Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-социальные проблемы оценки и повышения качества рентгенодиагностическои помощи населению по данным российских и зарубежных авторов 10
1.1. Медико-социальная характеристика современной рентгенологической службы 10
1.2. Проблемы оценки и обеспечения качества медицинских диагностических услуг, оказываемых врачами-рентгенологами 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Социально-гигиеническое исследование деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 44
3.1. Медико-социальная характеристика деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 44
3.2. Экспертная оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 60
3.3. Анализ удовлетворенности терапевтов и хирургов качеством работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 67
3.4. Исследование удовлетворенности пациентов качеством работы рентгенологической службы Республики Марий Эл 82
Глава 4. Математическое моделирование и прогнозирование влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 93
4.1. Определение корреляционных связей между факторами, влияющими на качество работы врачей-рентгенологов 93
4.2. Математическое моделирование влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов 99
4.3. Прогнозирование качества работы врачей-рентгенологов 101
Глава 5. Организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 107
5.1. Научное обоснование модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 107
5.2. Изучение эффективности модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл 116
Заключение 127
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Проблемы оценки и обеспечения качества медицинских диагностических услуг, оказываемых врачами-рентгенологами
- Экспертная оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл
- Математическое моделирование влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов
- Изучение эффективности модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработки.
Рентгеновская диагностика, несмотря на инновационное развитие всех диагностических технологий, не утратила своей актуальности. В ряде случаев рентгенологическое исследование является самым доступным и недорогим методом, позволяющим поставить окончательный диагноз (В.П. Харченко и соавт., 2010). Ежегодно количество рентгенологических исследований в России увеличивается примерно на 10 %. Так, если в 2003 году в РФ было проведено 129,5 млн. исследований, то в 2012 году их количество составило уже 177,1 млн., т.е. больше на 27,6 млн. (И.Е. Тюрин, 2013).
Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников" существует единая специальность «врач-рентгенолог», которая объединяет в себе специалистов по классической рентгенологии, КТ- и МРТ-диагностике (Приказ МЗ РФ № 1183н). За рубежом все эти обязанности выполняет один врач (Л. Берри, К. Селтман, 2012). В России же только зарождается система организации труда, при которой один врач-рентгенолог владеет разными методами лучевых исследований (С.К. Терновой, 2011).
Усложнение работы врача-рентгенолога, недостаточная профессиональная подготовка, неправильная организация рабочего процесса и недостаточное взаимодействие специалистов клинических и диагностических служб могут приводить к возникновению ошибок в работе (М.М. Власова, 2009; S. Diaz, O. Ekberg, 2013). Ошибки врачей-рентгенологов, в свою очередь, способствуют проведению ненужных исследований, запоздалой диагностике и, в конечном счете, повышению расходов и снижению качества медицинской помощи (В.Е. Синицын, 2011).
Немаловажной проблемой является кадровая обеспеченность рентгенологической службы. В среднем по России на 2011 год укомплектованность медицинских организаций врачами-рентгенологами составила 56% (13968 врачей), в Республике Марий Эл – 58% (72 врача) (Росстат, 2012).
Изучение законодательно-правовой основы деятельности диагностической службы показало отсутствие единой системы оценки качества работы врачей-рентгенологов, что создает определенные трудности в правильной организации работы специалистов, оценке результативности и эффективности их работы (А.А. Гильманов, 2001; И. Дашанимаева, 2006; В.О. Щепин и соавт., 2008; J.E. Gray, J. Stears, 2012; J. Hoe, 2013).
В последние десятилетия предпринимались попытки разработать критерии оценки качества работы врачей лучевой диагностики (хронометраж деятельности, расчет показателей работы, оценка диагностической эффективности) (Н.Э. Галеев, 2001; Л.И. Алиева, 2008; Г.М. Сагдеева, 2010). Вместе с тем, комплексной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов, включающей в себя последовательные этапы оценки качества их работы, изучения факторов, влияющих на качество, разработки мероприятий по коррекции выявленных факторов и оценку их эффективности до настоящего момента разработано не было (Ф.В. Хузиханов, 2007; И.А. Мурунова, 2011; Т.А. Сибурина, 2).
Цель исследования. Научное обоснование и разработка организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.
Задачи исследования:
-
Дать медико-социальную характеристику врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.
-
Провести экспертную оценку качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.
-
Провести исследование удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством диагностических услуг, оказываемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл.
