Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медико-организационные подходы к изучению состояния здоровья и организации медицинской помощи пациентам с переломами средней зоны лица (обзор литературы) 12
Глава 2. Методика и организация комплексного исследования по изучению переломов средней зоны лица 46
2.1. Характеристика объекта и базы исследования 46
2.2. Программа и методика проведения исследования 52
2.3. Характеристика методов обследования используемых в реабилитации больных с переломами средней зоны лица 68
Глава 3. Распространенность травматических повреждений челюстно-лицевой области и ресурсное обеспечение по оказанию экстренной медицинской помощи 75
3.1. Особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области среди населения г. Москвы и их характеристика 75
3.2. Ресурсное обеспечение экстренной медицинской помощи больным с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области 94
Глава 4. Социально-гигиеническая характеристика пациентов с переломами средней зоны лица 116
Глава. 5. Медицинская характеристика больных с переломами средней зоны лица 139
Глава 6. Оказание медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица на догоспитальном этапе 169
6.1. Особенности оказания первой доврачебной и врачебной помощи на догоспитальном этапе 169
6.2. Анализ обращаемости и роль приемного отделения многопрофильной больницы в оказании помощи больным с переломами средней зоны лица 183
Глава. 7. Организация лечебно-профилактической помощи больным с переломами средней зоны лица в многопрофильной больнице и амбулаторных условиях 202
7.1. Оказание медицинской помощи в условиях реанимационного отделения 202
7.2. Хирургическая помощь больным с переломами средней зоны лица в условиях специализированного стационара 210
7.3. Реализация индивидуальной программы реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях 227
7.4. Алгоритм и система оказания медицинской помощи больным с переломами средней зоны лица в условиях крупного города 239
Выводы и практические рекомендации 243
Список использованной литературы 248
Приложения 282
- Медико-организационные подходы к изучению состояния здоровья и организации медицинской помощи пациентам с переломами средней зоны лица (обзор литературы)
- Особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области среди населения г. Москвы и их характеристика
- Социально-гигиеническая характеристика пациентов с переломами средней зоны лица
- Медицинская характеристика больных с переломами средней зоны лица
Медико-организационные подходы к изучению состояния здоровья и организации медицинской помощи пациентам с переломами средней зоны лица (обзор литературы)
Статистические данные о распространенности челюстно-лицевой травмы в отечественных источниках противоречивы и немногочисленны. Частота травм лицевого скелета варьирует от 0,3-0,6 на 1000 человек по данным Вернадского Ю.И. (1999), до 14,1 на 1000 по данным Вафиной И.И. (2005). Удельный вес всей челюстно-лицевой травмы среди травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 2,5 до 8 % (Робустова Т.Г. с соавт. 1996; Adams CD, Januszkiewcz JS, Judson J. 2000; Bamjee Y., Lownie J.F., Cleaton-Jones P.E., Lownie M.A. 1996; Rixen D. 2001; Gassner R., Tuli Т., Hachl O., Rudisch A, Ulmer H. 2003; Leathers R., Le A.D., Black E., Mc Quirter J.L. 2003). Однако, отмечается единство мнений, что число повреждений структур лицевого черепа увеличилось за последнее десятилетие в 2-3 раза. Так же, по публикациям отечественных и зарубежных авторов, наблюдается утяжеление характера и вида травм, в частности увеличение доли тяжелых переломов верхней челюсти, массивных разрушений средней зоны лица (Бельченко В.А., Кузнецов И.А., 1997; Корж Г.М. 2000; Рыбальченко Г.Н., 2000; Байриков И.М., Трунин Д.А. 2008; Караян А.С., 2008; Bataineh А.В. 1998; Gerbino G., Roccia F., De Gioanni P.P., Berrone S. 1999; Yoffe Т., Shohat I., Shoshani Y., Taicher S. 2008). Частота сочетанных повреждений лица колеблется в диапазоне от 15,1 до 75,6%. Это связано с несоблюдением техники безопасности на производстве, увеличением количества транспортных средств и возросшими их скоростями передвижения, несоблюдением правил дорожного движения, ростом случаев употребления алкоголя, наркомании, человеческой агрессии и межнациональных конфликтов (Лимберг А.А., Титова А.Т. 1982; Козлов В.А. 1986; Иващенко Н.И. 1986; Бельченко В.А. 1996; Бельченко В.А., Ипполитов В.П., Кулаков А.А. 1998; Коротких Н.Г. и др. 2004; Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Закарян А.А., Ю.М. Михайлов. 2007; Convers J.M. 1963, Adams CD., Januszkiewcz J.S., Judson J. 2000; Hogg N.J., Stewart T.C., Armstrong J.E., Girotti M.J. 2000; Nardi P. 2003; Subhashraj K., Nandakumar N.. Ravindran С 2007; Laverick S., Patel N., Jones D.C. 2008). Усилия, принимаемые на государственном уровне по снижению уровня травматизма, в частности от ДПТ, приносят свои плоды и в последние годы наметилась тенденция по снижению летальности пострадавших от данных происшествий (Краснов А.Ф., Соколов В.А. 1995; Боровков В.Н., Меркулов СЕ. 2006; Озеров В.Ф., Петрова Н. Г., Юрков И.В. и др. 2006; Андреева Т. М., Огрызко Е. В., Редько И. А. 2007; Багиенко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. И др. 2007; Стародубов В.И., Боровков В.Н., Семенова В.Г. 2010).
