Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к организации и планированию акушерско-гинекологической помощи (обзор литературы) 12
1.1. Актуальные проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщин 12
1.2. Современные подходы к планированию объемов стационарной помощи населению 24
Глава 2. Программа и материалы исследования 37
2.1. Общая характеристика объекта исследования 37
2.2. Клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования 45
2.3. Математико-статистическая обработка полученных результатов 49
Глава 3. Анализ демографической ситуации как средство снижения рисков при среднесрочном планировании объемов и структуры акушерско-гинекологической помощи 52
3.1. Динамика демографических показателей муниципального образования г. Сургут 54
3.2. Моделирование потребности в акушерско гинекологической помощи по данным демографического анализа 65
Глава 4. Исследование динамики заболеваемости беременных как фактора определяющего потребность в стационарной помощи в среднесрочной перспективе 75
4.1. Прогнозирование уровня общей заболеваемости беременных женщин, проживающих в г.Сургут 75
4.2. Прогнозирование уровня общей заболеваемости, осложнившей течение родов и послеродового периода у женщин, проживающих в г.Сургут 93
Глава 5. Факторы, влияющие на формирование потребности в стационарной помощи у беременных женщин 109
5.1. Оценка влияния экстрагенитальнои патологии, как фактора определяющего уровень потребности в стационарной помощи во время беременности 113
5.2. Оценка влияния акушерской патологии, как фактора определяющего уровень потребности в стационарной помощи во время беременности 124
5.3. Оценка влияния факторов и особенностей поведения пациента, определяющих уровень потребности в стационарной помощи при внематочной беременности 139
Глава 6. Факторы, влияющие на формирование потребности женщин в стационарной помощи в послеродовом периоде 150
Заключение 160
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Указатель литературы 176
Приложение 203
- Актуальные проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщин
- Моделирование потребности в акушерско гинекологической помощи по данным демографического анализа
- Прогнозирование уровня общей заболеваемости, осложнившей течение родов и послеродового периода у женщин, проживающих в г.Сургут
- Факторы, влияющие на формирование потребности женщин в стационарной помощи в послеродовом периоде
Введение к работе
Актуальность исследования. В современных условиях социально-экономического развития страны, мероприятия по реформированию здравоохранения должны значительно повысить эффективность использования ресурсов отрасли (Полунина Н.В., 2010). В этой связи особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления системой оказания медицинской помощи населению исходя из региональных особенностей демографической ситуации, здоровья населения, ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения (Стародубов В.И., 2009). Современный этап реформирования здравоохранения все больше связывается с совершенствованием управления отраслью в целом и процессом комплексного планирования в частности. В этих условиях оптимальное управление системой здравоохранения муниципального образования представляет собой процесс выбора наилучших, наиболее эффективных управленческих решений из некоторого множества возможных вариантов, исходя из целей системы, ее состояния и характеристик, налагаемых ограничений, взаимосвязей и т.д (Семенов В.Ю., 2009).
Совершенствование механизмов управления отрасли в целом и отдельных медицинских учреждений невозможно без прогнозирования основных детерминант здоровья – демографической ситуации и уровня заболеваемости. Система здравоохранения обладает значительной инертностью, что приводит к отсрочке результатов управленческих воздействий на систему, а эффективное использование ресурсов возможно обеспечить только на основе данных среднесрочного и долгосрочного планирования основных показателей, определяющих требуемые объемы медицинской помощи.
Следовательно, совершенствование среднесрочного планирования потребности в стационарной акушерско-гинекологической помощи на основании прогноза демографических показателей, уровня экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии, а также факторов риска, влияющих на длительность стационарного лечения и частоту госпитализации, является актуальной задачей общественного здоровья и акушерства и гинекологии.
Теоретической и информационной базой настоящего исследования послужили научные труды отечественных и зарубежных ученых по проблемам медицинской демографии, общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, планирования здравоохранения, результаты собственных исследований.
Цель исследования: разработать мероприятия по совершенствованию планирования стационарной помощи беременным с экстрагенитальной и акушерской патологией на основании медико-социального исследования.