-
Выявить медико-социальные факторы, оказывающие достоверно значимое влияние на качество работы врачей-рентгенологов, работающих в Республике Марий Эл, определить силу влияния.
-
Разработать мероприятия по оптимизации деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.
Научная новизна. Впервые разработана организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, в основе которой лежит изучение влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов, разработка мероприятий по коррекции их влияния, а также два вида оценки качества работы врачей-рентгенологов – профессиональная (осуществляемая экспертами) и непрофессиональная (осуществляемая лечащими врачами и пациентами).
В ходе исследования были определены наиболее значимые критерии для оценки качества работы врачей-рентгенологов, как со стороны экспертной комиссии, так и со стороны лечащих врачей и пациентов, разработана методика их сбора и анализа. Разработан и внедрен в практику пакет документов, используемых при проведении контроля качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл. Выявлены факторы, достоверно влияющие на качество работы врачей-рентгенологов, а также разработаны мероприятия по коррекции влияния выявленных факторов.
Результаты внедрения модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов в работу медицинских учреждений Республики Марий Эл показали, что повышение удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством рентгенологической диагностики является важным показателем оценки деятельности врачей-рентгенологов.
Практическая значимость. Разработанная и обоснованная организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл позволяет повысить профессиональный уровень врачей-рентгенологов и удовлетворенность лечащих врачей и пациентов качеством диагностических услуг.
В ходе исследования разработан пакет документов по организации и осуществлению оценки и обеспечению качества работы врачей-рентгенологов: карта экспертной оценки протокола рентгенологического исследования, карта изучения мнения клиницистов о работе врачей-рентгенологов, карта изучения мнения пациентов о работе рентгенологических кабинетов, возвратный талон.
Результаты исследования могут быть включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей-рентгенологов, организаторов здравоохранения, а также в работу руководителей отделений лучевой диагностики различных регионов страны.
Положения, выносимые на защиту:
-
Объективная разносторонняя оценка качества работы врачей-рентгенологов может быть получена при сочетании профессиональной оценки экспертными комиссиями и непрофессиональной оценки лечащими врачами и пациентами.
-
Непрерывное обеспечение качества работы врачей-рентгенологов основывается на выявлении медико-социальных факторов, достоверно значимо влияющих на работу данных специалистов и разработке мероприятий по коррекции влияния этих факторов.
-
Использование модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов позволит без существенных экономических затрат повысить качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.
Личный вклад автора состоит в теоретической разработке и обосновании цели, задач исследования, сборе, анализе и обобщении литературных данных и результатов собственных исследований, их статистической обработке и анализе. Автор принимал непосредственное участие в разработке организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов, а также пакета документов для оценки качества работы данных специалистов. Кроме того, автором был организован эксперимент, в ходе которого проверялась эффективность разработанной модели.
Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия» (г. Улан-Удэ, 2009 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2009 г.); XII научно-практической конференции врачей-интернов и клинических ординаторов (г. Йошкар-Ола, 2009 г.); V международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения (г. Курган, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (г. Казань, 2010 г.); Республиканской научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Основные направления и перспективы модернизации регионального здравоохранения» (г. Казань, 2010 г.); заседании кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ (г. Казань, 2010 г.); Первой научно-практической конференции «Современные средства мониторинга состояния здоровья населения. Перспектива развития скрининга» (г. Москва, 2011г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные достижения европейской науки» (г. София, Болгария, 2011 г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные научные достижения» (г. Прага, Чехия, 2011 г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБОУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл.
Методические рекомендации «Методика анализа качества и определения мероприятий по оптимизации работы врача-рентгенолога», утвержденные ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России» внедрены в практическую работу медицинских организаций Республики Марий Эл. Материалы исследования используются в организационно-методической работе заведующих рентгеновскими отделениями медицинских организаций Республики Марий Эл.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка, состоящего из 202 источников литературы за период 2002-2013гг., в том числе 94 – иностранных авторов. Основное содержание работы изложено на 168 странице машинописного текста, который иллюстрирован 27 таблицами и 29 рисунками.
Проблемы оценки и обеспечения качества медицинских диагностических услуг, оказываемых врачами-рентгенологами
Работа врача-рентгенолога, по мнению М.С. Смайловской (2006), С.А. Столярова (2009), а также K.S. Sumer. (2010) в настоящее время не может обойтись без активного использования маркетинговых технологий и должна строиться в зависимости от потребностей потребителей в услугах здравоохранения при учете двух составляющих: медицинской и сервисной (доступность, удобство, надежность) [77, 83, 194].
