Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы состояния и охраны здоровья подростков (обзор литературы) 9
1.1. Состояние здоровья российских подростков в современных условиях 9
1.1.1. Заболеваемость 10
1.1.2. Инвалидность 11
1.1.3. Смертность 14
1.2. Медико-социальная оценка потерь здоровья у подростков 17
1.3. Медико-социальная помощь детям подросткового возраста 23
1.4. Основные направления медико-социальной помощи детям,
находящимся в трудной жизненной ситуации 30
ГЛАВА 2. Материалы, методы и объем исследования 36
2.1. Характеристика базы и организация исследования 36
2.2. Этапы и методы исследования 37
2.3. Математико-статистический анализ данных исследования 48
Глава 3. Тенденции и медико-статистические особенности состояния здоровья подростков в возрасте 15-17 лет республики татарстан в начале XXI века 49
3.1. Общая и первичная заболеваемость подростков 51
3.2. Заболеваемость (накопленная и исчерпанная) по данным специального исследования 58
3.3. Инвалидность среди подростков 66
3.4. Смертность подростков з
ГЛАВА 4. Социально-гигиеническая характеристика и качество жизни подростков 75
4.1. Медико-социальная характеристика подростков 75
4.2. Качество жизни подростков 88
4.2.1. Характеристика подгруппы подростков с низким качеством жизни 90
4.2.2. Характеристика подгруппы подростков с высоким качеством жизни 94
ГЛАВА 5. Пути оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам республики татарстан 99
5.1. Характеристика организационных форм медико-социальной помощи подросткам Республики Татарстан. 99
5.1.1. Подростковые кабинеты первичной сети в Республике Татарстан 100
5.1.2. Характеристика клиник, дружественных к молодежи, действующих в Республике Татарстан 102
5.2. SWOT-анализ деятельности клиник, дружественных к молодежи, функционирующих в Республике Татарстан 111
5.3. Новые медико-организационные формы дружественного к подростку здравоохранения в рамках региональной трехуровневой системы медико-социальной помощи детскому населению Республики Татарстан 117
Заключение 125
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Перечень условий обозначений 139
Список литературы 140
- Медико-социальная оценка потерь здоровья у подростков
- Этапы и методы исследования
- Инвалидность среди подростков
- Подростковые кабинеты первичной сети в Республике Татарстан
Медико-социальная оценка потерь здоровья у подростков
Официальные статистические данные свидетельствуют о том, что за период 2002-2012 г.г. общая заболеваемость детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) в России увеличилась на 40,8% (с 158076,0 в 2002 г. до 222500,9 на 100 000 населения соответствующего возраста в 2012 г.), а первичная на 44,5% (с 96625,0 до 139596,4 на 100 000 населения соответствующего возраста, соответственно).
После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми, до 60% детей имеют хронические заболевания и 25% подростков - различные функциональные или пограничные расстройства здоровья. В нашей стране, как и во всем мире, значимой проблемой является питание подростков и распространенность у них ожирения [94; 118; 128; 137; 205; 207; 219; 223; 248; 261].
Специальные исследования выявили негативный тренд первичной и общей заболеваемости по обращаемости у российских подростков. При этом наивысший рост показателей был отмечен по классам новообразований, болезням системы кровообращения. За все исследуемые годы первые три ранговых места устойчиво занимали болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни кожи и подкожной клетчатки [29; 152].
Важно отметить, что исчерпанная заболеваемость подростков (по материалам г. Красноярска) превышала общую на 8,6 - 17,3% по отдельным классам болезней, а в ее структуре первые ранговые места занимали болезни органов дыхания (35,6%), костно-мышечной системы (10,5%), кровообращения (9,4%), глаза и его придаточного аппарата (8,0%). Сложившаяся ситуация дает возможность выявить основные детерминанты и предикторы наиболее распространенной патологии и обозначить приоритеты профилактического и клинико-организационного характера [136; 154; 164].
Установлены региональные особенности уровня и причин заболеваемости подростков. Низкие уровни первичной и общей заболеваемости отмечены в Южном федеральном округе (ФО). Промежуточное положение занимают Уральский, Сибирский, Дальневосточный округа. Более высокая заболеваемость фиксируется в Северо-Западном, Центральном и Приволжском округах.