Задачи исследования:
-
Проанализировать демографические процессы и возможности их моделирования для использования при среднесрочном планировании потребности в акушерско-гинекологической помощи населения, проживающего в районах Западной Сибири.
-
Изучить современные тенденции экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии беременных женщин, проживающих в г.Сургут.
-
Выявить факторы, влияющие на частоту и длительность госпитализации во время беременности.
-
Изучить образ жизни и медицинскую активность женщин как факторов, влияющих на длительность стационарного лечения при внематочной беременности и при осложнениях послеродового периода.
-
Разработать мероприятия по планированию стационарной акушерско-гинекологической помощи беременным с экстрагенитальной и акушерской патологией.
Научная новизна исследования:
получены новые данные о возможности моделирования демографических процессов при среднесрочном планировании потребности в акушерско-гинекологической помощи населения, проживающего в районах Западной Сибири.
дополнены сведения об особенностях динамики экстрагенитальной и акушерской патологии беременных, а также осложнений течения родов и послеродового периода у женщин, проживающих в г.Сургут;
результаты исследования факторов, влияющих на уровень потребности в стационарной помощи во время беременности, дополняют представления о закономерностях формирования потребности в стационарной помощи на уровне муниципального образования, расположенного в районах Западной Сибири;
впервые изучена роль образа жизни и медицинской активности пациента в процессе формирования потребности в стационарной помощи при внематочной беременности;
получены новые данные о факторах, влияющих на формирование потребности в стационарной помощи при осложнениях послеродового периода.
Практическая значимость исследования заключается в разработке практических рекомендаций по совершенствованию планирования объемов акушерско-гинекологической помощи на основе среднесрочных демографических прогнозов.
Проведенный анализ динамики экстрагенитальной заболеваемости и акушерской патологии беременных, позволил повысить эффективность планирования объемов стационарной помощи беременным и родильницам.
Результаты анализа факторов, влияющих на уровень потребности в стационарной помощи могут быть положены в основу разработки программы профилактических мероприятий как до, так и во время беременности с целью снижения риска развития осложнений беременности, что позволит снизить потребности в специализированной стационарной помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Моделирования демографических процессов позволяет повысить качество среднесрочного планирования потребности населения в акушерско-гинекологической помощи.
-
Изменения уровня и структуры экстрагенитальной и акушерской патологией беременных необходимо учитывать при планировании потребности в специализированной стационарной помощи.
-
Степень влияния экстрагенитальных заболеваний на частоту госпитализаций и длительность стационарного лечения неодинакова при различных заболеваниях.
-
Социальные факторы и особенности поведения пациента влияют на длительность стационарного лечения при внематочной беременности и при осложнениях послеродового периода.
-
Реализация комплекса предложенных мероприятий позволяет совершенствовать планирование объемов стационарной помощи беременным.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлялись на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара, 2009); на научно-практических конференциях врачей «Центр здоровья женщины» ММУ ГП №9 (Самара, 2008, 2009); на научно-практической конференции «Современный мир, природа и человек» (Томск, 2009); на научно-практических конференциях врачей МУЗ «КГБ №1» (Сургут, 2009, 2010, 2011, 2012); на научно-практической конференции (Ульяновск, 2010, 2011); совместном заседании кафедры общественного здоровья здравоохранения педиатрического факультета и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (Москва, 2012).
Личный вклад автора. Автором проводился эпидемиологический анализ данных официальной статистической отчетности комитета по здравоохранению администрации муниципального образования городской округ Сургут за период 1997-2010 годов. Автором разработана анкета по исследования факторов, влияющих на уровень потребности в стационарной и амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, был проведен сбор и анализ данных интервью, результатов анкетирования 400 пациентов гинекологического отделения. Самостоятельно выполнена оценка степени влияния экстрагенитальной и акушерской патологии, а также осложнений течения беременности на уровень потребности в стационарной помощи во время беременности и в послеродовом периоде, самостоятельно выполнена статистическая обработка материалов.
