Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-правовые и организационные аспекты оказания медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля . 12
1.1. Медико-социальное значение болезней гепато-билиарной системы. 12
1.2. Нормативно-правовое обеспечение оказания медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий . 14
1.3. Проблемы выполнения стандартов при оказании медицинской помощи. 22
Глава 2. Программа, объекты и методы исследования . 34
2.1. Объекты и этапы исследования. 34
2.2. Анализ ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пациентам гастроэнтерологического профиля . 43
Глава 3. Исследование деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций по реализации программ государственных гарантий пациентам гастроэнтерологического профиля . 49
3.1. Оценка нормативного регулирования медицинской помощи при заболеваниях гастроэнтерологического профиля. 49
3.2. Клинико-экономический анализ деятельности ЛПУ Саратовской области при оказании медицинской помощи пациентам с циррозом печени за период 2006 - 2009 гг.
3.3. Анализ выполнения стандартов на амбулаторном и стационарном этапе лечения пациентов с диагнозом цирроз печени. 77
Глава 4. Социологическое исследование мнений медицинских работников о направлениях совершенствования организационных механизмов повышения качества медицинской помощи . 87
Глава 5. Обоснование технологии вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени». 98
Заключение. 106
Выводы и предложения. 111
Практические рекомендации. 113
Список литературы. 114
- Нормативно-правовое обеспечение оказания медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий
- Анализ ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пациентам гастроэнтерологического профиля
- Клинико-экономический анализ деятельности ЛПУ Саратовской области при оказании медицинской помощи пациентам с циррозом печени за период 2006 - 2009 гг.
- Социологическое исследование мнений медицинских работников о направлениях совершенствования организационных механизмов повышения качества медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой населению России, является одним из важных направлений деятельности здравоохранения. Наиболее остро значимость вопросов улучшения качества медицинской помощи стала отмечаться с 90-х годов прошлого столетия, что было связано с переходом страны на рыночные отношения, с кризисом в здравоохранении, сопровождавшимся ухудшением состояния здоровья населения – одного из индикаторов социально-экономического положения в России (В.З. Кучеренко, 2007, 2010; Ю.П. Лисицын, 2006, 2011; В.И. Стародубов, 2008; О.П. Щепин, 2002, 2007).
В России показатели смертности среди трудоспособного населения в три-четыре раза превышают аналогичные в развитых странах, что не может не привлекать внимания государства и медицинской науки. На протяжении последних десятилетий считалось, что показатели здоровья населения в большей мере определяются факторами, находящимися вне компетенции здравоохранения - уровень жизни, наследственность, социальные и бытовые условия и т.д. Однако в последние годы в научной среде происходит пересмотр представления о незначительной роли (7-12%) влияния медицины на формирование здоровья населения. Ю.П. Лисицын (2011) приводит данные о гораздо более существенной роли в формировании показателей смертности. По данным Т.М. Максимовой (2004), смертность населения трудоспособного возраста более чем в 80% зависит от своевременности, уровня и качества медицинской помощи (КМП).
В последнее десятилетие в практику работы медицинских учреждений внедряются отраслевые стандарты – протоколы ведения больных, которые предусматривают определенный набор диагностических и лечебных процедур и манипуляций, обозначенных как необходимые при оказании медицинской помощи по конкретным нозологическим формам. При этом для достижения результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, а пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты (В.К. Юрьев, Г.И. Куценко, 2000, 2010.).
Из трех составляющих качества – качество структуры, технологии (процесса), результата – в данной работе исследуются технологии оказания медицинской помощи и технологии осуществления контроля ее качества с целью повышения КМП в системе ОМС на примере оказания медицинской помощи больным, страдающим циррозом печени.
Цель работы:
научно-методическое обоснование организации технологии вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями печени.
Задачи исследования:
Провести анализ нормативно-правовых актов и научных литературных источников по проблеме обеспечения качества медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями печени.
