Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патология костно-мышечной системы и организация медицинской помощи (обзор литературы) 17
1.1. Организация высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации 31
1.2. Приоритетный национальный проект «Здоровье» – развитие, перспективы, место травматологии и ортопедии среди других профилей ВМП 38
Глава 2. База, материал и методы исследования 50
2.1. Центр высокотехнологичной медицинской помощи г.Чебоксары 50
2.2. Материал и методы исследования .58
2.2.1. Изучение удовлетворенности населения организацией работы
Центра 64
2.2.2. Оценка результатов лечения .66
Глава 3. Заболеваемость, инвалидность, смертность от болезней костно-мышечной системы населения Российской Федерации 74
3.1. Заболеваемость 74
3.2. Инвалидность 88
3.3. Смертность 91
Глава 4. Новые технологии: модель развития травматолого-ортопедических центров, информационное обеспечение .93
4.1. Модель оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» .93
4.2. Электронная история болезни .105
Глава 5. Работа Федерального центра высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» 129
5.1. Организация преемственности в работе Центра и регионов 129
5.2. Основные аспекты деятельности Центра высокотехнологичной медицинской помощи 143
5.3. Медико-социальная характеристика пациентов 160
5.4. Оперативные вмешательства и их исходы .167
Глава 6. Система менеджмента качества 198
6.1. Мнение пациентов об условиях пребывания в Центре в рамках системы менеджмента качества 207
6.2. Дифференцированная система оплаты труда ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г. Чебоксары) .219
6.3. Реформы сестринского дела в Центре: внедрение новых сестринских технологий 229
6.4. МОП-технологии 233
Глава 7. Организация реабилитационного лечения послеоперационных больных 239
Заключение 259
Выводы .269
Практические рекомендации .272
Приложения .274
Список использованной литературы
- Приоритетный национальный проект «Здоровье» – развитие, перспективы, место травматологии и ортопедии среди других профилей ВМП
- Инвалидность
- Электронная история болезни
- Медико-социальная характеристика пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования. Патология суставов встречается у миллионов больных, вызывая боль и инвалидизацию, оказывая огромное негативное влияние на качество жизни. Наиболее распространенной патологией суставов является остеоартроз: это одна из основных причин инвалидности, которая занимает второе место среди женщин и четвертое – среди мужчин. Остеоартроз в основном встречается среди лиц пожилого возраста. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, за период 2000–2020 гг. ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет. Наиболее эффективным методом лечения большинства таких больных, в том числе инвалидов, является эндопротезирование крупных суставов (Маколкин В.И., Мельникова И.В., 2005; Героева Е.В., 2011; Загородний Н.В., 2011; Стародубов В.И., Щепин О.П., 2013).
Эффективность медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании, напрямую зависит от уровня развития и внедрения в медицинскую практику современных методов управления и лечения заболеваний костно-мышечной системы. Таким образом, речь идет о продлении жизни граждан и достижении демографических показателей, продиктованных Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. (Парламентская газета, № 134 от 16.10.2007).
По данным Минздрава России, потребность населения страны в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в 2006 г. была удовлетворена лишь на 25%, в том числе по травматологии и ортопедии. Так, потребность населения России в эндопротезировании крупных суставов, по данным Москалева В.П., Шапиро К.И. (1998), составляет около 300 тыс. операций ежегодно (или 27 на 10 тыс. жителей), на начало 2008 г. выполнено в 20 раз меньше (1,3 на 10 тыс. человек), в Приволжском федеральном округе (ПФО) выполнено 6 тыс. операций (1,9 на 10 тыс. человек), потребность в эндопротезировании суставов удовлетворялась на 10–13%. Отсутствовали: регистр больных, нуждающихся в эндопротезировании, реальная потребность в эндопротезировании крупных суставов в условиях доступности ВМП, в связи с чем, жителям Чувашской Республики в 2007 г. выполнено лишь 200 эндопротезирований. Для сравнения, в Германии выполняются 22 подобные операции на 10 тыс. населения, во Франции – 17 (Загородний Н.В., 2013).
С целью повышения доступности и удовлетворенности
высокотехнологичной медицинской помощи, особенно для жителей сельских районов и отдаленных территорий, снижения сроков ожидания и обеспечения «прозрачности» очереди на получение высокотехнологичной медицинской помощи, в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» было принято решение о строительстве новых центров высоких медицинских технологий (Кадыров Ф.Н., 2009; Белостоцкий А.В., 2011). Центры ВМП с теоретической точки зрения являются клиниками трансляционной медицины, где используются и внедряются новые передовые
отечественные и зарубежные медицинские технологии, имеющие высокий уровень эффективности с точки зрения доказательной медицины.
