Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и возможности лечения ишемической болезни сердца (обзор литературы) 17
1.1. Ишемическая болезнь сердца: распространенность, методы профилактики и лечения 17
1.2. Факторы, влияющие на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость после кардиохирургического лечения 23
1.3. Персонифицированные регистры как механизм оценки эффективности и потребности в медицинской помощи 32
1.4. Система реабилитации больных, перенесших кардиохирургическое лечение: нормативно-правовая база, организационные аспекты и основные направления совершенствования 47
1.5. Трудоспособность и инвалидность больных после выполнения операции коронарного шунтирования 75
1.6. Вторичная и третичная профилактика ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования 78
1.7. Медико-экономические аспекты совершенствования системы реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца и оценка потребностей в специализированной кардиологической помощи 89
Глава 2. Программа, материалы и методы исследования 105
2.1. Характеристика базы исследования 105
2.2. Программа исследования 106
2.3. Общая характеристика больных 109
2.4.Методы исследования 114
Глава 3. Региональные особенности заболеваемости, смертности и инвалидности населения Челябинской области вследствие болезней системы кровообращения и состояние кардиохирургическои помощи за период 2000-2012 гг 121
3.1. Динамика показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в Российской Федерации и Челябинской области 121
3.2. Динамика показателей смертности населения Челябинской области, обусловленной болезнями системы кровообращения 130
3.3. Анализ показателей впервые признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения 134
3.4. Анализ показателей деятельности кардиохирургической службы Челябинской области 139
Глава 4. Регистр больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 149
4.1. Нормативная база разработки, основные задачи, характеристики и принципы функционирования регистра больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 149
4.2. Этапы создания и внедрения информационной системы -многофункционального регистра 159
4.3. Описание регистра сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 165
Глава 5. Изучение динамики и клинических особенностей больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 180
5.1. Динамика тендерной и возрастной структуры больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в период с 2000 по 2009 г 180
5.2. Сравнительный анализ клинических особенностей пациентов, направленных на коронарное шунтирование в течение 10-летнего периода наблюдения 187
5.3. Изучение клинико-функциональных и социально демографических особенностей больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за период с 2000 по 2009 г. (в разных выборках пациентов регистра) 202
Глава 6. Многофакторный анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 217
6.1. Госпитальная летальность больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за 10-летний период 217
6.2. Тендерные аспекты выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 221
6.3. Анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных после коронарного шунтирования (в зависимости от использования разных типов шунтов) 222
6.4. Отдаленная выживаемость больных после коронарного шунтирования (за период с 2000 по 2009 г.) 228
6.5. Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость после коронарного шунтирования у больных с хронической постинфарктной аневризмой 229
6.6. Влияние сопутствующих заболеваний на долговременный прогноз после коронарного шунтирования 231
Глава 7. Анализ сведений о лекарственной терапии больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования за период 2000-2009 гг 239
7.1. Анализ лекарственной терапии, назначаемой при выписке из стационара, за периоды с 2000 по 2009 г 239
7.2. Анализ отдаленной выживаемости по основным группам препаратов 244
Глава 8. Социально-экономические аспекты инвалидности больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 256
8.1. Динамика трудоспособности больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 256
8.2. Социально-демографическая характеристика больных после коронарного шунтирования с учетом инвалидности 259
8.3. Клинические особенности инвалидности после коронарного шунтирования 265
8.4. Многофакторный анализ отдаленной выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с учетом инвалидности 271
8.5. Медико-экономические последствия инвалидности 279
Глава 9. Анализ эффективности долечивания пациентов после коронарного шунтирования 290
9.1. Определение потребности в санаторно-курортном этапе реабилитации 290
9.2. Оценка выживаемости больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в зависимости от прохождения медицинской реабилитации 293
9.3. Изучение качества жизни больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде среди инвалидов 302
9.3. Оценка функционального состояния и качества жизни больных в отдаленном периоде после коронарного шунтирования в зависимости от прохождения санаторного этапа реабилитации 309
9.5. Методы клинико-экономического анализа в оценке эффективности долечивания пациентов после коронарного шунтирования 316
Заключение (обсуждение результатов исследования) 327
Выводы 360
Практические рекомендации 363
Список сокращений 365
Список литературы 368
Приложения 437
- Факторы, влияющие на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость после кардиохирургического лечения
- Динамика показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в Российской Федерации и Челябинской области
- Анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных после коронарного шунтирования (в зависимости от использования разных типов шунтов)
- Методы клинико-экономического анализа в оценке эффективности долечивания пациентов после коронарного шунтирования
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Болезни системы кровообращения (БСК) – основная причина смерти населения России. Определение путей снижения смертности от этих причин требует достоверных данных о распространенности этой патологии, масштабах и эффективности медико-организационных мероприятий, осуществляемых в реальной деятельности учреждений здравоохранения страны (Максимова Т. М., 2012; Щепин В. О., 2012). Уровень смертности от БСК населения России превосходит аналогичный показатель в государствах – членах Европейского союза (Бойцов С. А., Марцевич С. Ю., 2012; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2012; Бокерия Л. А., 2010; Чазов Е. И., 2008). Количество впервые признанных инвалидами от БСК среди взрослого населения в Российской Федерации ежегодно возрастает (Денисов И. Н., 2009; Пузин С. Н., 2008).
