Введение к работе
Актуальность исследования.
Развитие общества на любом этапе, социальные и экономические преобразования будут эффективны при осознании, что ценность здоровья является неотъемлемым компонентом удовлетворенности качеством жизни населения. Наличие здорового населения является важным потенциалом Государства, обеспечивающим трудовые ресурсы, которые, влияют на экономику и обороноспособность страны, дальнейшие перспективы его развития. Состояние здоровья определяется как усилиями самих граждан, так и ответственностью государственных институтов и систем общества, обязанных заботиться об общественном и индивидуальном здоровье (Лисицин Ю.П., 2004; Стародубов В.И., Кича Д.И. 2009; Серёгина И. Ф., Хабриев Р.У. 2010; Цыцорина И.А. 2010; Алексеева Н. Ю. 2011; Балохина С.А. 2011; и др.).
Повышение качества лечебно-профилактической помощи больным с травматическими повреждениями лица во многом зависит от совершенствования на всех этапах форм и методов ее оказания, уровня внедрения новых медико-организационных и лечебно-реабилитационных технологий в деятельность медицинских учреждений, улучшения материально-технической базы и повышения уровня квалификации врачебного персонала (Притыко А.Г. 2010; Полунина Н.В. 2011 и др.).
Опубликованные отечественные исследования в основном посвящены применению хирургических методов в зависимости от вида повреждений, лечению и предупреждению осложнений (Ипполитов В.П. 1986; Медведев Ю.А. 1992; Матрос-Таранец И.Н. 2001; Стучилов В.А. 2004; Тазин И. Д. 2004; Корж Г.М. 2005; Бельченко В.А. 2008; Асташина Н.Б. 2009), в тоже время отсутствуют исследования по изучению травм челюстно-лицевой области в медико-социальном аспекте, несмотря на рост травматизма, особенно в крупных городах.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений, основная их масса повреждений приходится на опорно-двигательный аппарат (80%), удельный вес переломов костей челюстно-лицевой области колеблется от 2,5 до 8% по данным различных авторов (Робустова Т.Г. 1996; Бернадский Ю.И. 1999; Вафина И.И. 2005). В целом доля переломов средний зоны лица, среди переломов лицевого скелета варьирует от 19 до 23% и нередко сопровождаются ее массивными разрушениями и по распространенности занимают второе место, уступая лишь переломам нижней челюсти (Бельченко В.А., Кузнецов И.А. 1997; Корж Г.М. 2000; Рыбальченко Г.Н. 2000; Байриков И.М., Трунин Д.А. 2008; Панкратов А.С. 2010 и др.). В силу топографической и анатомо-функциональной связи с другими отделами черепа повреждения средней зоны лица чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что требует комплексного подхода к их лечению (Швырков М.Б., Стародубцев B.C. 2008; Притыко А.Г с соавт. и др. 2009).
Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики и подходов к лечению в зависимости от тяжести общего состояния больного, наличия сочетанной и сопутствующей патологии. Внедрение методов реабилитации на всех этапах является неотъемлемым компонентом в оказании помощи больным с переломами средней зоны лица. Наиболее часто повреждения средней зоны лица отмечаются у лиц трудоспособного возраста, требующие длительного реабилитационного периода. В настоящее время не определена роль социально-гигиенических факторов образа жизни, оказывающих свое влияние на риск получения травмы и на эффективность осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с переломами средней зоны лица (Корж Г.М. 2004; Полунина Н.В., Притыко А.Г. 2010; Насибуллин А.М. 2011 с соавт. и др.).
Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных и анализа медико-организационных мероприятий проводимых на всех этапах оказания помощи больным с переломами средней зоны лица для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.
Цель исследования: на основании проведенного комплексного исследования обосновать и разработать систему мероприятий, направленных на совершенствование системы оказания медико-социальной помощи больным с переломами средней зоны лица.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Проанализировать виды повреждений челюстно-лицевой области и охарактеризовать травматические повреждения средней зоны лица у лиц, госпитализированных в специализированные стационары г. Москвы.
-
Изучить медико-социальный статус пострадавшего с переломами средней зоны лица и определить негативные факторы, влияющие на риск получения травмы у исследуемой группы больных.
-
Изучить организацию помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травмой средней зоны лица, оценить роль участников в оказании первой помощи.
-
Изучить состояние организации специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе больным с переломами средней зоны лица.
-
Проанализировать внедрение медико-социальной реабилитации у больных с переломами средней зоны лица и оценить их эффективность.
-
Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медико-социальной помощи больным с ТП СЗЛ.
Научная новизна исследования определяется, прежде всего, тем, что впервые проведено многоэтапное медико-социальное исследование состояния здоровья и образа жизни больных с ТП СЗЛ, проживающих в условиях крупного города. Изучение социально-гигиенической характеристики и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие получению травмы СЗЛ и влияющие на процессы реабилитационных мероприятий.
