Введение к работе
Актуальность работы
Охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Совершенствование системы здравоохранения - коренное условие успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны, а улучшение состояния здоровья населения - важнейшая цель этого развития.
В условиях целенаправленного совершенствования отрасли должное внимание на федеральном уровне направлено на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Щепин О.П., 2007, 2008; Линденбратен А.Л., 2005, 2007, 2009; Стародубов В.И., 2005, 2009; Щепин В.О., 2005, 2008; Какорина Е.П., 2007, 2009; Лисицын Ю.П., 2007, 2008, 2009; Максимова Т.М., 2006, 2008).
Одной из стратегических задач Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и подведомственных ему служб и агентства является повышение качества и доступности оказываемой населению медицинской помощи.
Всемирная организация здравоохранения основной задачей одной из своих программ определила качество в здравоохранении, что подтверждает актуальность вопросов, касающихся оценки и обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях.
В то же время, обеспечение качества и доступности медицинской помощи относится к разряду не только наиболее важных, но и одной из сложно решаемых проблем.
Основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи (КМП) является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей жителей Российской Федерации в качественном медицинском обеспечении на всех его этапах, от амбулаторно-поликлинического звена до высокотехнологичных видов медицинской помощи.
Что касается доступности медицинской помощи, то она законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.).
Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно-профилактических учреждений, требуют создания действенных механизмов оценки качества и доступности медицинской помощи и внедрения их в практику здравоохранения. Создание таких механизмов во многом диктуется и тем, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит рост числа медицинских работников, насыщение больничными койками, медикаментами и др. ресурсами далеко не всегда приводит к соответствующему улучшению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.
В Российской Федерации с середины 90-х годов до 2007 года функционировала достаточно устойчивая система контроля качества медицинской помощи, включающая внутриведомственный и вневедомственный контроль. В целом данная система показала свою эффективность. Однако, дальнейшее развитие отрасли, необходимость формирования конкурентоспособного рынка медицинских услуг требуют перехода к усовершенствованной модели контроля за качеством медицинской помощи и в дальнейшем к системе управления качеством.
Таким образом, проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией развития здравоохранения.
Анализ отечественных научных публикаций свидетельствует, что в последнее десятилетие большинство работ по проблеме качества медицинской помощи было направлено на разработку новых и совершенствование применяемых методик и технологий его оценки, формирование практических рекомендаций по последипломной подготовке отдельных категорий
специалистов, проводящих экспертизу качества медицинской помощи (Вар-досанидзе С.Л., 2003; Чавпецов В.Ф.с соавт., 2003, 2007; Авксентьева М.В., 2005; Линденбратен А.Л. с соавт., 2006, 2007, 2008, Брескина Т.Н., 2009; Лу-кьянцева Д.В., 2007 и др.).
Целый ряд научных исследований посвящен решению задач, связанных с совершенствованием сформированных контрольных систем на уровне отдельных медицинских организаций, субъектов Российской Федерации или федеральных округов, т.е. базировался на основе региональных особенностей отдельных территориальных единиц Российской Федерации, вследствие чего их результаты не могут в полной мере использоваться на федеральном уровне (Князюк Н.Ф., 2006; Чавпецов В.Д. с соавт., 2008; Еругина М.В., 2009 и
ДР-)-
В то же время, учитывая длительный период отсутствия полномочий
по контролю качества у органов государственной власти субъектов Российской Федерации, установленных методологических принципов и организационной структуры системы контроля качества медицинской помощи, для эффективного управления КМП необходимо наличие в стране единой государственной системы контроля и надзора, в которой могут принимать участие как государственные структуры (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, органы исполнительной власти и др.), так и организации, имеющие негосударственный статус, в том числе страховые медицинские организации.
Учитывая вышесказанное, на современном этапе развития отечественного здравоохранения научный и практический интерес представляют исследования, посвященные организации и разработке методического и нормативно-правового обеспечения функционирования государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель - научно обосновать и разработать концептуальные подходы и модель системы государственного контроля и надзора, ее роль в управлении качеством медицинской помощи.
Задачи исследования:
проанализировать состояние проблемы организации контроля качества медицинской помощи в России по данным научных публикаций и нормативных правовых актов;
разработать программу и комплексную методику исследования;
выявить особенности функционирования систем контроля качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации;
провести социологическое исследование с целью изучения мнения населения о доступности медицинских услуг, удовлетворенности пациентов организацией и качеством оказываемой им медицинской помощи, их информированности об ее организации;
разработать по результатам проведенного исследования концептуальные подходы и модель государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи;
- разработать методическое обеспечение государственной системы
контроля и надзора за качеством медицинской помощи.
