Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы оценки качества медицинской помощи детям и подросткам в условиях обязательного медицинского страхования (обзор литературы) 17
1.1. Сравнительная оценка состояния здоровья детей и подростков, формирующего основы патологии в зрелом возрасте 17
1.2. Методологические основы качества медицинской помощи в системе здравоохранения 35
1.3. Проблема равенства и справедливости в отношении здоровья детей и подростков 42
1.4. Управление качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования 46
1.5. Профилактика в детском и подростковом возрасте сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте 60
Глава 2. Материалы и методы исследования 76
2.1. Дизайн исследования 76
2.2. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи 77
2.3. Изучение состояния здоровья сельских школьников, сочетаннои патологии у них и факторов риска полипатий 78
2.4. Мониторинг состояния здоровья детей городских образовательных учреждений по результатам профилактических осмотров 84
2.5. Методы статистического анализа 94
Глава 3. Результаты собственных исследований. Оценка качества первичной медико-санитарной помощи детскому населению в территориальных образованиях с разным социально-медико-экономическим статусом (2001-2010 гг.) 96
3.1. Категории территориальных образований и уровни медицинских организаций 96
3.2. Качество медицинской помощи детям в территориальных образованиях разных категорий 104
3.3. Зависимость качества медицинской помощи детям от уровня медицинской организации 107
3.4. Сравнительный анализ качества медицинской помощи, оказываемой врачами педиатрами и терапевтами в различных территориальных образованиях 109
3.5. Динамика показателей качества медицинской помощи в условиях роста финансирования системы здравоохранения 113
3.6. Показатели частоты дефектов качества медицинской помощи в случаях летальных исходов у детей 132
Глава 4. Результаты собственных исследований. Состояние здоровья и сочетанная патология (полипатии) у подростков сельской популяции 143
4.1. Распространенность и структура неинфекционных заболеваний в сельской популяции подростков 143
4.2. Распространенность и структура моно-, би- и полипатий у подростков 146
4.3. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в сельской подростковой популяции 151
4.4. Факторы риска полипатий 152
4.5. Динамика показателей состояния здоровья и факторов риска школьников сельской популяции 156
4.6. Интегральная оценка состояния здоровья подростков по типологической классификации 165
Глава 5. Результаты собственных исследований. Мониторинг показателей здоровья детей городских образовательных учреждений по результатам профилактических осмотров 173
5.1. Динамика показателей состояния здоровья детей дошкольного возраста 173
5.2. Динамика показателей состояния здоровья детей школьного возраста 177
Глава 6. Результаты собственных исследований. Оценка качества управления факторами риска сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в детском и подростковом возрасте 185
6.1. Поведенческие факторы риска неинфекционных заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста 185
6.2. Биологические факторы риска у детей дошкольного и школьного возраста 212
Глава 7. Оптимизация системы управления качеством первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам в условиях обязательного медицинского страхования 252
7.1. Необходимость создания новой системы управления качеством первично медико-санитарной помощи 252
7.2. Концепция гуманитарной модели системы управления качеством первичной медико - санитарной помощи 255
7.3. Инфраструктура гуманитарной модели системы управления качеством в здравоохранении 274
7.4. Всеобщая диспансеризация - стратегическое направление улучшения здоровья населения России 284
7.5. Программы развития человеческого капитала 287
7.6. Информациологические ресурсы совершенствования первичной медико-санитарной помощи 294
7.7. Система аудита качества первичной медико-санитарной помощи 296
7.8. Продукт организационных форм в концепции гуманитарной модели управления качеством первичной медико- санитарной помощи 300
Заключение 303
Выводы 311
Практические рекомендации 314
Список литературы 315
- Методологические основы качества медицинской помощи в системе здравоохранения
- Показатели частоты дефектов качества медицинской помощи в случаях летальных исходов у детей
- Биологические факторы риска у детей дошкольного и школьного возраста
- Продукт организационных форм в концепции гуманитарной модели управления качеством первичной медико- санитарной помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Качество медицинской помощи (КМП) в амбулаторно-поликлинической практике имеет ключевое значение для улучшения здоровья детского населения России (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2005; Денисов И.Н., Черниенко Е.И., 2008; Кучеренко В.З. с соавт., 2008; Яковлева Т.В. с соавт., 2011; Баранов А.А., 2012; Скворцова В.И., 2012). От здоровья детей и подростков будет зависеть уровень благосостояния и стабильности России в последующие десятилетия (Баранов А.А., Кучма В.Р., Намазова-Баранова Л.С. с соавт., 2010). Несмотря на увеличение рождаемости, снижение младенческой и детской смертности, стабилизацию уровней заболеваемости детей 1-го года жизни, детской инвалидности, состояние здоровья детского и подросткового населения России характеризуется рядом нерешенных проблем (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2010; Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2011). За прошедший десятилетний период произошло уменьшение численности детей, преимущественно за счет подросткового возраста, и увеличение числа больных детей при рождении, наблюдался рост заболеваемости детей по обращаемости, рост нарушений физического и нервно-психического развития, репродуктивного здоровья у мальчиков и девочек, а также снижение уровня здоровья призывников (Дьяченко В.Г. с соавт., 2010; Мутилов А.Г., 2010; Баранов А.А., 2012; Сухарев А.Г. с соавт., 2012).