В структуре травмы челюстно-лицевой области, по частоте костных повреждений лица, переломы средней зоны занимают второе место, уступая лишь переломам нижней челюсти. В силу топографической и анатомо-функциональной связи с другими отделами черепа повреждения средней зоны лица (СЗЛ) чаще всего носят множественный и сочетанный характер. Среди костных повреждений данной области наиболее часто встречаются переломы костей скуло-носо-глазнично-решетчатого (СНГР) комплекса, что составляет 7,1-25,0% от всех черепно-лицевых травм (Лимберг Ал. А. 1982; Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. 1999; Притыко А.Г и др. 2002; Bussieres М., Tatum S.A. 2000; Dickson K.F., Montgomery S., Field J. 2003; Klenk G., Kovacs A. 2003; Yoffe Т., Shohat I., Shoshani Y., Taicher S. 2008).
Среди госпитализированных в специализированные стационары с переломами костей СЗЛ было отмечено превалирование пациентов мужского пола в возрастном диапазоне 19-40 лет, т.е. наиболее трудоспособных слоев населения, что делает проблему актуальной не только в медицинском аспекте, но и в социально-экономическом. Вопросам переломов костей СЗЛ и их осложнений, организационным аспектам оказания помощи данной категории пациентов посвящены работы многих исследователей, за последний полувековой период в нашей стране написаны и защищены фундаментальные работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук следующих авторов: Бутюкова В.А. 1977; Ипполитов В.П. 1986; Зотов В.М. 1997, Баронов А.И. 1986; Медведев Ю.А. 1992; Бельченко В.А. 1996; Набиев Ф.Х. 1997; Матрос-Таранец И.Н. 2001; Сиволапов К.А. 2001; Стучилов В.А. 2004; Тазин И. Д. 2004; Вербо Е. В. 2005; Корж Г.М. 2005; Яковенко И.В. 2008; Караян А.С. 2008; Асташина Н.Б. 2009 и около 48 кандидатских работ, что свидетельствует об актуальности данной проблемы. Основная их масса повещена хирургическим аспектам оказания помощи, возникающим осложнениям и их предотвращению, ни в одной из них комплексного медико-социального исследования не проводилось.
Организация медицинской помощи больным с переломами СЗЛ влияет на выбор методов лечения, его результаты и длительность пребывания больного в стационаре. Вопрос о тактике оказания помощи больным с сочетанной черепно-лицевой травмой (СЧЛТ) неоднократно обсуждался на Российских и международных форумах, съездах, конференциях как челюстно-лицевых хирургов (ЧЛХ), так и травматологов, нейрохирургов и врачей смежных специальностей. Результатом обсуждений проблем СЧЛТ стало формирование специализированных бригад челюстно-лицевых травматологов в Ст-Петербурге для оптимизации оказания помощи данной категории больных, создание городской выездной бригады ЧЛХ при ГКБ № 36 г. Москвы для оказания специализированной помощи в непрофильных учреждениях города, мобильных постов скорой медицинской помощи (СМП) на крупных автомагистралях города с интенсивным движением. Так же кабинетов реабилитации для данной категории больных при стационарах челюстно-лицевой хирургии. Внедрение данных методов оказания специализированной медицинской помощи привело к снижению воспалительных осложнений до 1,2%, посттравматических деформаций до 5,9%о (Евглевская Ю.П. 1977; Козлов В.А. 1986; Титова А.Т., Лимберг А.А., 1986; Ипполитов В.П., Бельченко В.А., Кочанов СМ., 1991; Лимберг Ал. А., Муштакова Т.В., Данилевич М.О. и др. 2000).