Соответствие заявленным специальностям. Диссертация соответствует паспорту специальности 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение: «… исследование демографических процессов, структур заболеваемости, воздействия социальных, демографических факторов на здоровье населения», «… разработка научных проблем планирования здравоохранения» и паспорту специальности 14.01.01 – Акушерство и гинекология: «… осложненные беременность, роды и послеродовой период у женщины», «… совершенствование медицинской помощи беременным женщинам».
Внедрение в практику. Материалы диссертационного исследования используются в практической работе комитета по здравоохранению администрации муниципального образования городской округ Сургут, ХМАО, Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №1», в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением программы и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 236 источника, из них 195 на русском и 41 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 41 рисунком и 2 схемами.
Актуальные проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщин
Совершенствование системы охраны здоровья трудоспособного населения страны является приоритетной медико-социальной задачей общества, успешное решение которой позволит обеспечить его устойчивое развитие в ближайшей и отдаленной перспективе (Полунина Н.В., 2010). Здоровье населения, в том числе репродуктивное, определяется экономическим и социальным положением населения, особенно женщин, демографическими процессами, экологическими условиями жизни (Фролова О.Г., Токоева 3.3., 2005; Радзинский В.Е., 2007; Камалова Ф.М., Галиуллин А.Н., 2007; Камаева И.А. с соавт., 2007; Reid Gabrielle, Emery Jon, 2006). Проблема воспроизводства населения в нашей стране имеет общегосударственное значение, от которой зависит не только состояние здоровья, но и национальная безопасность (Савельева Г.М., 2000; Айламазян Э.К., 2005; Кузьмин Ю.Ф. с соавт., 2007; Петросян С.Л., Федорова И.Д., 2007; Мингалева Н.В., 2008).
В условиях неблагоприятной демографической ситуации, на фоне постоянного ухудшения здоровья женского населения, проблемы его охраны приобретают особую значимость (Стародубов В.И., 2006; Самойлова А.В. с соавт., 2007; Мингалева Н.В., 2008, Полозова О.В., 2008; Савинова А.В., 2010; B.Plonin et al., 1990; B.G. Kessels et al., 1990; B. Arabin et al., 1993). В настоящее время в России сложилась уникальная ситуация: занимая место аутсайдера в сообществе цивилизованных стран по продолжительности жизни населения, Россия является абсолютным «лидером» по величине разрыва в продолжительности жизни мужчин и женщин. Продолжительность жизни в России сокращается, при этом разрыв в длительности жизни мужчин и женщин растет - тенденция, не имеющая аналогов в мирное время (Вялков А.И., 2009; Кучеренко В.З., 2010).
За последнее десятилетие в России сложилась модель суженного воспроизводства населения, которая характеризуется падением суммарного коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений с 51 до 41% (Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 2002; Кулаков В.И., 2007). В Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года указано, что по пессимистическому варианту прогноза предположительной численности населения РФ без учета программ по улучшению здоровья населения население России к 2015 году сократится на 6,2 млн человек (Концепция демографической политики РФ на период до 2025 года - М., 2007). Оптимистический прогноз общественного здоровья России вероятен при условии осуществления в ближайшее время экономических, социальных, медицинских и экологических мероприятий, направленных на кардинальное улучшение условий жизни и медицинского обслуживания большинства населения.
Несмотря на это численность женщин и детей составляет значительную долю в структуре населения нашей страны. Так, в 2005 году женское население страны составило 76 871 тысяч человек, дети и подростки -29 053 тысяч человек (Полунина Н.В, 2010). Непосредственное ухудшение здоровья женщин, в том числе и репродуктивного, препятствует выполнению ими детородных функций (Шарапова Е.И., 1998). Реальная распространенность гинекологических заболеваний среди населения существенно превышает имеющие в распоряжение организаторов здравоохранения статистические данные. Специальные социологические исследования показывают, что порядка 40-60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, однако далеко не все из опрошенных обращаются за медицинской помощью (Азизова Б.Г., 2008; Олина А.А. с соавт., 2008; Серегина И.Ф., 2009; Barker D., 1992; Ernhart С. В., 1995; Sulik S.M. et al., 1994; Zlotkin S.H. et al., 1995). Такой тип поведения приводит к прогрессированию патологических изменений в организме женщины и повышении вероятности развития осложнений, коррекция которых требует более значительных усилий, что отражается на показателях потребности в специализированной помощи.