Ведущие специалисты страны отмечают наличие региональных различий в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Линденбратен А. Л., 2012; Щепин О. П. с соавт., 2007; Щепин В. О., 2006). Одной из основных целей российского приоритетного национального проекта «Здоровье» является снижение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний путем снижения в популяции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, развития высокотехнологичных видов медицинской помощи (Бойцов С. А., 2013; Аронов Д. М., 2010; Бокерия Л. А., 2010; Стародубов В. И., 2007, 2010). Строительство и ввод в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения в регионах РФ значительно повышают доступность и качество оказываемой кардиохирургической помощи населению (Бокерия Л. А., 2010). Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, в связи с чем полноценная реабилитация недоступна для значительной части оперированных больных (Аронов Д. М., 2007; Шакула А. В., 2007).
Официальная статистика заболеваемости БСК практически не ориентирует специалистов в области управления здравоохранением в наиболее острых проблемах организации медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения (Максимова Т. М. с соавт., 2012). Это требует нового подхода к статистическому учету, оптимизация которого будет способствовать повышению возможностей объективной оценки эффективности мероприятий, для чего необходимо знать исходные показатели для принятия информированных управленческих решений, что возможно на основе персонифицированных баз данных (регистров пациентов), которые в свою очередь должны формироваться в соответствии с четко определенными задачами (Стародубов В. И. с соавт., 2011; Самородская И. В., 2009; Столбов А. П., 2009). В программе модернизации здравоохранения на 2011–2012 гг. и Государственной программе развития здравоохранения РФ на 2013–2020 гг. внедрение современных информационных систем является одной из приоритетных задач. Несмотря на значительный прогресс системы здравоохранения, на национальном и региональных уровнях отсутствует система комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи (по показателям выживаемости, инвалидизации, качества жизни). Не проводится сравнительный клинико-экономический анализ разных методов лечения и реабилитации, этапы оказания медицинской и социальной помощи разобщены. Не оценивается приверженность врачей использованию рекомендаций, стандартов и порядков оказания медицинской помощи. Организация оказания медицинской помощи на современном уровне невозможна без многофункциональных персонифицированных регистров и постоянного мониторинга клинических, психологических и социально-демографических характеристик больных.
Цель исследования. Научное обоснование создания и использования многофункционального регистра для многофакторного анализа клинической и экономической эффективности коронарного шунтирования с целью совершенствования организации медицинской помощи и системы восстановительного лечения.
Для достижения поставленной цели были определены задачи:
-
По данным отечественной и зарубежной литературы, официальных документов провести анализ нормативно-правовой базы, организационных аспектов и основных направлений совершенствования оказания медицинской помощи больным кардиохирургического профиля.
-
Проанализировать основные тенденции состояния здоровья взрослого населения Челябинской области по показателям заболеваемости, смертности и инвалидности от болезней системы кровообращения и провести анализ деятельности кардиохирургической службы в регионе.
-
Разработать регистр больных ИБС после коронарного шунтирования как систему программного, информационного, электронного обеспечения управления процессом медицинской помощи и на основе полученных данных научно обосновать модель эффективного мониторинга состояния пациентов кардиохирургического профиля на региональном уровне.
-
Выполнить комплексную оценку десятилетней динамики клинико-функциональных, социально-демографических характеристик и факторов кардиоваскулярного риска больных ИБС после коронарного шунтирования.
-
Определить наиболее значимые предикторы неблагоприятных исходов, влияющих на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость.
-
Дать оценку лекарственной терапии, назначаемой больным ИБС после коронарного шунтирования, и ее влияния на отдаленную выживаемость.
-
Исследовать динамику инвалидности до и после коронарного шунтирования и оценить медико-экономические последствия.
-
Изучить динамику качества жизни больных после коронарного шунтирования в отдаленном периоде и провести клинико-экономический анализ эффективности лечения больных с использованием метода «затраты – полезность».
Научная новизна. Получены новые данные о тенденциях в динамике первичной заболеваемости, смертности и инвалидности населения Челябинской области, обусловленных болезнями системы кровообращения.