К актуальным проблемам современной клинической и профилактической медицины относятся сочетанные заболевания и полипатии (Дмитриев В.И. с соавт., 2006; Шамурова Ю.Ю., 2008; Laux G. et al., 2008; Barnett K. et al., 2012). Многие вопросы развития сочетанной патологии у детей и подростков изучены недостаточно. Не определены факторы риска (ФР) полипатий и время начала их действия на организм детей и подростков.
Неудовлетворительные показатели состояния здоровья детского населения нашей страны связывают с социально-экономическими условиями, нездоровым образом жизни, неблагоприятной гигиеной окружающей среды, а также со снижением доступности и качества лечебно-профилактической помощи (Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Комаров Ю.М., 2009; Эрман Л.В. с соавт., 2009; Улумбекова Г.Э., 2010; Линденбратен А.Л., 2011; Потапов А.И. с соавт., 2012). В соответствии с Конституцией РФ, Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ) каждый пациент имеет право на доступную и качественную медицинскую помощь. Принцип справедливости в вопросах охраны здоровья означает равный доступ к имеющемуся обслуживанию и помощи при равной потребности, а также равное качество медицинской помощи для всех (Русинова Н. с соавт., 2006; Улумбекова Г.Э., 2010; Whitehead M., 1991; Dahlgren G., Whitehead M., 1992; Lampert T. et al., 2006). Особую значимость реализация данного принципа имеет в педиатрии (Баранов А.А. с соавт., 2010; Альбицкий В.Ю., 2012; Nemer L. et al., 2009). Проблема выявления, измерения, оценки и устранения неравенства и несправедливости в отношении здоровья детей на страновом и региональном уровнях остается нерешенной в Европейском регионе (WHO, 2010; 2011).
Приоритетным направлением совершенствования первичной медико- санитарной помощи (ПМСП) является профилактика и контроль неинфекционных заболеваний (НИЗ), которые стали основной причиной преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидизации населения (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004; Щепин О.П. с соавт., 2006; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. 2006). Неинфекционные заболевания и их факторы риска (ФР) берут свое начало в детском и подростковом возрасте (Осипов С.Г, Отвагин С.А., 2007; WHO, 1992, Rolland-Cachera M.F. et al., 2002; Berenson G., Srnivasan S., 2005).
Современная стратегия борьбы с НИЗ основана на снижении распространенности четырех ведущих поведенческих ФР (курение, алкоголь, нездоровое питание, низкая физическая активность) и ассоциированных с ними четырех биологических ФР (артериальная гипертония, дислипидемии, избыточная масса тела, гипергликемия). Это приводит к значительному уменьшению предотвратимой смертности от четырех групп НИЗ: сердечно- сосудистых, онкологических, респираторных заболеваний и сахарного диабета, которые обусловливают более 70% смертей в общей структуре смертности, ложатся тяжелым бременем на экономику страны, снижают качество жизни и благополучие человека (Глазунов И.С. с соавт. 1997, Глазунов И.С., Stachenko S., 2006, Puska Pekka, 1999, WHO, 2009; 2011). Для эффективного осуществления стратегии предупреждения НИЗ необходима достаточная «профилактическая доза» воздействия на население (O Connor, B., et al., 2000), которая в России не была создана (Глазунов И.С., 2006; Камардина В.В., 2006).
Поэтому особую актуальность приобретает разработка комплексных программ профилактики НИЗ и их эффективное осуществление среди детей, подростков и взрослых (Баранов А.А. с соавт., 2010, 2011, 2012, Бойцов С.А., 2011; 2012; Скворцова В.И., 2012). На выполнение приоритетного национального проекта «Здоровье» (с 2006г.) и программы модернизации здравоохранения (с 2011г.) государством выделяются значительные ресурсы, для эффективного использования которых необходима оценка качества медицинских и профилактических технологий (Царева О.В., Устюгов А.В., 2010; Лебедькова С.Е., Евстифеева Г.Ю., 2011; Полунина Н.В. с соавт., 2012; Garrido M.V. et al., 2010).
Неотложные задачи улучшения здоровья детей и подростков, необходимость совершенствования доступности и качества ПМСП детскому населению в аспекте соблюдения принципов равенства и справедливости, послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
На основании системного анализа результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и оценки состояния здоровья детей и подростков, распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний, разработать концепцию гуманитарной модели системы управления и аудита качества лечебно- профилактической помощи детскому населению.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку качества первичной медико-санитарной помощи детскому населению по категориям муниципальных образований Челябинской области за десятилетний период.
-
Определить характер и уровень дефектов медицинской помощи в случаях летальных исходов заболеваний у детей в медицинских организациях по категориям муниципальных образований.
-
Провести интегральную оценку состояния здоровья и факторов риска формирования полипатий у сельских подростков.
-
Оценить динамику состояния здоровья детей дошкольного и школьного возраста по результатам профилактических осмотров.
-
Определить динамику распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний в дошкольном и школьном возрасте.
-
Разработать комплексную систему аудита качества первичной медико- санитарной помощи в педиатрии.
-
Научно обосновать концепцию гуманитарной модели системы управления качеством медицинской помощи и профилактики неинфекционных заболеваний в детском и подростковом возрасте.
Научная новизна
Впервые на основании вневедомственной экспертизы выявлены различия в динамике показателей качества медицинской помощи детскому населению в городских округах и муниципальных районах за период с 2001 по 2010 гг. Установлены ведущие факторы, определяющие уровень качества медицинской помощи в муниципальных образованиях различных категорий.