Изучить медико-экономические подходы экспертного контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с циррозами печени и гепатитами.
Разработать, научно обосновать и внедрить в деятельность страховых медицинских организаций технологию вневедомственного контроля качества медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени».
Разработать для врачей экспертов страховых медицинских организаций практические рекомендации по применению предложенной технологии контроля при реализации экспертных функций.
Разработать для врачей лечебно-профилактических учреждений практические рекомендации по выполнению медицинских технологий пациентам с хроническими заболеваниями печени.
Научная новизна:
- впервые проведен анализ соответствия технологического компонента качества медицинской помощи требованиям отраслевых стандартов и программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля.
- в результате комплексного исследования получены новые данные об использовании ресурсов системы здравоохранения.
- впервые с учетом требований современной нормативно-правовой базы в области здравоохранения разработаны технологические карты контроля качества оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени» и технологическая карта контроля качества ультразвукового исследования органов брюшной полости для экспертов СМО.
- научно обоснована и разработана технология организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи для врачей-экспертов страховых медицинских организаций.
Научно-практическая значимость работы
Апробированы и внедрены в практическую деятельность СМО и ТФОМС Саратовской области технологические карты контроля качества оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени» и технологическая карта контроля качества ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Внедрение предложенной технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля и технологической карты контроля качества ультразвукового исследования органов брюшной полости, разработанной в ходе данного исследования, позволит повысить эффективность и качество экспертной деятельности СМО и качество медицинской помощи.
Технология вневедомственного контроля качества медицинской помощи может быть использована для определения тактических и стратегических задач по непрерывному улучшению качества медицинской помощи пациентам различного профиля.
Внедрение результатов работы
Предложенная технология вневедомственного контроля качества медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля была использована Территориальным Фондом ОМС Саратовской области при разработке методических рекомендаций для лечебно-профилактических учреждений и врачей - экспертов страховых медицинских организаций по контролю КМП, направленных на совершенствование системы стандартизации, контроля и управления качеством оказания медицинских услуг в здравоохранении. Разработанные технологии обеспечения выполнения лечебно-диагностического алгоритма пациентам с диагнозом «цирроз печени» реализуются на территории Саратовской области в системе государственного и муниципального здравоохранения – Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева СГМУ (акт внедрения от 05 сентября 2011г.), в системе обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (акт внедрения от 15 июня 2011 г.)
Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре «Организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права» ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (акт внедрения в учебный процесс от 20 мая 2011 г.), и на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (акт внедрения в учебный процесс от 20 мая 2011 г.), используются при проведении сертификационных и аттестационных циклов повышения квалификации терапевтов, врачей ультразвуковой диагностики г. Саратова и Саратовской области, штатных и внештатных экспертов территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций Саратовской области.
Апробация
Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Саратов, 2006); Международной российско-норвежской конференции «Организационно-правовые аспекты деятельности системы здравоохранения» (Саратов, 2006); Региональной конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); III Всероссийской научно-практическая конференции «Проблемы здоровья населения» (Саратов, 2007); Международной российско-норвежской конференция «Правовые основы деятельности систем здравоохранения России и Норвегии» (Саратов, 2007); Международной российско-норвежской конференции «Права пациентов и медицинских работников» (Саратов, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения больных раком почки» (Пенза, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в медицине 21 века» (Саратов, 2010); Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Саратов, 2010); Межвузовской научно-практической дистанционной конференции «Проблемы реформы здравоохранения», посвященной 100-летию со дня рождения С.В. Курашова (Москва, 2010) Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», г. Москва, 2011.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из опубликованных работ 2 публикации в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки РФ.
Положения, выносимые на защиту:
Медико-социальные аспекты распространенности болезней гепато-билиарной системы, заболеваемости и смертности пациентов с циррозами печени и хроническими гепатитами.