С введением в эксплуатацию только одного лишь центра ВМП в г. Чебоксары удовлетворение потребности в ПФО в эндопротезировании суставов возросло почти втрое и составило за 2012 г. 15 434 операции (5,2 на 10 тыс. человек).
На начало 2014 г. в Российской Федерации функционирует
3 федеральных центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования
(г. Чебоксары, г. Смоленск, г. Барнаул). При этом остаются нерешенными
вопросы, связанные с деятельностью указанных учреждений: отсутствие опыта
работы подобных клиник, несовершенство нормативно-правовой базы и
финансирование федеральных специализированных медицинских учреждений,
отсутствие порядков оказания ВМП в них, штатные нормативы структурных
подразделений и функциональные нагрузки на персонал, вопросы
реабилитации послеоперационных пациентов, неудовлетворительная в
субъектах Российской Федерации плановая работа по отбору больных, нуждающихся в ВМП – отсутствие листа ожидания для оказания ВМП по нозологическим единицам.
До начала реализации национального проекта «Здоровье» в сфере
управления ВМП и ее непосредственного оказания было отсутствие
программного обеспечения для информационной поддержки и электронного
документооборота заинтересованных сторон (органов управления
здравоохранением, лечебных учреждений) системы здравоохранения, а также граждан. Имеющиеся решения как на уровне лечебного учреждения, так и на региональном уровне были разобщены и практически не интегрированы друг с другом, нередко учитывали лишь особенности работы конкретно взятой специфики региона или лечебного учреждения.
Кроме того, в отечественной литературе отсутствуют исследования, позволяющие разработать и научно обосновать пути создания и совершенствования системы оказания ВМП по профилю «Травматология и ортопедия», оценить результативность и качество оказания услуг в современных экономических условиях (нет единого регистра больных после эндопротезирования суставов).
Все сказанное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования заключается в научном обосновании и внедрении в
практику здравоохранения организационной модели оказания
высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Травматология и ортопедия» в условиях работы федеральных специализированных учреждений.
Достижение указанной цели потребовало поставить и решить следующие задачи исследования:
- проанализировать современные тенденции развития и выявить ключевые
проблемы системы организации ВМП по профилю «Травматология и
ортопедия»;
- определить научно-организационные принципы системы предоставления
ВМП по профилю «Травматология и ортопедия»;
- разработать и научно обосновать организационную модель оказания
ВМП по профилю «Травматология и ортопедия»;
- разработать алгоритм деятельности центра ВМП по профилю
«Травматология и ортопедия» и его взаимодействия с регионами по отбору,
направлению и послеоперационному наблюдению пациентов;
изучить потребность населения в эндопротезировании крупных суставов и доступность оказания травматологической и ортопедической помощи на примере Чувашской Республики;
проанализировать основные показатели и эффективность работы ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г.Чебоксары) (ФЦТОЭ);
разработать функциональные методы исследования раннего выявления послеоперационных осложнений при эндопротезировании крупных суставов: инфекционных и тромбоэмболических;
- разработать и внедрить типовую конфигурацию медицинской
информационной системы по профилю «Травматология и ортопедия»;
- разработать функциональные методы исследования для раннего
выявления послеоперационных осложнений при эндопротезировании крупных
суставов: инфекционных и тромбоэмболических;
изучить мнение пациентов об организации, доступности и качестве медицинских услуг, предоставляемых в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г.Чебоксары);
оценить социальную и экономическую эффективность разработанной модели оказания травматологической и ортопедической ВМП.
Научная новизна результатов и выводов исследования заключается в научно-организационном обосновании создания федеральных центров высоких медицинских технологий по профилю «Травматология и ортопедия», направленных на повышение качества и доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации.