Среди многочисленных проблем здравоохранения на современном этапе наиболее остро звучат те, которые теснейшим образом связаны с воспроизводством населения, сохранения его здоровья, состоянием потомства. Низкий уровень контрацептивной культуры населения, слабая и недостаточно эффективная профилактическая работа среди девушек в добрачный период высокая общая заболеваемость женщин, в том числе гинекологическая, высокая частота абортов приводят к нарушению репродуктивной функции женского организма (Уварова Е.В. с соавт., 2004; Прилепская В.Н., 2007; Роговская СИ., 2007; Фролова О.Г. с соавт., 2008). Несмотря на проводимые мероприятия в России до настоящего времени сохраняется высокий уровень материнской смертности. Неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности (Полунина Н.В., 2007).
Одной из главных задач, решаемых национальными системами здравоохранения, является проведение профилактических мероприятий, направленных на элиминирование факторов, отрицательно воздействующих на здоровье населения. Особое внимание, как записано в программных документах ВОЗ, должно уделяться охране здоровья будущих поколений (Русанова Е.И. и др., 1999; Измеров Н.Ф., 2007). Состояние здоровья как категория, характеризующая физическое, психическое, социальное благополучие, определяется комплексом факторов: социально экономическим положением, условиями труда и быта, состоянием системы здравоохранения и эффективностью ее функционирования, состоянием окружающей среды, наследственностью и др. Все перечисленные факторы можно отнести к факторам риска развития тех или иных нарушений в состоянии здоровья человека. В качестве критерия риска чаще всего используют показатели заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни.
Одним из наиболее информативных интегральных показателей оценки генетического здоровья населения является состояния репродуктивной системы, которая обеспечивает сохранение биологического вида и потому устойчива к внешним воздействиям, а ее нарушение может свидетельствовать о крайне неблагоприятных условиях, в которых находится человек (Фролова О.Г. и соавт., 2008; Шарапова О.В. и соавт., 2008; Полунина Н.В., 2010). Исследования репродуктивного здоровья женщины, проведенные в нашей стране и за рубежом, посвящаются чаще всего изучению зависимости патологии в родах, материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности от характера течения беременности и наличия заболеваний внутренних органов.
По мнению В.Н.Серова (2007) улучшение акушерских показателей в условиях низкой рождаемости и высокой заболеваемости беременных возможно лишь путем внедрения в практику акушерства современных научных знаний и эффективных технологий. Для решения проблем репродуктивного здоровья в России разработаны целевые программы, в которых особое внимание уделяется развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (Стародубов В.И. 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Кулаков В.И. и соавт., 2007; Фролова О.Г. и соавт., 2008; Шарапова О.В. и соавт., 2008; Полунина Н.В., 2010). Принятый в 2010 году Федеральный закон №326 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» создал правовые и экономические механизмы оказания медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС независимо от места проживания и места пребывания пациента.
Одним из направлений социальной политики государства является укрепление здоровья не только женского населения, но и в целом семьи (Кулаков В.И., 2006). Обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков - самый перспективный вклад в репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и нравственный резерв общества. Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до и в период беременности (Полунина Н.В., 1999; Падруль М.М., 2000; Баранов А.А. и соавт., 2005). В условиях сложившейся демографической ситуации в стране важной задачей является сохранение репродуктивного здоровья населения, обеспечение женщин всеми видами акушерско-гинекологической помощи.
Социально-медицинская функция акушерства и гинекологии как отрасли медицины во многом направлена на оптимизацию воспроизводства населения и создания условий для благоприятного зачатия, протекания беременности, прохождения родов и послеродового периода. В этом контексте проблемы акушерства тесно связаны с проблемами демографии. Однако демографы подходили к оценке медико-социальных факторов рождаемости с сугубо статистических позиций, в их задачу не входил анализ роли социальных агентов в этом процессе (Щукина И.А.. 2006, 2009).
