Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы организации экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы, методы и организация исследования 57
Глава 3. Частота распространения заболеваний пищеварительной системы в российской федерации, скфо и ставропольском крае 78
Глава 4. Экстренные состояния, требующие хирургического вмешательства, в российской федерации, северо-кавказском федеральном округе, ставропольском крае и городе ставрополе 100
Глава 5. Обеспечение и эффективность использования ресурсов экстренной медицинской помощи населению российской федерации и ставропольского края 161
Глава 6. Оценка эффективности организации экстренной хирургической помощи по результатам анкетирования 194
Глава 7. Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне 220
Заключение 269
Выводы 289
Практические рекомендации 294
Список литературы
- Материалы, методы и организация исследования
- Экстренные состояния, требующие хирургического вмешательства, в российской федерации, северо-кавказском федеральном округе, ставропольском крае и городе ставрополе
- Оценка эффективности организации экстренной хирургической помощи по результатам анкетирования
- Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне
Введение к работе
Актуальность проблемы
Значимость для российского здравоохранения проблемы некоторых заболеваний хирургического профиля обусловлена широким их распространением среди патологии органов брюшной полости, возрастающей частотой заболеваний и осложнений, угрожающих жизни больного и отсутствием высокоэффективных методов профилактики и лечения.
Анализ статистических данных свидетельствует о том, что в структуре госпитализированных в экстренном порядке больные хирургического профиля составляют 30%, при этом преобладают больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Особая тяжесть этого контингента пациентов, поздняя госпитализация, высокий уровень послеоперационной летальности обусловливают интерес учёных к вопросам организации экстренной хирургической помощи (Архипов В.В., 2003; Шайн М., 2003; Чернядьев С.А., 2008).
Несмотря на успехи в совершенствовании техники операций и улучшение обеспечения учреждений здравоохранения самой совершенной аппаратурой, внедрение новых методов исследования результаты лечения заболеваний органов брюшной полости, имеющих большое социальное значение, заметно не улучшаются. Так, например, летальность при остром аппендиците, остром холецистите, непроходимости кишечника, перитоните в течение многих десятилетий практически не снижается. Летальность при послеоперационном перитоните, по разным исследованиям, колеблется от 25 до 83%. (Русаков В.И., 2000; Fru D.E., 2001; Anaya D.A., 2003; Livermore D.M., 2005; Стручков Ю.В., 2007; Шуркалин Б.К., 2007). Гастродуоденальные кровотечения и сегодня сопровождаются высокой летальностью, достигающей в группе оперированных больных 25% и более (Лебедев Л.В., 1996; Затевахин А.А., 2001).
В последние годы в стационарах в Российской Федерации отмечается рост числа операций, наблюдается нарастание хирургической активности (Какорина Е.П., Роговина А.Г., 2005; Огрызко Е.В., 2011). Одновременно увеличивается число экстренных хирургических вмешательств, что в значительной степени связано с поздней обращаемостью пациентов за
медицинской помощью, и, следовательно, растет число пациентов, поступивших в стационары, в угрожающем жизни состоянии.
Экстренная медицина - это самостоятельный специализированный вид помощи. Быстротечность развития острых патологических состояний требует особых подходов к организации, характеру и порядку использования медицинских технологий. Это существенно отличает экстренную медицинскую помощь от медицины плановой и других специализированных видов медицинской помощи. Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных. Увеличение доли экстренной помощи отрицательно сказывается на экономическом состоянии отрасли, поскольку её оказание сопряжено с существенно большими затратами (Мыльникова Л.А., 2002, 2006).
Между тем, многие проблемы экстренной хирургической помощи решаемы. Экстренная медицинская помощь и по порядку оказания и по содержанию становится всё более специализированным видом помощи, технологически насыщенным и дорогостоящим, а ее организация требует особого внимания и совершенствования. Проблема осложняется трудностями своевременной диагностики патологии, оценки состояния пациента, ограниченными возможностями муниципальных лечебных учреждений в оказании больным своевременной и адекватной помощи (Комаров Н.В., 1997; ЩепинВ.О., 2007).