К числу наиболее важных научных результатов, полученных лично автором и определяющих научную новизну и значимость проведенного исследования, относятся следующие:
- на основе определения современных тенденций развития системы
предоставления медицинской помощи населению выявлены ключевые
проблемы организации травматологической и ортопедической ВМП:
отсутствие регистра пациентов и данных по потребности населения в
различных видах помощи по профилю «Травматология и ортопедия»,
налаженной связи федеральных клиник и регионов по отбору и качественному
предоперационному обследованию пациентов, тактики ведения пациентов в условиях федеральных центров, а также этапных реабилитационных технологий;
- сформулированы основные научно-организационные принципы
системы предоставления ВМП по профилю «Травматология и ортопедия»,
включающие наличие регистра пациентов, нуждающихся в различных видах
помощи, взаимодействие с регионами по отбору, направлению и
предоперационному обследованию пациентов, порядок ведения пациентов в
условиях профильного лечебного учреждения, реабилитации пациентов после
оказания ВМП;
- рассчитана и научно обоснована фактическая потребность населения в
эндопротезировании крупных суставов в условиях доступности ВМП по
профилю «Травматология и ортопедия» в Чувашской Республике на основе
выборочного обследования граждан, что позволило сформировать регистр
больных, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов;
- доказана роль ФЦТОЭ в системе оказания высокотехнологичной
медицинской помощи жителям ПФО и сформирован алгоритм взаимодействия
с регионами по отбору, госпитализации и послеоперационному ведению
больных (этап катамнеза), позволяющий четко планировать уровень и
структуру госпитализированных, увеличить доступность и эффективность
использования коечного фонда центров ВМП;
научно обоснована и доказана высокая медицинская, социальная и экономическая эффективность новой организационной модели оказания ВМП травматолого-ортопедического профиля в условиях ФЦТОЭ, включающей нормативы мощности и структуру, штатное расписание и функциональные обязанности медицинского персонала. Впервые разработан порядок оказания медицинской помощи в условиях ФЦТОЭ с учетом социально-гигиенических и клинических характеристик пациентов с патологией костно-мышечной системы;
впервые по профилю «Травматология и ортопедия» сформирована конфигурация информационной госпитальной системы для любого уровня учреждений здравоохранения, предусматривающая: ведение электронной медицинской карты гражданина с возможностью хранения изображений, запись к врачу в электронном виде, ведение персонифицированного учета оказанных медицинских услуг, всесторонний анализ работы учреждения здравоохранения для принятия эффективных управленческих решений, синхронную регистрацию всей медицинской информации в операционных залах, что дает возможность осуществлять дистанционный обмен информацией с целью консультирования пациентов и обучения персонала.
рассчитана и научно обоснована потребность в реабилитационной помощи пациентам после эндопротезирования суставов в условиях федеральных центров, сформирована и отработана модель I и II этапа реабилитации.
Научно-практическая значимость результатов и выводов
диссертационной работы заключается в том, что результаты исследования позволяют использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации управленческих мер по внедрению модели и порядка оказания ВМП при патологии костно-суставной системы, которая доказала свою эффективность за счет управления процессом лечения (уменьшения средней длительности пребывания на койке и увеличения ее оборота) и реабилитации пациентов, восстановления трудоспособности в кратчайшие сроки, в том числе экономически активного населения.
Предложенное взаимодействие с регионами позволяет осуществлять равномерную плановую госпитализацию, снизить процент отказов при госпитализации, улучшить подготовку больных для оказания ВМП, сократить сроки ожидания оказания медицинской помощи, создать электронный регистр больных, нуждающихся в ВМП, в любом регионе России, по различным профилям. Разработанные предложения по ранней реабилитации пациентов могут быть использованы в качестве определения потребности в реабилитационной помощи на втором и третьем этапах реабилитации после оказания ВМП по профилю «Травматология и ортопедия».
Потребность населения в эндопротезировании крупных суставов в
условиях доступности оказания ВМП позволяет четко планировать
приоритетные направления здравоохранения: обеспечение кадровыми,
финансовыми и материальными ресурсами.
На основе изучения послеоперационных осложнений разработана
методика ультразвукового исследования мягких тканей параартикулярной зоны
при эндопротезировании тазобедренного сустава с целью определения
достоверного фактора риска развития инфекционного осложнения.
Предложенный способ ультразвуковой диагностики тромбозов глубоких вен («симптом снежной метели») позволяет в первые сутки после операции определить достоверные признаки формирования тромба и начать профилактику его развития.
Типовая конфигурация медицинской информационной системы
позволяет вести учет клинических и экономических показателей как во время госпитализации, так и в послеоперационном периоде на амбулаторном этапе благодаря стандартным и индивидуальным календарям динамического наблюдения – регистр прооперированных больных. Строгий контроль со стороны медицинской информационной системы (МИС) выполнения обследования, концентрация всей медицинской информации о пациентах в единой информационной базе данных и обеспечение преемственности их ведения в ходе наблюдения способствует улучшению ранней диагностики послеоперационных осложнений на всех этапах наблюдения. Введение послеоперационного регистра больных в учреждении здравоохранения совместно с другими учреждениями данного профиля позволит сформировать полноценный Всероссийский федеральный регистр эндопротезирования суставов с последующей оценкой результатов лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты и материалы исследования использованы при подготовке:
приказа Минздравсоцразвития Чувашии от 04.06.2007 г. № 399 «О создании рабочей группы по формированию Реестра пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи»;
приказа Минздравсоцразвития Чувашии от 08.06.2007 г. № 409 «Об организации работы по формированию Реестра пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи»;
приказа Минздравсоцразвития Чувашии от 14.04.2009 г. № 341 «О совершенствовании медицинской помощи пациентам с переломом проксимального отдела бедренной кости».
