Введение к работе
Актуальность исследования. Обеспечение высокого качества медицинской помощи является одной из ключевых проблем здравоохранения. Формирование комплексной системы контроля качества медицинской помощи в России началось в середине 90-х годов прошлого века. Традиционный для отечественного здравоохранения ведомственный контроль был дополнен вневедомственным звеном контроля качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л. и соавт., 1994; Денисов И.Н. и соавт., 1995, 1997; Кувакин В.И. и соавт., 1996; Петрова Н.Г. и соавт., 1997; Стародубов В.И. и соавт., 1997; Щепин О.П. и соавт., 2002). В условиях обязательного медицинского страхования появились новые для отечественного здравоохранения процедуры – лицензирование и аккредитация. Важным направлением повышения качества медицинской помощи стала стандартизация, включающая разработку и внедрение стандартов оснащения медицинских учреждений и стандартов оказания медицинской помощи (Стожаров В.В., 1997, 2005; Вардосанидзе С.Л. и соавт., 2002, 2004; Найговзина Н.Б. и соавт., 2004; Шестаков В.П., 2008). Наряду с показателями работы учреждений стали шире использоваться экспертные оценки и результаты социологических опросов (Чавпецов В.Ф. и соавт., 2003, 2008; Карачевцева М.А., 2004; Михайлов С.М., 2004). Однако, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, пока достичь не удалось. Кроме того, отмечается некоторое противостояние субъектов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный, внутренний и внешний контроль качества медицинской помощи. Не достигнуто эффективное взаимодействие субъектов, контролирующих различные компоненты качества медицинской помощи: качество структуры, качество технологии и качество результата.
Актуальность перечисленных проблем особенно значима для стационарной помощи, от качества которой нередко зависит не только исход заболевания, но и жизнь пациента. В последние годы в связи со значительным сокращением коечного фонда существенно увеличился уровень госпитализации пациентов в крупные многопрофильные больницы, превратившиеся, по сути, в больницы скорой помощи (Емельянов О.В., 2005; Пенюгина Е.Н., 2008). Вместе с тем, ни планировка больничных зданий, ни штатное расписание, ни материально-техническое обеспечение многопрофильных больниц не позволяют в полной мере решать проблемы обеспечения высокого качества стационарной медицинской помощи. Важно отметить, что формирование системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре требует особых подходов. В отличие от специализированных стационарных учреждений, в крупных многопрофильных больницах многообразен нозологический состав пациентов, и для эффективного контроля качества медицинской помощи требуется высокий профессионализм субъектов контроля как ведомственного, так и вневедомственного звена.
Поэтому целью исследования является разработка комплексной системы контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.
Задачи исследования:
1.Изучить нормативно-правовую базу, регламентирующую осуществление контроля качества медицинской помощи.
2.Проанализировать медико-демографический состав пациентов крупного многопрофильного стационара и исходы лечения.
3.Провести комплексный анализ показателей работы крупной многопрофильной больницы в динамике за 5 лет и факторов, влияющих на уровень этих показателей.
4.Изучить кадровый состав, показатели укомплектованности штатов в крупном многопрофильном стационаре, уровень квалификации врачей и средних медицинских работников.
5.Оценить результаты экспертизы случаев стационарного лечения больных, выполненной с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) и результаты стандартизованной экспертной оценки.
6.Изучить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.
7.Разработать практические рекомендации по формированию модели контроля качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые были изучены особенности структуры, организации работы и проведения контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре. Изучены показатели, характеризующие качество оказания стационарной помощи за пятилетний период и медико-демографический состав больных крупного многопрофильного стационара. Изучено влияние возрастного и нозологического состава на показатели больничной летальности, длительность и исходы стационарного лечения. С учетом возрастного и нозологического состава пациентов были рассчитаны стандартизованные показатели летальности. Изучены результаты применения автоматизированной технологии экспертизы качества стационарной помощи, проведена стандартизованная экспертная оценка случаев лечения больных в разных подразделениях многопрофильного стационара и сопоставление объемов оказанной помощи с медико-экономическими стандартами. Проведен социологический опрос пациентов с целью изучения их удовлетворенности условиями пребывания в стационаре и качеством стационарной помощи и ранжированы причины неудовлетворенности стационарной помощью по степени значимости для пациентов, имеющих разное социальное положение, разный возраст и различные сроки пребывания в стационаре по момент проведения анкетирования. С позиций системного анализа и ситуационного подхода разработана многоуровневая модель, позволяющая осуществлять непрерывный контроль всех компонентов качества медицинской помощи в многопрофильных больницах.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы контроля качества стационарной медицинской помощи на примере крупного многопрофильного стационара. Предложена модель комплексной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи, включающая анализ показателей работы подразделений больницы, стандартизованную экспертную оценку и изучение удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи. Определены функции различных субъектов контроля качества стационарной помощи в крупном многопрофильном стационаре. Разработаны формы учетных и отчетных статистических документов, необходимых для анализа различных компонентов качества медицинской помощи (качества структуры, качества процесса оказания медицинской помощи и качества ее результата).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в деятельности Санкт – Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной 60 - летию ВОЗ (Киев, апрель, 2008);научно-практической конференции «Медицинская профилактика, организационные технологии» (Москва, апрель 2009 ); научно-практической конференции, посвященной 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); совещаниях главных врачей больниц Санкт-Петербурга, заседаниях комиссии по реструктуризации коечного фонда Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2007- 2009 гг.); заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.),
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработана комплексная программа, позволившая реализовать поставленные задачи, разработаны первичные учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материала, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе и обработке материала – 90 %, в проведении экспертной оценки – 85 %, в анализе результатов исследования – 100 %.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Результаты анализа качества структуры, технологии и результатов оказания медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре.
-
Характеристика медико-демографического состава пациентов и его влияния на показатели качества и эффективности стационарной помощи.
-
Комплексная модель контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 157 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 227 источников (в том числе 97 – иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 36 таблицами.