Все вышеизложенное определило цель работы: научно обосновать, разработать и реализовать на региональном уровне систему организационных мероприятий, повышающих эффективность экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту распространения заболеваний пищеварительной
системы, а также инвалидность и смертность от этих болезней в Российской
Федерации, Северо-Кавказском Федеральном округе, Ставропольском крае
и г. Ставрополе в динамике за 2001 - 2010гг.
2. Охарактеризовать экстренные состояния, требующие хирургического
вмешательства, в Российской Федерации, Северо-Кавказском Федеральном
округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе в динамике за 2001 - 2010гг.
3. Оценить обеспеченность и эффективность использования коечного
фонда и кадровых ресурсов, необходимых для оказания экстренной
медицинской помощи населению Российской Федерации, Северо-
Кавказского Федерального округа, Ставропольского края в динамике за
2001-2010гг.
Изучить мнение экспертов - руководителей и специалистов учреждений здравоохранения разного уровня подчинения о причинах высокой летальности больных хирургического профиля, доставленных в стационар по экстренным показаниям.
Оценить эффективность организации экстренной хирургической помощи при заболеваниях органов пищеварения и уровень знаний населения по вопросам профилактики заболеваний органов пищеварения.
6. Оценить мнение населения о деятельности стационарных
учреждений здравоохранения Ставропольского края, оказывающих
хирургическую помощь
7. Разработать систему организационных мероприятий, повышающих
эффективность экстренной медицинской помощи больным хирургического
профиля на региональном уровне и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- представлены результаты комплексного социально-гигиенического
исследования проблемы организации экстренной медицинской помощи
больным в критическом состоянии, поступающим в стационарные отделения
хирургического профиля;
по результатам комплексного эпидемиологического исследования изучена частота распространения заболеваний пищеварительной системы, а так же смертность и инвалидность от этих заболеваний в Российской Федерации, Северо-Кавказском Федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе за 2001 - 2010гг.;
проведена оценка уровня предотвратимой смертности от различных заболеваний класса «Болезни органов пищеварения»;
проведена оценка ресурсов, необходимых для оказания экстренной медицинской помощи населению Российской Федерации и Ставропольского края за 2001 - 2010гг.; а также ряда базовых стационаров г. Ставрополя
- изучен кадровый потенциал хирургический службы и обеспеченность
хирургическими койками в Российской Федерации, СКФО и
Ставропольского края;
проведена оценка результатов оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства, в Российской Федерации, СКФО, Ставропольском крае и городе Ставрополе за 2001 - 2010гг.;
по результатам экспертного опроса руководителей и других специалистов учреждений здравоохранения разного уровня подчинения определены причины высокой летальности больных хирургического профиля, доставленных в стационар по экстренным показаниям;
проведена оценка уровня знаний населения по вопросам профилактики заболеваний органов пищеварения;
- изучено мнение населения о деятельности стационарных учреждений
здравоохранения Ставропольского края, оказывающих хирургическую
помощь;
- разработана и научно обоснована система мероприятий по
организации обеспечения экстренной медицинской помощи больным
хирургического профиля на региональном уровне, а так же проведена оценка
их эффективности.
Научно - практическая значимость работы определяется тем, что в результате проведенных исследований проблем организации экстренной медицинской помощи разработаны предложения, позволяющие повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий больным в критическом состоянии, поступающим в стационарные отделения хирургического профиля.
Оценка уровня предотвратимой смертности от различных заболеваний класса «Болезни органов пищеварения» позволяет определить недостатки в организации экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля и определить адекватные меры по их устранению.
Предложенные организационные мероприятия по обеспечению оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне были внедрены в городе Ставрополе и Ставропольском крае и доказали свою эффективность, что следует из
положительной динами ряда показателей, прежде всего снижения летальности больных, доставленных в стеционары по экстренным показаниям.