Впервые научно обоснована, разработана и апробирована информационная система для сравнительного анализа медицинской, экономической и социальной эффективности высокотехнологичной медицинской помощи населению региона. На основании данных многофункционального регистра прослежена десятилетняя динамика клинико-функциональных и социально-демографических показателей больных ИБС после коронарного шунтирования (КШ), включающая оценку коронарной и миокардиальной недостаточности, сочетанной и множественной коморбидной патологии и факторов кардиоваскулярного риска; проведена оценка факторов риска летального исхода и выживаемости в отдаленном периоде.
Впервые проведен анализ по Челябинской области состояния лекарственной терапии, назначаемой больным ИБС после коронарного шунтирования, с оценкой соответствия клиническим рекомендациям, как в целом, так и в отдельных лекарственных группах препаратов в динамике за период с 2000 по 2009 г.
Изучены особенности социально-трудового статуса прооперированных пациентов, и произведены расчеты экономического ущерба от недопроизводства валового регионального продукта Челябинской области вследствие утраты трудоспособности больными ИБС после коронарного шунтирования.
Показано, что на качество жизни в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) у больных ИБС влияет как тяжесть соматической патологии, так и прохождение восстановительного лечения; необходимость последнего среди инвалидов обоснована с помощью клинико-экономического анализа «затраты – полезность» (cost – utility analysis).
Научно-практическая значимость работы. Разработанная модель мониторинга может быть использована в системе здравоохранения субъектов Российской Федерации для анализа эффективности и информированного принятия клинических и управленческих решений при оказании медицинской и социальной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Разработанный многофункциональный регистр при соответствующей адаптации (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2012621121 от 26.10.2012 «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования») и соответствующее программное обеспечение (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013614215 от 25.04.2013 «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования») могут использоваться при организации и оценке эффективности медицинской помощи пациентам при любых заболеваниях и состояниях.
Проведенный клинический и клинико-экономический анализ, оценка медикаментозного лечения после коронарного шунтирования имеют большое значение в разработке этапных реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения.
Полученные результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа и обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – «общественное здоровье и здравоохранение», пунктам 2, 3, 4, 6, 8, 9, и паспорту специальности 14.01.05 – «кардиология», пунктам 3, 4, 5, 12, 13, 14.
Положения, выносимые на защиту:
-
Увеличение первичной заболеваемости БСК и ишемической болезнью сердца, высокий уровень смертности и инвалидности, а также возрастание объемов оказания кардиохирургической помощи населению региона обусловливают необходимость мониторинга состояния пациентов на каждом этапе оказания медицинской помощи и реабилитации с применением инновационных решений с использованием информационных технологий.
-
Многофункциональный регистр больных ИБС после коронарного шунтирования представляет собой информационную систему, обеспечивающую возможность полноценного анализа частоты и динамики основных факторов кардиоваскулярного риска, клинико-функциональных, социально-демографических характеристик пациентов.
-
Госпитальная летальность и отдаленная выживаемость больных после коронарного шунтирования в значительной степени зависят от исходного состояния миокарда и хирургической коррекции пороков клапанов сердца; существенную роль в отобранных подгруппах больных играют тип шунтов, сопутствующая патология, уровень образования и инвалидности.
-
Следование клиническим рекомендациям оказывает влияние на изменение в динамике профиля медикаментозной терапии по основным группам лекарственных препаратов (антиагреганты, -блокаторы, статины) и увеличение отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования в отдаленном периоде.
-
Увеличение доли лиц с инвалидностью среди больных ИБС после коронарного шунтирования обусловлено комплексом социальных и клинических факторов и наносит значительный экономический ущерб по результатам клинико-экономического анализа «затраты – упущенная выгода», что подтверждает экономическую обоснованность совершенствования системы реабилитации больных после выполненного кардиохирургического лечения.
-
Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных после коронарного шунтирования позволил научно обосновать необходимость оптимизации системы восстановительного лечения на основе показателей QALY (возвращенные годы полноценной жизни) и DALY (годы возвращенной трудоспособности).
-
Мониторинг состояния больных ИБС после коронарного шунтирования на основе многофункционального регистра является основой для принятия оптимальных управленческих решений и совершенствования системы восстановительного лечения на региональном уровне.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического и кардиохирургического отделений ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» № 1, клиники ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Челябинск). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в лечебно-диагностической практике специализированного кардиологического отделения ООО «Санаторий «Кисегач», г. Чебаркуль; в лечебно-диагностической деятельности ГБУЗ «Челябинский областной кардиологический диспансер»; включены в учебный процесс факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в учебные программы дополнительного профессионального образования Челябинского филиала ФГБОУ ВПО РАНХиГС. Полученные данные использованы при подготовке предложений для Министерства здравоохранения Челябинской области по созданию рабочей группы с целью внедрения единой информационно-аналитической системы «Регистр сведений информации о больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» на основе программы для ЭВМ «Модель мониторинга больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013614215) в рамках областной целевой программы «Развитие здравоохранения Челябинской области до 2020 года», подпрограммы 5 «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей».
Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных, включенных в исследование, которым выполнялось коронарное шунтирование.
Автором лично разработана и внедрена в клиническую и управленческую практику база данных больных ИБС после коронарного шунтирования. Диссертантом совместно со специалистами по программированию создана, апробирована и внедрена в практику программа учета и мониторинга состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Автором лично проведены статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2009); Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011); V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011); Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология, 2012» (Москва, 2012); I съезде терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012); Х научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2013); 1-м международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013); ХХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013). Основные материалы диссертации представлены в докладе на совещании Министерства здравоохранения Челябинской области (Челябинск, 2012) и включены в лекционный курс программы дополнительного профессионального образования «Управление в здравоохранении» Челябинского филиала ФГБОУ ВПО РАНХиГС.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе 21 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований докторских диссертаций (из них 1 – в изданиях, цитируемых в международных базах данных). Получено 2 авторских свидетельства о государственной регистрации объекта авторского права. Издано 2 учебных пособия для слушателей системы послевузовского и дополнительного профессионального образования по специальностям: «Общественное здоровье и здравоохранение», «Кардиология».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 443 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 119 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 572 библиографических источника, в том числе 364 отечественных и 208 иностранных публикаций.
Факторы, влияющие на госпитальную летальность и отдаленную выживаемость после кардиохирургического лечения
По мере накопления хирургического опыта, значительного совершенствования технологического и анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств в 70-80-е гг. XX в. удалось добиться прогресса, а летальность снизилась до уровня таковой при рутинных хирургических операциях [Громов Д.Г., 2010; Литасова Е.Е., 2000; Пя Ю.В., 2009; Khan N.E., De Souza А., 2004; Mo А., 2008]. Однако в последние годы летальность при аортокоронарном шунтировании в большинстве клиник сохранилась примерно на одном уровне, в ряде случаев - несколько увеличилась за счет выполнения операций более тяжелым больным и пациентам пожилого возраста [Шабалкин Б.В., 2001; Robert Н., Eric J., 2009]. У женщин показана более высокая (в 1,5 раза) зависимость от возраста ранней послеоперационной летальности вследствие различных причин [Giuseppe М., Cadeddu С, 2010]. При этом было продемонстрировано, что в группе женщин до 50 лет летальность в 2,4 раза выше, в то время как у женщин около 80 лет - на том же уровне, что и у мужчин такого же возраста. Среди факторов риска ранней смертности после операции АКШ наиболее важными у женщин являлись предшествующие инфаркты миокарда и количество пораженных сосудов [Vernick W., Fleisher L.A., 2008]. Был сделан вывод, что женский пол служит возрастно-зависимым фактором риска ранней смертности после операции АКШ [Солтоски П.Р. и др., 2005; Molstad Р., 2009].
Общий уровень смертности после операции АКШ составляет около 2-3 %, а у молодых пациентов без сопутствующей патологии - 1 % [Солтоски П.Р. и др., 2005; Hoque E.W., 1999; Sivalingam S.K. et al., 2009]. Основными факторами, влияющими на госпитальную летальность после АКШ, являются: возраст более 70 лет, женский пол, низкая фракция выброса (дисфункция левого желудочка), повторность операции АКШ, операция АКШ, выполненная в срочным порядке, стеноз главной левой коронарной артерии больше 70 % или эквивалентный стеноз других главных коронарных артерий [Долженко М.Н. и др., 2007; Aran K.S. et al., 2004; Caparrelli DJ. etal., 2009; Habib R.H. et al., 2012; Mukherjee D. et al., 2003; Roura-Ferrer G. etal., 2011]. Из дополнительных факторов наибольший вес имеют СД, поражение периферических артерий, хроническая почечная недостаточность. При сочетанных операциях коррекции клапанных пороков сердца и АКШ дополнительно к перечисленным факторами являются количество наложенных шунтов, количество корригированных пороков и время искусственного кровообращения [Акчурин Р.С., Ширяев А.А., 2004; Buch М.Н. et al., 2011; Eagle K.A. et al., 2004; Luk ianov N.G. et al., 2007].
В проспективных рандомизированных исследованиях, проведенных в 1970-80-х гг., отмечены положительные отдаленные результаты оперативного лечения у 75-95 % больных, из них у 33-55 % больных стенокардия отсутствовала, у 5-6 % наступило ухудшение клинического течения болезни [Campeau L. et al., 1984; Mathur V.S. et al., 1975; Takaro T.T. et al., 1985; Shah P.J. et al., 2003].
К основополагающим эпидемиологическим исследованиям АКШ на настоящий момент относят три рандомизированных клинических исследования, выполненных в 1972-1979 гг.: VA (Veterans Administration, 686 пациентов), ECSS (European Cardiac Society Study, 768 пациентов) и CASS (Coronary Artery Surgery Study, 780 пациентов). Два главных нерандомизированных исследования - регистр CASS (25 тыс. пациентов) и компьютеризированная база данных Дюкского Университета (10 тыс. пациентов) - были проведены до широкого применения такого вида реваскуляризации, как операция маммарокоронарного шунтирования (МКШ), а также до начала применения аспирина и внедрения баллонной ангиопластики [Cameron А.А. et al., 1995; Young J.J., 2006].