Определение предпочтений потребителей, выявление требуемого качества предоставляемых врачом-рентгенологом услуг в настоящее время являются необходимым условием предоставления качественной медицинской диагностической услуги [2, 64, 106]. Мировая практика доказывает эффективность участия потребителей в проектировании характеристик медицинской услуги. Так работают во всех успешных японских и европейских медицинских организациях, в частности, в не безызвестной клинике Мауо [10, 109, 126, 130, 146].
В рамках маркетингового аудита медицинских диагностических услуг, предоставляемых врачами-рентгенологами, В.А. Федоров, Е.А. Иващенко (2009) наиболее оптимальным считают сегментирование рынка на следующие целевые сегменты: 1) промежуточные потребители медицинских услуг (лечащие врачи, направляющие пациентов на исследования), 2) конечные потребители медицинских услуг (пациенты) [96]. По мнению D.P. Thompson и соавт. (2007), при весьма опосредованном взаимодействии врачей-рентгенологов и пациентов, определение удовлетворенности пациентов нацелено больше на оценку сервисных характеристик работы рентгеновских кабинетов. Тогда как удовлетворенность терапевтов и хирургов работой врача-рентгенолога может рассматриваться как характеристика качества рентгенологической услуги [195].
B.I. Reiner, E.L. Siegel (2009) также считают, что основными потребителями диагностических услуг, предоставляемых врачами-рентгенологами, являются лечащие врачи, направляющие пациентов на исследования, посколь 26 ку они определяют необходимость проведения исследований, их вид и количество, непосредственно заинтересованы в результатах исследований и оценивают их качество [184]. В связи с чем, автор выступает за целесообразность мониторинга удовлетворенности лечащих врачей (терапевтов и хирургов) качеством услуг, предоставляемых врачами-рентгенологами.
R.M. Epstein (2007) и Ю.В Варшавский (2002) отмечают, что недостаточное взаимодействие врачей-рентгенологов и клиницистов, отсутствие координации их действий и обусловленное этим нерациональное, экономически необоснованное использование диагностической аппаратуры приводят к удлинению сроков обследования пациентов, удорожанию исследований и диагностическим ошибкам [12, 130].
По мнению L.M. Prevedello и соавт. (2012), сложности при взаимодействии между терапевтами, хирургами и врачами-рентгенологами возникают из-за недостатка времени, отсутствия четких показаний к проведению рентгенологических исследований, в случае самостоятельного обращения пациентов и т.д. [181]. Недостаток взаимодействия приводит к задержкам в постановке правильного диагноза, проведению ненужных исследований, ятро-генным осложнениям и, в конечном счете, нарушению непрерывности процесса оказания качественных медицинских услуг. В работах R.A. Kubik-Huch и соавт. (2009), G.A. Nielsen (2010), Y. Ozsunar и соавт. (2011), J.C. Scatarige и совт. (2012) также указывается о необходимости оптимизации взаимоотношений между лечащими врачами и рентгенологами [150, 173, 177, 185].
Г.В. Федорова, А.Б. Редькин (2008) отмечают, что не везде на местах врачи-рентгенологи знакомы с современной нормативной базой по организации деятельности рентгенодиагностической службы, отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок направления больных на обследование в медицинские учреждения вышестоящего уровня [97]. Пациенты часто направляются без указаний диагноза и целей обследования, возникают необоснованные и повторные назначения на исследования, удельный вес которых достигает 20-30 % от общего объема выполненных тестов [43]. Одной из серьезных проблем в организации работы врачей-рентгенологов, по мнению М.М. Raskin (2011), является несвоевременное сообщение результатов исследований лечащему врачу в случае обнаружения необычных находок и патологии, угрожающей жизни больного [183]. Об этом же указывается в работах A. Pinto, L. Brunese (2010) и A. Fileni и соавт. (2010) [133, 180]. В США в 2006 году 80% всех исков в адрес врачей-рентгенологов относились к несвоевременному сообщению или несообщению результатов таких исследований, причем треть врачей-рентгенологов, на которых были поданы иски, лишились права продолжения врачебной деятельности [157].
О необходимости сообщения критических результатов рентгенологического исследования непосредственно лечащему врачу говорится и работе Т.С. McLoud (2011), который с этой целью ввел в детском медицинском центре г. Цинциннати (США) систему управления рабочими процессами, позволившую значительно повысить качество предоставления медицинских услуг и уровень взаимодействия между специалистами [165, 190].