Оценка эффективности использования ресурсов экстренной медицинской помощи населению Российской Федерации и Ставропольского края позволяет обосновать необходимость структурных изменений и определить их направление.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на:
1-ой Российской гастроэнтерологической неделе, Санкт-Петербург (1995 г.);
Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора М.С. Макарова, Ставрополь (1998 г.);
- 4-ой Всероссийской конференции с международным участием
«Актуальные проблемы колопроктологии». Иркутск (1999 г.);
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Пятигорск (1999 г.);
Всероссийской научно-практической конференции хирургов, Пятигорск (2001 г.);
- Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей
хирургии, Ростов-на-Дону (2001 г.);
Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «Медицина - достижения и перспективы», Москва (2004 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений», Краснодар (2006 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России», Москва (2006 г.);
1-ом Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва (2006 г.);
Втором съезде колопроктологов России с международным участием, Уфа (2007 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении», Москва (2007 г.);
- Первой конференции гериатров Северо-Кавказского Федерального
округа «Качество жизни лиц пожилого возраста - зеркало здоровья
населения», Пятигорск (2010 г.);
Научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва (2011 г.);
- XI съезд хирургов России, Волгоград (2011 г.);
- Апробационном совете ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития
России, Москва (декабрь, 2011г.)
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Положения диссертации использованы при подготовке:
Приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края от 28 октября 2003г. №05-02/517 «О соблюдении этапности оказания медицинской помощи в Ставропольском крае»;
медицинских Советов управления здравоохранением Администрации города Ставрополя в 2007-2010гг.;
Приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края от 15 июля 2010г. № 01-05/ 486 «Об установлении региональных медицинских стандартов при оказании медицинской помощи»;
Приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края от 18 марта 2010г. № 01-05/175 «Об организации оказания анестезиолого-реанимационной помощи в учреждениях здравоохранения Ставропольского края»;
Приказа Министерства здравоохранения Ставропольского края от 12 июля 2010г. № 01-05/ 484 «О мерах по реализации Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15декабря 2009 года № 991и «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком" и условий Соглашения №135/ДТП-1153/63 между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Ставропольского края о реализации мероприятий, направленных на
совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях»;
предложений в Программу модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011-2012гг. в части модернизации организации оказания экстренной помощи при болезнях органов пищеварения;
- лекций для руководителей органов управления здравоохранением
муниципальных образований Ставропольского края.
Кроме того, Министерством здравоохранения Ставропольского края утверждены методические рекомендации «Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» (2006г).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитической обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы организации экстренной хирургической помощи больным заболеваниями органов пищеварения, разработаны анкеты и проведено анкетирование руководителей учреждений здравоохранения и населения, проанализированы показатели, характеризующие частоту распространения болезней органов пищеварения, ресурсы хирургической службы.
Автор самостоятельно проводил сбор первичного материала, его статистическую обработку и анализ; разработал мероприятия по совершенствованию экстренной хирургической помощи в Ставропольском крае и проводил оценку медицинской, социальной эффективности этих мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
Результаты анализа частоты распространения болезней пищеварительной системы в Российской Федерации, Северо-Кавказском Федеральном округе, Ставропольском крае и г. Ставрополе за 2001 - 2010гг.
Характеристика экстренных состояний, требующих хирургического вмешательства, в Российской Федерации, Северо-Кавказском Федеральном округе, Ставропольском крае и городе Ставрополе за 2001 - 2010гг.
Оценка эффективности использования коечного фонда и кадровых ресурсов экстренной медицинской помощи населению Российской Федерации и Ставропольского края за 2001 - 2010гг.
Оценка деятельности стационарных учреждений здравоохранения Ставропольского края, оказывающих хирургическую помощь по результатам социологического опроса населения.
Система организационных мероприятий по оптимизации экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля и результаты оценки эффективности ее внедрения на региональном уровне.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 65 работ, в т.ч. 2 монографии, 2 методических рекомендаций, 15 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы: Диссертация состоит из оглавления, списка условных сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 357 публикаций: 283 отечественных и 74 зарубежных авторов, приложений. Работа представлена на 337 страницах, иллюстрирована 86 таблицами, 42 рисунками.
Материалы, методы и организация исследования
XX век ознаменовался для хирургии блистательными достижениями. В новое столетие хирургия, ставшая одной из главных составляющих клинической медицины, вступила, взяв на вооружение эпохальные достижения предыдущего века, обусловившие наступление эры современной хирургии. Отличительной чертой явилось стремление к радикальному лечению, довольно быстрый эффект применения оперативных способов, наглядная ценность используемых методов и процедур. В связи с совершенствованием оперативной техники и значительным расширением диапазона хирургических вмешательств, появлением новых эффективных операций и оперативных методов неизмеримо увеличились лечебные возможности, в связи с чем изменилось и намного возросло число так называемых хирургических болезней, при которых исцеление возможно и целесообразно с помощью оперативного пособия (Мирский М.Б., 2002). А это заставляет осмыслить не только победы и достижения хирургов, но и оценить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые ожидают в будущем. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс хирургической специальности (Савельев B.C., 2002).