Однако, несмотря на проводимые организационные мероприятия сохраняется высокая летальность от СЧЛТ составляющая от 12,2 до 85,0%). При повреждениях лица, сочетающихся с травмой опорно-двигательного аппарата, груди, живота, летальность может достигать 90-100% (Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Печенин С.А., Герасимова О.А. 2003; Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Стожаров В.В. и др. 2007; Григорян Г. А. 2008; Боровков В. Н. 2010; Красненков В.Л., Сайед К. 2010). Морфофункциональные нарушения со стороны головного мозга, наличие деформаций лицевого черепа, повреждение органов зрения и слуха ведут к длительным срокам лечебно-реабилитационных мероприятий, приводят к инвалидности, требуют высоких материальных затрат на лечение и социальные выплаты данной категории больных, что достигает 1,5% от внутреннего валового продукта страны (Титова А.Т., Лимберг А.А. 1986; Медведев Ю.А. 1996; Матрос-Таранец И.Н. 2001; Харитонов Д. Ю. 2008; Багненко С.Ф., Стожаров В.В. и др. 2009; Фролов Д. В. 2011; Meier J. 2007; Trupka A., Wiedemann Е., Ruchholtz S. 2001; Weber U. 2005).
Сложившаяся социально-экономическая ситуация в стране отражается и в сфере оказания медицинской помощи больным. Недостаточная оснащенность специализированных стационаров, отсутствие в некоторых учреждениях возможностей для проведения высокоинформативных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), централизация оказания помощи, территориальная и информационная разобщенность, этапность оказания медицинской помощи обусловливают существенные трудности в полноценной реализации всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента пострадавших. Имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи не адаптированы в полной мере к конкретным условиям (технической оснащенности, ресурсном обеспечении) медицинских учреждений различного уровня (Гуров А.Н., Андреева И.Л., Катунцева Н.А и др. 2003; Кича Д.И., Белявский А.Р., Меркулов О.А. 2008; Белявский А.Р. 2008; 2010; Алексеева Н.Ю., Гайдаров Г.М., Латышева Е.А. 2010; Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М., Петров М.В. 2010; Иванов М. В. 2011).
Особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области среди населения г. Москвы и их характеристика
Достоверность оценки сдвигов в панораме ургентной челюстно-лицевой патологии методически обеспечиваются системным подходом, с одной стороны и крупномасштабным характером исследования с другой. Учитывая возрастающую распространенность повреждений и заболеваний ЧЛО, утяжеление характера травмы за последние десятилетия, неизбежно вынуждает пострадавших обращаться за медицинской помощью в учреждения города Москвы, что обеспечивает данные статистической отчетности, практически охватывающую генеральную совокупность данной категории пациентов.
Тенденцию поступлений с травматическими повреждениями можно проследить по динамике госпитализированных пациентов в стационары челюстно-лицевого профиля г. Москвы за период 2006-2010 гг. Общее количество больных за пятилетний период составило 47 395 человек, наибольшее число госпитализаций произведено в ГКБ№ 36-22 090 человек, 10143 - в клинику ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 9295 госпитализировано в ГКБ № 1, 3846 - в отделение челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и 2021 человек в НМХЦ.
Установлено, что число случаев госпитализаций по отдельным стационарам челюстно-лицевого профиля г. Москвы для оказания экстренной медицинской помощи в 2006-2010 гг. распределено неравномерно. Наибольшее количество поступает в специализированные стационары, превалирующим профилем которых является оказание экстренной медицинской помощи - ГКБ № 36 и 1. Для которых ДЗ утвержден порядок дежурств по СМП. ГКБ №36 - 6 раз в неделю, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова - 2 раза, и университетские клиники ПМГМУ им. И.М. Сеченова и МГМСУ -1 раз в неделю, принимающих только патологию ЧЛО без сопутствующих заболеваний и сочетанной патологии (рис. З.1.).
Отмечено, что доля лиц с травматическими повреждениями ЧЛО госпитализированных в специализированные стационары на протяжении исследуемого периода находится в пределах 30,1 - 37,8%, среднее значение составляет 34,1% от доли лиц госпитализированных по поводу другой патологии ЧЛО.