В структуре заболеваемости превалируют в Северо-Западном ФО и Дальневосточном ФО травмы и отравления, в Северо-Западном - болезни кожи и подкожной клетчатки, в Южном - болезни органов пищеварения, в Приволжском - болезни мочеполовых органов и костно-мышечной системы [29; 160; 161].
Рост распространенности у подростков болезней органов дыхания, нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения свидетельствует о неиспользованных резервах первичной профилактики на уровне амбулаторного звена здравоохранения, семьи и образовательного учреждения. Следует отметить, что неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков происходили, несмотря на улучшение ресурсной базы здравоохранения в связи с реализацией Национального проекта “Здоровье” и программы модернизации здравоохранения [45; 181].
Среди медико-социальных и экономических проблем, имеющих важное общегосударственное значение, особое место принадлежит вопросам инвалидности и организации помощи лицам с ограниченными физическими и психическими возможностями. Уровень инвалидности детей, наряду с заболеваемостью и смертностью, является ведущим показателем, характеризующим, с одной стороны, состояние здоровья детского населения, с другой – положение детей в стране, уровень развития и эффективность деятельности государственных и негосударственных систем, оказывающих помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детей [67;87; 88; 97; 184].По данным одного из последних исследований [29], в Российской Федерации распространенность инвалидности у подростков 15-17 лет увеличилась(с 202,3 в 2001 г. до 253,7 на 10 000 населения соответствующего возраста в 2008 г.) за счет новообразований, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, уха и сосцевидного отростка, системы кровообращения и врожденных аномалий. В ее структуре первые ранговые места занимают психические расстройства и расстройства поведения (32%), болезни нервной системы (16,7%) и врожденные аномалии (11,8%). Главные нарушения в состоянии здоровья и ведущие ограничения жизнедеятельности у подростков характеризуются ростом показателей при всех ее видах. Наиболее распространены умственные (76,1 на 10 000 населения соответствующего возраста), висцерально-метаболические (56,8), двигательные нарушения (50,0), ограничение способности адекватно вести себя (111,1), передвигаться (58,9) и общаться с окружающими (44,8). Уровень предотвратимой инвалидности у подростков низкий - менее 15% [29].
Официальные данные свидетельствуют о том, что распространенность инвалидности у подростков 15-17 лет за период 2001-2012 г.г. увеличилась на 26,4%. В 2012 г. было зарегистрировано 107,8 тысяч подростков-инвалидов, что составило 256,4 на 10 000 населения соответствующего возраста. В возрастной структуре детской инвалидности на долю подростков в настоящее время приходится более 21% [32].
Этапы и методы исследования
Кроме того, в процессе шкалирования данных могут быть получены суммарные баллы по различным шкалам опросника: суммарный балл физического компонента качества жизни – характеристика шкалы физического функционирования; суммарный балл психосоциального компонента качества жизни – характеристика шкал эмоционального, социального и ролевого функционирования; суммарный балл по всем шкалам опросника - характеристика шкал физического, эмоционального, социального и ролевого функционирования.
Опросник разделен на блоки по возрастам – 5-7, 8-12 и 13-18 лет, формы для родителей детей соответствующего возраста и форма для детей 2-4 лет (заполняется только родителями). Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Процедура шкалирования проводилась с использованием специального программного обеспечения – базы данных «PedsQL».
В исследовании было использован возрастной блок для подростков13-18 лет, которые заполняли опросник самостоятельно. Для сравнения качества жизни подростков Республики Татарстан с общероссийскими показателями были использованы данные, полученные в Научном центре здоровья детей [58; 129].
Дальнейшая гипотеза исследования состояла в том, что качество жизни подростков, находящихся в тяжелом жизненной ситуации, ниже, чем у их сверстников, проживающих в благоприятных жизненных условиях. Мы также предположили, что подростки, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в связи со своим положением, могут чаще не давать правдивые ответы на вопросы анкеты. Это обстоятельство может привести к недостоверным результатам исследования взаимосвязи наличия социальных детерминант и уровня качества жизни. Исходя из изложенного, использовался следующий методический подход: полученные результаты оценки качества жизни были разделены на группы в зависимости от уровня качества жизни: низкое качество жизни ( 50 баллов), высокое качество жизни ( 85 баллов) и среднее качество жизни (50-85 баллов). Следующим этапом стало определение медико-социальной характеристики подростков с низким и высоким качеством жизни с целью выявления негативных факторов, способствующих снижению качества жизни. Дальнейшее проведенное сравнение позволит объективно оценить наличие взаимосвязи социальных факторов, во многом определяющих тяжелую жизненную ситуацию, с уровнем качества жизни.