В последние годы много внимания уделяется хирургической безопасности пациентов и организации качественной хирургической помощи. В современных условиях резко возрастает потребность в создании
эффективных и безопасных методов хирургического лечения и, следовательно, повышаются требования к качеству оказываемой медицинской помощи, организации хирургической помощи, анализу эффективности оперативных вмешательств (Матвеева СИ., 2001; Окрепилов В.В., 1998; Тюков Ю.А., 2001).
По мнению П.В. Мачехина (2004), в условиях обязательного медицинского страхования и реорганизации системы здравоохранения проявилась негативная тенденция - значительное снижение плановой хирургической помощи населению. Данное явление обусловлено несоответствием финансовых ресурсов видам и объёмам медицинской помощи. Как следствие это ведёт к потере управляемости потоками хирургических больных и удорожанию госпитализации, т.к. случай экстренной госпитализации имеет значительно более высокую стоимость, чем случай плановой госпитализации.
В работе В.О. Щепина показано, что увеличивается число операций в стационарах. В значительной степени это связано с поздней обращаемостью, утяжелением характера и течения заболевания, ростом активности оперирующих хирургов и др., а также свидетельствует о недостаточно эффективной работе первичного и амбулаторно-поликлинического звеньев здравоохранения. Однако число оперативных вмешательств, проведённых в поликлиниках, также возросло за эти годы на треть, что указывает на отсутствие переноса оперативных вмешательств из больничного во внебольничный сектор оказания медицинской помощи. Структура операций в поликлиниках на протяжении 10 лет принципиально не изменилась, что связано с отсутствием реального комплексного улучшения материально-технического, технологического, кадрового и финансового обеспечения поликлиник.
Исследования Б.А. Войцехович и соавт. (2006) выявили, что хирурги в поликлинике обслуживают 7% всех обратившихся в поликлинику. Среди поставленных хирургом диагнозов преобладали диагнозы, обусловленные заболеваниями суставов - 41,2%, желудочно-кишечного тракта - 18,6%, сосудов - 7,8%. В связи с необходимостью лечения ушибов и ран различной этиологии обратились 5,9% пациентов. По мнению Е.П. Кокориной и А.Г. Роговиной (2005), с 1993 по 2002 г. в лечебно-профилактических учреждениях наблюдалось нарастание хирургической активности на 15,4%. Это в значительной степени определяется динамикой кадрового обеспечения, число врачей хирургического профиля возросло за эти годы на 26,1%о. Опережающими темпами растёт количество операций в амбулаторных условиях - на 24,2%, хотя в 2003 г. темп роста сократился до 15%. Динамика объёмов оперативных вмешательств как в стационарных, так и в амбулаторных условиях носит рассогласованный, колебательный характер с тенденцией к увеличению, более выраженной в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Несмотря на немалые успехи в совершенствовании техники операций и всё нарастающее обеспечение самой совершенной аппаратурой и новейшими методами исследования, результаты лечения при чаще всего встречающихся заболеваниях, имеющих большое социальное значение, заметно не улучшаются. Так, например, летальность при остром аппендиците, остром холецистите, непроходимости кишечника, перитоните в течение многих десятилетий практически не снижается (Русаков В.И., 2000).
Послеоперационный перитонит является актуальной проблемой современной хирургии, его частота составляет от 2 до 5% плановых операций и от 3 до 7,8% - при экстренных вмешательствах на органах брюшной полости. Летальность при послеоперационном перитоните, по разным исследованиям, колеблется от 25 до 83%. Тактика лечения послеоперационного перитонита чётко определена и включает раннюю релапаратомию, ликвидацию источника перитонита, санацию брюшной полости, комплексную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию. Однако традиционные методы и средства лечения часто малоэффективны и не всегда предупреждают развитие различных осложнений, поэтому особое значение приобретает ранняя диагностика послеоперационного и динамика продолжающегося перитонита, поиск новых и совершенствование известных средств и методов с целью улучшения результатов лечения таких больных (Милонов О.Б., 1990; Стручков Ю.В., 2007; Шуркалин Б.К., 2007; Anaya D.A., 2003; Fru D.E., 2001; Livermore D.M., 2005).