В наиболее крупном исследовании - CASS - основное внимание было уделено больным с умеренными клиническими проявлениями ИБС. Через 5 лет после начала исследования выживаемость в контрольных группах (хирургическое лечение против консервативного) статистически достоверно не различалась [Loop F.D., 1985]. Дополнительная рандомизация и суперселекция в последующие годы исследования CASS продемонстрировали, что продолжительность жизни у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями и значительным поражением коронарных артерий выше в группе хирургического лечения [Chaitman B.R. et al., 1986; Kaiser G.C. et al., 1985].
Громовым Д.Г. (2010) в ретроспективном исследовании изучены результаты хирургической реваскуляризации миокарда у 280 больных ИБС (средний возраст 58 ± 8; мужчин 88 %). В исследование не включались пациенты с поражением одной магистральной венечной артерии; хирургической реваскуляризацией миокарда в анамнезе; пациенты, которым выполнены сочетанные операции на сердце или брахиоцефальных сосудах. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 71 % больных; фракция выброса ЛЖ составила 60 ± 11 %; сахарный диабет - 8,9 %; артериальная гипертензия -75 %. Через 8 ± 5 мес. выживаемость составила 100 %.
Cervera R. et al. (2012) провели многофакторный регрессионный анализ с целью оценки значимости функционального статуса до операции для отделенной выживаемости после изолированного КШ (318 пациентов с ограничением функционально статуса и 1 185 без нарушений функционального статуса), который показал, что сниженный функциональный статус до операции не является независимым предиктором десятилетней выживаемости (hazard ratio 1,0 95 % ДИ 0,7-1,4; р = 0,85).
В целом среди пациентов старше 65 лет, по данным Weintraub W. S. et al. (2012), смертность через 1 год после КШ составляет 6,24%; через 4 года- 16,4%.
Sen В. et al. (2012) сопоставили выживаемость пациентов, которым было выполнено КШ в двух клиниках Германии в течение 2004-2006 гг., через 1 и 3 года. Первая группа - 240 пациентов в возрасте старше 80 лет (средний возраст больных составил 82,3 года; доля мужчин составила 57,1 %); вторая - 376 пациентов более молодого возраста (средний возраст-66,8, доля мужчин - 61,4%). Выживаемость через 1 и 3 года составила 94,5% и 81,4% среди пациентов старше 80 лет; среди более молодых пациентов - 98,0 % и 91,3 % соответственно.
По данным Girerd N. et al. (2012), было выявлено, что у пациентов моложе 60 лет полная реваскуляризация по сравнению с неполной была статистически достоверно независимым фактором, снижающим отдаленную выживаемость (р = 0,02; ОШ 3,27 95 % ДИ 1,21-8,86), в то время как в группах пациентов 60-70 лет и старше 70 лет этот фактор не имел существенного значения (р = 0,87 и р = 0,24 соответственно). В исследование включены данные о 6 539 пациентах, которым выполнено изолированное КШ за период с 2000 по 2008 г. (период наблюдения 5,8 ± 2,2 года).
Женский пол относят к независимым факторам риска летального исхода при выполнении изолированного КШ. В Норвегии Norheim A. et al. (2011) был проведен ретроспективный анализ выживаемости после изолированного КШ среди 6 699 пациентов. Было выявлено, что для женщин отдаленная выживаемость существенно ниже такового показателя для мужчин. Установлено, что низкая фракция выброса, поражение ствола ЛКА, почечная недостаточность для женщин (особенно в возрасте до 70 лет на момент выполнения КШ) сопряжены с риском увеличенной смертности в отдаленный период. Бокерия Л.А. и др. (2012) выполнили анализ выживаемости в двух группах пациентов: первая группа (полной артериальной реваскуляризации -внутренняя грудная артерия (ВГА) плюс лучевая артерия) - п = 43; вторая группа (одна внутренняя грудная артерия плюс венозные шунты) - п = 135; период с 2000 по 2010 г. Среднее количество шунтов ВГА по группам составило 1,1 ±0,61 и 1 ± 0,12 соответственно (р = 0,003). Отдаленная смертность составила 9,5% и 22,1% соответственно (р = 0,051). Общая отдаленная выживаемость за 8 лет была существенно выше в группе полной артериальной реваскуляризации, чем во 2-й группе (73 % и 63,5 % соответственно; р = 0,00388).