Впервые при сравнительном анализе показателей роста финансирования здравоохранения установлен феномен субоптимизации, проявившийся в снижении КМП детскому и взрослому населению муниципальных образований, обусловленный нерациональным распределением финансовых и кадровых ресурсов.
Впервые установлены особенности динамики показателей КМП при летальных исходах заболеваний в муниципальных образованиях различных категорий, и усовершенствованы подходы к медико-экспертной оценке летальных исходов.
Впервые на основании комплексного исследования определена распространенность и структура сочетанной патологии у подростков сельской популяции, по результатам регрессионного анализа установлены факторы риска полипатий.
Впервые предложена новая типологическая классификация групп здоровья детей и подростков, учитывающая наличие поведенческих и биологических факторов риска неинфекционных заболеваний и сочетанной патологии.
По данным 18-летнего мониторинга выявлены негативные тенденции в состоянии здоровья школьников в период обучения в школе и различные периоды обследования. Установлен феномен взаимного усугубления распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний у детей и взрослых.
Усовершенствована технология профилактических осмотров детей и подростков, включающая оценку феномена жирового рикошета и показателей липидного обмена, качества регуляции АД по данным метода динамической автоматической манометрии при одном визите, вариабельности ритма сердца и типологического анализа ЭКГ.
Впервые научно обоснована необходимость перехода от контроля и экспертизы качества эпизода медицинской помощи к независимому комплексному аудиту медицинского обслуживания и профилактики заболеваний у детей и подростков.
Впервые научно разработаны теоретические и методологические положения, принципы, стратегии и программы концепции гуманитарной модели системы управления качеством медицинской помощи, медицинского обслуживания и профилактики неинфекционных заболеваний на основе принципов равенства и справедливости в отношении здоровья и технологии всеобщей диспансеризации детского населения.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты проведенных исследований составляют методологическую и методическую основу совершенствования системы управления качеством первичной медико-санитарной помощи детскому населению. Научно обоснована необходимость перехода от контроля качества медицинской помощи (эпизода болезни) к аудиту медицинского обслуживания, от модели финансирования страхового случая к дифференцированному финансированию медицинского обслуживания. Полученные данные позволяют совершенствовать систему управления качеством медицинского обслуживания детей и подростков с сочетанной патологией. Предложенная типологическая классификация групп здоровья детей и подростков способствует разработке персонифицированных порядков и стандартов лечебно-профилактических мероприятий и оптимизирует маршрут пациента. Результаты исследования имеют важное практическое значение для реструктуризации системы управления факторами риска неинфекционных заболеваний у детей и подростков на основе межсекторального подхода.
Положения, выносимые на защиту
1. Различия в показателях качества медицинской помощи детям в первичном звене здравоохранения обусловлены категорией социально-медико-экономической характеристики муниципального образования и уровнем медицинской организации. Качество медицинской помощи детскому населению существенно выше, чем взрослому во всех муниципальных образованиях.
2. Сочетанная неинфекционная патология и полипатии, имеют высокую распространенность среди детей и подростков и ассоциируются с такими биологическими факторами риска, как дислипидемии, патологические изменения ЭКГ и гипергликемия, а также структурно- функциональными отклонениями в форме недифференцированной дисплазии соединительной ткани и дисфункции вегетативной нервной системы.
3. Наблюдается увеличение распространенности поведенческих и биологических факторов риска неинфекционных заболеваний и снижение количества здоровых детей дошкольного и школьного возраста, что свидетельствует о неэффективности мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний.
4. В дошкольном возрасте наблюдается формирование патологического типа феномена жирового рикошета в сочетании с дислипидемиями, артериальной прегипертонией и артериальной гипертонией, ассоциированной с гипертоническим и симпатикотоническим типом вазомоторных реакций артериального давления.
5. Концепция гуманитарной модели системы управления качеством первичной медико-санитарной помощи, основанная на принципах равенства и справедливости в отношении здоровья, включает стратегию всеобщей поэтапной диспансеризации населения, начиная с детского и подросткового возраста.
Внедрение результатов
Результаты исследования используются в работе Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, муниципальных медицинских организаций Министерства здравоохранения Челябинской области, клинике ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, центрах развития ребенка МДОУ № 421 и МДОУ № 402, в общеобразовательной школе № 154 г.Челябинска. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Общественного здоровья и здравоохранения, кафедры Госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ЧелГМА. Организован факультет «Здоровая семья» в Челябинской областной Общероссийской общественной организации - Общество «Знание» России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 102 работы, из них 14 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций (из них – 4 в изданиях, цитируемых в международных базах данных), 1 монография (издательский дом «Практика»); 56 статей, в т.ч. 18 Всероссийского уровня, 4 методических рекомендаций, из них 1 с грифом УМО, в т.ч. 3 авторских свидетельства.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на 6-м и 7-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996; Москва, 1997); на 1-ом Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ (Москва, 1997); на 5-ом Конгрессе педиатров России (Москва, 1999); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999); на I Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000); на Всероссийской конференции «Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России» (Архангельск, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); на Всероссийской научной конференции «Семейная медицина на рубеже веков: опыт и перспективы развития» (Москва, 2002); на Международной конференции по качеству медицинской помощи в семейной медицине (Белгород, 2008); на научно-практических конференциях «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2009, 2010, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» и II Российский конгресс «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2010); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); на I Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России (Ростов-на-Дону, 2010); на IV Международной конференции «Хроническое радиационное воздействие: эффекты малых доз» (Челябинск, 2010); на V съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 370 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 498 источника, в том числе 341 отечественных и 157 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, 98 таблицами.