Этап 4. В целях оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам Республики Татарстан и создания дружественного к ребенку здравоохранения была проведена экспертная оценка действующей организационной формы – клиник, дружественных к молодежи функционирующих в республике.
Экспертная оценка проводилась в три этапа. Первый этап - самооценка руководителей существующих молодежных клиник. С этой целью была разработана анкета экспертной оценки (полуструктурированное интервью) для руководителей молодежных клиник Республики Татарстан. За основу был взят инструментарий, апробированный ранее для заявленных целей в проектах, инициированных ВОЗ [107]. В анкету были включены дополнительные вопросы о медико-демографических характеристиках районов, в которых функционируют КДМ. Кроме того, руководителям предлагалось самостоятельно оценить сильные и слабые стороны подчиненной КДМ, а также угрозы и возможности для нее.
Для оценки уровня информирования подросткового населения о возможностях КДМ в их регионе была разработана специальная шкала, основанная на том положении, что самым эффективным способом информирования подросткового населения признан интернет. Подтверждают это положение и результаты широкомасштабного социологического исследования «Влияние интернета на российских подростков и юношество в контексте развития российского информационного пространства», проведенного в 2012 г. при государственной поддержке, выделенной Институтом общественного проектирования в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 02 марта 2011 года №127–рп. Исследование показало, что для 93% подростков в России интернет – основной источник информации [175].
С учетом имеющихся научных данных была разработана шкала оценки уровня информирования подросткового населения о КДМ в регионе (совместно с сотрудником отдела социальной педиатрии ФГБНУ НЦЗД Н.В.Устиновой). Максимальную оценку (5 баллов) получают КДМ, разместившие информацию о себе на собственном сайте или странице популярных среди молодежи социальных сетей. В 4 балла оценивается размещение информации о КДМ на сайте медицинской организации, на базе которой располагается молодежная клиника. Трем баллам соответствует такой уровень информирования, когда на поисковый запрос «клиника дружественная молодежи» с указанием интересующего МО в системах Google и Яндекс обнаруживались данные, в которых есть упоминание о данной КДМ. 2 балла присваивалось в том случае, если поисковый запрос в интернет не давал результатов, однако информация о КДМ распространялась посредством других СМИ (печатные периодические издания, листовки, брошюры, флаеры и др.), а 1 балл – в случае отсутствия канала распространения информации о КДМ.
Инвалидность среди подростков
В настоящее время в Республике Татарстан имеется 43 муниципальных района и 2 городских округа (г. Казань и г. Набережные Челны). В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ № 154 от 05.05.99 г. "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста", с целью комплексного решения основных медико-социальных проблем, возникающих у подростков, на базе Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ с 2001 года функционирует отделение медико-социальной помощи детям подросткового возраста, а в детских поликлиниках Республики Татарстан организованы подростковые кабинеты. В трех муниципальных образованиях и двух городских округах созданы клиники дружественные к молодежи. Дипломы ВОЗ//ЮНИСЭФ о присвоении статуса «Клиника, дружественная к молодежи», вручены трем медицинским организациямг.Казани (детская поликлиника № 4, детская поликлиника № 7, студенческая поликлиника), Бугульминской детской больнице, Нижнекамской детской больнице, Детской поликлинике №2 г. Набережные Челны и Чистопольской детской поликлинике.
