Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Теоретические аспекты комплексного социально гигиенического исследования здоровья врачей и организации оказания медицинской помощи медицинским работникам (обзор литературы) 11
1.1 Обзор показателей состояния здоровья трудоспособного населения и медицинских работников 11
1.2 Особенности влияния социально-гигиенических факторов и санитарно-гигиенических условий труда на уровень здоровья врачей 19
1.3 Современное состояние организации медицинского обслуживания и периодических медицинских осмотров работников здравоохранения 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Программа и план исследования 36
2.2 Объект исследования 38
2.3 Методика собственного исследования
2.3.1 Социологический метод 42
2.3.2 Статистический метод 42
ГЛАВА 3. Результаты комплексного социально гигиенического исследования здоровья врачей и организации медицинского обслуживания врачей в новосибирской областной клинической больнице 44
3.1 Характеристика тендерно - возрастной и профессиональной структуры врачебного персонала в динамике пятилетнего наблюдения 44
3.2 Структура заболеваемости врачей с временной утратой трудоспособности 48
3.3 Результаты социологического опроса врачей Новосибирской областной клинической больницы з
3.4 Сравнительная оценка результатов социологического опроса врачей и заведующих отделениями в динамике пятилетнего наблюдения 76
3.5 Результаты социологического опроса врачей-экспертов по оценке организации медицинского обслуживания врачей и эффективности проводимых медицинских осмотров 87
ГЛАВА 4. Совершенствование системы профилактики заболеваний у врачей и формирование комплексной программы профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий 92
4.1 Обоснование системы профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья врачей 92
4.2 Оценка медико-социальной эффективности внедрения системы профилактики заболеваний у врачей медицинской организации 98
Заключение 121
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованной литературы 139
- Особенности влияния социально-гигиенических факторов и санитарно-гигиенических условий труда на уровень здоровья врачей
- Современное состояние организации медицинского обслуживания и периодических медицинских осмотров работников здравоохранения
- Результаты социологического опроса врачей Новосибирской областной клинической больницы
- Оценка медико-социальной эффективности внедрения системы профилактики заболеваний у врачей медицинской организации
Особенности влияния социально-гигиенических факторов и санитарно-гигиенических условий труда на уровень здоровья врачей
К сожалению, и в XXI веке положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось. В течение многих десятилетий показатели здоровья медицинских работников, продолжительность их жизни отличается в худшую сторону от среднестатистических демографических показателей [Минаков В.Ф. и др.]. Продолжительность жизни врачей, по данным ВОЗ, составляет в среднем 54 года, в среднем на пятнадцать лет короче, чем у пациентов. Самый рискованный контингент - хирурги, анестезиологи-реаниматологи. Уровень смертности медицинских работников в возрасте до 50 лет на 32 % выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра доходит до 40 %. [Оськина В., 2012]. Структура заболеваемости ВУТ врачей (Низамов И.Г.): 1 место - заболевания органов дыхания (46,3 % ел и 30,5 % дня); II место - сердечно-сосудистые заболевания (13,9 % ел и 16,5 % дней); III место - органы пищеварения (7,1 % ел и 8,5 % дней); IV место -заболевания нервной системы (6,8 % ел и 6,1 % дней); V место - костно-мышечная патология (5,5 % ел и 6,5 %дней); VI место - мочеполовая система ( 5,6 ел и 5,9 % дней). Уровень заболеваемости с ВУТ существенно разнится у врачей по специальностям: 1 место - участковые врачи, терапевты и педиатры, офтальмологи, отоларингологи; 2 место - врачи «скорой помощи», неврологи, стоматологи, хирурги поликлиник, санитарные врачи, фтизиатры, врачи-лаборанты, инфекционисты, акушеры-гинекологи; 3 место - рентгенологи, терапевты стационаров, психиатры; 4 место - патологоанатомы, педиатры стационаров; 5 место - анестезиологи и хирурги стационаров. По структуре первичного выхода на инвалидность на 1 месте (39,2 %) сердечно-сосудистые заболевания, ИБС, сосудистые заболевания головного мозга; на 2 месте (33,3 %) новообразования молочных желез, женских половых органов; на 3 месте (15,7%) психические расстройства [Богословская И. А., 2008]. Уровень смертности врачей составляет 4,8 на 1000 работающих; основные причины -злокачественные новообразования (45,8 % случаев), сердечно-сосудистые заболевания (33,2 %), самоубийства (10,2 % у лиц моложе 45 лет).