Объектом исследования являлась система контроля и надзора за качеством медицинской помощи в Российской Федерации.
Предметом исследования - эффективность построения, нормативно-правовое, организационное и информационное обеспечение ее функционирования.
В зависимости от решения конкретных задач единицей наблюдения являлись: эксперт (юрист, организатор здравоохранения); критерий оценки системы контроля КМП; дефект оказания медицинской помощи; жалоба на качество оказания медицинской помощи, поступившая в Росздравнадзор; нормативный правовой акт; пациент медицинской организации (вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности) и др.
В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистический и социологиче-
ский (анкетирование), аналитический, метод экспертных оценок, моделирования и др.
Научная новизна исследования
В работе на основе комплексного подхода впервые:
разработана программа и методика социально-гигиенического исследования по изучению действующих в субъектах Российской Федерации систем контроля качества медицинской помощи;
проведен анализ нормативного правового обеспечения, организации и результатов функционирования систем контроля качества медицинской помощи всех субъектов Российской Федерации.
выявлены факторы, влияющие на полноту и качество проводимого контроля качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
классифицированы действующие системы контроля качества медицинской помощи по нормативному правовому и методическому обеспечению.
- проведено этапное комплексное социологическое исследование по
изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи
во всех субъектах Российской Федерации.
На основе впервые проведенного на всей территории Российской Федерации комплексного социально-гигиенического анализа действующих в субъектах Российской Федерации систем контроля качества медицинской помощи научно обоснованы концептуальные подходы к государственной системе контроля и надзора, ее роль в управлении качеством медицинской помощи. Разработана организационно-функциональная модель системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи и ее методическое обеспечение, в том числе отраслевая система медико-социального мониторинга доступности и качества медицинской помощи, учебно-методическое обеспечение формирования кадрового потенциала, специалистов-экспертов, проводящих контроль качества медицинской помощи, информационное обеспечение управления качеством медицинской помощи.
Научно-практическая значимость исследования
Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановых НИР «Повышение эффективности управления ресурсами здравоохранения» и «Совершенствование управления качеством и эффективностью медицинской помощи на различных иерархических уровнях».
Материалы исследования предназначены для практического использования:
1. Руководством и должностными лицами федерального органа испол
нительной власти, осуществляющими полномочия по контролю и надзору в
сфере здравоохранения при:
формировании проектов годовых планов выездных контрольно-надзорных мероприятий;
осуществлении плановых и внеплановых выездных контрольно-надзорных мероприятий;
проведении совместной работы с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
-
Руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных для исполнения переданных полномочий Российской Федерации по осуществлению контроля за соблюдением стандартов; в области охраны здоровья граждан при формировании и совершенствовании действующих систем контроля качества медицинской помощи.
-
Уполномоченными по качеству медицинской помощи при осуществлении:
- взаимодействия в пределах компетенции с органами здравоохранения
субъекта Российской Федерации и местного самоуправления, главными спе
циалистами территорий, руководителями учреждений здравоохранения, ве
дущими учеными - экспертами, лицензирующими органами, органами по
сертификации, организациями, осуществляющими метрологический
контроль, а также территориальными фондами обязательного медицинского
страхования;
- контроля за деятельностью территориальной системы контроля каче
ства оказания медицинской помощи, учреждений здравоохранения, оказыва
ющих медицинскую помощь гражданам.
4. Образовательными учреждениями дополнительного профессионального образования (ДПО), осуществляющими обучение специалистов, проводящих контроль качества медицинской помощи, при формировании учебных программ и планов.
Результаты настоящего исследования использованы при разработке нормативных правовых актов:
1. На федеральном уровне:
- Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ (ред. от 27.12.2009) «О
внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федера
ции в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (принят ГД
ФС РФ 06.12.2006);
- Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 №30 (ред. от
07.04.2008) «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской де
ятельности»;
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 № 905 «Об утвержде
нии Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфе
ре здравоохранения и социального развития по исполнению государственной
функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества
медицинской помощи» (зарег. в Минюсте РФ 12.03.2007 № 9079);
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.08.2008 № 418н (ред. от
11.09.2009) «Об утверждении Порядка организации работы по контролю и
надзору за полнотой и качеством осуществления органами государственной
власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Россий
ской Федерации в сфере здравоохранения» (зарег. в Минюсте РФ 31.10.2008
№12564);
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 № 513н (ред. от
22.05.2009) «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской
организации» (зарег. в Минюсте РФ 25.12.2008 № 12993);
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 18.09.2006 № 2070-Пр/06 (ред. от 24.10.2008) «О со
здании Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной
службе - Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ.