Сообщение результатов рентгенологического исследования является не менее важным этапом, нежели сам процесс постановки диагноза. Этот тезис должен быть принят на вооружение, как самих врачей-рентгенологов, так и руководителей отделений при организации работы медицинского персонала [ПО, 136, 145].
В Российском здравоохранении личное или телефонное общение врачей клинических служб и рентгенологов при обнаружении неожиданных или критических результатов исследований практикуется редко [87].
Обзор имеющейся на сегодняшний день литературы свидетельствует об актуальности проблемы необоснованных исследований, однако публикации, содержащие конкретные количественные характеристики данного вопроса весьма малочисленны. Одной из них является работа Н.Ю. Беркут (2008) в которой были проанализированы все диагностические подразделения МУ ЦГБ г. Ноябрьска [9]. Ей установлено, что на стационарном этапе 5 % диаг 28 ностических исследований назначались врачами необоснованно. При исключении необоснованно назначенных исследований, затраты на проведении которых составляли 10,6 тыс. рублей на 100 больных, экономия финансовых средств учреждения составила бы около 3,6 % от годовых затрат ЛПУ на диагностику.
Экспертная оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл
Самым важным критерием, выбранным для экспертной оценки качества рентгенологических протоколов, была экспертиза правильности заключения, которая показала, что полное совпадение рентгенологического заключения и заключительного диагноза (с учетом возможностей метода) было отмечено в 55,4% случаев. Неполное совпадение в виде неточности диагностического заключения (в тех случая, когда врач, в целом, верно оценил суть патологического процесса, но при дообследовании диагноз был уточнен или исходно в предварительном диагнозе указывалось несколько вариантов для дифференциального диагноза) наблюдалось в 32,1%. И лишь в 12,57 % случаев отмечено несоответствие рентгенологического заключения и заключительного диагноза (Рис.3.11).
Таким образом, экспертная оценка качества протоколов рентгенологических исследований выявила ряд недочетов в работе врачей-рентгенологов. Так, в 34,6% случаев рентгенологические протоколы были представлены только описанием (без заключения) либо только заключением (без описания). В 50,1% случаев в протоколах, по мнению экспертов, было представлено неполное или минимальное описание, т.к. большинство рентгенологов ограничивались описанием только тех анатомических структур, в которых выявлена патология. В 21,3% протоколов заключение не соответствовало или не полностью соответствовало описательной части. Имелись замечания и по поводу рекомендаций о дообследовании или контрольном исследовании в динамике в 18,1% случаев.
Тем не менее, следует отметить высокий профессионализм врачей-рентгенологов Республики Марий Эл: в 87,4% случаях специалисты, в целом, правильно оценили диагностическую ситуацию, хоть и в 32,03% случаев диагноз при дообследовании был уточнен. И лишь в 12,57% случаев имело место несоответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза.
Итоговые оценки качества протоколов диагностических заключений, предоставляемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл, по нашему мнению, могут считаться оценкой качества работы данных специалистов, т.к. основная часть их работы сводится к описанию снимка и фиксированию результатов в протоколах. Таким образом, по результатам экспертной оценки низкое качество рентгенологических услуг предоставляли 14,6 % врачей, средний уровень качества был отмечен в 36,6% случаев, высокий - 48,8 %.
Известно, что основной задачей врачей-рентгенологов является помощь лечащим врачам медицинских учреждений в постановке диагноза, поэтому решение вопросов взаимодействия между специалистами, учет пожеланий лечащих врачей к проведению рентгенологических исследований и оформлению диагностических протоколов представляется весьма актуальным. С учетом вышесказанного оценка удовлетворенности клиницистов качеством работы врачей-рентгенологов является важным критерием качества работы данных специалистов.
В связи с этим, для оценки удовлетворенности клиницистов медицинских учреждений Республики Марий Эл качеством работы врачей-рентгенологов, а также изучения проблем взаимодействия врачей клиниче 67 ской и диагностической служб, нами был проведен опрос лечащих врачей, направляющих пациентов на рентгенологические исследования.
Исследование проводилось путем индивидуального одномоментного заполнения карт терапевтами и хирургами в присутствии исследователя без взаимного обсуждения врачами-клиницистами полученных ответов. Терапевтам и хирургам было предложено оценить различные критерии работы врачей-рентгенологов медицинских учреждений Республики Марий Эл по пятибалльной системе. В основу оценки удовлетворенности клиницистов качеством работы врачей-рентгенологов был положен метод анализа «важность-исполнение».