Экстренные состояния, требующие хирургического вмешательства, в российской федерации, северо-кавказском федеральном округе, ставропольском крае и городе ставрополе
Более 20 лет назад в России начала формироваться система амбулаторной хирургической помощи населению, основу которой составили Центры амбулаторной хирургии. Создание Центров позволило реализовать трёхуровневый принцип оказания специализированной помощи больным с хирургической патологией: поликлиника - Центр амбулаторной хирургии -хирургическое отделение больничного стационара (Николаева А.А., 2005).
Впервые подобные Центры были созданы в г. Ленинграде в 1981 г. (тогда это было отделение плановой хирургии при поликлинике № 102 Приморского района), г. Москве - в 1990 году (городская больница № 53). В настоящее время Центры амбулаторной хирургии функционируют в Санкт-Петербурге, Москве, Владикавказе, Ставрополе, Туле и других городах России. Для создания подобных Центров необходимо руководствоваться основными организационными принципами: чёткое обеспечение работы дневного хирургического стационара, предусматривающее юридические и медицинские аспекты его деятельности; высокий профессиональный уровень хирургических кадров; тщательный отбор больных для хирургических вмешательств; осуществление мер по повышению безопасности оперативных вмешательств, эффективности послеоперационного лечения и реабилитации больных (Околов В.Л., 2004).
Расширение объёмов хирургической помощи путём создания Центров амбулаторной хирургии является новым прогрессивным направлением работы поликлиник в современных экономических условиях. Снижение затрат на лечение при сохранении необходимого условия качества операций, их непосредственных и отдалённых результатов обусловливает перспективность развития Центров, делает их работу социально востребованной и экономически выгодной (Цымбал А.Н., 2004).
Плановое оздоровление в Центрах амбулаторной хирургии больных с хроническими хирургическими заболеваниями и расширение перечня амбулаторных оперативных вмешательств способствует предупреждению воспалительных осложнений (отсутствие госпитальной инфекции) и инвалидизации хронических больных. При этом ускоряется санация пациентов, находящихся на диспансерном учёте и в очереди на стационарное оперативное лечение (Воробьёв В.В., 2004; Евдокимов М.М., 2004).
В Центре амбулаторной хирургии проводятся хирургические вмешательства, не требующие круглосуточного медицинского наблюдения. Создание Центра позволяет эффективно использовать кадровые и материальные ресурсы поликлиники, снизить уровень госпитализации, повысить доступность и качество медицинской помощи на амбулаторном этапе (Архиповский В.Л., 2004).
Анализ необходимости в лечении хирургических больных, выявленных на догоспитальном этапе, показал, что среди пациентов с такими распространёнными заболеваниями, как варикозная болезнь, наружные грыжи живота, гидроцеле, варикоцеле и пр., только 22% было показано оперативное лечение в хирургическом стационаре. Ещё около 7% больных преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями должны были лечиться консервативно под наблюдением хирурга поликлиники. И 71% больных мог получить адекватное их заболеванию и состоянию хирургическое лечение в условиях Центра амбулаторной хирургии (Лисицын А.С., 1999).
По мнению А.А. Белозор с соавт. (2004), наиболее целесообразной представляется организация Центра амбулаторной хирургии при многопрофильном хирургическом стационаре. Удаётся не только рационально использовать высвободившийся коечный фонд, но и решить наиболее злободневную проблему при организации Центра амбулаторной хирургии - обеспечение его высококвалифицированными специалистами. При этом наиболее рационально используются возможности стационарных служб.