В исследование Tranbaugh R.F. et al. (2012) было включено 826 пациентов, которым выполнено первичное КШ с использованием шунтов различных видов. Было установлено, что 1-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 98,3 %, 93,9 % и 83,1 % соответственно в группе пациентов, в хирургическом лечении которых использовали шунты из лучевой артерии; 97,2 %, 88,7 % и 74,3 % соответственно в группе больных, в лечении которых были использованы венозные шунты (log rank, р = 0,0011). При этом риск отдаленной смерти был ниже в первой группе (р = 0,0084; 0,72, 95 % ДИ 0,56-0,92,).
Динамика показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в Российской Федерации и Челябинской области
Исследование общего уровня первичной заболеваемости населения страны и Челябинской области показало в целом сходную тенденцию изменений, которая характеризовалась повышением данного показателя в течение периода наблюдения с 2000 по 2011г. (рисунок 3.1). Так, первичная заболеваемость в РФ в 2000 г. составила 730,5 случая на 1 000 населения, затем снизилась в 2001 г. до 719,7, впоследствии в 2002-2005 гг. стабилизировалась на уровне 740,1-745,9 случая на 1 000 населения.
Заболеваемость в Челябинской области также снизилась с 619,9 в 2000 г. до 574,2 случая на 1 000 населения, затем ее уровень варьировал от 577,3 до 600,2 в 2002-2005 гг. В 2006-2008 гг. отмечалось увеличение первичной заболеваемости, как в РФ, так и в Челябинской области, до уровней 772,0 и 647,5 случая на 1 000 населения соответственно. В 2010 г. значение данного показателя в РФ несколько снизилось до 779,6, затем в 2011 г. вновь возросло до 796,9 случая на 1 000 населения.
В Челябинской области было отмечено некоторое уменьшение первичной заболеваемости до 642,8 случая на 1 000 населения, затем было установлено возрастание данного показателя до 657,9 и 665,0 случая на 1 000 населенияв 2010 и 2011 гг. соответственно.
Анализ динамики первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в стране показал увеличение показателя, характерное для первой половины периода наблюдения (2000-2005 гг.), когда значение показателя возросло в 1,35 раза: с 17,1 до 23,1 случая на 1 000 населения (рисунок 3.2). В дальнейшем - в 2006-2011 гг. - первичная заболеваемость БСК в РФ стабилизировалась на уровне 26,1-26,6 случая на 1 000 населения.
Анализ уровня первичной заболеваемости БСК в Челябинской области показал значительное увеличение показателя в целом за период наблюдения: значение повысилось более чем в 1,5 раза: с уровня 17,7 случая на 1 000 населения в 2000 г. до 27,4 случая в 2012 г. При этом в 2000-2006 гг. уровень заболеваемости БСК в регионе увеличивался и достиг максимума в 2006 г. -25,1 на 1 000 населения. Затем в 2007 г. наблюдалось его некоторое снижение - до 24,4 случая, в 2008 г. первичная заболеваемость БСК вновь возросла и составила 27,3 случая на 1 000 населения. В 2010-2011 гг. заболеваемость БСК в области стабилизировалась на уровне 25,8 случая на 1 000 населения.
Результаты анализа свидетельствуют о повышении первичной заболеваемости населения Российской Федерации в течение последнего десятилетия и повышении первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения. Аналогичная тенденция характерна и для Челябинской области.
Оценка структуры первичной заболеваемости БСК населения региона показала, что в 2000 г. доля ИБС и цереброваскулярных заболеваний была одинаковой и составила 22,9 % в обоих случаях (рисунок 3.3). На долю болезней, характеризующихся повышением кровяного давления, приходилось 15,4 %, доля хронических ревматических болезней сердца была незначительной и составила 0,4 %. Наибольшая удельная доля была характерна для других БСК - 38,8 %. В 2007 г. наблюдалось увеличение доли болезней, характеризующихся повышением кровяного давления, до 23,0 %, а также некоторое уменьшение показателей удельного веса ИБС и других БСК, на которые приходилось 20,6 % и 36,0 % соответственно. Несколько уменьшилась и доля хронических ревматических болезней сердца в структуре первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения населения Челябинской области, составив 0,3 %. Обращало на себя внимание значительное возрастание доли первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями - в 1,4 раза по сравнению с 2000 г. -до 32,5 %. В 2012 г. значение последнего показателя осталось на прежнем уровне, составив 32,0 %. Наряду с этим существенно снизился удельный вес болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, — до 16,5 %, а также других БСК - до 28,0%. В то же время доля ИБС в структуре первичной заболеваемости составила 23,3 %, удельный вес ХРБС снизился до 0,2 %.
В 2007 г. отмечались некоторые изменения структуры заболеваемости населения региона различными формами ИБС. Так, доля ИМ существенно снизилась - до 36,0 %, а стенокардии - повысилась до 32,5 %. Уменьшилась доля повторных инфарктов миокарда - до 8,2 %, в то время как удельный вес других форм ИБС составил 23,3 %.