В структуре отделения медико-социальной помощи детям подросткового возраста ДРКБ развернуты консультативно-диагностические, психолого-социальные и организационно-методические кабинеты. Отделение возглавляет заведующий -врач педиатр, назначаемый на должность в установленном порядке главным врачом медицинской организации. В отделении работают врачи-специалисты: гинеколог, уролог - андролог, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог. С 2009 года отделение активно принимало участие в мероприятиях, проводимых Всемирной Организацией Здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций «ЮНИСЕФ» в реализации программы по развитию медико-социальной помощи подросткам и молодежи и были выбраны координаторами проекта «Клиники дружественные к молодежи». В подразделении осуществляется мониторинг состояния здоровья подростков, школьников, учащихся в образовательных учреждениях. Отдельно анализируют состояние здоровья юношей 15-17 лет на допризывном этапе, при подготовке к военной службе. Координируют данную работу по всем территориальным районам республики. Тесно взаимодействуют с Военным комиссариатом РТ в рамках подготовки граждан к военной службе. Создают методические пособия для специалистов, осуществляют выпуск научных статей о состояние здоровья подростков. Организовывают обучающие семинары для районных педиатров, медицинских психологов и специалистов по социальной работе.
Однако до настоящего времени отсутствует эффективная система своевременного выявления социальных рисков у подростков, не налажено четкое межведомственное взаимодействие при выявлении детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Для решения социально детерминированных проблем детского населения, необходим комплексный, межведомственный подход.
В детских поликлиниках муниципальных районов Республики Татарстан функционируют 30 подростковых кабинетов, входящих в систему оказания первичной медико-санитарной помощи. Подростковый кабинет является структурным подразделением детского амбулаторно-поликлинического учреждения, обеспечивающего лечебно - профилактическую помощь детскому населению. Основной целью деятельности подросткового кабинета является реализация мероприятий, учитывающих специфические особенности детей подросткового возраста, направленных на сохранение и укрепление здоровья подростков, их социальную и правовую защиту и поддержку, профилактику и снижение заболеваемости, формирование потребности в здоровом образе жизни. Основными задачами подросткового кабинета являются: - медико-социальный патронаж в семьях, выявление в них лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке; - оказание медико-психологической помощи на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности; - осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья девочек/девушек и мальчиков/юношей; - гигиеническое (включая половое) воспитание, обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью; - индивидуальная, групповая и коллективная санитарно-просветительная работа, пропаганда мер профилактики, направленных на формирование потребности в здоровом образе жизни, ориентирующих молодых людей и их родителей на осознание вреда "рисковых" или так называемых "саморазрушающих" форм поведения для здоровья и развития.
В штате подросткового кабинета работают врач-педиатр и медицинская сестра. Ими осуществляется диспансеризация юношей 15 - 17 лет на этапах до первоначальной постановки на воинский учет, осуществляют мониторинг состояния здоровья всех подростков и юношей 15-17 лет по утвержденным отчетным формам. К решению задач подросткового кабинета в области охраны репродуктивного здоровья привлекаются врач акушер-гинеколог, уролог, хирург или иной специалист, в части оказания социально-правовой помощи – специалист по социальной работе, юрисконсульт.
Подростковые кабинеты первичной сети в Республике Татарстан
На следующем этапе исследования выявлялись социально-гигиенические особенности подросткового населения, и оценивалось качество их жизни. Анкетирование было проведено 925 подростков 13-17 лет, проживающих в Республике Татарстан, в момент их обращения в медицинскую организацию по тому или иному поводу в течение одного месяца. Подростки заполняли два вида анкет: анкету, содержащую вопросы социально-гигиенического и медицинского характера, и опросник качества жизни.
Изучение медико-социального статуса подростков, позволило выявить ряд негативных характеристик. Так, 10-15% из них можно было отнести в группу детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. 37% подростков живут в неполных семьях, 13% подростков находятся в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, 23% - оценили доход семьи как ниже среднего и низкий,9% - относят свою семью к малоимущим, 6% - не имеют достаточных средств на питание и лекарства. Конфликтная обстановка, злоупотребление алкоголем, насилие в отношении детей отмечалось в семьях 3-6% подростков.
Проводилось сравнение данных качества жизни выборки подростков, обратившихся в медицинские организации Республики Татарстан, и общероссийских данных качества жизни подростков 13-17 лет. Сравнение показало, что для подростков Татарстана характерны общероссийские тенденции – более низкий уровень эмоционального (70,6±19,6 и 72,4±17,6 баллов, соответственно) и ролевого (68,3±17,9 и 71,4±16,6) функционирования по сравнению с физическим (78,3±18,1 и 84,1±13,9) и социальным (79,2±19,7 и 88,7±13,2 баллов). В то же время, в данном исследовании уровень всех параметров качества жизни оказался несколько ниже российского, а по уровню социального функционирования – достоверно ниже, р 0,05.