В условиях современных тенденций здравоохранения, которые ориентируют практическое здравоохранение на выполнение медицинских стандартов при оказании лечебно-диагностической помощи, деятельность экспертов страховых медицинских организаций, как участников вневедомственного контроля качества в целях повышения эффективности контроля КМП также должна быть стандартизована.
Разработанный алгоритм контроля качества медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени», унифицированные формы акта контроля качества, протокола ультразвукового исследования, позволяют основную часть медицинской документации при экспертизе качества медицинской помощи анализировать силами штатных экспертов страховых компаний, осуществляя в процессе экспертизы отбор первичной медицинской документации для целевой экспертизы внештатными экспертами-специалистами.
Нормативно-правовое обеспечение оказания медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий
Одним их основных инструментов повышения качества медицинской помощи во всем мире признаются стандарты [228]. Согласно определению ВОЗ качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений и при достижении удовлетворенности пациентов. Стандарты выступают также в качестве основы, на которой можно и необходимо планировать и финансировать деятельность здравоохранения и строить отношения между государством, учреждениями здравоохранения и пациентами. Этот подход позволяет снизить риск необоснованных субъективных оценок и мнений в сфере оказания медицинской помощи [254, 255]. Стандарты, разработанные на федеральном уровне, достаточно жестко формализованы. Они не могут регламентировать помощь конкретному больному, т.к. в них отсутствуют алгоритмы использования услуг и лекарств. Нет показаний, противопоказаний, типичных побочных эффектов, особенностей применения медицинских технологий, индикаторов качества оказания медицинской помощи. Эти моменты должны быть отражены в более подробных региональных документах. Если в федеральных документах содержится минимальная информация о наборе медицинских услуг и лекарственных средств, гарантируемых государством, то в территориальных стандартах должно быть обозначено, как это нужно делать и по какой стоимости. При этом конкретизируется экономическая составляющая, формируется тариф на оказание медицинской помощи - ведь источниками ее финансирования являются средства территориального ФОМС и бюджетные средства [137].
По мнению Н.Г. Гончарова с соавт., наличие стандартов в медицинском учреждении позволяет гарантировать пациенту качественную медицинскую помощь, а лечебно-профилактическому учреждению -ресурсосбережение. Кроме того стандарты призваны обеспечить заинтересованное творческое участие всего коллектива в совершенствовании технологических процессов и системы управления качеством в ЛПУ [49].
В каждый стандарт медицинских услуг включены перечни лечебно-диагностических процедур, лекарств, а также минимальные требования к условиям оказания медицинской помощи. В принятом Правительством Российской Федерации 30 июня 2004 года постановлении №323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития» указанной службе переданы надзорные полномочия практически подвеем направлениям деятельности системы здравоохранения, при этом особая роль отведена обеспечению контроля над соблюдением стандартов качества медицинской помощи (п. 5.1.3.8). Таким образом, в современных условиях на правительственном уровне создано правовое обеспечение деятельности государственного органа, призванного обеспечивать надзор и контроль в сфере здравоохранения и социального развития [58, 59, 157].
В результате реализации Программы работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении (1998-2002 гг.) были разработаны первоочередные документы по созданию системы стандартизации. В 2001 году был разработан отраслевой стандарт «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении», в котором предусмотрено введение уполномоченных по качеству в здравоохранении. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2001 года №18 уполномоченные по качеству в здравоохранении утверждаются в системах вневедомственного и ведомственного здравоохранения [127, 163, 169].
Реализация контроля над соблюдением стандартов является не простой задачей, при разработке стандартов предусматривалась необходимость их адаптации к потребностям и возможностям регионов, то есть не предполагалось, что установленный Минздравсоцразвития стандарт должен на 100% выполняться в каждом случае оказания медицинской помощи. Вопросы контроля над соблюдением стандартов недостаточно отражены в нормативных документах системы ОМС несмотря на то, что именно при реализации обязательного медицинского страхования много внимания уделяется контролю качества оказания медицинской помощи, осуществление которого является обязанностью страховщика [198].
