенностей. Так в группе часто болеющих детей достоверно чаще отмечаются высокие показатели обычной тревожности и тревожности на уроках и высокий уровень негативных переживаний вне занятий при сравнении с их редко болеющими сверстниками.
Кроме того, выявлены характерные особенности взаимоотношений в тех семьях, где дети часто болеют респираторными заболеваниями. Так было отмечено, что в семьях часто болеющих школьников более распространен низкий уровень такого типа родительских отношений как «принятие — отверженнее», а в категории «авторитарная гиперсоциализация», достоверно чаще встречались крайние, как низкие, так и высокие, проявления признака.
Учитывая возможное негативное влияние такого варианта взаимоотношений между родителем и ребенком, выявленную закономерность можно расценивать как фактор риска, снижающий устойчивость ребенка к инфекционным заболеваниям. В тоже время частые респираторные заболевания детей и вызываемые ими психологические и социальные проблемы сами оказывают значимое влияние на психологический климат в семье.
Изменения психо-эмоциональных показателей можно рассматривать как одно из последствий частых респираторных заболеваний, наблюдающихся у детей из групп ЧБД.
Для часто болеющих детей характерны клинические проявления рецидивирующих инфекционных заболевания, что является следствием воздействия разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, что приводит к комплексным изменениям показателей физического и психического здоровья.
Так, при анализе полученных данных выявлены корреляционные зависимости между параметрами иммунного статуса и изменениями психических и личностных характеристик часто болеющих детей в выделенных возрастных группах (таблица 28).
Для подтверждения выявленной связи между показателями иммунного статуса и изменениями психических характеристик, было проведено сравнение показателей иммунограмм часто болеющих детей 7-11 лет с разным уровнем тревожности, обследованных ранее. При этом были выделены две подгруппы: первая – ЧБД с высоким уровнем тревожности (68 детей), вторая
В результате обнаружены достоверные различия при сравнении показателей иммунограмм в выделенных подгруппах. У ЧБД с высокими проявлениями личностной тревожности при сравнении с их часто болеющими сверстниками, продемонстрировавших низкие значения этого показателя, наблюдалось снижение уровня Т-лимфоцитов (р 0.001), Т-хелперов (р 0.001), натуральных киллеров (р 0.001), IFN - (р 0.001) и уровня НСТ-теста индуцированного (р 0.001). При этом уровень IgG был меньше у ЧБД с низкими показателями тревожности (р 0.001). Таким образом, у часто болеющих де 158
тей младшего школьного воз- раста большим изменениям психических характеристик соответствуют более значимые отклонения от нормы иммунологических параметров.
При сравнении показателей иммунограмм у детей с эпизодическими инфекционными заболеваниями дыхательных путей, продемонстрировавших разный уровень тревожности, достоверных различий между группами выявлено не было.
В ходе проведенного исследования у часто болеющих детей при сравнении с их эпизодитчески болеющими сверстниками и группой контроля были выявлены комплексные изменения параметров иммунного статуса: снижение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза, повышение уровня TNF-альфа, IgG, уменьшение продукции интерферона гамма.
На момент лабораторного обследования все школьники находились в состоянии относительного клинического здоровья, и время после последнего эпизода инфекционного заболевания составило у них более 3 недель. Таким образом, выявленные иммунологические изменения можно рассматривать как одно из проявлений и последствий воспалительных реакций.
Часто болеющие респираторными заболеваниями дети с высокой вероятностью вхождения в группу риска первичного иммунодефицита
Как видно из представленных данных, в группе 1, 2 и 3 не зафиксировано значимых различий в затратах на лечение респираторных заболеваний дыхательных путей после проведенной массовой иммунокоррекции.
Таким образом, несмотря на необходимость дополнительных затрат на профилактическую иммунокоррекцию, в группах 5 и 7 было зафиксировано наибольшее снижение прямых и непрямых расходов на лечение часто и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями детей на 42,2% и 41,2% соответственно.