Снижение уровня физического функционирования возможно связано с наличием заболевания в момент анкетирования, по поводу которого подростки и обращались, в основном, в медицинскую организацию. Что же касается низких значений социального функционирования, то, возможно, это связано с проблемами в общении со сверстниками, что обусловило необходимость консультации психолога.
Большинство подростков (70,4%) имели средний, 19,6% подростков – высокий и 10% - низкий уровень качества жизни.
Была выдвинута гипотеза о том, что низкие показатели качества жизни могут быть связаны с неблагоприятными медико-социальными факторами жизни подростка. В связи с этим, были выделены две группы: с низкими и высокими показателями качества жизни. Затем был проведен анализ внутри каждой группы на наличие медико-социальных факторов риска и их взаимосвязи с параметрами качества жизни.
Очень низкие показатели качества жизни ( 50 баллов) были выявлены у 10% подростков. Установлено, что медико-социальным факторами, способствующими снижению качества жизни у них, являются: проживание в сельской местности (49% в группе с низким качеством жизни против 31% в группе с высоким качеством жизни); многодетная семья (38% против 28%); низкий материальный статус семьи (42% против 15%); наличие хронических заболеваний (19% против 5%) и низкая самооценка здоровья подростком (25% против 0,6%). Кроме этого большое значение имели факторы, характеризующие психологическую обстановку в семье: злоупотребление алкоголем (22% в группе с низким качеством жизни против 4% в группе с высоким качеством жизни); частые конфликты (35% против 4%); насилие (12% против 1,2%) и нахождение кого-либо из членов семьи в местах лишения свободы (6% против 1,8%).
В целях оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам Республики Татарстан и создания дружественного к ребенку здравоохранения была проведена экспертная оценка деятельности действующих организационных форм – пяти клиник, дружественных к молодежи. Анализ осуществлялся в три этапа: самооценка руководителей существующих молодежных клиник, внешняя экспертная оценка и оценка с использованием метода SWOT-анализа.
По результатам представленных руководителями молодежных клиник данных и последующей их оценке экспертами были ранжированы главные направления деятельности КДМ в Республике Татарстан. Было отмечено, что молодежные клиники Республики отличаются друг от друга по многим характеристикам: медицинская организация, на базе которой оказываются медико-социальные услуги и материально-техническая база; специалисты, занятые в КДМ; организация работы (возможность анонимного приема; уровень информирования подростков о КДМ) и приоритетные направления деятельности.
Вместе с этим, большое внимание уделяется во всех КДМ преодолению рисков для сохранения репродуктивного здоровья подростков, так как подростковый возраст является критическим для формирования здоровьесберегающего репродуктивного поведения. Во всех клиниках обеспечивается профилактическая направленность работы, с акцентом на предупреждение употребления ПАВ и формирование приверженности к ЗОЖ. Психологическая помощь подросткам обеспечивается наличием в штате всех аудируемых КДМ психологов и является одним из главных направлений деятельности молодежных клиник. Следует отметить, что оказание медико-социальной помощи подросткам, находящимся в трудной жизненной ситуации, является приоритетным видом деятельности только в двух КДМ.
Полученные данные были проанализированы экспертами с последующим определением сильных и слабых сторон деятельности КДМ, а также угроз и возможностей для них. При этом, все эксперты дали положительную оценку деятельности всех аудируемых КДМ, несмотря на имеющиеся слабые стороны в каждой представленной модели функционирования молодежной клиники. Для оценки сильных и слабых сторон КДМ, а также имеющихся для них возможностей и угроз внешней среды использовалась традиционная методика SWOT-анализа.
Были выделены четыре основные группы детерминант существующей системы медико-социальной помощи подросткам в Республики Татарстан: законодательное и нормативное правовое обеспечение; материально-техническое и информационное оснащение; медико-диагностическая составляющая; организационные характеристики.