Прирост госпитализированных пациентов с травмой ЧЛО к исходному уровню составил 21,1%, темп прироста в среднем составляет 5,0% от исходного уровня госпитализаций (таб.3.2).
Кроме того отмечается устойчивая тенденция к росту госпитализаций больных с травматическими повреждениями. Среднегодовое количество последних составляет 42,99 случая на 100 тыс. населения, при отсутствии тенденции к снижению частоты госпитализаций по поводу другой патологии ЧЛО (рис. 3.2).
Наиболее статистически значимое исследование проведено на основе ретроспективного изучения показателей работы отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 1961 года. Анализ медицинской документации - историй болезней, отчетов заведующих отделением ЧЛХ, дополненных отчетами по лечебной работе кафедры ЧЛХ и стоматологии РГМУ показал, что за период с 1961 года по 2010 год включительно на стационарном лечении находилось 73 230 человек (таб. 3.3).
Анализируя динамику госпитализаций в стационар, выяснилось, что прирост к исходному уровню наблюдений составил 244,5%. Темп прироста в среднем составил 26,0%. Полученные данные свидетельствуют о неуклонном ежегодном росте количества госпитализаций в стационар с патологией ЧЛО.
Обращает на себя внимание тот факт, что до 70-х годов прошлого века в структуре патологии ЧЛО наибольший удельный вес составляли гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи - 45,9%, затем отмечается снижение их доли до 34,2 - 37,8% и в период 2001-2010 гг. она находится на уровне 35,8% (рис. 3.3).
Следует подчеркнуть, что в последующие десятилетия отмечается постепенный рост количества пациентов с травматическими повреждениями, их удельный вес возрос с 30,1% в середине прошлого века до 60,3% в 80-х годах. В дальнейшем их доля колеблется от 55,8% в 90-х годах, до 50,2% в последующее десятилетие.
В результате анализа данных отмечено снижение доли пациентов, отнесенных к так называемой «другой патологии». В эту группу были включены пациенты со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, с деформациями, нуждающиеся в пластических операциях, особенно в послевоенные годы, с проявлениями в полости рта других внутренних болезней, доля которых в отмечалась в 24% в 60-х годах, затем отмечается снижение данной категории до 7,8% в последующее десятилетие. Минимальное количество таких больных отмечалось с 1980 по 1999 гг. включительно - 2,1%. Это связано с госпитализацией больных с соматической патологией для плановой санации полости рта, луночковыми кровотечениями, кровотечениями из распадающихся опухолей. В связи с проблемами старения населения таких пациентов с каждым годом становится больше.
Отличительной особенностью работы клиники является поступление больных с тяжелой сочетанной патологией внутренних органов (черепно-мозговая травма, повреждения органов зрения, горла, носа, спинного мозга), больных с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, перенесших тяжелые соматические заболевания в течение года и др. Следует отметить, что стационар ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова остается единственным лечебным учреждением в Москве, где оказывается неотложная стоматологическая помощь больным с психическими расстройствами совместно с врачами отделения психо-соматики. Таким образом, изменения структуры заболеваний и травм у госпитализированных пациентов привели к тому, что основным профилем лечебной работы клиники стала ургентная хирургическая помощь больным с травматическими повреждениями и воспалительными процессами лица и шеи, кровотечениями различного происхождения. Превалирующей патологией является травма ЧЛО (рис.3.4.).
При анализе структуры травматических повреждений ЧЛО, необходимо отметить, что на протяжении всех изучаемых десятилетий ведущую роль играют переломы нижней челюсти, которые занимают лидирующую позицию с тенденцией к уверенному росту. В 60-е годы данная патология отмечена в 49% случаев от всех травматических повреждений ЧЛО, в 70-е - 60,7% и за последние двадцать лет наблюдается на уровне 72% (таб. 3.4).
Динамика госпитализированной заболеваемости больных с ТП ЧЛО свидетельствует, что абсолютный прирост их составил 406,9% от исходного уровня. Повреждения СЗЛ среди всех случаев госпитализаций колебались от 23,6% до 19,4% в год.
Отмечено, что доля переломов ВЧ в 60-е годы составляла 5,1%, в 70-е - 2,5%, в 80-е - 3,8%. Резкий подъем отмечен в 90-е перестроечные годы (до 8,0%), когда отмечалась нестабильность экономики, озлобленность людей, разгул бандитизма, передел сфер влияния в криминальных структурах, развитие кооперативного движения, приватизации и др. Это привело к тому, что получаемые телесные повреждения носили более тяжелый характер.