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
структурных подразделений ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии» Минздрава России – методические
рекомендации по внедрению медицинской информационной системы с
перечнем организационно-распорядительных документов, технологий,
обеспечивающих внедрение электронной медицинской карты пациента и персонифицированного учета оказания медицинских услуг с учетом специфики профиля.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность
федеральных центров по профилю «Травматология и ортопедия» (г. Барнаул,
г. Смоленск), включающую алгоритм взаимодействия с регионами,
организационную структуру, кадровый потенциал, штатное расписание, оснащение и должностные инструкции.
Разработанный порядок оказания медицинской помощи после
эндопротезирования крупных суставов с возможностью ранней диагностики развития послеоперационных осложнений позволяет значительно снизить показатели осложнений и летальности в учреждении.
Основные положения и выводы диссертации использованы при
разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания, в том
числе в системе последипломного образования: на кафедре управления и
экономики здравоохранения, кафедре травматологии, ортопедии и
экстремальной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», курсе травматологии-ортопедии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» МЗСР ЧР, кафедре организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Научно обоснованная организационная модель оказания ВМП
лицам с заболеваниями костно-мышечной системы позволяет рационально использовать ресурсы здравоохранения: увеличить плановую проектную мощность ФЦТОЭ на 20%, уменьшить предоперационный период, увеличить
оборот койки, улучшить анатомические и функциональные результаты лечения (раннее восстановление трудоспособности, в том числе экономически активного населения), уменьшить количество послеоперационных осложнений.
-
Ранняя диагностика в послеоперационном периоде методом ультразвукового исследования параартикулярной зоны и вен нижних конечностей позволяет достоверно выявить признаки развития послеоперационных осложнений с целью коррекции и минимизации неудовлетворительных исходов.
-
Разработанная типовая конфигурация медицинской информационной системы по профилю «Травматология и ортопедия» позволяет эффективно использовать ресурсы учреждений здравоохранения: увеличить интенсивность работы, повысить качество управления медицинской, административной и финансовой деятельностью учреждения (осуществлять персонифицированный учет финансовых затрат на лечение каждого пациента в on-line режиме с целью принятия эффективных управленческих решений), наладить информационный обмен между регионами и медицинскими учреждениями, в том числе с использованием телекоммуникационных каналов.
-
Организация реабилитационной помощи с дифференцированными программами реабилитации в федеральных центрах является необходимым условием для достижения максимальных результатов лечения, минимизации риска возникновения послеоперационных осложнений, позволяет повысить социальную и экономическую эффективность деятельности ФЦТОЭ.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены
и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции
«Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного
суставов» (Чебоксары, 29 июня 2010 г.); IV Чебоксарском экономическом
форуме «Экономика России: технологии роста» (Чебоксары, 23–26 июня 2011
г.); XII Всероссийской конференции «Информационные технологии в
медицине-2011» (Москва, октябрь 2011 г.); научно-практической конференции
«Актуальные вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава»
(Чебоксары, 15 декабря 2011 г.); научно-практической конференции
«Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста»
(Чебоксары, 21–22 сентября 2012 г.); научно-практической конференции
«Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 27–29 сентября 2012 г.); совещании
у Председателя Правительства Российской Федерации Д.А.Медведева по
вопросу «О развитии высокотехнологичной медицинской помощи»
(Калининград, 17 октября 2012 г.); Всероссийском совещании «Медицинская реабилитация как средство снижения смертности и инвалидизации населения» (Чебоксары, 25–26 марта 2013 г.); X юбилейном конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 13–15 мая 2013 г.); I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (Нижний Новгород, 13–14 июня 2013 г.); международном форуме «Европа и Россия: вектор развития. Гармонизация» – круглом столе «Заболевания костно-
мышечной системы: как предупредить, как лечить, как и где реабилитировать
после перенесенных операций. Каковы преимущества ранней диагностики?»
(Москва, 25 июня 2013 г.); выездном заседании Департамента
специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Барнаул, 26 июля 2013 г.); Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Проблемы
диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава»
(Казань, 7–9 сентября 2013 г.); научно-практической конференции
«Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 25–28 сентября 2013 г.); VI
Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество-
2013» (Москва, 2–3 декабря 2013 г.).
По материалам исследования опубликованы 42 научные работы, в том числе 12 публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований, 1 учебное пособие.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 371 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Библиографический указатель включает 384 источника, из них 279 отечественных и 105 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 63 рисунками.