Любой хирург стационара имеет возможность ведения консультативного приёма в Центре амбулаторной хирургии, формируя собственные потоки пациентов, которых он может пролечить в амбулаторном или стационарном отсеке единой клиники. Очевидным преимуществом такой сортировки является рациональное использование коечного фонда всей многопрофильной больницы, стационарозамещающие технологии подразумевают формирование так называемого «единого хирургического пространства» госпиталя и хирургических бригад (Мосиенко Н.И., 2001; НакатисЯ.А., 2005).
Кроме того, из-за малой информированности о новой форме работы, каковой является Центр амбулаторной хирургии, больные охотнее соглашаются на проведение оперативного вмешательства в Центрах при стационаре. Большой поток больных позволяет более эффективно использовать оборудование лечебного учреждения (Белозор А.А., 2005).
Среди положительных сторон внедрения стационарозамещающих технологий наиболее существенным является преемственность между поликлиникой и хирургическим стационаром, позволяющая проследить качество проводимого обследования и лечения на всех этапах пребывания пациента в Центре, что способствует уменьшению сроков лечения (Бредихин СВ., 2006).
Хирурги стационаров часто не знают отдалённых результатов оперативного лечения «своих» пациентов, и, наоборот, хирурги поликлиник неохотно занимаются реабилитацией пациентов, оперированных в стационаре. Создание замкнутой модели реабилитации больных является перспективной задачей улучшения качества жизни больных с хирургическими болезнями и перенесшими оперативное вмешательство. Стационарозамещающие хирургические технологии позволяют на базе одного амбулаторно-поликлинического учреждения создать замкнутый хирургический реабилитационный цикл, включающий: консультативный приём специалиста, отбор и подготовку к операции, выполнение высокотехнологического позитивно-прогнозируемого хирургического вмешательства, ведения ближайшего послеоперационного периода и дальнейшей постоянной хирургической реабилитации (Сахарюк А.П., 2004).
Оценка эффективности организации экстренной хирургической помощи по результатам анкетирования
Так, за 10 лет среднероссийский показатель возрос на 34,4%, среднекраевой - на 16,5%, в г. Ставрополе - на 24,7%. Следует отметить, что смертность населения от болезней системы пищеварения в г. Ставрополе выше, чем в среднем по краю. Этот факт соответствует и в целом более высокой заболеваемости болезнями органов пищеварения в городе, по сравнению со среднекраевыми показателями.
Одной из важных позитивных характеристик процессов смертности населения является сокращение числа лиц, умерших преждевременно.
Из таблиц видно, что в 2010 году в Ставропольском крае доля умерших преждевременно снизилась с 35,4 % до 34,2 %, а доля умерших от причин, поддающихся лечению и профилактике, возросла с 24,8 до 26,5%. Снижение небольшое, но расценивать это можно как позитивный процесс динамики смертности в крае. В г. Ставрополе доля умерших преждевременно в 2010 году, в сравнении с 2005 годом, снизилась на 6,7 %, в сравнении с краевыми показателями % умерших преждевременно в городе в 2005г. был выше, в 2010г. показатели сравнялись. К 2010 г., по сравнению с 2005г., в Ставропольском крае и Ставрополе увеличилась доля умерших от причин, поддающихся лечению (на 6,9 и 9,4% соответственно), что позволяет предполагать, что качество оказания медицинской помощи в крае и городе требует улучшения. В структуре смертности от причин, поддающихся лечению, болезни органов пищеварения в целом занимают V ранговое место, и на их долю приходится 3,2 % всех причин.
Важным показателем здоровья населения является инвалидность. В структуре причин первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения болезни органов пищеварения занимают 10 ранговое место. Доля этих заболеваний составляет 19,0 - 22,8 % всех причин.
Наибольший удельный вес среди болезней органов пищеварения, приводящих к инвалидности, приходится на болезни печени и желчного пузыря (от 40 до 55 %).
Динамика первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения г. Ставрополя и Ставропольского края по всем причинам дана на табл. 3.13 и рис. 3.10. Выравнивание динамического ряда уровня инвалидности по г. Ставрополю методом скользящей средней позволило выявить четкую тенденцию к росту показателя инвалидности. По краю рост уровня инвалидности обнаруживается уже по исходным данным, что хорошо видно на представленном рис. 3.11. Динамика уровня инвалидности на фоне низкой (в сравнении с РФ) заболеваемости свидетельствует о недостатках в организации лечебно-профилактической помощи населению.