Для медицинских работников характерны высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, высокая смертность и низкая продолжительность жизни [Косарев В.В., 2000; Бойко И.В., Сажин А.В., 2008; Гарипова Р. В., 2011]. Одной из причин этого неблагополучия является более тяжелое течение и более неблагоприятный прогноз, как при общих, так и при профессиональных заболеваниях. Это связано и с материальными, бытовыми, социальными факторами, и с особенностями медицинской профессии. Следует особо подчеркнуть работу в условиях постоянного нервно-психологического напряжения, связанного с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, и нефизиологические условия труда (ночные смены, некомфортный микроклимат помещений, часто - отсутствие возможности соблюдения правил личной гигиены). Кроме того, у стажированных медицинских работников развивается общая полиморбидная патология [Навроцкий А. Н., 2005; ГичеваИ. М., 2009; Камаев И.А., 2009]. Ежегодно порядка 320 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней. Однако заболеваемость медицинских и фармацевтических работников нельзя считать полностью учтенной, так как 73 % медицинских и 79 % фармацевтических работников занимаются самолечением [Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010].
Данные литературы об общей и профессиональной заболеваемости медицинских работников в нашей стране немногочисленны и неполны. Это позволяет лишь косвенно судить о состоянии проблемы. В последние годы при анализе структуры профессиональной заболеваемости в отдельных регионах и отраслях народного хозяйства профессиональная заболеваемость медицинских работников не упоминается и не анализируется [Потеряева Е.Л., Логвиненко И.И., 2006]. Данные исследований, проведенных десятки лет назад и в последние десятилетия, убедительно свидетельствуют о том, что многие заболевания у медицинских работников являются профессиональными и, следовательно, подлежат соответствующей компенсации [Горблянский Ю.Ю., 2003; Васюкова Г. Ф., 2005; Косарев В. В., 2010; Сюрин С. А., 2013]. По данным разных источников, выявляемость профессиональных заболеваний не превышает 10 % от их общего числа. [Бойко И.В., Наумова Т.М., 2008; Щеглов, Оськина, Петренко, 2012]. Сегодня российские медицинские работники занимают пятое место по распространенности профессиональных заболеваний, опережая даже работников химической промышленности [Воробьева В.Н., 2011]. Среди профессиональных заболеваний медицинских работников стабильно превалируют инфекционные (78,6 %), далее следуют аллергические (5,6 %), токсические поражения органов дыхания (3,7 %), заболевания опорно-двигательного аппарата (1,9 %) [Амиров Н.Х. и соавт., 2004].
Изучение здоровья медицинских работников, проведенное рядом исследователей, свидетельствует об их высокой заболеваемости [Нестеров В. П., 1994; Вялкова Г.М., 2001, Эйгин Л.Е., 2000; Бердяева И. А., 2012]. По данным медицинских осмотров [Гурьянов М.С., 2011], проведенных в рамках дополнительной диспансеризации работающих в Нижегородской области, выявлены заболевания у 877 из 1000 осмотренных медицинских работников. У большей части выявлена сочетанная патология, поэтому патологическая пораженность составила 219,3 ± 10,6 на 100 осмотренных, что в 1,5 раза выше, чем у контингентов немедицинских профессий. В структуре хронической патологии, выявленной по результатам медицинского обследования работников здравоохранения, первое ранговое место занял класс болезней системы кровообращения - 15,0 %, уровень распространенности которого составил 32,8 ± 1,2. Вторым по значимости является класс болезней класс болезней костно-мышечной системы, его доля составила - 14,0 %, частота встречаемости - 30,6± 1,2 на 100 осмотренных. На третьем месте - класс болезней органов дыхания, его доля равна 16,0 %, частота случаев - 35,2 ± 1,2 на 100 осмотренных. Далее идут болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни мочеполовой системы, класс травм и отравлений.