Личный вклад автора заключается в разработке комплексной научно обоснованной организационной модели оказания и совершенствования травматолого-ортопедической ВМП населению страны. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику.
Приоритетный национальный проект «Здоровье» – развитие, перспективы, место травматологии и ортопедии среди других профилей ВМП
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность федеральных центров по профилю «Травматология и ортопедия» (г. Барнаул, г. Смоленск), включающую алгоритм взаимодействия с регионами, организационную структуру, кадровый потенциал, штатное расписание, оснащение и должностные инструкции.
Разработанный порядок оказания медицинской помощи после эндопротезирования крупных суставов с возможностью ранней диагностики развития послеоперационных осложнений позволяет значительно снизить показатели осложнений и летальности в учреждении.
Основные положения и выводы диссертации использованы при разработке циклов лекций и практических семинаров для преподавания, в том числе в системе последипломного образования: на кафедре управления и экономики здравоохранения, кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», курсе травматологии-ортопедии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» МЗСР ЧР, кафедре организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России.
Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов» (Чебоксары, 29 июня 2010 г.); IV Чебоксарском экономическом форуме «Экономика России: технологии роста» (Чебоксары, 23–26 июня 2011 г.); XII Всероссийской конференции «Информационные технологии в медицине-2011» (Москва, октябрь 2011 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндопротезирования тазобедренного сустава» (Чебоксары, 15 декабря 2011 г.); научно 14 практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Чебоксары, 21–22 сентября 2012 г.); научно практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 27–29 сентября 2012 г.); совещании у Председателя Правительства Российской Федерации Д.А.Медведева по вопросу «О развитии высокотехнологичной медицинской помощи» (Калининград, 17 октября 2012 г.); Всероссийском совещании «Медицинская реабилитация как средство снижения смертности и инвалидизации населения» (Чебоксары, 25–26 марта 2013 г.); X юбилейном конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 13–15 мая 2013 г.); I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (Нижний Новгород, 13–14 июня 2013 г.); международном форуме «Европа и Россия: вектор развития. Гармонизация» – круглом столе «Заболевания костно-мышечной системы: как предупредить, как лечить, как и где реабилитировать после перенесенных операций. Каковы преимущества ранней диагностики?» (Москва, 25 июня 2013 г.); выездном заседании Департамента специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации (Барнаул, 26 июля 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» (Казань, 7–9 сентября 2013 г.); научно-практической конференции «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 25–28 сентября 2013 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество-2013» (Москва, 2–3 декабря 2013 г.).
По материалам исследования опубликованы 42 научные работы, в том числе 12 публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки для публикации результатов диссертационных исследований, 1 учебное пособие. Основные положения, выносимые на защиту:
Научно обоснованная организационная модель оказания ВМП лицам с заболеваниями костно-мышечной системы позволяет рационально использовать ресурсы здравоохранения: увеличить плановую проектную мощность ФЦТОЭ на 20%, уменьшить предоперационный период, увеличить оборот койки, улучшить анатомические и функциональные результаты лечения (раннее восстановление трудоспособности, в том числе экономически активного населения), уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Ранняя диагностика в послеоперационном периоде методом ультразвукового исследования параартикулярной зоны и вен нижних конечностей позволяет достоверно выявить признаки развития послеоперационных осложнений с целью коррекции и минимизации неудовлетворительных исходов.
Разработанная типовая конфигурация медицинской информационной системы по профилю «Травматология и ортопедия» позволяет эффективно использовать ресурсы учреждений здравоохранения: увеличить интенсивность работы, повысить качество управления медицинской, административной и финансовой деятельностью учреждения (осуществлять персонифицированный учет финансовых затрат на лечение каждого пациента в on-line режиме с целью принятия эффективных управленческих решений), наладить информационный обмен между регионами и медицинскими учреждениями, в том числе с использованием телекоммуникационных каналов.
Организация реабилитационной помощи с дифференцированными программами реабилитации в федеральных центрах является необходимым условием для достижения максимальных результатов лечения, минимизации риска возникновения послеоперационных осложнений, позволяет повысить социальную и экономическую эффективность деятельности ФЦТОЭ.
Инвалидность
В российской нормативно-правовой базе термин «дорогостоящая медицинская помощь» впервые появился в начале 90-х гг. XX в. В Указе Президента Российской Федерации от 26.09.1992 г. № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» Правительству Российской Федерации было поручено «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Во исполнение Указа Минздравом России издан приказ от 02.10.1992 г. №263 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации», который по содержанию цитирует Указ Президента Российской Федерации от 26.09.1992 г. № 1137: «разработать порядок целевого финансирования и список дорогостоящих видов медицинской помощи» и не содержит ни перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, ни каких-либо норм, регулирующих процессы оказания данного вида медицинской помощи.