Моделирование потребности в акушерско гинекологической помощи по данным демографического анализа
С целью прогнозирования изменения численности женского населения г.Сургут были проанализированы данные о численности женского населения за период 2003-2010 годы и степени влияния на данную величину процессов рождаемости, смертности и миграции населения. При моделировании использовали следующие подходы: в качестве процессов увеличивающих численность женского населения рассматривали рождаемость и миграционный прирост, уменьшающих - смертность. Удельный вес рожденных девочек оценивали как 49% от общей численности рожденных за данный период. Удельный вес женщин в структуре миграционного прироста рассчитывали итерационным методом. Наименьшие отклонения расчетных величин от реальных наблюдались при используемом коэффициенте 0,6. Значение данного коэффициента не изменялось при смене направления миграции с положительного (миграционный приток) на отрицательный (миграционный отток). Уменьшение численности населения вследствие смертности использовали с коэффициентом 0,5.
Результаты проверки созданной модели представлены на рисунке 3.10. Следовательно, располагая данными о рождаемости, смертности и миграционном приросте, рассчитываемом как разница общего прироста численности населения и приросте численности населения вследствие рождаемости можно оценить прирост численности женского населения. Методика перспективна в качестве прогностической модели, так как, зная тенденции изменения показателей, характеризующих используемые в модели процессы: рождаемость, смертность и миграция, можно прогнозировать изменения численности женского населения. Наиболее вариабельным процессом в данной модели является миграция, так как процессы рождаемости и смертности отличаются большой стабильностью и незначительностью ежегодных колебаний. В связи с этим, можно построить предварительный прогноз на пятилетний период исходя из последнего реального значения показателей миграционного прироста. Далее возможно корректировать прогноз исходя из складывающихся значений миграционного прироста, что позволит значительно улучшить качество прогностических данных.
Адекватность созданной модели подтверждает и постоянное соотношение полов в исследуемой популяции (рис.3.11). Попарные сравнения изменений значений удельного веса не выявили наличия
Анализ динамики численности женского населения фертильного возраста за период 2003-2010 гг. (рис.3.12) показал, что до 2007 года наблюдалось снижение численности женского населения фертильного возраста, тогда как в 2007 году фиксируется экстремум описывающей процесс функции и происходит смена тренда на восходящий. Парабола второго порядка наиболее точно моделирует данный процесс с достаточно высоким коэффициентом аппроксимации (R2=0,888). В соответствии с данной моделью прогнозируемая численность женского населения фертильного возраста в 2013 году должна составлять 104228 человек, что превышает показатель 2008 года почти на 8000 человек.
Проверка точности созданной модели по данным 2009 и 2010 годов показало соответствии статистических данных и данных модели, что позволяет сделать предварительное заключение о возможности использования предложенного подхода к моделированию. В качестве фактора увеличивающего численность женского населения фертильного возраста можно рассматривать динамику численности подросткового населения женского пола, а также миграционный прирост, в качестве фактора уменьшающего численность женского населения фертильного возраста - процесс постарения населения.
Динамика численности подросткового населения г.Сургут имеет отрицательную динамику (рис.3.13), которая практически идеально описывается линейной нисходящей функцией (R2=0,926). Динамика численности женского населения старше фертильного возраста (рис.13) наоборот имеет положительный наклон описывающей её линейной функции (R2=0,914).
Следовательно, в данном случае наблюдаются расходящиеся тенденции (рис.3.13), когда восполнение численности популяции женщин фертильного возраста невозможно за счет подросткового населения, а смена тренда численности женского населения фертильного возраста на восходящий наблюдается только в случае положительного миграционного прироста восполняющего возникающий дисбаланс притока и оттока в данную возрастную когорту. Это предположение подтверждается соответствием между текущими изменениями миграционного прироста и численностью женщин фертильного возраста. При положительном знаке миграционного прироста наблюдается увеличение когорты женщин фертильного возраста (2003, 2004, 2007, 2008 года), тогда как при отрицательном миграционном приросте всегда наблюдается уменьшение численности когорты женщин фертильного возраста (2005, 2006 года).
