Введение к работе
Актуальность исследования: Согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развитии РФ на период до 2020 г. основной целью государственной политики в области здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи, качество которой должно соответствовать потребностям населения. Достижение данной цели требует совершенствования действующей законодательной базы здравоохранения и качественного изменения правовых механизмов, регулирующих обеспечение и защиту прав граждан при получении медицинской помощи (Щепин О.П., 1999; Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф. с соавт., 2002; Александрова О.Ю., 2008).
Для реализации данной стратегии необходимо не только кардинальное изменение приоритетов государственной социальной политики в области охраны «нового общественного здоровья», но и создание такой системы защиты прав граждан, которая позволила бы максимально эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи (Азаров А.В., 2001; Петрова И.А., 2001; Щепин О.П., 2003, Пищита А.Н., 2008; Серегина И.Ф., 2010; Абаева О.П., 2011).
Данные специальной литературы и официальная информация свидетельствуют о различии организационных и методических подходов к защите прав граждан, используемых разными организационными структурами: органами управления и учреждениями здравоохранения (Куляминова Е.О., 2002; Александрова О.Ю., 2007; Гроздова Т.Ю., 2007; Приз Е.В., 2011), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (Азаров А.В., 2006, Антонова Н.П., 2005, Каннуникова Л.В., 2005), судами общей юстиции (Ившин И.В., 2002, Козьминых Е.В., 2003; Мохов А.А., 2003), общественными организациями (Радул В.В., 2007; Глуховский В.В., 2008; Крашенинникова Ю.А., 2009). Участие в обеспечении и защите прав граждан на получение медицинской помощи принимают специалисты разного профиля: медицинские работники, юристы, экономисты, государственные и муниципальные служащие и др. Проблема обеспечения и защиты конституционного права граждан на медицинскую помощь имеет сложный многоплановый характер, решение которой требует интегрированного межотраслевого подхода. Вместе с тем попытки ее комплексного изучения до сих пор предпринимались в основном судебными медиками (Жаров В.В., 2000; Новоселов В.П., 2002; Сергеев Ю.Д., 2003; Ерофеев С.В., 2005; Пашинян Г.А. с соавт., 2007). При этом научная информация, накопленная в течение последних лет, подвергается быстрому «старению» в результате динамичного изменения социально-экономической структуры российского общества (Сергеев Ю.Д. с соавт., 2004).
В развитых странах сведения о нарушениях в области защиты прав пациентов (Annas G.J., 1999; Aydin E., 2004; Rozovsky L., 2004; Fallberg L., 2005; Bennekom-Stompedissel I., 2007; O’Reilly K.B., 2009) регистрируются в специальных банках данных на протяжении последних 25 лет, начиная с 1986 г. Однако из-за разобщенности в деятельности различных организационных структур национальных систем охраны здоровья населения данная информация является весьма неполной и часто несопоставимой.
В отечественной научной литературе проблемам обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества посвящены лишь единичные монографии, в которых представлен анализ отдельных структурных компонентов системы (Каннуникова Л.В., 2005; Азаров А.В., 2006).
Недостаточно изученными являются также вопросы использования действенных механизмов обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи; эффективной реализации прав пациентов в судебном порядке; взаимодействия отдельных субъектов системы защиты на досудебном и судебном уровнях. Их научная разработка требует проведения комплексного социально-гигиенического исследования по изучению состояния действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества и поиска путей ее совершенствования.
Целью исследования является научное обоснование основных направлений и разработка комплекса мероприятий по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику нормативно-правовой базы системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и практики их реализации как предмета исследований в общественном здоровье и здравоохранении.
2. На основе изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи оценить практику реализации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях ее получения.
3. По данным социологического опроса пациентов и результатам анализа жалоб населения по вопросам охраны здоровья в органы власти изучить медико-правовую активность населения и выявить факторы, влияющие на ее формирование.
4. На основании анализа статистической отчетности дать сравнительную характеристику обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования Европейского Севера России.
5. Провести анализ существующей практики судебной защиты прав граждан при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов вследствие ненадлежащей медицинской помощи.
6. На основании результатов тестирования оценить готовность врачей к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи.
7. Изучить действующий порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.
8. Разработать структурно-функциональную модель действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и обосновать основные направления ее совершенствования.