Фактором, существенно затрудняющим выполнение стандартов, является дефицитность территориальных программ государственных гарантий. В этих условиях стандарты нередко превращаются в виртуальную реальность, зачастую не зависящую от профессиональной грамотности врача. В целях совершенствования работы по стандартизации необходимо учитывать диагностические возможности стационарных учреждений с указанием разных уровней (районный, городской, клинический), особенно для случаев, где медицинская помощь может быть оказана на каждом из уровней [35, 182]. Опыт разработки стандартов медицинской организации показал, что между стандартами, утвержденными Минздравсоцразвития России, и стандартами медицинской организации существуют отличия не только в частоте назначения и количестве услуг, но и в структуре стандарта, его наполнении, основанном на учете ресурсной базы медицинской организации [130].
Анализ ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пациентам гастроэнтерологического профиля
Краснокутская ЦРБ представлена стационаром на 208 коек, районной поликлиникой на 280 посещений в смену. В структуре стационара имеется терапевтическое отделение на 43 койки. Всего в ЦРБ работает 47 врачей и 240 средних медицинских работника
Вольская ЦРБ на 260 коек. В составе МУЗ Вольская ЦРБ имеются: клинико-диагностическая, бактериологическая лаборатории и лаборатория СПИД; диагностическое отделение, в состав которого входят кабинеты функциональной диагностики, эндоскопические кабинеты, рентгенологические кабинеты и кабинеты ультразвуковой диагностики; физиотерапевтическое отделение. В ЦРБ развернуто 7 профильных отделений, в том числе терапевтическое отделение на 30 коек. Амбулаторно-поликлиническая сеть представлена 3-я городскими поликлиниками общей мощностью 913 посещение в смену. На базе амбулаторно-поликлинических подразделений функционирует дневной стационар терапевтического профиля. На 01.01.2010 года в МУЗ Вольская ЦРБ работает 121 врач и 492 средних медицинских работников. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составила 12,5. Обеспеченность средними медицинскими работниками - 54,2. Процент укомплектованности врачами по физическим лицам составляет 55,0%. Процент укомплектованности средними медицинскими работниками по физическим лицам составляет 88,2%. Соотношение врачей и средних медицинских медработников 1:4,06. Коэффициент совместительства врачей составляет 1,8, коэффициент совместительства среднего медицинского персонала составляет 1,1. Врачебную аттестационную категорию имеют 58% сотрудников. В структуру Пугачевской ЦРБ входят: районная поликлиника для приема взрослого населения, детская поликлиника, женская консультация, стоматологическая поликлиника, дневной стационар на 40 мест; стационар на 360 коек по профилям: терапия, патология беременных, койки для беременных и родильниц, педиатрия, взрослые и детские инфекционные болезни, хирургия, урология, гинекология, офтальмология, отоларингология, травматология, реанимация и анестезиология, неврология на которых ежегодно получают лечение около 12 тысяч больных; диагностическая база -рентгенологическое отделение, в том числе флюорографические, маммографический кабинеты, отделение функциональной диагностики, эндоскопический кабинет, кабинеты ультразвуковой диагностики, клинико-диагностическая лаборатория.
Мокроусская центральная районная больница. Коечный фонд составляет 115 круглосуточных коек, в том числе терапевтическое отделение. Поликлиника рассчитана на 300 посещений в смену. Врача гастроэнтеролога нет. Численность обслуживаемого населения - 21057 человек. Радиус охвата медицинской помощью около 45 км. В больнице работает 24 врача и 136 средних медицинских работника.
