Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор научно-исследовательских работ по совершенствованию информационных технологий прогнозирования и профилактики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 24
1.1. Социально-экономическая значимость заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 24
1.2. Медико-биологические факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 29
1.3. Медико-социальные факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 33
1.4. Медико-организационные факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 38
1.5. Управление процессом профилактики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
ГЛАВА 3. Особенности заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения с 2001 по 2011 год на территории Чувашской республики 81
3.1.Особенности заболеваемости и смертности взрослого населения Чувашской Республики с 2001 по 2011 г. 81
3.2. Особенности заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Чувашской Республики с 2001 по 2011 г. 88
3.3. Особенности смертности от болезней системы кровообращения на территории Чувашской Республики за 2001-2011 гг 93
3.4. Результаты социально-демографической оценки смертности от болезней системы кровообращения 102
ГЛАВА 4. Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения на региональном уровне 111
4.1. Анализ медико-биологических факторов риска болезней системы кровообращения в Чувашской Республике 111
4.2. Анализ медико-социальных и гигиенических факторов риска болезней системы кровообращения в Чувашской Республике 123
4.3. Медико-организационные факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения 130
ГЛАВА 5. Совершенствование информационных технологий в управлении процессом профилактики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне 138
5.1. Прогнозирование уровня заболеваемости и смертности от болезней
системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне 138
5.2. Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи больным с болезнями системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне 149
5.3.Алгоритм построения образа обратного развития заболеваемости болезнями системы кровообращения и его представление по двум разнохарактерным группам исследования на основе построения множества
двоичных векторов 160
5.4.Параметры визуализации обратного развития тенденций смертности населения от болезней системы кровообращения за 10 лет (с 2001 по 2011 г.) и объективизация результатов к показателям общей смертности в Чувашской Республике за этот же период 188
5.5.Информационные технологии в управлении процессом снижения уровня смертности от БСК 198
ГЛАВА 6. Мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к профилактике заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне 215
6.1. Мероприятия по совершенствованию оказания кардиологической помощи 215
6.2. Мероприятия по снижению уровня смертности от острых сосудистых заболеваний 220
6.3. Медицинская реабилитация больных с болезнями системы кровообращения в системе здравоохранения Чувашской Республики 226
6.4. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в Чувашской Республике 238
6.4.1. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в Чувашской Республике 238
6.4.2. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в Чувашской Республике 246
6.5. Система предоставления медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения 255
Заключение 261
Выводы 299
Практические рекомендации 301
Список сокращений 305
Список литературыm
- Медико-биологические факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения
- Особенности заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Чувашской Республики с 2001 по 2011 г.
- Анализ медико-социальных и гигиенических факторов риска болезней системы кровообращения в Чувашской Республике
- Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи больным с болезнями системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне
Медико-биологические факторы риска заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения
БСК стоят на первом месте среди причин смертности во всем мире. За последние 10 лет показатели смертности от БСК в Российской Федерации и в странах Восточной Европы существенно превысили аналогичные показатели в западных странах [19, 204, 208, 270, 411, 413, 474]. Особую актуальность изучению проблемы придаёт огромный моральный и экономический ущерб, наносимый обществу [12, 22, 33, 292, 383, 420]. Экономический ущерб от БСК в России в 2008–2009 гг. превысил 1 трлн рублей и составил 3% от ВВП страны [12, 179, 204].
При мониторинге основных параметров здоровья населения большое значение имеет его интегральная оценка, включающая изучение динамики заболеваемости, смертности и ФР за ряд лет, а также оценка вклада ФР ОППЖ населения [3, 34, 66, 147, 180, 298, 351, 461].
Сравнительный анализ причин смерти в трудоспособном возрасте показал, что смертность, как мужчин, так и женщин, обусловливали в основном внешние причины (неестественные причины смерти), БСК и новообразования [28, 285, 428, 437, 473]. Так, например, в ходе исследований в Пермском крае были выявлены причины смертности в следующем порядке: травмы и отравления (36%), болезни органов кровообращения (32%), новообразования (8%), болезни органов пищеварения (8%) и органов дыхания (6%). В группе лиц пенсионного возраста наибольшая доля в структуре причин смертности приходится на БСК [9, 77, 438, 439].