Результаты оценки по каждому критерию были сведены в таблицу 3.4. Как видно из указанной таблицы, важность критериев, выбранных для анализа, была оценена клиницистами по шкале Лайкерта как «важный» (длительность описания рентгеновских снимков) и «очень важный» (все остальные критерии) и составила в среднем 4,7. Тогда как средняя оценка исполнения по данным критериям составила 3,3. После корректировки на коэффициент важности (0,9) индекс удовлетворенности клиницистов качеством работы врачей-рентгенологов составил 3,1 («частично удовлетворен» по шкале Лайкерта), что является довольно низким показателем.
Дифференцированные оценки по каждому критерию работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, а также различия в оценках врачей хирургических и терапевтических специальностей, представлены ниже.
Результаты исследования показали, что большинство лечащих врачей считают длительность диагностического обслуживания в рентгенологических кабинетах приемлемой - до 1 часа (72,6 %). При этом 14,7 % клиницистов придерживаются мнения, что больные находятся на исследовании в рентгенологическом отделении, в среднем, 2-3 часа. Вместе с тем, 8,6 % врачей считают, что рентгенологические исследования длятся быстро (до 30 минут) и 4,1 % лечащих врачей считают, что пациенты находятся на исследовании, как правило, долго (3-6 часов)» (Рис.3.12).
В целом, врачи хирургического профиля более критично оценили работу рентгенологических кабинетов по данному критерию (табл.3.5). Так, если никто из врачей терапевтов не считал, что диагностические исследования длятся 6-12 часов, то 8,7 % хирургов дали данную оценку (р 0,001). Кроме того, 18,5 % хирургов оценили длительность рентгенологических исследований в 3-6 часов, тогда как среди терапевтом такую оценку дали лишь 11,4 % специалистов (р 0,001).
Математическое моделирование влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов
Такой показатель, как «сообщение в срочном режиме о результатах исследований, угрожающих жизни пациента» также был оценен специалистами как очень важный: 4,8 , тогда как оценка исполнения по данному критерию вновь оказалась довольно низкой 3,2 (табл. 3.11).
Результаты исследования показали, что 9,9 % хирургов и 14,9 % терапевтов считают, что врачи-рентгенологи регулярно в срочном режиме сообщают о выявленной патологии, угрожающей жизни больного. При этом 58,0 % хирургов и 70,7 % терапевтов, отметили, что врачи-рентгенологи делают это редко, а 32,1 % хирургов и 14,4 % терапевтов (р 0,001) утверждают, что в срочном режиме информацию об угрожающей жизни патологии, обнаруженной при рентгенологическом исследовании, они не получают.
Перечнем проводимых в медицинских учреждениях рентгенологических исследований было удовлетворено большинство лечащих врачей (84,3 %). В то же время, не в полной мере устраивал арсенал исследований 10,3 % терапевтов и хирургов, а 5,4 % лечащих врачей не были удовлетворены перечнем проводимых исследований.
Изучение предложений врачей хирургов и терапевтов по оптимизации работы врачей-рентгенологов показало, что 25,2 % лечащих врачей просили детализировать протоколы исследований, 23,3 % - предоставлять более подробные описания протоколов диагностических исследований, а 5,3 % - давать правильные заключения. При этом 15,3 % врачей клинических специальностей просили не задерживать без необходимости описания рентгеновских снимков. В 14,2% случаев клиницисты дали рекомендации по созданию в медицинских учреждениях локальной компьютерной сети, с единой доступной лечащим врачам базой данных всех пациентов. Кроме того, 13,5 % предложили приобрести современное оборудование с широкими диагностиче 81 скими возможностями, а 12,1 % - расширить арсенал проводимых исследований.
Таким образом, проведенное исследование показало, что врачи клинических специальностей, направляющие пациентов на исследования, были лишь частично удовлетворены работой врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, средний показатель удовлетворенности по всем критериям, выбранным для оценки, составил 3,1 («частично удовлетворен» по шкале Лайкерта). Данное положение обуславливает необходимость проведения мероприятий по оптимизации работы врачей-рентгенологов, тем более что важность критериев, выбранных для оценки была оценена лечащими врачами как 4,7 («очень важен» по шкале Лайкерта).