Впервые перечень дорогостоящих видов медицинской помощи приведен в приложении № 2 к приказу Минздрава России от 21.06.1993 г. № 146 «Об утверждении Перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в Программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации на 1993 год», к которым отнесены 11 видов помощи, сгруппированных по двум профилям: трансплантация органов и тканей человека (трансплантация почки, сердца, легкого, комплекса «сердце–легкое», печени, поджелудочной железы (изолированно или в блоке с почкой); костного мозга (алло- и аутогенный трансплантат); аллопланта (трансплантат из тканей человека) и кардиохирургия (оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах с использованием АШС, оперативные вмешательства на сердце и сосудах у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет), имплантация электрокардиостимуляторов и деструкция дополнительных проводящих путей).
Согласно приказу дорогостоящие виды медицинской помощи подлежат финансированию из средств республиканского бюджета Российской Федерации. При этом органы управления здравоохранением республик в составе федерации, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга самостоятельно определяют перечень и порядок финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи, включенных в Перечень, но не поименованных в приложении № 2 (либо из муниципального бюджета здравоохранения, либо из ТФОМС через систему медицинского страхования). Оплата других видов дорогостоящей медицинской помощи производится из бюджета Российской Федерации лишь в том случае, если больной гражданин России находился на госпитализации в медицинском учреждении федерального подчинения [31,48,90,156,158].
Вместе с тем указанные нормативные акты не содержали определения понятия «высокотехнологичная, дорогостоящая медицинская помощь», а также других терминов, используемых при организации данного вида медицинской помощи. Следовательно, правоотношения, регулируемые данными нормативными актами, строились лишь на общем представлении субъектов данных правоотношений о предмете их взаимодействия [232].
Определение высокотехнологичной медицинской помощи впервые обозначено в основном акте национального законодательства Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определяют высокотехнологичную медицинскую помощь как вид специализированной медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий [2].
Федеральные органы государственной власти уполномочены формировать государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, осуществлять контроль за соответствием качества высокотехнологичной медицинской помощи установленным стандартам, а также лицензирование деятельности по оказанию ВМП. Часть 4 статьи 40 Основ относит финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, к расходным обязательствам Российской Федерации [11,119,235,247,263,277].
Минздравмедпромом России выпущен приказ от 18.04.1994 г. № 73 «О порядке финансирования и расходования ассигнований, выделяемых из федерального бюджета Российской Федерации на проведение дорогостоящих видов медицинской помощи и контроля за их использованием», в котором руководителям НИИ и медицинских институтов, центров, лечебно-профилактических учреждений Минздравмедпрома России и РАМН поручено разработать «Положение об использовании средств, выделяемых на дорогостоящее лечение согласно перечню заболеваний», утвердить смету расходов, списки специалистов и форму отчетности за использованные деньги. Однако самого перечня заболеваний и собственно определения, что относится к дорогостоящему лечению, в документе не содержалось. Отчетность о расходовании целевых средств федерального бюджета предусматривалась в составе бухгалтерской формы № 2 «Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам», а за услуги – в виде приложения к бухгалтерской отчетности, форма которого приказом не была установлена.
Электронная история болезни
В структуре как общей, так и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями костно-мышечной системы артроз занимает 1-е ранговое место. Лечение этой патологии в значительной степени связано с развитием высокотехнологичной помощи в травматологии и ортопедии.
В Чувашской Республике его доля в структуре общей заболеваемости увеличилась с 14,6% в 1999 г. до 35,3% в 2011 г. В Российской Федерации на артрозы приходится 30,2% от всех патологий данного класса.
В 2011 г. в лечебно-профилактические учреждения Чувашии обратились за медицинской помощью почти 83 тыс. пациентов с артрозом. Уровень заболеваемости данной патологией среди взрослых составил 54,9 на 1000 населения. За период 1999–2011 гг. распространенность артрозов в Чувашии выросла в 3,5 раза (в 1999 г. – 15,9). У 5 853 пациентов (15,6%) диагноз «артроз» в 2011 г. был установлен впервые. Показатель первичной заболеваемости составил 5,8, что на 1,7% больше, чем в 1999 г. (3,4). Максимальный уровень заболеваемости артрозом зарегистрирован в 2011 г., первичной заболеваемостью – в 2008 г.
Такие же тенденции отмечены в других субъектах Российской Федерации (рис. 3.1.3). Рис.3.1.3. Показатель общей заболеваемости артрозом населения Приволжского федерального округа в 2011 г. При этом следует отметить, что из Приволжского федерального округа (36,5) максимальные показатели заболеваемости артрозами зарегистрированы в Чувашской Республике.