Среди причин смертности населения за последние 10 лет на первом месте стоят БСК - 53%, на втором - травмы и отравления - 16%, на третьем месте -злокачественные ноообразования - 14%. После проведения анализа причин смертности от БСК выявлено, что на первом месте стоит ИБС - 48,1%, на втором – ЦВБ - 36,7% (на их долю приходится приблизительно 84,4% от всех случаев смертности в этом классе) [10, 78, 141, 216].
По данным статистических и клинических исследований, у лиц старшей возрастной группы отмечен рост числа сочетаний ИБС и ЦВБ, оказывающих взаимоотягощающее влияние, что приводит к более ранней инвалидизации и смерти больных. Смертность в старшей возрастной группе в 7,3 раза выше [11, 86, 118, 119, 311, 328].
В последнее десятилетие смертность от БСК в Российской Федерации и в странах Восточной Европы существенно превысила аналогичный показатель в западных странах и привела к сокращению продолжительности жизни населения Российской Федерации [22, 119, 210, 270, 319, 410].
Показатели смертности от БСК наиболее высоки в Дальневосточном, СевероЗападном и Приволжском округах, а наиболее низки в Южном округе России.
В последние 40 лет смертность от БСК почти не изменилась и составляет более 50% от всех случаев смерти. Больше чем в 90% смерть от БСК обусловлена ИБС и ИМ. С 1965 по 2008 г. случаи смерти от БСК удвоились (с 1007 до 2021 на 100000 населения 45-71 года) из-за впереди идущего роста смертности от ИБС. Смертность в России от СК намного выше, чем в других странах (в 3 раза больше, чем в США и 4,4 и 5,9 раза, чем в Италии и Франции). Можно сделать вывод о том, что в нашей стране самые высокие показатели смертности от БСК по сравнению с развитыми странами Европы [95, 106, 311, 327, 484].
После проанализированных причин смертности от ИБС можно выделить ряд предположений. Во многих странах снижался уровень смертности от ИБС из-за благоприятных изменений в образе жизни и основных ФР ИБС. [336, 337]. Потребление животных жиров снизилось из-за санитарно-просветительных работ и некоторых законодательных мер, частота курения также снизилась, заметно выше стала физическая активность населения. Из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что образ жизни и показатели смертности от ИБС взаимосвязаны между собой и первичная профилактика играет в данном случае большую роль [59, 83, 330, 345].
Среди граждан трудоспособного возраста высокая смертность населения сказывается на показателях ОППЖ населения страны, в 2005 году она составила 65,3 года. Главной причиной летального исхода больных ИБС является ИМ, смертность от ИМ (до 70%) чаще наступает внезапно [200, 314, 289].
Динамика смертности от БСК требует особого внимания [89, 94, 321, 486]. Часто на коэффициенте смертности отражается и нестабильность политической ситуации в стране. Смертность от БСК с 1965 по 2005 г. была одинакова и у мужчин и у женщин. В возрасте 45-74 лет коэффициенты летального исхода постепенно увеличивались с 1965 по 1985 и с 1988 по 1992 г., в то время как с 1992 по 1994 г. наблюдался их резкий рост. Незначительное снижение коэффициентов смертности отмечалось с 1985 по 1988 и с 1995 по 1998 гг. [49, 115, 276, 440].
Увеличение роста смертности в начале 90-х гг. было связано с различными психосоциальными факторами [207, 227, 241, 284, 303]. Со временем показатели смертности начали снижаться из-за адаптации населения к этим факторам, также это связано с изменением рациона питания населения [86, 106, 196, 285, 395].
Преждевременная смертность населения РФ наступает от: АГ (35,5%), курения (17,1%), гиперхолестеринемии (23%), недостаточного количества в рационе овощей и фруктов (12,9%), избытка массы тела (12,5%), алкоголизма (11,9%), гиподинамии (9%) [128, 212, 478].
Для того чтобы выявить причины смертности, ВОЗ провела стандартизированное исследование «Мониторирование тенденций основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, их определяющих. Цель данной программы – определить тенденции изменения летальных исходов от ССЗ, заболеваемости ИБС и болезнью сосудов головного мозга и дать оценку того, до какой степени данные тенденции связаны с изменениями основных ФР, обслуживания, медицинского или других социально-экономических характеристик [83, 131, 135, 287, 413, 450].