Кроме того, практически половина врачей клинических специальностей (55,2%) были не в полной мере удовлетворены формой протоколов рентгенологических исследований и написанным от руки документам предпочитали формализованные компьютерные протоколы со стандартизованной структурой и содержанием. На наличие недочетов в диагностических протоколах указали 62,6% клиницистов, а 17,8% отметили, что рентгеновские протоколы содержат недостаточно информации.
Помимо этого, большая часть лечащих врачей, участвовавших в исследовании, не проводили или редко проводили (24,4% и 55,8%, соответственно) совместное обсуждение тактики рентгенологического обследования пациентов с врачами-рентгенологами. Приблизительно такое же количество клиницистов (62,7%) считали, что врачи-рентгенологи, в свою очередь, редко или никогда не обсуждают с ними результаты обследования диагностически сложных пациентов. Все это свидетельствует о недостаточном сотрудничестве между врачами-рентгенологами и клиницистами в Республике Марий Эл. 3.4. Исследование удовлетворенности пациентов качеством работы рентгенологической службы Республики Марий Эл
Как отмечалось в Главе 1, среди основных средств контроля качества медицинских услуг первостепенное внимание уделяется оценке мнения самих пациентов, так как их удовлетворенность от взаимодействия с системой здравоохранения (отождествляемая самими пациентами в большинстве случаев с качеством медицинских услуг) является конечной целью и критерием функционирования как системы в целом, так и отдельных ее звеньев.
В лечебно-профилактических учреждениях Республики Марий Эл рентгенологическая служба представлена преимущественно рентгеновскими кабинетами, поэтому их работа является одной из составляющих, формирующих общее представление о качестве рентгенологических услуг, оказываемых пациенту. Многие авторы едины во мнении, что удовлетворенность пациентов может служить непосредственной оценкой качества сервиса в кабинетах, а также косвенно оценивает качество проведения рентгенологического исследования, что выражается в доверии пользователя диагностических услуг к получаемым результатам. В связи с этим нами было проведено исследование удовлетворенности пациентов качеством работы рентгеновских кабинетов Республики Марий Эл.
Возрастной состав пациентов, участвовавших в исследовании и прошедших рентгенологическое обследование в медицинских учреждениях Республики Марий Эл, представлен на рисунке 3.18.
Как видно из рисунка 3.18, основное число пациентов приходилось на возрастную группу 40-49 лет (25,1 %).хНесколько меньшее количество пациентов находились в возрасте 50-59 лет - 19,1 %, приблизительно одинаковое число пациентов обследовалось в возрасте 30-39 и 60-69 лет (15,8 % и 14,4 %, соответственно). Наличие небольшого количества пациентов моложе 20 лет (12,2%) обусловлено тем, что исследование не проводилось среди детей. Следовательно, основную массу исследуемых пациентов составили люди среднего и пожилого возраста, нуждающиеся как правило, в более внима 83 тельном к себе отношении со стороны медицинского персонала, в частности, врачей-рентгенологов. Среди опрошенных потребителей рентгенологических услуг преобладали женщины (67,6 % - женщины, 32,4 % - мужчины).
Из рисунка 3.19 видно, что самая большая доля среди пациентов - потребителей рентгенологических услуг - приходилась на лиц со средним специальным образованием (48,8 %). В два раза меньше среди пациентов была доля лиц с высшим образованием (23,6 %) и неоконченным высшим (10,4 %). Количество пациентов, прошедших рентгенологическое обследование в медицинских учреждениях Республики Марий Эл с общим средним образованием составило 12,0 %, неполным средним - 3,7 %, начальным - 1,5 ± 0,18 %.
Изучение эффективности модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл
С целью повышения удовлетворенности врачей-рентгенологов своей работой была организована так называемая «обратная связь», позволяющая врачам получать информацию о качестве выполняемой ими работы от руководителей, клиницистов и пациентов.
Решение проблемы взаимодействия врачей клинической и диагностической службы производилось в несколько этапов. Во-первых, были проведены опросы с целью выявления взаимных претензий (при их наличии) и рассмотрены предложения самих врачей по улучшению взаимодействия. Во-вторых, врачами-рентгенологами были организованы лекции и конференции по возможностям новых методов лучевых исследований, обоснованности направлений на исследования и преемственности работы врачей на амбулаторном и стационарном этапах с целью снижения количества необоснованных и повторных исследований. В-третьих, в медицинских учреждениях были проведены разборы всех расхождений диагнозов, на которых врачам-рентгенологам сообщалось о всех неточностях и ошибках в предоставленных заключениях с целью их предупреждения в дальнейшем.