В последнее десятилетие доля переломов ВЧ отмечена на уровне 7,6%, что также свидетельствовало о неблагоприятной обстановке в обществе и о тяжести, поступающих в стационар, пациентов.
Практически не претерпела изменений категория больных с повреждениями СНГР комплекса, где отмечено стабильное процентное соотношение от 18,5%) в 60-е до 11,3-11,8% в конце XX и в начале XXI века. Таким образом, переломы СЗЛ отмечались на уровне 15,1 - 23,6% в различные десятилетия исследования (рис. 3.5.).
Так, если в 1960 году на стационарном лечении находилось 11 пациентов с переломами скуловых костей и 7 с переломами ВЧ, то через 10 лет их количество удвоилось, затем отмечается ежегодный рост данного вида травмы, в 1994 -1995 годах количество переломов СЗЛ стало в 10 раз больше.
Максимальное количество переломов ВЧ наблюдалось в 2003 году -112 человек. В 2010 в клинике находилось 56 человек с переломами ВЧ и 73 с повреждениями скуловой кости и скулоорбитального комплекса. Динамика переломов средней зоны лица представлена на рис. 3.6.
Категория «другие травматические повреждения и деформации» включает в себя госпитализированных больных с обширными ранами, с дефектами мягких тканей, гематомами, посттравматическими деформациями средней и нижней зон лица, огнестрельными ранениями. Наибольшее количество таких больных отмечалось в 80-е годы 32,3%, в настоящее время 8,1%- Снижение данной категории больных можно объяснить внедрением в клиническую практику антибиотиков широкого спектра действия, внедрением стационарзамещающих технологий -проведением ПХО ран в приемном отделении, с дальнейшим наблюдением в кабинете реабилитации. Возможно, так же выделить социальный фактор - пациенты при отсутствии острой необходимости отказываются от госпитализации в стационар из-за страха потерять работу, заработок и др.
За десятилетний период работы клиники с 2001 по 2010 гг. на стационарном лечении в отделении находилось 2014 человек, из них с переломами ВЧ 780 пациентов, с переломами скуло-носо-глазнично-решетчатого комплекса (СНГР) комплекса 1234 человек. Динамика поступления их по годам представлена на рис. 3.7.
Поступление пациентов прослеживается неравномерно не только по годам исследования, но так же и по месяцам (рис. 3.8). Наименьшее количество наблюдается в январе-феврале, наибольшее - в летние месяцы, хотя в последние годы резких отличий становится меньше, отделение загружено более чем на 100% в любой период.
Социально-гигиеническая характеристика пациентов с переломами средней зоны лица
Изучение особенностей заболеваемости населения и его конкретных групп имеет большое значение для разработки мероприятий, улучшающих показатели состояния его здоровья, в частности пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области. Важно также выявить различные факторы, оказывающие влияние и провоцирующие возникновение травматических повреждений. Наиболее существенно влияющими на здоровье населения являются образ жизни, социальное положение и профессиональный статус и многие др.
В целях определения влияния различных факторов провоцирующих возникновение травм СЗЛ лица, было проанкетировано 1943 пациента с ее переломами, находящихся на стационарном лечении в клинике ЧЛХ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с 2001 по 2010 гг.
Среди обследованных основную массу больных с переломами СЗЛ составляют мужчины 83,2% и только 16,8% женщин. Соотношение пострадавших мужчин и женщин составляет 1 к 5, таким образом, мужчины на стационарное лечение поступают в 5 чаще женщин.
Для определения возрастного состава все обследованные пациенты были разделены на возрастные группы: до 19 лет, 20-29 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 и старше 70 лет (таб. 4.1).
Средний возраст пациентов с повреждением СЗЛ составляет 38,9±0,6, в том числе у мужчин 34,7±0,46 лет и у женщин 37,2±0,81 лет.
Отмечено, что наибольшее количество пациентов находилось в возрастном диапазоне 20-29 лет - их доля составила 30,8%. Такое положение вещей, когда травматические повреждения получены в основном молодыми людьми, не может быть не замеченным и не являться проблемой современного общества.
В наиболее трудоспособном возрасте в диапазоне 20-49 лет находятся 74,2% больных. Больные старше 50 лет составляют 18,1%.