После выполненного проекта «МОНИКА» можно выявить снижение ОППЖ мужчин в возрасте 40 лет при повышении САД на 6,1 года. Значительно на ОППЖ влияет курение: среди курящих ОППЖ меньше на 5,4 года, чем среди некурящих. Больше всего новые случаи ИБС обусловлены высокими уровнями ФР, чаще у мужчин, которые живут в городах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией [26, 42, 229, 254, 414, 424]. Смертность от ИБС на 60-75% выше у населения с высокой и средней степенью эпидемиологического неблагополучия, чем в популяциях, проживающих в городах с благоприятной эпидемиологической ситуацией [82, 101, 222, 224, 280].
Особенности заболеваемости болезнями системы кровообращения взрослого населения Чувашской Республики с 2001 по 2011 г.
Качество исследуемого процесса, объекта в двоичном представлении определяется числом искаженных разрядов в векторе кода [240]. Под качеством понимается способность процесса, объекта наблюдения правильно выполнять свои функции. В теории эта способность устойчивой работы в заданных пределах, причем эти пределы могут изменяться в зависимости от состояния объекта, от его параметров искажения. Важным моментом является то, что наблюдаются динамика улучшения параметров и уменьшение зоны их изменения. Критерием качества работы объекта является приближение его параметров к оптимальным, то есть удовлетворять всех.
Критическая ошибка работы неавтономной системы с периодической ошибкой и потеря устойчивости системы оцениваются на основе нахождения функции Ляпунова - квадратичного функционала, формы, описывающей фазовую траекторию, соответствующую некоторому процессу. Выберем в качестве такой формы уравнение семейства спиралей в полярной системе отсчета: v(p,0) = p + C1-0 + C2; (2.18) где C1 - константа, определяющая скорость увеличения радиуса спиралей -фазовых траекторий по угловой координате 0, описывающих характер функционирования объекта, построенных в системе отсчета неавтономной системы; C2 - константа, определяющая начальные условия, начальный радиус спиралей.
Таким образом, можно составить произведение C =C 1 -C2, отобрав только те пары, которые удовлетворяют условию
То есть отбираются те траектории, которые не выходят за границу области, являющуюся кругом, и области локализации значений произведения в (2.39). Радиус круга определяет значение CЕ. Неравенство (2.19) принято называть вариационным неравенством [149].
Имея входной поток двоичных чисел и подставляя их значения в уравнение спирали, имеем множество Dv[v(p,Q)] = P1, удовлетворяющее вариационному неравенству (2.19). Если в данной фазе состояния объекта наблюдения траектория, описывающая характер данной фазы уравнением (2.18) с коэффициентами C1, C2 такова, что вариационное их произведение находится внутри круга (радиусом C2) и в следующей фазе состояния объекта радиус Cs уменьшается, и в дальнейшем Cs—»0, то считаем, что процесс и состояние устойчивые и объект наблюдения сохраняет качество функционирования. В противном случае, когда Cs увеличивается, устойчивость состояния объекта наблюдения теряется, значит, появились сбои в работе обеспечиваюших систем, и объект теряет качество функционирования.
Методика критериальной оценки достоверности различия характеров распределений двух разных нозологических групп исследования Показатели, представленные в таблице 2.4 и таблице 2.5, должны иметь разный характер, и требуется использовать известные в теории математической статистики критерии различия их.
При сравнении показателей, представленных в таблице 2.4 и таблице 2.5, необходимо проведение точечного оценивания: отыскивается такая статистика S (X), значение которой принимается за приближенную величину в. Величина в - это величина параметра статистического распределения (можно представлять вектор или множество таких параметров распределений), описывающая каждый показатель, который рассматривается как случайная величина ХІ, имеющая нормальное распределение, принимающая конкретные выборочные значения (хь х2, …, xN). То есть параметры 9 задают характер распределения, поведение и тренд показателей, представленных в таблице 2.4 и таблице 2.5. При разумном выборе S (х) желательно, чтобы она не имела систематической ошибки, обладала малым разбросом около 9 и точность оценивания возрастала при увеличении объема выборки N. Математически эти свойства записываются в виде следующих определений: 1. Статистика S \х) - несмещенная оценка параметра в. 2. Статистика S [XJ - состоятельная оценка параметра 9, причем lim p\s{X)-Q z)=\, Vs 0. Это означает, что при большом N с вероятностью, близкой к 1, значение статистики будет отличаться от 9 менее, чем на
3. Из двух несмещенных оценок параметра 9: SX(X), S2{X) выбирается более эффективная оценка параметра Є : S X), так как DSl(X) DS2(X). Распределение S1 (X) теснее группируется вокруг 6, чем распределение S (X).