2. На региональном уровне:
- в Волгоградской и Нижегородской областях, Республиках Хакасия и
Чувашия.
3. При подготовке научно-практических конференций, совещаний, за
седаний коллегий.
4. В учебно-педагогическом процессе.
Основные положения, выносимые на защиту:
результаты анализа нормативно-правовой базы по контролю качества медицинской помощи в Российской Федерации выявили недостаточное урегулирование рассматриваемых вопросов на федеральном уровне, тем самым предопределив формирование различных контрольных систем в отдельных субъектах Российской Федерации, не объединённых в единую государственную систему контроля и надзора;
проведенное Всероссийское социологическое исследование по изучению мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, информированности граждан позволило получить дополнительную информацию о недостатках в организации и оказании медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации;
детальный анализ действующих систем контроля качества медицинской помощи в субъектах Российской Федерации выявил существенные различия в их организации, что осложняет разработку и внедрение единых подходов к оценке проводимой работы и, в конечном итоге, к оценке качества медицинской помощи по единым показателям на территории всей страны;
проведение данного исследования позволило научно обосновать и разработать концептуальные подходы и модель государственной системы контроля и надзора за качеством медицинской помощи, её методическое
обеспечение и определить роль этой системы в управлении качеством медицинской помощи.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на:
II съезде врачей общей практики, Чебоксары, октябрь 2004 г.;
Международном форуме "Здоровье нации - основа процветания России", Москва, май 2005 г.;
Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2005", Москва, декабрь 2005 г.;
Рабочем совещании во исполнение решения Президиума Государственного Совета Российской Федерации по вопросам повышения доступности и качества медицинской помощи, г. Санкт-Петербург, декабрь 2005 г.;
заседании Президиума Государственного Совета Российской Федерации по вопросам доступности и качества медицинской помощи, Санкт-Петербург, декабрь 2005 г.;
научно-практической конференции "Управление качеством в стоматологии - медицинские, юридические и экономические проблемы", Москва, май 2006 г.;
конференции Межрегиональной диагностической медицинской ассоциации "Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях", Москва, октябрь 2006 г.;
Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2006", Москва, декабрь 2006 г.;
Коллегии Росздравнадзора "Вопросы организации контроля качества медицинской помощи", Москва, октябрь 2007 г.;
Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2007", Москва, декабрь 2007 г.;
школе-семинаре по вопросу охраны здоровья детей, Москва, июнь 2008 г.;
Московской областной конференции "Опыт Московской области в системе добровольной сертификации", Москва, октябрь 2008 г.;
Всероссийском Дне Качества, Волгоград, ноябрь 2008 г.;
Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество - 2008", Москва, декабрь 2008 г.;
заседании "круглого стола" Комитета Государственной Думы по охране здоровья, Москва, февраль 2009 г.;
Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзо-ре, Москва, март 2009 г.;
- Коллегии Росздравнадзора "Итоги работы Росздравнадзора в 2008
году по контролю за предоставлением платных медицинских услуг населе
нию медицинскими учреждениями. Задачи на 2009 год", Москва, апрель 2009
г.;
-1 Российском конгрессе "Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников", Москва, июнь 2009 г.;
Межрегиональном конгрессе "Актуальные вопросы контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения и социального развития", Сочи, июнь 2009 г.;
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения и социального развития", «Организация контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора в сфере здравоохранения и социального развития», Уфа, июль, 2009 г.;
Коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, сентябрь 2009 г.
Научно-практической конференции «Организация контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора в сфере здравоохранения и социального развития», Тюмень, декабрь 2009 г.;
Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и ка-чество-2009» «О положении дел в управлении качеством в здравоохранении», Москва, декабрь 2009 г;
Третий международный медицинский форум «Индустрия здоровья», Москва, март 2010.
По материалам исследования опубликовано 47 работ, в том числе 7 в журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 292 стр. машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 340 отечественных и 28 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками.