Важнейшей стороной жизни человека является социально-профессиональная деятельность, которая во многом определяет характер образа жизни человека, а так же состояние его здоровья. Среди параметров, характеризующих социально-профессиональную активность обследованного контингента, были изучены уровень образования, социальное положение, профессиональный статус, жилищно-бытовые условия, материальное состояние, семейное положение, варианты проведения досуга и отпуска. Отмечено, что перечисленные выше характеристики отражают определенное положение человека в обществе, диктуют стиль его поведения и, следовательно, влияют на мотивацию выбора тех или иных критериев образа жизни.
Изучение места жительства исследуемых пациентов, показало, что на стационарном лечении находилось 71,5% москвичей, 12,4% жителей Московской области, 10,7% Россиян проживающих в других городах и сельской местности, 3,1% граждан ближнего и дальнего зарубежья, 2,3% составили лица без определенного места жительства. Данные представлены на рис 4.1.
Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что повреждения средней зоны у 28,5% отмечены у приезжих, кроме того, такая тяжелая травма, как переломы ВЧ в 4,8 раза достоверно встречается чаще у лиц без определенного места жительства.
Исследование установило, что цель прибытия в Москву у иногородних пациентов различна. Жители Московской области приезжают, в основном на работу (54,2% случаев), на учебу (40,8% случаев, причем 22,5% приезжих работу совмещают с учебой) и по другим причинам (5,0% - в гости, проездом и др.). Пациенты из других городов России и стран СНГ в основном (86,6% случаев) приезжают работать, 11,4% - учится и по другим причинам (2,0%).
Уровень полученного образования косвенно влияет на возможность получения переломов СЗЛ. Полученные данные подтверждают результаты исследований, выполненные в последнее десятилетие другими авторами (Полунина Н.В., 2003; Вафина И.И., 2005, Землянова Г.П. 2008, и др.), которые посвящены анализу состояния здоровья и факторов образа жизни, в которых выявлено влияние уровня образования на величину показателей заболеваемости, травматизма, инвалидности и смертности.
Проведенное исследование выявило, что у пациентов с переломами СЗЛ было среднее или среднее специальное образование в 66,9% случаев, практически в каждом четвертом случае - высшее - 23,9% (табл. 4.2).
Как уже отмечалось, уровень образования напрямую связан с положением человека в обществе. Анализ зависимости уровня образования и социального положения среди пациентов с травматическими повреждениями ЧЛО выявил прямую корреляционную зависимость между этими признаками, т.е. чем выше образовательный уровень, тем более на высокий социальный и профессиональный уровень он поднимается.
Интересные и неожиданные результаты получены при изучении социального статуса пациентов с переломами СЗЛ. Отмечено большее количество неработающих граждан - 29,4%, т.е. практически каждый третий (таб. 4.3). Среди работающих преобладали служащие - 30,9% над пациентами рабочих профессий, которые составляют 28,4%. Доля учащихся составила 8,6% находящихся на стационарном лечении и 2,7% были пенсионерами.
Местом работы для работающих пациентов являлись как государственные, так и частные предприятия и структуры, распределение которых представлено на рис. 4.2.
Установлено, что основная масса пациентов трудится в негосударственных учреждениях, коммерческих предприятиях или являются частными предпринимателями - в сумме они составляют 69,6%, в государственном секторе работает 30,4% человек.
Исследование выявило, что наиболее часто, пациенты с травматическими повреждениями, имеющие среднее или неполное среднее образование занимают должности, на которых не требуется высокой квалификации. Это прежде всего занятые в строительстве, водители, охранники, дворники, грузчики и другие (таб. 4.4). Однако нельзя не отметить, что среди обследованных много служащих, занимающихся высококвалифицированным трудом, среди которых наиболее часто встречаются такие профессии как: инженер, бухгалтер, журналист, медицинский работник, менеджер и др. Анализируя распределение профессий, выяснили, что имеется расслоение исследуемого контингента на 2 большие категории.
Первую - пациенты с низким уровнем образования, занимающиеся тяжелым неквалифицированным трудом или вовсе потерявшие работу или не желающие работать, БОМЖи и вторую высококвалифицированные среди них встречаются такие профессии как: директор фирмы, зам. генерального директора, главный бухгалтер, профессор и др.