Для прикладного численного расчета определили величину возможной ошибки в оценке параметра 6, указав такое множество в параметрическом пространстве 0, которое практически достоверно (с вероятностью, близкой к единице) накрывает неизвестное значение 6.
Найдем доверительный интервал уровня 7-р для Є : Ар =(sl(x\s2(x)), где Sl(x) S2(x) если справедливо соотношение Рфє Ар) = 1-р. Число р соответствует вероятности различия показателей, представленных в таблице 2.4 и таблице 2.5. В теории р называют уровнем значимости (обычно Р=0,05; 0,01; 0,0027; 0,001) [149].
Анализ медико-социальных и гигиенических факторов риска болезней системы кровообращения в Чувашской Республике
Эффективное функционирование системы оказания медицинской помощи больным с БСК возможно лишь при условии оптимального ресурсного обеспечения.
Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется. В настоящее время превалируют хронические болезни, при которых эффект лечения крайне разнообразный, а, следовательно, оценка качества медицинской услуги стала делом значительно более сложным.
Эффективное управление качеством медицинской услуги возможно тогда, когда определены ведущие факторы, влияющие на ее качество, и начался процесс решения проблем, связанных с этими факторами. Важнейшим условием оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи.
Исходя из общего определения под термином “стандарт качества медицинской помощи” следует понимать нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.
В настоящее время стандартизация позволяет обеспечить: предельную экономию человеческих и материальных ресурсов при производстве; выбор оптимального решения; защиту интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня качества товаров и услуг; охрану здоровья населения и безопасность труда; создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторонами.
По данным социального опроса медицинского персонала, для повышения качества оказываемой медицинской помощи необходимо усовершенствовать стандарты оказания медицинской помощи, повышать квалификацию специалистов и увеличить оплату труда медицинского персонала.
Организационные стандарты содержат требования к системам организации, эффективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения, а также касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, программы контроля качества и т.д.
Стандарты программ медицинской помощи регламентируют проведение комплекса медицинских мер для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии и т.д.
При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют три основных блока: 1. Набор мероприятий, характеризующих объем обследования больного. 2. Набор параметров и мероприятий, характеризующих объем лечебно-реабилитационных мер. 3. Набор параметров и критериев, характеризующих должное состояние больного при выписке. Основные требования, предъявляемые к стандарту: - быть единым на территории региона; - быть единым для поликлиники и стационара; - характеризовать не фактическое состояние медицинской помощи, а максимально достигнутый уровень медицинской помощи при современном развитии науки и практики; - характеризовать степень соответствия лечения конкретного больного его состоянию и течению болезни; - разрабатываться на основе либо синдрома, либо состояния больного; - быть достоверным; - давать возможность ранней постановки диагноза на его основе; - иметь необходимый и достаточный объем исследований; - быть экономичным.
Нами проанкетировано 305 участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики и средних медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена для изучения влияния на качество медицинской помощи медико-организационных факторов. По мнению медицинского персонала, самое большое влияние на качество медицинской помощи оказывают квалификация врачей и уровень заработной платы.
По результатам анкетирования, системой контроля качества медицинской помощи удовлетворены 31,2% опрошенных, 29,2% не удовлетворены и 39,6% затруднились с ответом. Были отмечены следующие моменты, не удовлетворяющие респондентов. О том, что «контроль качества оценивается по данным медицинской документации, хотя логичнее было бы проводить его в процессе лечения пациентов» заявили 42,7%, 26,4% отрицательно отозвались о необходимости заполнения большого количества документов, выразили сомнение в компетентности экспертов 19,4%, 11,5% признались в собственной неосведомленности критериев качества оказания медицинской помощи.
Большая часть медицинского персонала затруднялась с ответом на вопрос о компонентах качества медицинской помощи и документации, ее оценивающей. Только 8,7% медицинского персонала поликлиник назвали компоненты, обеспечивающие качество медицинской помощи (адекватность, эффективность, экономичность и научно-технический уровень). На вопрос о целесообразности внедрения в поликлиниках систем, обеспечивающих качество медицинской помощи, 38,5% врачей и 46,7% медицинских сестер затруднились с ответом. При обсуждении вопроса, кто гарантирует обеспечение качества медицинской помощи, мнения респондентов распределились следующим образом: 59,6% считали, что весь медицинский персонал учреждения, 14,1% - главный врач, заместители и заведующие отделениями, 16,3% - врачи общей практики, 10% -заведующие поликлиникой.