Динамика первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения по всем причинам (на 10 тысяч населения соответствующего возраста). Таблица 3. Первичный выход на инвалидность трудоспособного населения (на 10 тысяч населения трудоспособного возраста) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ставропольский край 67,8 72,5 76,9 59,1 56,3 56,1 62,1 г. Ставрополь 58,7 61,7 73,6 50,1 46,0 53,0 53,8 25 г. Ставрополь Ставропольский край 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Динамика первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения по причине болезней органов пищеварения (на 100 тысяч населения соответствующего возраста).
Первичный выход на инвалидность трудоспособного населения по причине болезней органов пищеварения (на 100 тысяч населения соответствующего возраста) Анализ первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения г. Ставрополя по причине болезней органов пищеварения показал, что темп снижения в 2010 году, в сравнении с 2004 годом, составляет 9,4%. В 2004-2010 гг. показатель существенно колебался (от 13,2 в 2009 г. до 23,2 на 10000 населения), поэтому выявить тенденцию его изменения не представляется возможным (табл. 3.14, рис. 3.11).
Резюме Обобщая результаты проведенных исследований, можно прийти к заключению, что уровень общей смертности в г. Ставрополе ниже краевого и значительно ниже, чем в РФ. Уровни заболеваемости в городе выше краевых, но ниже, чем в РФ. Можно было бы предположить, что при сравнительно невысоких уровнях смертности могут быть невысокие уровни заболеваемости и болезненности, если бы не выявленные факторы, свидетельствующие о низком качестве медицинского обслуживания населения города и, как следствие воздействия этих факторов - выявленные отрицательные сдвиги в состоянии здоровья населения города. Так, общая смертность и смертность в трудоспособном возрасте не имеют тенденции к снижению, скорее, можно констатировать незначительный рост. Уровень смертности взрослого населения в целом и, в частности, трудоспособного возраста, от болезней органов пищеварения, начиная с 2001 года, непрерывно увеличивается. Уровень первичной инвалидности обнаруживает четкую тенденцию к снижению, а показатели полной и частичной реабилитации инвалидов низкие. Доля умерших преждевременно в краевом центре продолжает оставаться более высокой, чем в целом по краю. В Ставропольском крае доля умерших преждевременно снизилась с 35,4 % до 34,2 %, а доля умерших от причин, поддающихся лечению и профилактике, возросла с 24,8 до 26,5%. Снижение небольшое, но расценивать это можно как позитивный процесс динамики смертности в крае. В г. Ставрополе доля умерших преждевременно в 2010 году, в сравнении с 2005 годом, снизилась на 6,7 %, в сравнении с краевыми показателями процент умерших преждевременно в городе в 2005г. был выше, в 2010г. показатели сравнялись. К 2010г., по сравнению с 2005г., в Ставропольском крае и Ставрополе увеличилась доля умерших от причин, поддающихся
Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне
Таким образом, в стационары Российской Федерации по экстренным показаниям более или менее своевременно доставляются лишь больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом и ущемленной грыжей. Самая высокая летальность среди неоперированных больных, в том числе и доставленных в стационар несвоевременно, отмечается среди больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, отмечается рост доли больных с острой непроходимостью кишечника и больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания и, соответственно, растет летальность этих больных.
Следует отметить, что большинство больных при возникновении экстренных состояний в 72,0 - 83,0% случаев госпитализируются в первые сутки после появления симптомов, кроме случаев острой непроходимости кишечника, желудочно-кишечного кровотечения и острого панкреатита.
Это, вероятно, связано с тем, что больные стараются «перетерпеть» боль и откладывают обращение к медицинским работникам на возможно более длительный срок.