Методологические основы качества медицинской помощи в системе здравоохранения
Решение сложных проблем требует выбора методологических подходов, которые используются в качестве научных методов, принципов и способов организации теоретической и практической деятельности специалистов (Демичев В.А.,1992). К числу нерешенных проблем относится неудовлетворительное состояние здоровья населения России, в том числе детей и подростков. Для исследования причин, сложившейся ситуации в здравоохранении, оценки КМП и профилактики НИЗ, поиска новых путей выхода из нее, мы использовали системный подход, категорию качества, теорию оптимизации.
Под системой понимают целостное образование, состоящее из совокупности компонентов (элементов), взаимодействие которых вызывает появление новых, интегративных качеств, не свойственных образующим ее частям (Афанасьев В.Г., 1981). Классическим примером появления новых качеств у человека является вакцинация, иммунизация для профилактики инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Количество заболеваний, включенных в календарь прививок, и доля охваченного прививками детского и взрослого населения, характеризует качество профилактики инфекционных заболеваний (Баранов А.А., 2012).
Каждая целостная система характеризуется рядом аспектов или атрибутов. Субстанции, части, элементы, из которых образовано целое, характеризуют компонентный аспект системы. Врач и пациент, медицинские организации (МО) в городском округе или муниципальном районе, области, - это все компоненты систем разного уровня сложности. Для улучшения индивидуального или популяционного здоровья детей и подростков очень важно определить, каким компонентам отдать предпочтение для разработки политики и стратегии профилактики заболеваний. В национальном проекте «Здоровье» приоритет был отдан укреплению первичного звена здравоохранения, а также развитию высоких технологий (Ковалева В.В. с соавт., 2008). Сами по себе компоненты еще не означают появление новых интегративных качеств. Для этого необходимо упорядоченное, гармоничное взаимодействие компонентов.
Способ взаимосвязи или взаимодействия компонентов, образующих систему, обозначается ее структурным аспектом. В живых организмах это естественный, генетически детерминированный процесс. В обществе, в социальной сфере, в системе здравоохранения, структуры создаются осознанно человеком, коллективом, сообществом людей, государством и его институтами. Инфраструктура педиатрической службы определяет доступность, качество, порядки и маршрутизацию детей и подростков в системе педиатрической помощи (Баранов А.А. с соавт., 2005; 2010).
В биологических и социальных системах существует системообразующий фактор, роль которого согласно теории П.К. Анохина (1975) о функциональных системах выполняет конкретный результат деятельности системы. Вокруг результата действия, в зависимости от конкретных условий, складывается функциональная архитектура рабочих компонентов данной системы. Такое понимание сущности вопроса о системообразующем факторе имеет принципиальное значение для системы здравоохранения. Конкретная цель и задачи достижения определенного результата, выраженные качественно и количественно в реальном масштабе времени выполняют функцию системообразующего фактора. Для достижения различных целей необходим набор разных взаимодействующих компонентов (профессиональных, материальных, финансовых).
Упорядоченное оптимальное взаимодействие компонентов обеспечивается системоорганизующим фактором (Калев О.Ф., 1993). В организме такую роль выполняют центральная и вегетативная нервная системы, гормоны, в сердце - электрические импульсы, в системе здравоохранения - законы и подзаконные нормативно- правовые документы. Системообразующий фактор формирует «набор» участвующих компонентов, а системоорганизующий -обеспечивает их оптимальную взаимосвязь и взаимодействие.
В биологических и социальных системах целесообразный интегральный характер деятельности в целом, и компонентов его составляющих, получил название функционального аспекта системы. Речь идет о единстве структуры и функции. Качество функционирования систем организма человека определяют потенциал и уровень его здоровья. Качество функционирования системы здравоохранения характеризуют показатели здоровья населения страны, качество и доступность медицинской помощи.
Взаимодействие и взаимосвязь целого и его компонентов с окружающей средой называется коммуникативным аспектом системы. Обмен информацией в медицине и здравоохранении - это сложнейшая и наиважнейшая система информациологического обеспечения работы врача, служб и секторов здравоохранения (Шульмин А.В. с соавт., 2011).
Следующий аспект системы - регуляция, управление, менеджмент деятельностью системы. В организме человека этот процесс обеспечивается механизмами саморегуляции, самоуправления, автоматизма разного уровня от молекулярного до организменного. От состояния регуляторных систем зависит резистентность, устойчивость организма ребенка к факторам окружающей среды в различные периоды его роста и развития. Повышение стрессоустойчивости детей является одной из важнейших задач клинической, профилактической и социальной педиатрии (Баранов А.А. с соавт., 2010).
Управление в системе здравоохранения, ее службах и звеньях, медицинских организациях (МО) - это осознанный, структурированный процесс, обеспечиваемый органами управления разного уровня, от правительства, министерства здравоохранения РФ до органов местных муниципальных служб здравоохранения (Шейман И.М., 2011).
И, последний, не менее важный атрибут системы, - исторический аспект, который определяется фазами возникновения, становления, развития, упадка и гибели системы. «Не зная и не понимая истории нельзя строить планы на будущее» (WHO, 1996). Упадок может смениться возрождением, а гибель - появлением или созданием новой системы.