Оценка результативности деятельности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи больным с болезнями системы кровообращения на территориальном (региональном) уровне
Материально-технической составляющей ЕГИСЗ в Чувашской Республике в рамках программы модернизации является комплекс мероприятий по закупке компьютерной техники, модернизации СКС ЛПУ и обеспечение информационной безопасности.
Пользователями РМИС в настоящее время являются 145 субъектов информационного обмена (в том числе 71 государственное учреждение здравоохранения, 22 медицинские организации немедицинской формы собственности, 12 учреждений здравоохранения иных ведомств, 38 аптечных организаций, а также Минздравсоцразвития Чувашии, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, ГУП ЧР «Фармация», страховые медицинские организации) на 9459 рабочих местах.
С помощью РМИС (рисунок 5.21) сегодня обеспечивается 100% персонифицированный учет оказанной медицинской помощи на основании ввода первичных учетных данных (талонов амбулаторного пациента, выписок из медицинской карты стационарного больного и т.д.) с рабочего места врача, обеспечивающий контроль расчетов за оказанную медицинскую помощь, анализ деятельности ЛПУ и формирование отчетности.
В целях эффективного управления товарными потоками лекарственных препаратов от момента выписки рецепта до момента получения пациентом лекарственного препарата в 2012 г. в рамках РМИС реализован модуль, позволяющий персонифицировать процесс формирования потребности в лекарствах и полностью автоматизировать логистику реализации льготных программ лекарственного обеспечения.
Базовой информационной подсистемой РМИС является подсистема по ведению ЭМК, которая внедрена в 43 ЛПУ и предназначена для ведения электронной истории лечения пациента с фиксацией всей необходимой медицинской информации, персонифицированного учета всех оказанных пациенту услуг.
Автоматизация функций формирования первичной медицинской документации в электронном виде с возможностью учета фактов и объемов оказания медицинской помощи и финансово-экономического планирования оказания медицинской помощи населению проводятся с целью повышения эффективности работы ЛПУ за счёт повышения качества диагностики и лечения за счет организации эффективного информационного взаимодействия между участниками лечебно-диагностического процесса.
Функциональными возможностями ведения ЭМК являются: ведение электронной медицинской карты, включая ЭИБ и ЭАК; автоматизация внесения дневниковых записей врача за счет использования шаблонов осмотров; возможность оформления специализированных документов осмотров; автоматизация составления вторичной документации (эпикризы, выписки); повторное использование персональных медицинских данных пациента из архива историй болезни или амбулаторной карты; возможность выполнения всех необходимых лечебно-диагностических назначений непосредственно из истории болезни или амбулаторной карты; сокращение рутинных операций по оформлению документации (автоматическое заполнение паспортных данных и данных о полисе ОМС в любой ЭИБ и ЭАК, автоматическое формирование листа окончательных диагнозов, статистического талона, карты выбывшего из стационара, листа лучевой нагрузки); быстрый доступ к архивам документов пациента, в том числе к архивам результатов диагностических исследований, включая архивы графических 203 изображений лучевой диагностики или видеоизображений, регистрируемых при эндоскопических исследованиях; - возможность автоматизации консультативного приема с использованием журнала записи на консультации, ведения календарей приема консультантов и оформление направлений на консультации непосредственно из ЭАК и ЭИБ; - возможность ведения личного календаря приема врача; - автоматизированный учет временной нетрудоспособности, клинико-экспертной работы; - управление взаиморасчетами за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС; - формирование оперативных ежедневных сводок и отчетов о работе ЛПУ.
В целях оптимизации затрат ЛПУ в рамках функционирования ЭМК реализован ПУЛП, обеспечивающей контроль движения лекарственных препаратов на всех этапах, начиная от планирования и поступления медикаментов в ЛПУ до выдачи пациенту.
Персонифицированный учет назначенных и израсходованных лекарственных препаратов, контроль, учет и распределение медикаментов и финансовых ресурсов осуществляются с целью повышения эффективности использования лекарственных препаратов в отделениях стационара.
Похожие диссертации на Научное обоснование совершенствования управления процессом профилактики заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики)