И, в-четвертых, во всех медицинских организациях была внедрена определенная схема направления пациентов на исследования: стандартные рентгенологические исследования назначались врачами клинических отделений в рамках алгоритма в зависимости от нозологической формы заболевания, а высокотехнологичные дорогостоящие виды лучевых исследований назначали врачи-рентгенологи после проведения стандартных рентгенологических исследований в случае выявления патологии, которую невозможно интерпретировать без проведения КТ (МРТ); заключение давал консилиум врачей отделения лучевой диагностики. Внедрение данной модели позволило: - обеспечить преемственность между врачами отделения (рентгенологами, специалистами УЗИ, КТ, МРТ); - повысить ответственность врачей-рентгенологов за определение даль нейшей тактики обследования пациента; - повысить заинтересованность врачей-рентгенологов в конечном результате; - повысить уровень взаимодействия врачей-рентгенологов и врачей клинических отделений; - проводить консилиумы врачей-рентгенологов при наличии разноречи ч вых данных, полученных различными методами лучевой диагностики, с формированием итогового заключения врачей отделения лучевой диагностики.
Кроме того, в практику рентгенологических отделений Республики Марий Эл была введена система возвратных талонов (приложение №5). Возвратный талон представляет собой документ, в котором указываются фамилия, инициалы и возраст пациента, фамилия врача-рентгенолога, проводившего исследование, дата исследования и рентгенологическое заключение. Также в талоне имеется графа для окончательного диагноза, установленного лечащими врачами после проведения дополнительных методов исследования, биопсии, оперативного вмешательства или патологоанатомами после вскрытия. Возвратный талон вкладывался в историю болезни вместе с протоколом рентгенологического исследования, заполнялся лечащим врачом или патологоанатом после установки окончательного диагноза и возвращался в рентгенологическое отделение, где оценивался заведующим и врачами-рентгенологами. Система возвратных талонов позволила врачам-рентгенологам отслеживать правильность своих заключений в постоянном режиме, повышая уровень своего профессионализма.
Также в рентгенологических отделениях был введен журнал дообследований, куда записывались пациенты, которым назначали уточняющие методы диагностики, такие как КТ, МРТ, сцинтиграфия. В журнал вписывались данные пациента, заключение, сделанное врачом-рентгенологом и рекомендуемый метод дообследования и результаты уточняющего метода диагностики. Введение такого журнала позволяет отслеживать всех пациентов с выявлен 119 ной патологией и проверять правильность заключений, сделанных врачом-рентгенологом.
Медико-статистический анализ в динамике наблюдения показал, что проведение корректирующих мероприятий приводит к существенному повышению качества работы врачей-рентгенологов (см. табл.5.3).
Оценка качества работы врачей-рентгенологов Число врачей до начала наблюдения Число врачей к концу срока наблюдения Показательэффективности Основная группа(30) Контрольная группа (36) Основная группа(30) Контрольная группа (36) Низкое 5 6 2 5 60,0 % (3 врача)
Из таблицы 5.3 видно, что в результате применения корректирующих мероприятий качество работы врачей-рентгенологов значительно улучшилось. Число врачей, предоставляющих низкое качество рентгенологических услуг, в основной группе снизилось на 3 человека, что составило 60% . В контрольной группе количество врачей-рентгенологов, работающих на низком уровне качества, снизилось на 1 человека (16,7%). В основной группе количество врачей, предоставляющих среднее качество рентгенологических услуг, снизилось на 4 человека, что составило 30,8%, в контрольной же группе, где корректирующие мероприятия не проводились, количество врачей 120 рентгенологов, работающих на среднем уровне качества, увеличилось на 3 человека (23,1%). Число врачей, качество работы которых было оценено как высокое, в основной группе увеличилось на 7 человек (на 58,3%), в контрольной же группе их число снизилось на 2 человека (11,8%) (см. рис. 5.3 и 5.4).
В частности, наиболее показательна эффективность проведенных мероприятий на примере оценок лечащими врачами ошибок, совершаемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл (табл. 5.4). Если до проведения мероприятий, корректирующих влияние медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов, лишь 56,6% лечащих врачей считали, что врачи-рентгенологи не совершают ошибок при проведении диагностических исследований, то в конце проведенного нами эксперимента данная цифра составила 85,7%).