Миграционный прирост женского населения, в первую очередь фертильного возраста, является балансирующим и определяющим фактором численности когорты женского населения фертильного возраста в г.Сургут. При продолжении наблюдающихся тенденций численности подросткового населения и прогрессирующего увеличения численности когорты женщин старше 49 лет миграционный прирост не сможет покрывать разницу между «входящими» и «исходящими» потоками в когорту женщин фертильного возраста. На момент 2008 года потребность дополнительного притока женского населения, для его сохранения на прежнем уровне, была порядка 1000 человек в год. В случае снижения миграционного прироста женского населения ниже этого показателя в г.Сургут будет наблюдаться снижение численности когорты женщин фертильного возраста. Данные результаты справедливы для краткосрочных и среднесрочных прогнозов глубиной не более 3-5 лет. Анализ долгосрочных тенденций (более 10 лет) показывает наличие прогрессирующего прироста женского населения вследствие рождаемости, начиная с 2000-2002 года, что обеспечит к 2015-2017 году пополнение когорты женщин фертильного возраста, проживающих в г.Сургут.
Таким образом, динамика численности женского населения фертильного возраста г.Сургут описывается параболической функцией и характеризуется снижением в период до 2007 года после которого наблюдается экстремум описывающей процесс функции и происходит смена тренда на восходящий. Восполнение данной когорты женщин за счет перехода девушек из подростковой когорты не покрывает убыль вследствие естественного перехода женщин в старшую возрастную когорту, более того эти процессы имеют разнонаправленный характер и описываются расходящимися функциями. Поддержание численности когорты женщин фертильного возраста происходит только за счет миграционного прироста, однако в длительной перспективе, начиная с 2015-2017 года, возможна смена тенденции убыли подростковой когорты, вследствие роста показателя рождаемости, начиная с 2000-2002 года.
Прогнозирование уровня общей заболеваемости, осложнившей течение родов и послеродового периода у женщин, проживающих в г.Сургут
Уровень заболеваемости, осложнившей течение родов и послеродового периода, является значимым фактором, определяющим потребность в стационарной акушерской помощи, при недоучете которого возможны ошибки планирования как в плане недостатка объемов запланированной помощи, так и нерационального использования коечного фонда территории. Кроме того, изучение динамики данного вида заболеваемости позволяет определить приоритетные направления профилактической работы среди беременных и рожениц, направленной на снижение вероятности риска реализации неблагоприятных сценариев.
В соответствии с поставленными задачами был проведен сравнительный анализ динамики и структуры данного вида заболеваемости, с динамикой и структурой общей заболеваемости беременных, определение возможности прогнозирования на среднесрочную перспективу и степени влияния на уровень потребности в специализированной помощи.
Как и на предыдущих этапах исследования, анализ проводился на основе данных медицинской документации за период с 1998 по 2010 годы. Значимость различий определялась путем отрицания «нулевой гипотезы» с вероятностью 95%. Принципы обработки динамических рядов соответствовали ранее использованным.
На первом этапе были изучены состояния, занимающие ведущие ранговые места в структуре общей заболеваемости беременных. На втором этапе были рассмотрены состояния специфические для периода родов и послеродового периода.
Структура заболеваемости (рис.4.14) рожениц и родильниц, осложнившей течение родов и послеродового периода, у женщин проживающих в г.Сургут оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Сравнительный анализ со структурой заболеваемости, предшествующей или возникшей во время беременности, показал только одно отличие в отношении венозных осложнений и болезней щитовидной железы. Если во время беременности частота регистрации венозных осложнений до 2004 года занимала в структуре заболеваемости беременных шестое место и уступала частоте распространенности болезней щитовидной железы, то при анализе течения родов и послеродового периода наблюдалась обратная ситуация, когда частота наблюдения венозных осложнений превышала, характерную для болезней щитовидной железы, начиная с 1998 года.