История системы здравоохранения, включая педиатрическую службу, должна рассматриваться с позиций общего вектора позитивного или негативного ее развития (Альбицкий В.Ю., 2012). В этом аспекте наиболее важными характеристиками являются стабильность, устойчивость, динамизм, упорядоченность системы, так как от этих свойств зависит эффективность и результативность функционирования системы в историческом аспекте. Для характеристики систем важное значение имеет также принцип неоднородности, относящийся к одному из тех фундаментальных понятий, которые все более выдвигаются на передний план современной науки. Неоднородность любой системы проявляется во всех ее аспектах, что определяет многообразие, разнообразие и уникальность системы, ее устойчивость или уязвимость к действию факторов окружающей среды (Калев О.Ф.,1993).
Таким образом, системность относится к универсальной характеристике любого целостного объекта, явления, процесса и определяется на основе исследования, анализа, синтеза, всех ее аспектов, идет ли речь об оценке состояния здоровья конкретного ребенка, деятельности МО или системы педиатрической помощи. На основании изложения современных представлений о системном подходе можно придти к заключению, что данный научный подход является фундаментом для всех методологических инструментов исследования теории и практики оценки качества в системе здравоохранения.
Содержание категории «качество» характеризуется многоаспектностью, поэтому как в методологическом плане, так и в прикладном отношении, в литературе предлагается и рассматривается большое число определений качества (Субетто А.И., 2002; Улумбекова Г.Э., 2010). Качество-существенная определенность каждого объекта, предмета, явления или процесса, выражающаяся в закономерной связи составляющих его частей и присущих ему свойств. В прикладных областях содержание качества раскрывается совокупностью признаков: 1) объект (характер объекта), система; 2) обусловленность качества; 3) структурный аспект качества; 4) количество свойств, учитываемых понятием качества; 5) временной аспект качества (динамичность качества, качество как динамическая система свойств); 6) количественный аспект качества (момент взаимосвязи качества и количества). Качество существует не само по себе, а является определенностью объекта или системы (явления, предмета, процесса). Количество выступает в двух аспектах, связанных с различными типами целостности объекта: экстенсивное (суммативное) количество и интенсивное количество (Субетто А.И., 2002). Об экстенсивном количестве нужно говорить в том случае, когда качественная тождественность объекта при увеличении числа остается неизменной.
Интенсивное количество характеризует степень развития свойств, изменение их интенсивности. Примером интенсивного количества в медицине является изменение профессионально-должностных требований, предъявляемых к некоторым специальностям. Смысл специализации заключается не в обслуживании больных с однотипными заболеваниями, а во внедрении новых, лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических технологий, требующих овладения новыми навыками и умениями.
Показатели частоты дефектов качества медицинской помощи в случаях летальных исходов у детей
Экспертиза качества медицинской помощи при наступлении смерти больного относится к наиболее сложным и ответственным ее разделам. Она проводится в три этапа. Первый этап включает клинико патологоанатомическое исследование трупа с позиций оценки качества диагностики и лечения больного (патологоанатомическая экспертиза).
Второй этап относится к ведомственному контролю КМП, включая работу клинико-экспертной комиссии и проведение клинико патологоанатомических конференций в МО. Третий этап осуществляется в системе вневедомственного контроля СМО. Работа экспертов на всех трех этапах анализа КМП должна осуществляться на единой методологической и методической основе, единых принципах и подходах.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что оценке КМП первых двух этапов посвящено большое число исследований. В то же время, область вневедомственной экспертизы КМП при летальных исходах остается недостаточно изученной, хотя актуальность такого аспекта аудита КМП не вызывает сомнений как с медицинской, так и с правовой точек зрения.
Нами проведен анализ динамики показателей частоты дефектов КМП при летальных исходах в амбулаторно- поликлинической сети и стационарах МО Челябинской области за 10 лет, с 2001 по 2010 гг. В амбулаторно-поликлинической сети общее количество проведенных экспертиз при летальных исходах составило 5725, в т.ч. у детей - 57 и взрослых - 3981. В случаях летальных исходов в стационарах МО проведено 23628 экспертиз КМП, в т.ч. 248 у детей и у 7435 взрослых, медицинская помощь которым оказывалась педиатрами и терапевтами. Диагностические дефекты заключались в несвоевременной или ошибочной постановке диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний, влияющих на исход болезни, расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов. О дефектах лечения делают заключение в случаях несоответствия фактически проводимого лечения стандартам и протоколам, действующим в настоящее время.
В амбулаторно-поликлинических условиях в течение 5 лет (2006-2010 гг.) по сравнению с периодом 2001 по 2005гг., количество случаев летальных исходов (смерть на дому) сократилось в 4,2 раза (табл.3.6.1). При этом произошло статистически значимое снижение частоты дефектов диагностики в 2,6 раза (р 0,05) и дефектов лечения в 2,0 раза (р 0,05). В связи с малым числом наблюдений определить динамику показателей КМП в различных территориальных образованиях не представляется возможным.
В участковой терапевтической службе при летальных исходах (смерть на дому) в период 2006-2010гг. произошло увеличение дефектов диагностики в 2,9 раза (р 0,05) и дефектов лечения в 2,6 раза (р 0,05) (табл. 3.6.2).
Вместе с тем, общая частота дефектов за 10-летний период была статистически достоверно ниже в терапевтической службе по сравнению с педиатрической (р 0,05).