Так среди рабочих специальностей травматизму наиболее подвержены слесари: слесари-сантехники, слесари-электрики, автослесари, работники строительного сектора: плотники, прорабы, бетонщики, плиточники и др., разнорабочие и грузчики, особо хочется отметить профессиональных водителей, доля которых составляет 6,9 до 15,6 в годы исследований. В совокупности данная категория профессий составляет от 23,6 до 50,3 на 100 обследованных. Отмечено снижение доли поступления больных с рабочими специальностями с 62,5 в 1990 г. до 28,4 в 2010 г. Мы заинтересовались данным фактом, и выяснилось, что на современном этапе развития общества произошло сокращение рабочих как класса. Часть рабочих была уволена, и перешла в категорию безработных, часть переквалифицировалась и стала служащими, данные факты подтверждены многочисленными социологическими исследованиями (Максимов Б.И. 2008; Герчиков В. И. 2008).
Среди служащих наиболее подвержены получению травмы СЗЛ работники сферы обслуживания: менеджеры различного звена, товароведы, маркетологи и др. Со снижением доли пострадавших рабочих их доля возросла до 30,9%.
Высокий удельный вес отмечен безработных пациентов в настоящее время, так в 1979 году их было 1,8%, а в 2010 году их становится в 14 раз больше - 25,9%. С началом проведения экономических реформ произошла ликвидация предприятий, сокращение рабочих мест на функционирующих, привело к увеличению доли безработных. Они чаще других становятся преступниками, злоупотребляющими алкоголем.
Исходя из полученных данных, мы составили рейтинг 10 самых опасных профессий в плане повреждений костей СЗЛ в 2010 году (рис.4.3).
Медицинская характеристика больных с переломами средней зоны лица
При изучении медицинской характеристики больных с переломами СЗЛ произведено обследование 780 больных с переломами ВЧ (38,7%) и 1234 с повреждениями СЗЛ без нарушения окклюзии (61,3%).
Анализ повреждений СЗЛ выявил, что наибольший удельный вес приходится на переломы без нарушения окклюзионных взаимоотношений. В тоже время переломы ВЧ, составляющие менее половины всех переломов СЗЛ, относятся к наиболее тяжелым повреждениям и имеют тенденцию к нарастанию. Установлено, что если в 1970 г. их удельный вес не превышал 13,2% среди всех переломов СЗЛ, то в 2010 г. их доля составила 43,4%.
В настоящее время практическими врачами отделения не только ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, но и других учреждений Москвы при постановке диагноза больным с повреждениями СЗЛ используется следующие варианты: «перелом скулоорбитального комплекса», «перелом скуловой кости и дуги» и др. Данное деление повреждений ни в коем мере не отражает сути повреждений, но удобна в повседневной практике. Под повреждениями скулоорбитального комплекса подразумевают массивные разрушения скулоглазничной области, требующие дальнейшего оперативного лечения в виде проведения реконструктивных операций на СЗЛ. При постановке диагноза - перелом скуловой кости и дуги - менее обширные, крупнооскольчатые повреждения в пределах нижнее-латеральной группы костных повреждений. Поэтому для стандартизации исследования мы воспользовались рабочей классификаций Рыбальченко Г.Н., как наиболее полно отражающей повреждения СЗЛ.
Распределение переломов СЗЛ произведено на группы А и В.
В группу А вошли переломы СЗЛ без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей, в группу В - переломы ВЧ.
В свою очередь, переломы группы А были разделены в зависимости от локализации перелома на 4 подгруппы: повреждения наружного края и наружной стенки глазницы (латеральная группа - Аі), скуло-глазнично-верхнечелюстного (СГВЧ) комплекса, включая изолированный перелом дна глазницы (нижне-латеральная группа - А2), носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса (верхне-медиальная группа - A3) и повреждения верхнего края и верхней стенки глазницы (верхняя группа -А4).
Распределение больных по локализации повреждений в исследуемых группах неравномерно и представлено на рис. 5.1.
Наибольшее количество пациентов с травматическими повреждениями СЗЛ без нарушения окклюзии за десятилетний период находилось в группе с переломами СГВЧ комплекса (А2) -59,2%,включая так называемые «взрывные переломы» в 4,8% случаев. На долю повреждений НГР комплекса (A3) пришлось 33,1% и самая малочисленная группа пациентов с переломами наружного края и наружной стенки глазницы - 6,9% (А1), кроме того имелись наблюдения по поводу изолированных переломов нижней стенки глазницы, и верхнего края орбиты (А4) - 0,8% случаев, в единичных случаях по годам исследований отмечались двусторонние повреждения СЗЛ, без нарушения окклюзионных взаимоотношений - в 0,1 % случаев.