Следовательно, полное совпадение структуры заболеваемости рожениц и родильниц осложнившей течение беременности, родов и послеродового периода указывает на наличие достаточного уровня преемственности в деятельности амбулаторной и стационарной службы муниципального здравоохранения г.Сургут и высокое качество диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях города.
При расчете официальных статистических показателей используется коэффициент 10000, поэтому показатели представляются на 10000 родов, однако в настоящем исследовании для простоты сравнения все показатели рассчитаны с применением коэффициента 100, используемого как для расчета показателей заболеваемости рожениц и родильниц осложнившей течение беременности, так и зарегистрированных во время родов и послеродового периода.
Наиболее часто течение родов и послеродового периода осложнялось гестозом (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства - 010-016). Динамика заболеваемости за период 1998-2010 годов представлена на рисунке 4.15. Как и при анализе периода беременности, самый высокий коэффициент аппроксимации (R2=0,69) имеет параболическая функция, однако, как отмечалось ранее, использование данной функции для прогноза неоправданно, так как после 2003 года наблюдается уменьшение уровня заболеваемости со скоростью более 5% в год, что, согласно представленной модели, снизит частоту регистрации данной патологии в течение 6 лет до нулевого значения, что в принципе невозможно.
Сравнительный анализ динамики уровня распространенности гестоза во время беременности и в течение родов и послеродового периода выявил полное соответствие наблюдаемых векторов изменения (рис.4.16): относительно стабильные уровни распространенности в период 1998-2001 годов, рост распространенности в период 2002-2004 годов, достижение пиковых показателей к 2004 году и, затем, начиная с 2005 года снижение уровня распространенности с ежегодной скоростью 14-15%.
Также стоить отметить совпадение знаков в математической формуле модели динамики распространенности в период беременности и в периоде родов. Все вышеизложенное позволяет считать сделанный прогноз в отношении наблюдаемой динамики уровней заболеваемости отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами во время беременности справедливым и в отношении осложнения течения родов и послеродового периода.
Таким образом, наблюдается совпадение динамики уровня распространенности отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, как осложнения течения беременности, так и осложнения течения родов и послеродового периода и, соответственно, прогноз сделанный для частоты регистрации данного вида патологии во время беременности можно считать справедливым и в отношении течения родов и послеродового периода. Следовательно, в среднесрочной перспективе прогнозируется линейный рост уровня распространенности, как осложнения периода родов и послеродового периода со скоростью ежегодного роста истинного уровня распространенности данной патологии не более 2-3%. Динамика заболеваемости анемией, как осложнение течения родов и послеродового периода представлена на рисунке 4.17. Сравнительный анализ с динамикой, наблюдаемой во время беременности, как и в случае с анализом распространенности гестоза, выявил совпадение векторов регистрируемых изменений.
В обоих случаях до 2004 года наблюдалось увеличение уровня заболеваемости, после - снижение наблюдаемых показателей. Отмечается сближение значений показателей заболеваемости на протяжении анализируемого периода.
Так, если в 1998 году расхождения уровней заболеваемости, составляли почти 100%, с более высокими показателями при беременности, что может свидетельствовать о дефектах в диагностическом процессе, то в течение анализируемого периода значения показателей заболеваемости сблизились и их расхождения не превышали 10-12%. Однако, регистрируемые показатели заболеваемости анемией оставались выше при беременности, несмотря на кровопотерю в родах.
Практически идеально изменения уровня заболеваемости можно описать параболической кривой с отрицательным первым коэффициентом квадратного уравнения. Однако, как и при анализе динамики данного патологического состояния при беременности, использование этого вида математической функции неоправданно, так как она неадекватно описывает процесс снижения уровня заболеваемости.