Случаи смерти на дому наступают у больных, которые наблюдаются и лечатся у других специалистах. В связи с этим представляют определенный интерес данные о динамике показателей всех случаев смерти вне больниц вместе взятых (табл.3.6.3). Эти данные показывают, что в период 2006-2010гг. произошло статистически значимое увеличение всех дефектов по сравнению с 2001- 2005гг. Полученные данные свидетельствуют об отрицательной динамике показателей КМП в случаях летальных исходов в период с 2006 по 2010 год и согласуются с результатами анализа КМП при обычных исходах заболеваний.
Исключением из общего положения о всей совокупности больных является положительная динамика КМП детям в случаях летальных исходов на дому. Смерть ребенка на дому является чрезвычайным происшествием. Все дети с тяжелыми и угрожаемыми жизни состояниями подлежат обязательной госпитализации. Поэтому возникает вопрос, не связано ли улучшение КМП в случаях смерти детей с уменьшением частот случаев летальных исходов на дому со своевременной их госпитализацией. Для получения ответа на этот вопрос нами проведен анализ случаев смерти детей в стационаре с 2001-2010 годы (табл.3.6.4).
Результаты анализа КМП в случаях летальных исходов заболеваний у детей в стационаре показывают, что все показатели частоты всех дефектов КМП в период с 2006 по 2010 годы статистически достоверно снизились, в т.ч. качества диагностики в 2 раза (р 0,05) и качества лечения в 1,6 раза, (р 0,05).
Полученные данные позволяют утверждать, что улучшение КМП в период выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» в педиатрической службе носит общий закономерный характер и не ограничивается только первичным звеном здравоохранения.
В отличие от педиатрической службы в терапевтических стационарных отделениях произошла отрицательная динамика показателей КМП (табл.3.6.5).
Аналогичная отрицательная динамика показателей КМП наблюдалась и в общей совокупности взрослых и детей с летальными исходами в стационаре с 2006 по 2010 годы по сравнению с периодом 2001- 2005 гг. (табл. 3.6.6.).
Анализ динамики показателей КМП детям в различных ТО, представленный в разделах 3.1- 3.5 показал, что в период выполнения национального проекта «Здоровье» положительная динамика , КМП наблюдалась только в ТО I и II категорий, а в ТО III и IV категорий положительной динамики не было или наблюдалась отрицательная динамика КМП.
Результаты анализа динамики показателей КМП детям в случаях летальных исходов в стационарах МО различных территориальных образований представлены в таблице 3.6.7. В ТО I категории частота дефектов диагностики и лечения в случаях летальных исходов в период с 2006-2010 гг. по сравнению с первым пятилетием снизилась до нуля, в ТО II категории - в 3,2 и 3,6 раза соответственно. В ТО III категории частота дефектов диагностики снизилась в 1, 2 раза, а дефектов лечения увеличилась в 1,8 раза. В ТО IV категории частота дефектов диагностики увеличилась в 1,5 раза, а частота дефектов лечения осталось без изменения. Суммарные средние за 10 лет показатели частоты дефектов КМП в случаях летальных исходов заболеваний в стационарах МО ТО II, III и IV категорий в несколько раз выше, чем в ТО I категории (табл. 3.6.7.). Так, в ТО II категории частота дефектов диагностики в 14,5 раза, а дефектов лечения в 20,1 раза выше, чем в ТО I категории. Эти данные доказывают неудовлетворительную ситуацию с качеством диагностики и лечения при летальных исходах заболеваний у детей во всех городских округах и муниципальных районах за исключением Челябинска.
Биологические факторы риска у детей дошкольного и школьного возраста
Четыре биологических ФР, положенные в основу профилактики НИЗ, к которым относятся избыточная масса тела и ожирение, дислипидемии, повышенное АД, гипергликемия, характеризуют состояние основных гомеостатических систем: энергетической, адаптационной и репродуктивной, а также компонентов, образующих эти системы и качество их функционирования. В нашем исследовании акцент был сделан на оценку динамики данных биологических ФР в дошкольном возрасте, так как в этом периоде онтогенетического развития организм детей практически не подвержен воздействию таких поведенческих ФР как алкоголь и курение.
Ранняя диагностика предрасположенности к ожирению детей в старшем и зрелом возрасте имеет важное профилактическое значение (Кузьмина А.А., Таранушенко Т.Е., 2005; Картелищев А.В., 2006; Rolland-Cachera M.F.et al., 1984, 2002). С момента рождения увеличивается рост и масса тела ребенка вплоть до достижения им половозрелого возраста. В дальнейшем питательный статус зависит от массы тела и роста. Одним из признанных показателей, характеризующих питательный статус в любом возрасте, является индекс Кетле (ИК). Анализ динамики ИК у детей первых 7 лет жизни выявил важную закономерность. Наибольшее значение ИК наблюдается у детей в возрасте 1-2 лет, затем с 2 - 2,5- летнего возраста ИК снижается. В возрасте 5,5 или 6 лет ИК увеличивается. Точка минимального значения ИК с последующим его ростом получила наименование Adiposity rebound или феномена жирового рикошета (ФЖР). Установлено, что ранний ФЖР является фактором риска развития ожирения в более старшем возрасте у подростков и взрослых (Rolland - Cachera M.F. et al., 1984; 2002; Dietz W.H., 1994; Freedman D.S. et al., 2001). Хронометрии, клиническому и прогностическому значению этого феномена посвящен ряд работ (Rolland-Cachera M.F. et al., 1987; Dietz W.H., 2000; Cameron N., Demerath E.W., 2002), в которых показана необходимость изучения динамики ИК в данном критическом периоде онтогенеза человека.