Еще более выраженными были сдвиги в структуре первичной заболеваемости ИБС населения Челябинской области в 2012 г. Так, доля острого инфаркта миокарда уменьшилась в этот срок наблюдения до 26,8 %, при этом удельный вес первичной заболеваемости стенокардией был выше, составив 32,0 %. Доля повторного инфаркта миокарда осталась на прежнем уровне, составив 8,1 %, тогда как значительно увеличилась доля заболеваемости другими формами ИБС - до 33,1 %.
Изучение динамики первичной заболеваемости ИБС показало существенное возрастание данного показателя в течение периода наблюдения, его значение возросло более чем в 1,5 раза (рисунок 3.5). Минимальный уровень наблюдался в 2000 г. - 4,0 случая на 1 000 населения, после чего отмечалось постепенное повышение значения показателя до максимального в первый период наблюдения - 5,4 случая в 2006 г. После некоторого снижения первичной заболеваемости ИБС населения Челябинской области в 2007-2008 гг. до 5,0 и 4,9 случая на 1 000 населения соответственно в 2010-2012 гг. значение данного показателя было максимальным - на уровне 6,3-6,5 случая на 1 000 населения.
Анализ госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных после коронарного шунтирования (в зависимости от использования разных типов шунтов)
Для изучения госпитальной летальности и отдаленной выживаемости больных ИБС после коронарного шунтирования в зависимости от типа использованных аутотрансплантатов в исследование включены 2 023 больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование без сопутствующих операций резекции аневризмы левого желудочка или протезирования клапанов сердца. Среди обследованных было 1 823 мужчины (90,1 %) и 200 женщин (9,9 %); средний возраст составил (55,0 ± 7,6) года: мужчин -(54,8 ± 7,7) года, женщин - (57,5 ± 7,4) года.
Для сравнительного анализа были взяты три группы больных:
- первая группа (п = 270) - пациенты, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование в 2000-2009 гг.; среди них 249 мужчин (92,2 %), средний возраст - (54,5 ± 7,7) года, и 21 женщина (7,8 %), средний возраст - (56,0 ± 7,4) года;
-вторая группа (п=191) - пациенты, которым было выполнено маммарокоронарное шунтирование в 2000-2009 гг.; среди них 166 мужчин (86,9 %), средний возраст - (50,4 ± 7,7) года, и 25 женщин (13,1 %), средний возраст - (54,5 ± 6,9) года;
- третья группа (п = 1 562) - пациенты, которым было выполнено аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование в 2000-2009 гг.; среди них 1408 мужчин (90,1%), средний возраст - (55,3 ±7,3) года, и 154 женщины (9,9 %), средний возраст - (58,1 ± 6,9) года.
Установлено, что послеоперационная летальность достоверно различалась в трех группах (р = 0,02). Уровень госпитальной летальности был максимальным в 1-й группе (АКШ) - 4,1 %; в 3-й группе (АКШ + МКШ) составил 1,3 %; минимальным значение показателя было во 2-й группе (МКШ) - 0,5 % (таблица 6.6).
Анализ отдаленной выживаемости в послеоперационном периоде показал, что в целом 3-летняя выживаемость значительно не различалась, составляя в 1-й группе (АКШ) 91,1 %, во 2-й группе (МКШ) - 94,2 %, в 3-й группе (АКШ + МКШ) - 93,5 % (рисунок 6.2). Более выраженные отличия наблюдались через 5 лет: максимальным было значение показателя во 2-й группе (МКШ) - 94,2 %, минимальным - среди больных, которым было выполнено АКШ + МКШ, 83,8%. Спустя 10 лет после кардиохирургического лечения максимальной оставалась выживаемость в группе МКШ (91,0%), в то время как в остальных группах значения показателя были существенно ниже: 79,2 % в 3-й группе (АКШ + МКШ) и 62,3 % в 1-й группе (АКШ).
Оценка показателей выживаемости больных младше 60 лет продемонстрировала аналогичную тенденцию: максимальной во все сроки была выживаемость пациентов во 2-й группе (МКШ): 3- и 5-летняя - 95,0 %, 10-летняя - 91,7%. Минимальным было значение показателя в группе 1 (АКШ) - 79,8 % (рисунок 6.3).
Оценка показателя выживаемости больных старше 60 лет показала несколько иные соотношения. Так, максимальной была 3-, 5- и 10-летняя выживаемость больных 3-й группы (АКШ + МКШ): 91,8 %, 88,3 % и 79,3 % соответственно (рисунок 6.4). Минимальными были значения этого показателя для 2-й группы (МКШ): 3-летняя и 5-летняя выживаемость была на уровне 83,5 %; пациентов, проживших 10 лет и более после кардиохирургического лечения, в этой группе не было. 3- и 5-летняя выживаемость пациентов 1-й группы (АКШ) была относительно высокой -87,9 %, однако к 10 годам после операции среди этих пациентов выжило лишь чуть более половины - 53,5 %.