В исследовании здоровья врачей акушеров-гинекологов И.Н. Селищевой (2012), по уровню и структуре общей заболеваемости преобладают (в порядке ранжирования) болезни органов дыхания, нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения, болезни органов пищеварения, органов кровообращения. Следует отметить, что среди акушеров-гинекологов частота встречаемости болезней нервной системы и психических заболеваний была достоверно выше, чем врачей амбулаторно-поликлинической службы. Частота заболеваемости с ВУТ составляет 61,8 случаев и 1030,1 дней нетрудоспособности, при средней продолжительности случая - 14,5 дней. В структуре временной нетрудоспособности в случаях и днях был выявлен высокий удельный вес случаев нетрудоспособности по заболеваниям костно-мышечной системы (3,8 %) и инфекционным заболеваниям (3,9 %).
Современное состояние организации медицинского обслуживания и периодических медицинских осмотров работников здравоохранения
Сбор медико-социальной информации осуществлялся путем изучения социально-гигиенических аспектов общественного здоровья, организации медицинского обслуживания работников МО, документов, обеспечивающих регистрацию, учет и отчетность по ЗВУТ, по состоянию условий труда, ПМО врачей МО и их последующей диспансеризации, сопоставления данных, характеризующих качество медицинских осмотров в зависимости от принципов организации системы медицинского обслуживания для сотрудников МО.
Важная роль отводилась оценке доступности и удовлетворенности врачей качеством медицинской помощи в рамках ПМО на фоне эффективности использования ресурсов МО.
Программой исследования предусматривалось использования современных методов статистической обработки материалов с использованием пакета прикладных программ (SPSS Statistics 17.0).
Анализ полученных данных предполагал пятилетний период наблюдения (2006-2010 гг.). Разработка рекомендаций и организационных решений предусматривали подготовку методических рекомендаций, способствующих оптимизации технологий оздоровления и сохранения здоровья медицинского персонала, совершенствование системы медицинского мониторинга работников медицинских организаций, повышению доступности и качества медицинской помощи, обеспечению ее этапности, преемственности и эффективности диспансерных мероприятий.
В соответствии с планом исследования осуществлялись конкретные шаги исследования: - определение места и сроков проведения исследования; - формирование и обеспечение документального сопровождения; - регламентация технологии регистрации полученной информации; проведение социологического опроса (анкетирование врачей, заведующих отделениями, экспертов); - моделирование структурно-организационного механизма медицинского обслуживания персонала МО на современном этапе, способствующего обеспечению этапности и преемственности лечебно-профилактических мероприятий, повышению доступности, качества и эффективности медицинской помощи; - выработка критериев и индикаторов оценки эффективности.
2В исследовании изучались состояние здоровья врачей и система медицинского обслуживания сотрудников МО. Объект исследования определялся с учетом необходимости изучения социально-гигиенических аспектов здоровья врачей и организации медицинской помощи работникам изучаемой МО, а также разработки механизма ее совершенствования. При выборе объекта исследования исходили из того, что изучение медицинского обслуживания работников МО необходимо проводить с учетом сложившейся инфраструктуры здравоохранения как единого целого с позиций системного подхода. В сложившемся трудовом коллективе крупной МО для проведения исследования был выбран врачебный персонал, составляющий устойчивое ядро коллектива, имеющий все признаки воздействия профессиональных и социально-гигиенических факторов, влияющих на уровень здоровья медицинских работников в целом и врачей в частности.
Предмет исследования - социально-гигиеническая характеристика здоровья врачей и технология медицинского обслуживания работников МО (на примере ГБУЗ НСО «ГНОКБ»).