Максимальный уровень показателей общей и первичной заболеваемости артрозами в Чувашской Республике и их рост за анализируемый период обусловлены тем, что в данный период в республике в рамках подготовки к введению в эксплуатацию Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования в г. Чебоксары проводилось выборочное целенаправленное обследование населения и формирование реестра пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи, что и позволило определить реальный уровень заболеваемости населения данной патологией и сформировать реестр пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи.
Первое место среди пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи, занимают пациенты с артрозами: их доля составляет 36,6%. Далее следуют пациенты с различного рода дорсопатиями (10,7%), у большей части из них (67,0%) выявлены поражения межпозвоночных дисков. Ревматоидные артриты диагностированы у 3,5% пациентов. Последствия травм костно-мышечной системы имели 2,4% пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной травматолого ортопедической помощи.
Наиболее высокая распространенность артрозов в целом по стране отмечена в Северо-Западном федеральном округе (40,9), особенно в г. Санкт-Петербурге (58,8), Ненецком автономном округе (49,3), Республиках Карелия (46,8) и Коми (41,8). Из других регионов этой же группы необходимо указать Белгородскую (43,7), Владимирскую (46,5), Тульскую (43,6) области, Республику Алтай (43,9), Алтайский (57,8) и Красноярский (41,4) края. Высокозатратной с точки зрения организации и оказания специализированной медицинской помощи является такая патология, как ревматоидный артрит. Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения Чувашии в 1999–2011 гг., как и в целом по России, оставалась относительно стабильной и варьировала от минимального значения 3,6 в 2004 г. до максимального 4,1 в 2006 г. Показатели заболеваемости данной патологией за анализируемый период ежегодно превышали средние показатели по России. В 2011 г. уровень заболеваемости взрослого населения ревматоидным артритом в Чувашии составил 3,2, в среднем по России – 2,4 на 1000 населения. Число впервые выявленных случаев ревматоидного артрита взрослого населения за последние годы также оставалось стабильным, в 2011 г. – 2,1. Показатели первичной заболеваемости ревматоидным артритом в Чувашии за анализируемый период находились на уровне средних по России (в 2011 г. – 2,5).
Общая заболеваемость взрослого населения Чувашской Республики реактивными артропатиями в 2011 г. составила 0,95, первичная – 0,28 на 1000 населения 18 лет и старше, что в 3 раза выше показателей 1999 г. (соответственно 0,3 и 0,1). Несмотря на стабилизацию данных показателей за анализируемый период, они превышают среднероссийские показатели, которые в 2011 г. составили: общая заболеваемость – 0,41, первичная – 0,16 на 1000 взрослого населения.
В 2011 г. в Чувашии выявлено 172 новых случая анкилозирующего спондилит а, первичная заболеваемость составила 0,17 (в 1999 г. – 0,1), общая заболеваемость – 1,7 на 1000 взрослого населения (в 1999 г. – 1,0). Показатели общей и первичной заболеваемости анкилозирующим спондилитом взрослого населения Чувашии в 2011 г. превысили средние показатели по России соответственно в 2,7 и 1,7 раза. Значительную роль в заболеваемости костно-мышечной системы играет ост еопороз [329]. Эпидемиологические исследования показали, что нет ни одной расы, ни одной национальности и страны, свободной от остеопороза. По последним данным, остеопороз зарегистрирован у 75 млн человек в США, странах
Европы и Японии вместе взятых – это каждая третья женщина в постменопаузальном периоде и почти половина всех мужчин и женщин в возрасте 70 лет. В России, по данным ряда исследований [71,139,336,341,342], остеопороз встречается у каждой третьей женщины и каждого четвертого мужчины старше 50 лет, что в среднем составляет около 14 млн человек (10% населения страны).
Последствия остеопороза в виде переломов тел позвонков и костей периферического скелета обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидизации и смертности среди лиц пожилого возраста. За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в представлении о патофизиологии и лечении остеопороза, что привело к пониманию того, что профилактика и терапия остеопороза являются реальной задачей [71].
Внедрение в широкую практику рентгеноденситометрии позволило установить, что одной из причин переломов является бессимптомное течение остеопороза в более молодом возрасте, который будет сказываться на течении посттравматических переломов (удлиняется срок сращения), на сроках созревания регенерата при удлинении конечности и, наконец, на результатах эндопротезирования. Неуклонное увеличение числа больных остеопорозом свидетельствует о том, что проблему лечения переломов и эндопротезирования нельзя решать без учета проблем остеопороза. В связи с этим наряду с совершенствованием технологий остеосинтеза, дизайна эндопротезов необходимо решать вопросы фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования костной ткани.