При поступлении позже 24 часов после начала заболевания вероятность летального исхода увеличивается в диапазоне от 2,1 до 7,5 раза. При этом необходимо заметить, что летальность больных с острой непроходимостью кишечника, желудочно-кишечным кровотечением и острым панкреатитом увеличивается от 2,1 до 2,9 раза, а при остром панкреатите - в 2,1 раза. Это позволяет думать, что выздоровление больных острым панкреатитом в меньшей степени зависит от сроков поступления в стационар, чем от другой экстренной патологии, но смертельный исход втрое чаще вероятнее среди поступивших позже 24 часов от начала заболевания. Однако и раннее поступление не гарантирует выздоровления. Острый панкреатит, учитывая полиэтиологичность его развития, принадлежит к числу наиболее распространенных и опасных для жизни больного заболеваний, требующих наблюдения хирурга в постоянной готовности оказать экстренную медицинскую помощь в условиях стационара
Сопоставление полученных данных с вероятностью, рассчитанной для доставленных в стационар больных с диагнозом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, показывает, что вероятность смертельного исхода, если больной доставлен в первые сутки заболевания - 41,8% (т.е. почти половина умерших), а выздоровления - 86%, т.е. чем раньше доставлен больной, тем благоприятнее исход.
В исследовании были прослежены результаты оперативного лечения экстренных состояний в стационарах Российской Федерации в зависимости от сроков доставки больных, поскольку временной фактор установления диагноза и оказания адекватной медицинской помощи важен для прогноза исхода заболевания (табл. 4.8).
В стационарах Российской Федерации в 2001 г. по экстренным показаниям было прооперировано более половины (59,5%) больных с острой непроходимостью кишечника, далее доля прооперированных постепенно уменьшалась, и к 2010 г. она составила 53,4%. При этом послеоперационная летальность больных острой непроходимостью кишечника за изучаемый период не изменилась (8,9% в 2001г. и 8,6%) в 2010г.), и, что особенно важно, послеоперационная летальность больных с острой непроходимостью кишечника, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания, имеет тенденцию к сокращению. За 10-летний период она уменьшилась на 11,1% (с 15,3% в 2001г. до 13,6%) в 2010г.).
Больные с острым аппендицитом, доставленные в стационары Российской Федерации, оперируются по экстренным показаниям в 99,2%) случаев (этот показатель стабилен в течение последних 10 лет). Послеоперационная летальность больных с острым аппендицитом ничтожно мала, она колеблется на уровне 0,13-0,11% , и, что немаловажно, послеоперационная летальность больных с острым аппендицитом, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания, хотя и выше в 3 раза послеоперационной летальности больных, доставленных в стационар вовремя (0,38% в 2001г. , 0,32% в 2010г.), но риск умереть от острого аппендицита даже при условии несвоевременной доставки в стационар незначителен.
Больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, как и с острым аппендицитом, доставленные в стационары Российской Федерации, оперируются по экстренным показаниям в 99 - 99,4% случаев (этот показатель стабилен в течение последних 10 лет). Но риск умереть после проведенного оперативного лечения у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в 40 раз выше, чем для больных с острым аппендицитом. Послеоперационная летальность больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания, в 3-5 раз выше, чем больных, доставленных в стационар вовремя (20,0% и 4,5% соответственно в 2001г.; 22,8% и 7,3% в 2010г.). Следует обратить внимание на тот факт, что послеоперационная летальность больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, как доставленных в стационар сразу после начала заболевания, так и позже 24 часов от начала заболевания, в течение последних 10 лет имеет постоянную тенденцию к росту. Послеоперационная летальность больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания, возросла с 2001г. на 14%, доставленных вовремя - на 62,2%) (!). Таким образом, для больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки особое значение имеют своевременная госпитализация и оперативное вмешательство.
Учитывая патогенез заболевания, больные с желудочно-кишечным кровотечением оперируются по экстренным показаниям достаточно редко - в 23,7%) в 2001г., в 14,0%) в 2010г. В изучаемое десятилетие отмечается постоянная тенденция к уменьшению в стационарах Российской Федерации доли оперированных с желудочно-кишечным кровотечением больных (на 40,3%). Послеоперационная летальность больных с желудочно-кишечным кровотечением всего, и особенно доставленных в стационар позже 24 часов от начала заболевания достаточно высока (13,0 и 17,8% - в 2001г.;13,4 и 17,8%) - в 2010г.), но ее уровень в течение изучаемого периода остается практически неизменным. Риск умереть после своевременно проведенной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения для больного ниже в 1,3 раза, т.е. для желудочно-кишечного кровотечения значение временного фактора для успешного лечения не столь важно, как для прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