База исследования - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (ГБУЗ НСО «ГНОКБ») ГБУЗ НСО «ГНОКБ» является одним из крупнейших в РФ и Сибири больничным комплексом, в структуру которого входят специализированные клиники, центры, консультативно-диагностическая поликлиника, отделение плановой и экстренной консультативной помощи.
Объект исследования - врачебный персонал (2797 человек), набранный методикой формирования повторной выборки за 5 лет динамического изучения состояния здоровья врачей. Группами наблюдения были врачи клинических (2128 человек), диагностических (511 человек) специальностей и административно-управленческого аппарата (158 человек). Обработано 14585 листов временной нетрудоспособности, в том числе 1987 выданных врачам. В качестве отчетной формы лечебно-профилактического учреждения за период 2006-2010гг. использовалась форма 16-ВН - учета заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ).
В рамках социологического исследования обработано 934 анкеты, количество опрошенных респондентов (врачей) 417 человек в 2006г и 517 человек в 2010г. Из числа опрошенных - 64 человека - заведующие профильными отделениями и отделами ГНОКБ
Для углубленного изучения проблем медицинского обслуживания работников медицинских организаций была разработана программа и комплексная методика социально-гигиенического исследования.
Настоящее исследование проводилось с использованием аналитического, статистического, социологического, экспертного методов и метода структурного, организационного моделирования. Исследование включало в себя пять этапов (Рисунок 1).
На первом этапе был проведен анализ нормативно-правовых документов по вопросам организации здравоохранения, медицинского обслуживания работников МО, изучены отечественные и зарубежные публикации по этой проблеме.
На втором этапе была разработана программа, поставлены и обоснованы цели и задачи исследования.
На третьем этапе был проведен анализ кадрового состава врачей в разрезе клиник и подразделений ГНОКБ по данным годовых статистических отчетов, проведен анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей. В ходе сбора статистического материала проанализированы формы №17 (5 ежегодных форм) - сведения о медицинских и фармацевтических кадрах за период 2006-2010гг.; методом ретроспективного интервального наблюдения проведен статистический анализ отчетных форм 16-ВН (5 ежегодных форм) - учета ЗВУТ за период 2006-2010гг. Полученные данные заносились в специально разработанные таблицы выкопировки. В дальнейшем нами проведен социологический опрос врачей и заведующих профильными отделениями ГНОКБ (934 анкеты) с целью выявления их ожиданий и представлений по внедрению программы «Технология оздоровления и сохранения здоровья персонала», изучено мнение об организации медицинских осмотров, приоритетов при выборе медицинской организации, уровне медицинского обслуживания.
На четвертом этапе проводился анализ статистического материала, данных социологического опроса и экспертных оценок.
Пятый этап включал разработку, обоснование и оценку результативности внедрения организационных технологий в профилактике заболеваний у врачей крупной медицинской организации.
Результаты социологического опроса врачей Новосибирской областной клинической больницы
Исследование показало, что в структуре всех трудопотерь основной причиной временной нетрудоспособности врачей МО являются заболевания -они составляют 76,8 ± 2,4 % случаев и 57,8 ± 0,6 % дней. На втором месте находятся случаи нетрудоспособности по беременности и родам - 28,6 ± 0,6 %, на третьем месте случаи по уходу за больными детьми - 13,8 ± 1,9 % случаев и 6,6 ± 0,3 % дней, на четвертом находятся травмы - 5,2 ±1,2% случаев и 6,8 ± 0,2 % дней. В таблице 5, на рисунках 4 и 5 представлена структура трудопотерь в 2010 г. по отдельным причинам в днях и случаях (в %) и на рисунках 6 и 7 в динамике 2006 и 2010 гг.