Оценка клинических проявлений показала, что в группе А! (повреждения наружного края и наружной стенки глазницы, латеральная группа) они выражаются в виде деформации контуров латерального отдела глазницы, имеется костная крепитация, определяемая пальпаторно. В большинстве наблюдений отмечено кровоизлияния в конъюнктиву, окружающую подкожную клетчатку непосредственно после. В области мягких тканей наружного края глазницы, переднего отдела височной области могут иметь место размозжения, ссадины и раны. В некоторых случаях отмечается птоз верхнего века, который обусловлен его отеком и гематомой периорбитальной области или повреждением скуловой ветви лицевого нерва.
Одним из симптомов при повреждениях этой локализации является ограничение подвижности глазного яблока, наличие диплопии, которые могут быть обусловлены периорбитальной гематомой и отеком окологлазничной клетчатки, ущемлением теноновой капсулы и ее производных костными отломками, повреждением наружной прямой мышцы глаза, повреждением отводящего нерва. Механическими препятствиями для движения глазного яблока могут быть костные осколки в полости глазницы. При разрыве наружной кантальной связки, отрыве лобного отростка скуловой кости и смещении его внутрь происходит смещение наружного угла глазной щели внутрь, укорочение и расширение глазной щели.
Клинические проявления в группе А2 (повреждения СГВЧ комплекса, нижнелатеральная группа) выражались в виде характерных костных разрушений в области скуло-альвеолярного гребня, передней и заднебоковой стенок верхнечелюстной пазухи различного характера -линейного, крупнооскольчатого, мелкооскольчатого, с потерей или без потери костного вещества. Отмечались повреждения тела и дуги скуловой кости. Повреждения дна глазницы локализовались на различных уровнях. При переломах дна глазницы со значительным смещением ее фрагментов отмечались деформации в форме купола или клина с выпячиванием параофтальной клетчатки в верхнечелюстную пазуху, что сопровождалось значительным разрывом надкостницы и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Клиника повреждений в группе A3 (НГР комплекса, верхнемедиальная группа) складывалась из повреждений мягких тканей, хрящевого и костного отделов носа.
При травме костей НГР комплекса сразу определялась деформация носоглазничной области из-за смещения костей пирамиды и хрящевого отдела носа. Пальпаторно определялась крепитация данной области, неровность контуров носа, внутренних краев глазниц (симптом "ступеньки"). Часто определялась подкожная эмфизема мягких тканей носоглазничной области, которая возникала из-за повреждений стенок лобной, решетчатой, верхнечелюстной пазух. При отрыве внутренних кантальных связок или смещении внутренних стенок глазниц латерально отмечалась деформация глазных щелей. Выраженный отек мягких тканей носа, окологлазничных областей маскирует картину костных разрушений, что отмечено в первые часы после травмы. За счет нарастающего отека внутриглазничной клетчатки через 1-3 часа после травмы возникал экзофтальм. Постоянным симптомом при повреждениях костей носо-глазнично-решетчатого комплекса было носовое кровотечение, к которому в случаях повреждения твердой мозговой оболочки присоединяется ликворея. Вследствие обтурации носовых ходов сгустками крови у больных отсутствовало обоняние. Отсутствие обоняния, сохраняющееся после очищения носовых ходов от сгустков крови, слизи, свидетельствовало о повреждении обонятельных нитей первой пары черепно-мозговых нервов.
Одним из ведущих синдромов у больных в подгруппе A3 являлся ложный или посттравматический телекантус или гипертелоризм, возникающий за счет смещения костных фрагментов данной области. Клинически это проявлялось западением и расширением спинки и корня носа, уплощением крыльев носа, увеличением расстояния между внутренними краями глазниц, увеличением расстояния между внутренними углами глазных щелей, резким несоответствием между межкантальным расстоянием и расстоянием между внутренними краями глазниц.
Повреждения слезоотводящей системы при переломах костей НГР комплекса вызывали слезотечение. За счет смещения костных отломков происходит деформация слезно-носового канала, сужение верхнего и среднего носовых ходов. Степень повреждений слезоотводящей системы была различна - от ее сдавливания до полного разрушения слезоотводящего аппарата.
Клиническая картина в самой малочисленной группе больных А4 (повреждения верхнего края и верхней стенки глазницы - верхняя группа) отмечалась в виде нарушения контуров верхнее-глазничного края, гемматом, ссадин и рвано-ушибленных ран данной области.