Гипотеза исследования: Действующая система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи является малоэффективной. Основные причины этого заключаются в несовершенстве действующего законодательства, нерезультативной организации деятельности субъектов системы и характере их взаимодействия, недостаточной разработанности механизмов до- и судебной защиты прав граждан, невысокой правовой грамотности медицинских работников, низкой медико-правовой активности населения.
Научная новизна исследования:
- разработана методика изучения и проведена оценка практики обеспечения прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи на основе изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью, полученной в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения;
- разработана методика изучения и дана характеристика медико-правовой активности населения, выявлены факторы, ее определяющие;
- разработана методика и дана сравнительная характеристика практики обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования;
- разработана методика и проведен анализ судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) граждан, причиненного при получении ненадлежащей медицинской помощи;
- разработана методика и дана оценка правовой грамотности медицинских работников как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов;
- проведена экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи;
- разработана структурно-функциональная модель системы обеспечения и защиты права граждан на получении доступной и качественной медицинской помощи и обоснованы основные направления ее совершенствования.
Научно-практическая значимость исследования: Предлагаемая и уже внедренная в практику методика изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения должна способствовать принятию и реализации управленческих решений, основанных на мониторинге потребительских мнений и направленных на создание системы медицинской помощи, ориентированной на пациента.
Проведенный анализ динамики и структуры обращений граждан в органы власти всех уровней при нарушении их права на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также изучение мнений пациентов о причинах их невысокой медико-правовой активности позволил сформировать предложения по совершенствованию системы сбора и анализа обращений граждан.
Результаты анализа деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми по обеспечению и защите прав застрахованных позволили разработать и внедрить в деятельность территориальных фонов ОМС комплекс мер, направленных на совершенствование механизма защиты прав и законных интересов застрахованных граждан.
Методика и материалы изучения правовой грамотности медицинских работников используются для разработки и совершенствования программ повышения квалификации медицинских работников различных специальностей.
Методика и комплекс показателей, характеризующих судебную практику по делам о возмещении вреда, причиненного при оказании ненадлежащей медицинской помощи, могут способствовать выработке единообразных подходов к анализу данной категории дел и разработке рекомендаций по совершенствованию судебного способа защиты прав граждан.
Предлагаемые и уже внедренные в практику рекомендации по дальнейшему совершенствованию системы обеспечения и защиты права граждан на медицинскую помощь могут способствовать улучшению конечных результатов деятельности системы здравоохранения.
Разработанные методические подходы могут быть использованы при проведении научных исследований в области правового обеспечения и защиты права граждан на получение медицинской помощи.
Материалы исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном этапах профессиональной подготовки медицинских работников Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск); внедрены в практическую деятельность отдела общественного здоровья и социологии медицины Центральной научно-исследовательской лаборатории Северного государственного медицинского университета, региональных органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, судебных органов Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью является универсальным высокоинформативным инструментом сравнения фактического результата реализации прав граждан при получении медицинской помощи с ожидаемым. Разработанная на основе факторного анализа методика изучения удовлетворенности пациентов, позволяя судить о степени обеспечения здравоохраненческих нужд и потребностей, является способом объективизации их субъективных представлений о качестве медицинской помощи. Удовлетворенность медицинской помощью отражает существующую практику обеспечения прав пациентов и определяется трехкомпонентной структурой потребительского восприятия качества медицинских услуг (организация, квалификация, информация).
2. Основными факторами, обусловившими низкую медико-правовую активность населения, являются с одной стороны – нежелание и неготовность граждан к участию в общественном контроле доступности и качества медицинской помощи, а с другой – несовершенство системы сбора и анализа обращений граждан в сочетании с формальным подходом к их рассмотрению.
3. Деятельность анализируемых региональных систем обязательного медицинского страхования не обеспечивает потребностей застрахованных граждан в получении доступной и качественной медицинской помощи. Страховые медицинские организации не выполняют в должной мере своих функций по до- и судебной защите прав застрахованных, что заставляет последних использовать другие способы защиты путем обращений к представителям администрации лечебных учреждений, в надзорные и судебные органы.
4. Существующая практика судебной защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи находится в стадии становления. Она характеризуется: ростом числа исковых заявлений; практически равными пропорциями в распределении результатов рассмотрения исков либо в пользу истцов (пациентов или их родственников), либо ответчиков (медицинских организаций); преимущественным истребованием компенсации морального вреда; сложностями доказывания материального ущерба; относительно невысокими размерами денежных выплат и др.