Проведен анализ заболеваемости врачей ГНОКБ с временной утратой трудоспособности по нозологическим формам, составляющим семь основных групп. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей ГНОКБ в случаях и днях представлена в виде таблиц в абсолютных и относительных показателях в динамике наблюдения (Таблицы 6 и 7). Таблица 6 - Структура ЗВУТ врачей в случаях и днях (абсолютные показатели) в динамике наблюдения
При анализе динамики 5 - летнего наблюдения структуры ЗВУТ врачей по отдельным нозологическим группам в случаях выявлено, что уровень заболеваемости органов дыхания снизился с 50,6 ± 3,4 % до 47,6 ± 2,7 %, уменьшился удельный вес заболеваний костно-мышечной системы с 14,0 ± 1,8 % случаев до 12,9 ± 1,6 % и болезней желудочно-кишечного тракта 10,7 ± 1,7 % до 6,5 ±1,1%, выросла доля сердечно-сосудистой патологии с 9,5 ± 1,6 % до 12,1 ± 1,8 % и гинекологических заболеваний с 7,1 ± 1,2 % до 8,1 ±1,3% (Таблица 7).
При социологическом исследовании врачам были заданы вопросы о возможных причинах данных изменений структуры заболеваемости: указывались ухудшение характера питания, возрастание нервно-психического напряжения на рабочем месте, ухудшение социально-бытовых условий, значительное сокращение полученного санаторно-курортного лечения, которым ранее могли воспользоваться врачи. Также была рассмотрена частота возникновения случаев нетрудоспособности в динамике за 2006 - 2010 гг. в абсолютных числах и в относительных величинах. Относительные величины на 100 работающих представлены графически (Рисунки 9 и 10). 2010 г. Сравнительный анализ числа случаев нетрудоспособности на 100 работающих с помощью критерия Стьюдента показал наличие статистически значимых различий (р 0,001) между показателями 2006 года -50,4 ± 2,4 и 2010 года - 36,2 ± 2,0 с очевидной динамикой снижения числа случаев заболеваний (Рисунок 11). Рисунок 11 - Динамика числа случаев нетрудоспособности врачей на 100 работающих за период 2006 - 2010гг. Сравнительный анализ числа дней нетрудоспособности на 100 работающих с помощью критерия Стьюдента показал наличие статистически значимых различий (р 0,001) между показателями 2006 года -893,7 ± 13,2 и 2010 года - 546,4 ± 20,7, подтверждающими значительное снижение числа дней временной нетрудоспособности в медицинской организации (Рисунок 12).
Дополнительно проведённый анализ показателей случаев ВУТ и ЗВУТ врачей в 2013 г. показал в динамике эффективность проводимой профилактической работы по внедренной организационной системе: общее число случаев ВУТ составило 266, число дней - 7821 (38,8 случаев и 1141,8 дней на 100 работающих), по причине заболеваний 213 случаев и 3406 дней (34,4 случая и 550,2 дня на 100 работающих), что составило снижение числа случаев на 31,7 % и дней на 38,4 % по сравнению с 2006 г. (50,4 до 36,2 случаев и с 893,7 до 546,4 дней).
При оценке данного показателя на 100 работающих учитывается его уровень (шкала по Ноткину). В течение исследуемого периода времени показатель был ниже средних значений, что свидетельствует о низкой обращаемости врачей в медицинские организации для освобождения от работы по болезни. Сравнительная оценка средней продолжительности одного случая нетрудоспособности с 2006 по 2010 годы (17,7 ± 1,1 и 15,1 ±0,6 дней соответственно), позволяет говорить о наличии достоверной разницы между сравниваемыми показателями (р 0,05) (Рисунок 13).
При анализе данных по заболеваемости с временной утратой трудоспособности проведена сравнительная оценка количества случаев ЗВУТ на 100 работающих, обратившихся за оказанием медицинской помощи в разные медицинские организации и по месту работы в подразделения ГНОКБ: консультативно-диагностическую поликлинику, консультативно диагностическую поликлинику и стационар, дневной стационар, и отдельно стационар ГНОКБ. В динамике за период наблюдения число обращений врачей МО по месту работы выросло с 58,1 % до 70,5 % случаев, что может свидетельствовать о предпочтениях врачей в получении медицинской помощи как более удобной по месту работы (Рисунки 14 и 15).