Клиническая больница № З СГМУ - это один из крупнейших многопрофильных больничных комплексов Саратовской области, клиническая база Саратовского государственного медицинского университета, где оказывается высокотехнологичная, высококвалифицированная, специализированная лечебно-диагностическая, реабилитационная, консультативная медицинская помощь, ведется научная работа, осуществляется подготовка медицинских кадров области. На территории расположены и работают 19 кафедр медицинского университета, на базе отделений организовано 9 клиник Саратовского государственного медицинского университета, в которых функционирует 31 лечебное отделение, включая отделение гастроэнтерологии и отделение терапии; параклинические подразделения, в том числе: эндоскопическое отделение отделение лучевой диагностики и терапии; клинико-диагностическая лаборатория, цитологическая лаборатория; бактериологическая лаборатория и др.
Всего в больнице на 30.12.2009 г. работает 1718 человек, в том числе 433 врача и 657 средних медработников, 362 - младших медицинских работников. 86% врачей имеют квалификационные категории.
За страховыми медицинскими организациями законодательно закреплена обязанность контролировать объем, сроки и качество МП оказании бесплатной ПМ и защищать интересы застрахованных граждан.
Количество застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан на территории Саратовской области на 01.01.2009г. составило 2,5 млн. человек, из которых несколько больше третьей части составляет работающее население -36%, почти две трети - неработающее население - 64%). Застрахованы граждане в 6 страховых медицинских организациях, действующих на территории области и имеющих лицензии на право осуществления обязательного медицинского страхования граждан.
При изучении деятельности ТФОМС и страховых медицинских организаций нами анализировались отчеты СМО и ТФОМС за три года (форма №10 сводная и форма №ПГ); заключения экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи за 2006-2009 гг.; перечень финансовых санкций, связанных с дефектами работы ЛПУ по оказанию бесплатной медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени».
Структурно-функциональные изменения в деятельности системы здравоохранения закономерно вызвали необходимость разработки и внедрения новых организационных подходов для повышения эффективности использования ресурсной базы отрасли, контроля и оценки качества медицинской помощи. В условиях ограниченных ресурсов крайне важным становится повышение эффективности медицинской деятельности, в связи с чем нами был проведен анализ соответствия технологии фактически оказываемой стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля требованиям протоколов ведения больных (стандартов) и анализ эффективности контроля, осуществляемого страховыми медицинскими организациями.
В ходе исследования разработаны теоретические основы анализа деятельности ЛПУ и СМО, основанные на применения стандартов медицинской помощи для оценки качества медицинской помощи, а также организационные технологии контрольной деятельности страховых медицинских организаций, позволяющие повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения и качество оказываемой медицинской помощи.
Клинико-экономический анализ деятельности ЛПУ Саратовской области при оказании медицинской помощи пациентам с циррозом печени за период 2006 - 2009 гг.
Анализ частоты выявления патологических отклонений при проведении гематологических и биохимических исследованиях крови подтверждает необходимость проведения медикаментозной коррекции функции печени в выделенной клинико-статистической группе больных, направленной на снижение активности синдрома цитолиза и нормализацию общих обменных процессов, для чего была организована дополнительная экспертиза первичной медицинской документации с привлечением специалистов - клинических фармакологов для определения корректности и рациональности применения лекарственной терапии. Из 10 групп препаратов определенного действия, которые должны назначаться с кратностью «единица», с кратностью, максимально близкой к 1 назначаются гепатопротекторы (кратность 0,83). С кратностью 0,63-0,66 назначаются растворы и плазмозаменители, ферменты и диуретики; с кратностью 0,41 -антибактериальные препараты. Практически не назначаются противовирусные препараты (кратность 0,02), цитостатики (0,03). Не всегда оценивается нутритивный статус - кратность 0,17 при кратности по стандарту «единица» (табл. 28).
Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии соответствующей стандарту лечения коррекции выявленных патологических состояний по результатам лабораторных, инструментальных исследований, выявления патологических синдромов (гепатопривного, аутоиммунного, нарушения белковосинтетической функции печении и т.д.) при оказании медицинской помощи пациентам с циррозом печени.