Нами изучена динамика показателей ИК детей дошкольного возраста в периоды 1994 -1998 гг. и 2006 - 2010 гг. (таблица 6.2.1.1).
В период 1994 -1998 гг. у детей в возрасте от 2-3 лет до 5- 6 лет наблюдалось равномерное снижение средних значений ИК с последующим ростом в 5 - 6 летнем возрасте. Точка минимального значения ИК соотвествовала возрасту 5,5 лет. Такой тип динамики ИК мы обозначаем как U- образный. Он характерен как для мальчиков, так и для девочек. В этот период всего у 2 -х мальчиков в возрасте 3 и 5 лет и 1 девочки в возрасте 4 лет была избыточная масса тела. Случаев ожирения не было. Этот тип U-образной равномерной кривой динамики ИМТ мы рассматриваем как нормальный физиологический тип питательного статуса ребенка в период формирования ФЖР.
В период 2006 - 2010 гг. у детей в возрасте от 2-3 до 5-6 лет наблюдалось неравномерное снижение средних значений ИК с колебаниями значений в разном возрасте. Кривая динамики показателей ИК носила волнообразный характер со снижением их в возрасте 3-4 лет с последующим подъемом в возрасте 4-5 лет, затем снижением в возрасте 5-6 лет и подъемом в 6-7 летнем возрасте. В общей группе, без учета тендерных особенностей, а также в группе девочек, точка минимального значения соответствовала возрасту 5-6 лет. У мальчиков снижение ИК в возрасте 3- 4 года было ниже, чем в возрасте 5-6 лет. Различия статистически не значимые.
Волнообразный характер U - образный кривой динамики ИК мы относим к категории патологического типа феномена Adiposity rebound. Это обусловлено тем, что нарушения питательного статуса наблюдаются во всех возрастных группах детей, посещающих детский сад. В ясельной группе у 2-х девочек было ожирение, в младшей группе - у 3-х девочек и 1 мальчика была избыточная масса тела (ИМТ). В средней группе у одной девочки было ожирение и у 1 мальчика - ИМТ, в старшей группе - только у 2 девочек была ИМТ.
Наибольший интерес представляет значение ИК в подготовительной группе. Из общего числа детей подготовительной группы у 10 (38,5%) были нарушения питательного статуса, в том числе ожирение было у 4-х (2 девочки и 2 мальчика), что составило 15,4%, ИМТ была у 6 детей (23,1%), в том числе у 5 мальчиков и 1 девочки, В наших наблюдениях у детей в период с 2006 по 2010 годы наблюдается высокая частота встречаемости патологического ФЖР, который проявляется волнообразной динамикой ИК и высокой частотой ИМТ и ожирения в период роста. Группа детей данного периода отличается от детей, обследованных в 1994-1998 гг., не только тем, что у последних отсутствовал патологический феномен Adiposity rebound, но и показатели ИК в возрасте от 2-х до 6 лет были существенно ниже. Таким образом, за изучаемый период наблюдений произошло увеличение биологической массы тела детей.
Нами был проведен анализ динамики ИК у одних и тех же детей с 1994 по 1998 годы (первая группа, п=36) и с 2006 по 2010 годы (вторая группа, п=22). В первой группе детей ИК составил: 16,2±0,10 (дети 2-х лет); 15,9± 0,11 (3-х лет); 13,9+ 0,12 (4-х лет); 14,2± 0,13 ( 5-ти лет); 15,1+ 0,12 ( 6-ти лет). Во второй группе детей ИК составил: 16,4 ± 0,10 (2-х лет); 16,0 ± 0,11 (3-х лет); 15,95± 0,12 (4-х лет); 15,75 ± 0,13 (5-ти лет); 15,99 ± 0,12 (6-ти лет). Различия между группами заключаются в более высоких показателях ИК во всех возрастах у лиц второй группы, достоверно более высоком показателе минимального значения ИК. Главное отличие заключается в том, что в первой группе не было лиц с ИМТ и ожирением. Во второй группе у лиц в возрасте 2-х лет у 1 была ИМТ; 3-х лет - у 2 - ИМТ и 1 - ожирение, 4-х лет- у 2 - ИМТ и 1 - ожирение; 5-ти лет - у 3-х только ИМТ. В возрасте 6-ти лет у 7 детей (31,8%) были нарушения питательного статуса, в том числе у 6 ИМТ (27,3%) и 1 ожирение (4,5%). Из 7 детей у 1 девочки было ожирение, у 2 девочек - ИМТ, у 4 мальчиков только ИМТ. Эти данные совпадают с результатами обследования в смешанных неоднородных группах детей.
Проведенные нами исследования подтверждают несомненную важность использования результатов анализа феномена жирового рикошета у детей дошкольного возраста. Они показывают существенные негативные изменения в питательном статусе детей дошкольного возраста в течение последнего пятнадцатилетия, заключающиеся в развитии патологического феномена Adiposity rebound. Это проявляется в появлении волнообразного характера типа U - образный кривой динамики ИК, более высоком минимальном значении ИК и увеличении частоты ИМТ и ожирения в период формирования феномена жирового рикошета (Adiposity rebound).
Нами изучено влияние кратковременного холодового воздействия на показатели ИК и феномен жирового рикошета. Научных доказательств пользы или вреда экстремального закаливания, которое заключается в обливании холодной водой в течение 2-3 минут на открытом воздухе в любое время года, в настоящее время нет. Проблема целесообразности и безопасности применения у детей таких экстремальных методов закаливания остается открытой.