Практически по всем основным причинам нетрудоспособности за исключением «по уходу», средняя продолжительность случая нетрудоспособности врачей административно-управленческого персонала преобладает над другими сравниваемыми категориями сотрудников МО. В частности средняя продолжительность случая нетрудоспособности по причине «заболевание» у врачей административно-управленческого аппарата составила 20 дней, у врачей клинических специальностей 17,1 и у врачей диагностических специальностей 14,5 дня (Рисунок 16).
Оценка медико-социальной эффективности внедрения системы профилактики заболеваний у врачей медицинской организации
В качестве предмета исследования были рассмотрены: 2.1. Характерные условия профессиональной деятельности медицинских работников. Данный внешний параметр является в большей степени «константой», так как условия профессиональной деятельности в силу причин достаточно продолжительное время остаются неизменными и практически выведены за пределы воздействия разрабатываемой модели. 2.2. Качество жизни медицинских работников, которое зависит не только от состояния здоровья, стабильной работы и уровня материального благополучия, но и от социальных возможностей - от перспективы иметь комфортное жилье, от спокойствия за свою безопасность, будущее своих детей, от надежности государственных социальных гарантий. 3. Создание системы профилактического вмешательства
В целях дальнейшего совершенствования системы медицинского обслуживания врачей (на примере МО) в предложенных мероприятиях первичной медицинской профилактики предусматриваются следующие направления: 1. Анализ данных основных индикаторов здоровья (общей заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность) за 10-летний период. 2. Внедрение разработанных методов интегральной оценки состояния здоровья медицинских работников с учетом профессионального риска. 3. Разработка новых и внедрение известных оздоровительных технологий в качестве постоянных факторов, обеспечивающих приоритетность первичной профилактики для укрепления здоровья работников медицинских организаций. 4. Внедрение информационных технологий в учет и динамическое наблюдение за состоянием здоровья медицинских работников. 5. Повышение личностной мотивации медицинских работников на основе разработанных мотивационных критериев к поддержанию собственного здоровья в условиях формирующейся стратегии оздоровления (сохранение «здоровья здоровых»). 6. Просветительская медико-гигиеническая деятельность среди медицинских работников (на базе отделения лечебной и профилактической помощи сотрудникам) по вопросам первичной профилактики заболеваний и здорового образа жизни. 7. Оценка медицинской, социальной и экономической эффективности внедренного на базе отделения лечебной и профилактической помощи сотрудникам больницы включает следующие основные блоки:
Для реального и достаточно быстрого снижения заболеваемости работников ГНОКБ в качестве приоритетных объектов профилактического воздействия выбрать четыре класса заболеваний (болезни сердечно -сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), вносящие основной вклад как в общую заболеваемость, так и в ЗВУ Т. Поскольку в структуре заболеваемости одно из ведущих мест занимают болезни органов пищеварения, необходима качественная организация горячего питания.
Полученные результаты показывают необходимость разработки системы управления профессиональными рисками для здоровья работающего контингента ГНОКБ, которая послужит основой целенаправленной расстановки приоритетов и своевременного проведения профилактических мероприятий по снижению общей и предотвращению профессиональной заболеваемости.
Для осуществления динамического мониторинга состояния здоровья трудового коллектива необходимо создание единой базы данных о состоянии здоровья, проведение анализа общей заболеваемости и ЗВУТ, первичного выхода на инвалидность в виде регистра. Основной структурой, обеспечивающей профилактику, выявление, профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, профилактические и реабилитационные мероприятия, должно быть отделение лечебной и профилактической помощи сотрудникам ГНОКБ с цеховым принципом организации работы, с преемственностью в работе подразделений, занимающихся профилактикой заболеваний и медико-санитарной реабилитацией с единой системой организации медицинских мероприятий. Организация медицинского обслуживания по месту работы является наиболее эффективной формой лечебно-профилактического обслуживания и существенно влияет на снижение показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей.