При этом, проведение профилактических мероприятий сразу во всем организованном детском коллективе является более эффективным как клинически так и экономически.
Полученные результаты позволили сформировать следующий алгоритм снижения заболеваемости респираторными инфекциями у детей школьного возраста, посещающих организованный детский коллектив: 1) Провести скрининговое обследование всех детей, посещающих данный организованный детский коллектив с целью выявления всех детей, относящихся к диспансерной группе ЧБД. 2) Если данные анамнеза о заболеваемости респираторными инфекциями не известны или ребенок только планирует посещать организованный коллектив, детей с высоким риском войти в диспансерную группу ЧБД выявляют с помощью разработанной прогностической программы. 3) Детям, относящимся к группе ЧБД проводят профилактическую иммунокоррекцию по любой из следующих схем: а) ликопид с комплексом поливитаминов и минералов по стандартной схеме. б) полиоксидоний в таблетках с комплексом поливитаминов и минера лов по стандартной схеме. 4) Охват профилактической иммунокоррекцией должен составить не менее 90% детей из диспансерной группы часто болеющих. 229 5) Профилактическая иммунокоррекция проводится ежегодно с первых дней октября месяца перед ожидаемым подъемом инфекционной заболеваемости. 6) Дети, эпизодически болеющие респираторными заболеваниями не получают профилактической терапии.
Доказанная высокая эффективность предложенного способа позволяет рекомендовать врачам-педиатрам первичного звена здравоохранения, врачам школьного медицинского кабинета в соответствии с разработанной методикой проводить иммунопрофилактику для снижения заболеваемости респираторными инфекциями среди детей младшего школьного возраста, посещающих организованные детские коллективы.
Организация профилактических мероприятий по предложенному алгоритму позволяет значительно уменьшить нагрузку на врачей педиатров первичного звена здравоохранения: количество посещений уменьшиться на 2360 на 1000 детского населения в год.
Администраторам и педагогам дошкольных и школьных учебных учреждений в обязательном порядке оказывать содействие медицинским работникам в активном использовании данных методов.
Результаты, полученные на данном этапе исследования позволяют сделать следующие выводы: 1) Применение у часто болеющих детей 7-11 лет иммунокорригирую-щих препаратов: лизаты бактерий (ИРС-19) или глюкозаминилмурамилди-пептид (ликопид) совестно с витаминно-минеральным комплексом приводит к статистически значимому снижению частоты респираторных инфекций и значительному снижению прямых и косвенных затрат на лечение инфекционных заболеваний дыхательных путей, что делает их применение экономически и клинически выгодным. 2) Применение препаратов эхинацеи пурпурной травы сок (иммунал) или интерферон альфа-2b (виферон гель) совместно с витаминно 230 минеральным комплексом является клинико-экономически невыгодным. 3) Проведение профилактической иммунокоррекции, включающей азоксимера бромид или глюкозаминилмурамилдипептид совместно с комплексом поливитаминов и минералов, у часто болеющих детей 7-11 лет в организованных детских коллективах с охватом не менее 90% детей данной диспансерной группы, приводит к снижению прямых и непрямых затрат на лечение респираторных заболеваний у всех членов данного коллектива.
Способы персонализированной профилактики частых респираторных заболеваний у детей. В настоящее время для снижения частоты респираторных инфекций у детей активно практикуют назначение иммунокорректоров [Альбицкий В.Ю., Камаев И.А., Огнева М.Л., 2003; Баранов А.А. 2009; Иванова Н.А. 2006]: препаратов синтетического и растительного происхождения, бактериальных вакцин, интерферонов.
При этом обращает на себя внимание тот факт, что различные по строению, происхождению и механизму действия препараты имеют в списке показаний к назначению – снижение частоты респираторных инфекций у детей, что приводит к неизбежным затруднениям у практических врачей при назначении профилактической иммунокоррекции, так как выбрать наиболее эффективный вариант иммунопрофилактики в каждом конкретном случае практически не возможно.