Обследовано 78 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Дети были разделены на две группы по 39 человек в каждой. Дети первой группы ежедневно подвергали себя процедуре обливания холодной водопроводной водой на открытом воздухе в любое время года под контролем медицинской сестры. Закаливание по данной методике проводилось по инициативе родителей, с согласия ребенка. Продолжительность закаливания была от 1 до 3 лет. Вторую контрольную группу составили здоровые дети, выбранные по типу парного контроля по полу и возрасту. Средний возраст первой группы составил 5,2±0,18 лет, второй группы 5,2 ±0,20 лет. Средний вес у детей был 18,3± 0,54кг и 18,6±0,6кг соответственно. В 1-ой основной группе закаливания в возрасте 3-х лет ИК был 14,7±0,12; 4-х лет ИК - 14,4±0,1; 5-ти лет ИК -14,8±0,11; 6 лет ИК - 14,7±0,1. Во 2-й группе сравнения ИК равнялся: 15,9±0,11; 13,9±0,12; 14,2±0,13; 15,1±0,12 соответственно. В первой группе кривая динамики ИК была горизонтальной, во второй - U - образной, с минимальным значением ИК в возрасте 4-х лет. ИК у детей 1-ой группы в возрасте 3-х лет ИК был достоверно ниже, чем в контрольной. Полученные данные свидетельствуют о негативном влиянии холодового стресса на динамику ИК в период формирования феномена жирового рикошета, что проявляется в снижениии ИК в начале и конце данного возрастного периода и пологом типе кривой ИК.
Продукт организационных форм в концепции гуманитарной модели управления качеством первичной медико- санитарной помощи
В стандарте ИСО 9001:2000 «продукт» определен как «результат процесса», деятельности врача или МО (ИСО 9001:2000). Термин «стандарты» применяется в отношении опубликованных документов, в которых устанавливаются требования к системам менеджмента качества для использования организациями в тех случаях, когда им нужно разработать и поставить соответствующий продукт (услуги здравоохранения). Под менеджментом понимается осуществление полномочий управления в общепринятом смысле на любом уровне организации «поставщика услуг здравоохранения».
Реализация концепции гуманитарной модели системы управления качеством ПМСП предусматривает разработку следующих правовых и организационных форм, как продуктов деятельности различных учреждений:
1) совершенствование законодательства (расширение принципов, единая система здравоохранения с разными формами собственности);
2) внедрение стандарта инфраструктуры и оснащения ПМСП;
3) переход от контроля КМП к аудиту качества медицинского обслуживания;
4) переход от финансирования страхового случая (эпизода болезни) к финансированию медицинского обслуживания (дифференцированное подушевое);
5) две ведущие фигуры - педиатр общей практики и терапевт общей практики;
6) всеобщую диспансеризацию, ориентированную на ментальное и физическое здоровье человека, в условиях оптимального кадрового обеспечения;
7) персонифицированный оптимальный маршрут пациента;
8) государственное распределение выпускников ВУЗов разного профиля;
9) создание фондов выравнивания финансового обеспечения принципов равенства и справедливости в отношении здоровья;
10) организацию научно - исследовательских центров социальной педиатрии в региональных медицинских ВУЗах;
11) внедрение персонифицированного электронного паспорта здоровья, отражающего динамику статуса здоровья, зарегистрированного в базе данных территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Реализация концепции гуманитарной модели системы управления качеством медицинской помощи и профилактики неинфекционных заболеваний у детей и подростков позволит усилить детерминанты укрепления здоровья и снизить распространенность и негативные последствия факторов риска болезней, что приведет к улучшению здоровья населения России.
Исследования проведены в трех взаимосвязанных направлениях. Первое направление посвящено изучению качества медицинской помощи (КМП) детскому населению Челябинской области в период с 2001-2010 гг. и выполнено в Челябинском областном фонде обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС). Дизайн первого направления относится к типу клинического аудита КМП по медицинской документации. Второе направление включает комплексное углубленное исследование состояния здоровья сельских школьников в аспекте определения распространенности сочетанной патологии и ФР полипатий. Дизайн соответствует проспективному поперечному клинико-популяционному исследованию. Третье направление представляет собой профилактический аудит качества процессов и конечных результатов по укреплению здоровья и профилактике НИЗ у детей дошкольных и школьных образовательных учреждений. Аудит основан на мониторинге показателей здоровья и факторов риска по результатам профилактических осмотров. Дизайн третьего направления относится к серии повторных клинико-популяционных поперечных, одномоментных исследований детей дошкольного и школьного возраста. Работа по второму и третьему направлениям выполнялась в рамках педиатрического компонента региональной программы ВОЗ CINDI-Челябинск (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention) «Здоровые дети в здоровых семьях» в период с 1992г. по 2010 г.
Анализ данных литературы о сложившейся медико-демографической ситуации в России на рубеже 20- 21 столетий и результаты проведенного нами исследования свидетельствует о неудовлетворительном состоянии здоровья детей и взрослых, что проявляется в процессах сверхсмертности, особенно в молодом и трудоспособном возрасте, низкой рождаемости, депопуляции и деградации здоровья россиян. Деградация здоровья заключается в высокой заболеваемости и распространенности острых и хронических заболеваний, сочетанной патологии и полипатий, эпидемий травматизма и насильственной смерти и ассоциируется с высокой распространенностью поведенческих и модифицируемых биологических факторов риска сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний.