Для пациентов с уровнем ФВ 50 %, которым выполнено МКШ (группа 2), была характерна смертность в первые 3 года после операции (выживаемость составила 76,2 %), затем она оставалась на том же уровне спустя 5 и 10 лет (рисунок 6.6). Максимальной была доля выживших больных среди тех, кому произведена операция АКШ + МКШ: в группе 3 значения показателя составили 86,0 %, 81,7 % и 62,8 % соответственно для 3-, 5- и 10-летней выживаемости. Значительно выше были уровни выживаемости у больных с ФВ 50 %. Через 3 и 5 лет значения показателей во всех группах были более 90 %; 10-летняя выживаемость была максимальной во 2-й группе (МКШ) - 92,5 %; ее уровень был значимо (р 0,05) выше, чем в 1-й группе (АКШ), - 66,1 %. Выживаемость пациентов 3-й группы (АКШ + МКШ) с ФВ 50 % была на уровне 81,9 %.
При выполнении многофакторного регрессионного анализа было выявлено, что независимыми факторами, влияющими на отдаленную выживаемость, являются наличие аневризмы ЛЖ (р = 0,014; ОШ = 1,787 95 % ДИ 1,125-2,838); ФК (р = 0,03; ОШ = 1,29395 % ДИ 1,020-1,640); ФВ до операции менее 50% (р 0,001; ОШ = 2,793 95% ДИ 1,956-3,990); выполнение АКШ (р = 0,012; ОШ = 1,594 95 % ДИ 1,107-2,296).
Методы клинико-экономического анализа в оценке эффективности долечивания пациентов после коронарного шунтирования
Одним из основных методов клинико-экономического анализа является анализ «затраты - полезность (утилитарность, ценность)». Понятие «утилитарный метод определения качества жизни» было предложено Torrance G. в 1987 г. По его теории, человеческая жизнь может рассматриваться как состоящая из двух компонентов: количество жизни и качество жизни. Количество жизни - это число лет от рождения до смерти. Качество жизни -это качество в каждой точке времени от рождения до смерти. При этом наиболее часто используются интегральные показатели: сохраненные годы качественной жизни КВАЛИ (QALY) и годы жизни с учетом нетрудоспособности с оценкой результата в ДАЛИ (DALY, или disability-adjusted life years). По данным литературы, применение стоимостного утилитарного анализа в кардиохирургии может сыграть решающую роль при принятии организационных, клинических и финансовых решений [Решетников А.В., 2009; Ступаков И.Н., Самородская И.В., 2006].
Исследование проведено в группе больных ИБС после КШ с учетом и без учета санаторного этапа реабилитации. При оценке стоимости лечения учитывали прямые затраты на хирургическое лечение и стоимость лечения на санаторном этапе (приложение 2).
Показатель полезности затрат (CUA) рассчитывали по формуле 2.1.
Стоимость медицинских услуг за период с 2000 по 2009 г. была дисконтирована по годам при разных значениях ставки процента (г) (ставки рефинансирования), таблица 9.14.
Как мы уже знаем, анализ «затраты - полезность» рассматривает полезность в качестве меры результатов. В денежном выражении эти результаты могут быть рассчитаны в соотношении с затратами на год здоровой жизни с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья. Этот показатель получается в каждом конкретном случае путем умножения выигранных за счет лечения дополнительных лет жизни на коэффициент полезности достигнутого уровня здоровья и рассчитывается по формуле 2.2.
Как видно из рисунков 9.8, 9.9, показатели (утилити - uti, ut2) располагаются в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья 1,0 до бессознательного состояния 0,00.
Сравнение двух методов лечения больных ИБС проводилось в группах больных, прошедших коронарное шунтирование и санаторный этап реабилитации (СКЭР) и только коронарное шунтирование. В приложениях 4, 5 представлены расчеты вышеперечисленных показателей по каждому больному, в том числе с учетом дисконтирования.
В ряде случаев значение QALY имело отрицательное значение (приложения 4, 5), так как различные медицинские вмешательства оказывают воздействие как на качество, так и на количество лет жизни, и таким образом происходит ухудшение показателей (утилити) качества жизни. В случае улучшения качества жизни больного QALY имеет положительное значение.
В таблице 9.15 сопоставлены данные по средним показателям оценки пациентами качества жизни по VAS, расчету QALY, стоимости лечения.
Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, реабилитацию и т. д. При этом более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств.
Результаты проведенного исследования показали, что наименьшие затраты на год жизни с учетом качества жизни дает медицинская реабилитация (не прошедшие реабилитационный этап -60 386,57 ±562 373,162 руб. / 1 ед. QALY; прошедшие 15 905,48 ± 164 128,73 руб. / 1 ед. QALY).