5. Неготовность врачебного персонала медицинских организаций к информированию пациентов об их правах при получении медицинской помощи и несоблюдение этико-деонтологических принципов в процессе ее оказания являются ведущими причинами обращений граждан за защитой своих прав на до- и судебном уровнях.
6. Существующая система обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи не соответствует изменившимся социально-экономическим условиям функционирования отрасли здравоохранения и возросшим требованиям общества. Основными проблемами, затрудняющими ее дальнейшее развитие, являются несовершенство нормативно-правовой базы, отсутствие единой системы сбора и анализа жалоб пациентов, сложность механизмов до- и судебной защиты, недостаточная медико-правовая информированность ее субъектов, а также отсутствие структуры, координирующей работу системы.
7. Модернизированная система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, основана на соблюдение этических норм и законодательных требований и ориентирована на потребности пациентов и их семей. Ее основными характеристиками являются: наличие эффективной системы государственного и общественного контроля; тесное взаимодействие и координация действий всех входящих в ее состав субъектов, обладающих надлежащей медико-правовой информированностью; участие граждан и их объединений в управлении процессом реализацией их прав при активной поддержке государства.
Апробация работы и публикации: Данное исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», имеет номер государственной регистрации 01200955781.
Результаты исследования доложены на: Международной научно-практической конференции «Реформа системы сестринского обслуживания: состояние и перспективы» (2007 г., Архангельск); III Всероссийском съезде (Международном конгрессе) по медицинскому праву (2007 г., Москва); XIII Межрегиональной межвузовской учебно-методической конференции «Кафедра как центр научной и учебно-методической работы в медицинском вузе» (2008 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии» (2008 г., Москва); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию Общества врачей Восточной Сибири (2008 г., Иркутск); II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (2008 г., Ульяновск); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (2008 г., Суздаль); Межрегиональной научно-практической конференции «Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов» (2008 г., Архангельск); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Повышение качества жизни семьи и развитие здравоохранения Европейского Севера» (2008 г., Архангельск); Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика» (2009 г., Архангельск); II Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (2009 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине» (2009 г., Саратов); Международной научно-практической конференции «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России» (2009 г., г.Архангельск); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (2009 г., Архангельск); IV Всероссийском съезде (Международном конгрессе) по медицинскому праву (2009 г., Москва); III Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2010 г., Архангельск); Международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования» (2010 г., Санкт-Петербург); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (2010 г., Архангельск); IV Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2011 г. Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» (2011 г., Казань); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (2011 г., Москва); Итоговой научной сессия СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская школа: история и современность» (к 300-летию М.В. Ломоносова) (2011 г., Архангельск); Международной научно-практической конференции «Социальная сфера общества - инновационные тенденции развития» (2011 г., Краснодар); III Научно-практической конференции «Медицина и право в XXI веке» (2011 г., Санкт-Петербург); V Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2012 г. Архангельск), Проблемной комиссии по медико-социальным проблемам и социологии медицины Северного государственного медицинского университета (2012 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (2012 г., Москва); Международном конгрессе по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы (2012 г., Москва), Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская школа: к 80-летию АГМИ–АГМА–СГМУ» (2012 г. Архангельск), Межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения и лаборатории проблем кадрового менеджмента в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (2013 г., Москва).
По результатам работы опубликовано 88 работ, в т.ч. 4 монографии (3 – в соавторстве), 5 учебных пособий (в соавторстве), методические рекомендации (в соавторстве), 26 статей в журналах, рекомендованных ВАК, в т.ч. 6 статей в журналах, входящих в международную базу цитирования.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и методика исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования. Разработаны методики изучения: факторов, влияющих на медицинскую активность населения; удовлетворенности пациентов медицинской помощью; медико-правовой активности населения; практики организации защиты прав граждан органами управления здравоохранением; практики организации защиты прав застрахованных по ОМС граждан; судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи; условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Самостоятельно проведен сбор материалов исследования, их статистическая обработка и анализ, разработаны структурно-функциональная модель действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и приоритетные направления ее совершенствования.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3,5,6 и 7.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка использованных источников и приложений; изложена на 320 страницах машинописного текста. Работа содержит 46 рисунков, 40 таблиц и 4 схемы. Список литературы включает 336 источников, из них 253 отечественных и 83 – иностранных авторов.