Вышеперечисленные данные указывают на недостаточный контроль со стороны страховых медицинских организаций за адекватностью и корректностью проводимой терапии. При анализе первичной медицинской документации, проведенном при помощи разработанных карт экспертной оценки, нарушения в оказании медицинской помощи в виде дефектов диагностики, лечения установлены более чем в 96% случаев. В то время как процент дефектных историй болезней при проведении плановой экспертизы качества оказания медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не превышал по итогам 2009 года 50%.
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о неэффективном использовании ресурсов и низком качестве медицинской помощи пациентам с циррозом печени.
В связи с тем, что основным инструментальным методом диагностики цирроза печени, по данным проведенного исследования, является ультразвуковое исследование, нами был проведен анализ протоколов ультразвукового исследования органов брюшной полости по данным первичной медицинской документации. Целью данного раздела работы была оценка качества проведенного ультразвукового исследования, для чего нами разработана карта выкопировки данных из протоколов ультразвукового исследования органов брюшной полости, которая содержит 34 параметра (ПриложениеЗ). В число параметров входит дата исследования, модель ультразвукового аппарата, характеристики датчика, фамилия, имя, отчество больного, его возраст, фамилия врача, проводившего исследование; перечень параметров, характеризующих состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки; выявленные дополнительные признаки, заключение и рекомендации. Всего было проанализировано 66 протоколов ультразвукового исследования по картам стационарных больных с диагнозом гепатита и цирроза печени.
При исследовании полноты и качества оформления медицинской документации установлено, что в 100% случаев заполняются только следующие разделы протокола: Ф.И.О. больного, размеры, структура печени, размеры селезенки. Дата исследования, возраст больного, эхоплотность и состояние сосудистой системы печени; размеры, форма желчного пузыря, состояние стенки, внутри- и внепеченочных желчных ходов; размеры (головка, тело, хвост) поджелудочной железы, ее эхоплотность, структура состояние выводного протока; размеры, эхоплотность, структура селезенки, диаметр селезеночной вены определяются у 90-98% пациентов. Такие параметры протокола, как модель аппарата, датчика фиксируются в 77-79% случаев; подпись врача - в 89%. Заключение исследования оформлено только в 77%) протоколов (табл. 29).
Социологическое исследование мнений медицинских работников о направлениях совершенствования организационных механизмов повышения качества медицинской помощи
При невыполнении стандартов СМО уменьшает процент оплаты за пролеченного больного в процессе экспертизы качества медицинской помощи, что является побудительным мотивом для ЛПУ к выполнению стандарта. Проведение такого контроля внутри учреждения должно влиять на ограничение стимулирующих выплат конкретным исполнителям и тем самым способствовать формированию процесса непрерывного повышения КМП в медицинском учреждении. Учреждение на основании контроля КМП разрабатывает и применяет систему экономической мотивации медицинского персонала к повышению КМП. СМО при осуществлении скрининг -контроля выявляет отклонения от стандартов, как в сторону увеличения, так и уменьшения объема диагностических и лечебных мероприятий. В случае невыполнения стандарта (уменьшения объема исследований и назначений лекарственных и иных лечебных процедур) СМО применяет штрафные санкции к ЛПУ, имеющие целью стимулирование медицинского учреждения и непосредственного исполнителя медицинской услуги к формированию подсистемы управления процессом КМП внутри учреждения. Штрафные санкции в данном случае не всегда играют роль «наказания» за невыполнения стандарта. Если отступления от стандарта обоснованы врачом в медицинской документации, то штрафные санкции применяются не в качестве «наказания», а в качестве уменьшения оплаты в связи с тем, что учреждение не производило затрат, то есть за недопоставленный товар (услуги). В случае обоснованного превышения стандарта (записью в медицинской карте стационарного больного) штрафные санкции не применяются, а в случае необоснованного превышения стандарта, СМО не оплачивает услуги сверх стандарта и применяет штрафные санкции в связи с нецелевым расходованием средств. Помимо применения штрафных санкций СМО направляет информацию в органы лицензионного контроля, в полномочия которых входит контроль соблюдения лицензионных требований. Одним из утвержденных положением лицензионных требований является обеспечение КМП на основе медицинских стандартов.