Изучена характеристика костных повреждений СЗЛ на уровне крупного города, определены коррелятивные связи между локализацией челюстно-лицевой травмы и ее тяжестью. Выявлены тенденции к возрастанию общего количества пострадавших с данным видом травмы и утяжелению ее характера, за счет возрастания удельного веса больных с сочетанными повреждениями. Определены особенности клинического течения и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ, разработан алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания помощи.
В комплексном медико-социальном исследовании изучены проблемы организации медицинской помощи больным с переломами СЗЛ. В работе использован системный, программно целевой подход к организационному опыту, его анализ и выявлению дефектов на этапах оказания помощи – догоспитальном, госпитальном и амбулаторном периодах лечения после выписки из стационара. Научно обоснована разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической помощи пациентам с переломами СЗЛ, включающая алгоритм ведения больных на всех этапах ее оказания в условиях крупного города России.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, проведенное исследование позволяет определить наиболее эффективные мероприятия медико-социальной реабилитации больных с травматическими повреждениями средней зоны лица. Результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни взрослого населения, влияющие на их состояние здоровья, риск получения травмы, выявлены отягчающие факторы оказывающих влияние на тяжесть травматической болезни, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и тактики хирургического лечения.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и хирургического лечения больных с травмой СЗЛ, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, выявлению сочетанной и сопутствующей патологии, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма появилась возможность упорядочить взаимодействие, на диагностическом этапе врачей разных специальностей, проводить направленные исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать осложнений на этапах проведения реабилитационных мероприятий.
Установлено, что эффективность проведения медико-социальных здоровьезберегающих мероприятий обеспечивается комплексным подходом и степенью взаимодействия различных экстренных служб по оказанию помощи данной категории больных, активным участием не только медицинских работников, но и свидетелей несчастного случая, так и самих пострадавших. Кроме того для достижения наиболее высоких показателей в комплексной реабилитации больных, необходимо что бы они осуществлялись как можно раньше с учетом тяжести состояния больного, соблюдалась этапность, преемственность и непрерывность, носили комплексный характер. Были доступны для всех социальных слоев населения крупного города.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с ТП СЗЛ в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии, реанимации травмы. Сократилось сроки пребывания больных с ТП СЗЛ на койке, снизился показатель госпитальной летальности за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения и медицины катастров ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. По материалам работы написано руководство для врачей «Применение остеопластических материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».
Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на:
7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая 2002 года. С-Петербург, международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 23-25 сентября 2008 года, на VII -м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 13-14 июля 2010 года г. Москве, учебно-методической конференции «Совершенствование качества образовательной деятельности РГМУ им. Н.И. Пирогова» 10 июня 2010 г., II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24-25 марта 2011в г. Москве, конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь. 12-13 мая 2011 г., IX научно-практической конференции: Безопасность больного в реанимации и анестезиологии. 29-30 июня 2011г. в г. Москве.
По теме диссертации опубликовано 54 печатных работы (в т.ч. 16 - в журналах ВАК, 3 – в журналах ВАК с международным цитированием), 1 учебном пособии и 1 монографии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Проведенные исследования показали, что за последние 50 лет произошел качественный и количественный скачок травматических повреждений, увеличилась доля сочетанной травмы и травмы в состояние алкогольного опьянения. В связи с этим возросла нагрузка на существующие отделения городских больниц. Это диктует необходимость разработки комплекса мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями ЧЛО, что должно стать приоритетным направлением в работе руководства органов здравоохранения.
- представлен социально-гигиенический портрет больного с переломами средней зоны лица, который позволил выявить большую распространенность среди них неблагоприятных факторов в сравнении с респондентами контрольной группы;
- оказание догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение времени транспортировки, ранняя адекватная респираторная поддержка, прогнозирование исходов позволяют снизить летальность при тяжелых сочетанных переломах костей СЗЛ.
- малоинвазивная хирургическая тактика улучшила исход тяжелых переломов СЗЛ, способствовал более низкой летальности. Длительное время и обширный объем оперативного вмешательства усугубляют течение травматической болезни, истощают резервные механизмы организма, что приводит к полиорганной недостаточности.
- определена клиническая эффективность и удовлетворенность пациентов на проводимой комплексной реабилитацией на всех этапах оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ.
- показана целесообразность создания реабилитационного центра на базе кабинетов реабилитации при стационаре челюстно-лицевой хирургии с расширением его юридических и медицинских полномочий.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 432 источника, в том числе 159 – иностранных. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 42 таблицами, содержит 4 приложения.
Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.