Медико-социальная характеристика пациентов
Почти 80% пациентов в возрасте 40–49 лет прооперировано по поводу артрозов (79,2±1,5%), далее следуют остеопатии и хондропатии – 13,7±3,1%, воспалительные полиартропатии достигли максимального значения – 6,3%. Такая первичная патология, как дорсопатии (М40–М54), другие поражения суставов, системные поражения соединительной ткани, а также другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани (М20–М25, М30–М36, М95–М99) начиная с 40 лет встречались крайне редко либо отсутствовали (как в возрастной группе 60–69 лет). В возрастной группе 50– 59 лет доля пациентов с артрозами составила 85,8±0,8%, остеопатиями и хондропатиями, а также воспалительными полиартропатиями соответственно 9,4% и 4,3%.
В группе пенсионного возраста (60–69 лет) для обоих полов также преобладали артрозы (91,4±0,6%). На 2-м месте в этой возрастной группе находятся остеопатии и хондропатии – 6,1±2,1%, на 3-м – воспалительные полиартропатии – 2,4%. Пациенты пожилого возраста (70 лет и старше) в 85,5±1,2% эндопротезировались по поводу артрозов, в 12,2±2,8% – по поводу остеопатий и хондропатий, в 2% случаев – воспалительных полиартропатий.
Инвалидность до операции имели 72,25% больных, в том числе мужчины – 71,7±1,4%, женщины – 72,8±1,1%. Во всех возрастных группах у обоих полов существенно преобладали лица, имевшие инвалидность до операции: от 82% в возрасте до 20 лет до 64,4% в возрастной группе от 70 лет и старше. Наибольшее количество пациентов, имевших какую-либо группу инвалидности, наблюдались в возрастной категории 50–59 лет (32,6±0,6%), среди мужчин в возрасте 50–59 лет (33,7±1,1%), женщин – 60–69 лет (34,3±0,8%).
По группам инвалидности пациенты распределились следующим образом: доля пациентов с I группой инвалидности составила 1,9%, со II – 42,1%, с III – 55,9%, по 0,05% составили инвалиды с детства и дети инвалиды. Максимальное количество пациентов в возрасте до 20 лет составляли инвалиды II группы и дети-инвалиды, начиная с 20 лет пациенты с III группой инвалидности составили абсолютное большинство. Так, в возрастной группе 20–39 лет лица с I группой инвалидности составляли около 2%, со II – 39%, с III – 59%. Наибольшее количество пациентов в возрасте 40–49 лет так же, как и в возрастной группе 60–69 лет, имели III группу инвалидности – 56,5±0,9%, 2-е место занимают больные со II группой – 40,4±1,0%, на 3-м – с I (3%), 0,1% приходится на инвалидов с детства. В возрасте 70 лет и старше преобладали пациенты со II группой инвалидности, составившие 55,9±1,0 на 100 прооперированных, больные с III группой инвалидности составили 41,9±0,9%, с I – 2,1%. Естественно, «ребенок инвалид» и «инвалид с детства» в данной возрастной группе не встречались. Наибольшее количество больных с той или иной группой инвалидности (99%) наблюдалось при эндопротезировании крупных суставов (тазобедренных и коленных – соответственно 61,4% и 37,6%), 1% составили пациенты с патологией плечевого, локтевого, лучезапястного суставов, а также мелких суставов кисти и стопы.
Таким образом, средний возраст госпитализированных по поводу эндопротезирования крупных суставов (тазобедренного и коленного) составляет 57,6±12,6 лет, большая часть из которых женщины. Средний возраст пациентов при эндопротезировании средних и мелких суставов составляют лица трудоспособного возраста – 42,7±11,8 лет. В Центре выполняется преимущественно первичное эндопротезирование, 3,04% – ревизионное (большая часть из которых – эндопротезирование тазобедренного сустава – 69,5%). Соотношение бесцементного и цементного типа фиксации в Центре составляет соответственно 72,3% и 27,7%. Цементный тип фиксации используется преимущественно у больных в возрасте 61 год и старше (в 95,5% случаев). Среди первичной патологии, по поводу которой выполнялось эндопротезирование, на 1-м месте стоят артрозы, доля которых составляет 86,7%, на 2-м месте – остеопатии и хондропатии (М80–М94) (8,1%); на 3-м – воспалительные артропатии, которые включают в себя ревматические заболевания, системную красную волчанку и т.д. (5,2%). Инвалидность до операции в среднем имели 72,3% больных, большинство из которых составляют пациенты с III или II группой инвалидности (соответственно 55,9% и 42,1%).