Процесс непрерывного улучшения качества медицинской помощи в ЛПУ предполагает постановку конкретных, подлежащих оцениванию (измерению) показателей качества и установления сроков их достижения. С нашей точки зрения, с учетом результатов, полученных в ходе настоящего исследования, в ходе первого цикла процесса улучшения качества целесообразно целесообразна постановка и решение следующей задачи: достижение ЛПУ 90 - 100% выполнения диагностических и лечебных позиций утвержденных стандартами, причем на этом этапе требование должно касаться только тех позиций, которые в стандарте обозначены к частоте предоставления 1 (кратность «единица»). Для достижения указанной цели необходима одновременная разработка двух направлений и, соответственно, взаимодействие двух органов контроля:
1.Контроль ресурсного обеспечения возможности выполнения стандарта в ЛПУ (наличие в ЛПУ медицинского оборудования по определенным диагностическим методикам, указанным в стандарте с кратностью «1» и наличие кадрового потенциала для реализации консультативной помощи по определенным медицинским специальностям в соответствии с требованиями стандартов);
2. Контроль качества медицинской помощи, который осуществляют страховые медицинские организации по предложенной нами технологии, побуждая штрафными санкциями и предписаниями руководителей ЛПУ к обоснованному планированию приобретения медицинского оборудования и профессиональной переподготовки специалистов не по «модным» направлениям развития медицинских услуг, а в целях выполнения основных уставных задач государственными и муниципальными учреждениями -обеспечение выполнения программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению на основе утвержденных стандартов.
Контроль за реализацией первого из указанных направлений повышения качества медицинской помощи населению должен быть возложен на лицензирующие органы, которые при вступлении в действие нового закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» 2011г. вполне смогут усилить акцент планового и внепланового контроля за соблюдением лицензионных требований, что даст возможность четкого обоснования ЛПУ планирования приобретения необходимого для выполнения стандартов медицинского оборудования. Кроме того, при недостаточной обеспеченности специалистами ЛПУ вынуждено мотивировать сотрудников на овладение смежными специальностями с получением сертификатов для реализации государственных гарантий по оказанию медицинской помощи.
Страховые медицинские организации при выявлении причин невыполнения стандартов в ЛПУ информируют лицензирующие органы, со своей стороны помогая механизм повышения качества медицинской помощи. В связи с тем, что процесс обеспечения ЛПУ необходимым оборудованием связан с серьезными требованиями к финансовым ресурсам и достаточно длительным временным промежутком от планирования до приобретения и установки оборудования, СМО совместно с ЛПУ должны определить «маршруты» пациентов в другие ЛПУ или «маршруты» материалов для исследований из данного ЛПУ в учреждение, имеющее соответствующее оборудование, а также возможности консультирования пациентов специалистами других медицинских учреждений на любой доступной платформе (выездные, телекоммуникационные и т.д.). При этом в регионе должны быть предусмотрены механизмы взаиморасчетов между ЛПУ (целесообразно через СМО путем удержания средств за неполную реализацию стандарта и оплаты из этих средств медицинских услуг других ЛПУ). В ходе первого этапа предлагаемый нами механизм контроля КМП призван реализовать права пациентов на бесплатную и доступную медицинскую помощь.
Только достигнув целей первого цикла управления, становится возможной постановка очередных задач: обоснования показаний к выполнению диагностических и лечебных мероприятий, обозначенных в стандартах с кратностью ниже «1»; обоснование снижение средней длительности пребывания пациента в стационаре за счет повышения медицинской эффективности в результате выполнения задач первого этапа управленческого цикла.