Факторы, влияющие на формирование потребности женщин в стационарной помощи в послеродовом периоде
Существующая система оказания медицинской помощи при беременности предусматривает наблюдение за родильницами в условиях круглосуточного акушерского стационара в послеродовых отделениях. Модель оказания помощи, с точки зрения планирования ее объемов, предусматривает постоянную величину требуемых объемов стационарной помощи при отсутствии осложнений послеродового периода и переменную часть, включающую требуемые объемы стационарной помощи при осложнениях течения послеродового периода. По данным учреждений, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь жителям г.Сургут, средняя длительность пребывания в условиях послеродового отделения при отсутствии осложнений послеродового периода составила 5,14±0,1 суток, что при известном числе родов позволяет планировать объемы стационарной помощи.
Проблема послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно актуальной, несмотря на успехи в диагностике, профилактике и лечении (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 2006). Наиболее частыми проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 2,6-7%, а у больных с послеродовыми воспалительными осложнениями более 40%. Частота послеродового эндометрита после патологических родов достигает 20%, а после операции кесарева сечения до 30% (Никонов А.П.,Горин B.C., 2009).
Частота послеродовых воспалительных заболеваний не имеет тенденции к снижению (Чернуха Е.А., 2006), стабильно занимая ведущие ранговые места в качестве причины стационарного лечения, определяя потребности в объемах стационарной помощи.
Известное количество послеродовых осложнений, требующих стационарного лечения, и средняя длительность пребывания в стационаре, которая по данным исследования составила 10,63±0,23 суток (в муниципальных медицинских учреждениях г.Сургут) дает возможность определить потребность в стационарной помощи данному контингенту пациентов. Однако, с целью повышения эффективности использования ресурсов отрасли, необходимо не только планировать потребность, но и управлять процессом. Управление возможно при знании факторов риска возникновения патологического состояния и факторов риска длительного пребывания в стационаре. Факторы риска возникновения послеродовых осложнений изучались рядом авторов, поэтому задачей данного исследования явилось изучение факторов риска длительного пребывания в стационаре основанные на социально-экономических особенностях поведения пациентов. Факторы риска, основанные на особенностях клинического течения послеродового периода не рассматривались, так как это не входило в задачи настоящего исследования.
Значимость факторов, основанных на социально-гигиенических характеристиках пациента, определяется возможностью влияния, посредством формирования комплексных программ профилактики, на них с целью уменьшения вероятности длительного пребывания в стационаре.
Для решения поставленной задачи было проведено исследование социально-экономических характеристик родильниц, находящихся на стационарном лечении в связи с послеродовыми воспалительными осложнениями в гинекологическом отделении ЦГБ г.Сургут. Всего было обследовано 200 человек, находящихся в стационаре в гинекологическом отделении. Сроки проведения исследования 2007-2009 годы. Данные получены путем выкопировки данных из медицинской документации, методом анкетирования и интервью. Средний срок стационарного лечения в условиях гинекологического отделения составил 10,63±0,23 дня, длительность которой определялась тяжестью осложнения, клиническими подходами и не были напрямую связано с социально-экономическими характеристиками пациентов. Однако вероятность возникновения более тяжелых осложнений послеродового периода, соответственно требующих более длительного стационарного лечения, возможно, было связано с некоторыми социально-экономическими характеристиками, выявление которых и было задачей настоящего исследования. В качестве критического срока стационарного лечения, в соответствии с которым производилось деление на группы сравнения, принимали 10 суток, что позволило выделить группу численностью 105 родильниц, длительность стационарного лечения которых была менее 10 суток, контрольная группа, и группу численностью 95 родильниц, длительность стационарного лечения которых превышала 10 суток, основная группа. Средний срок пребывания в условиях круглосуточного стационара в контрольной группе составил 9,38±0,16 суток, в основной 12,1±0,19 суток (различия достоверны, р 0,05).
Средний возраст родильниц в обеих группах достоверно не отличался и составил в контрольной группе 27,9±3,83 лет, в основной 29,3±6,84 года (р 0,05), но в основной группе четверть женщин имели возраст более 35 лет, что не отмечалось в контрольной группе (различия достоверны, р 0.05). Образовательный уровень в обеих группах был достаточной высоким, более половины женщин имели высшее или не законченное высшее образование. Необходимо отметить преобладание в контрольной группе женщин имеющих образование выше среднего - 76±4,9% против 63±6,5% в основной группе (различия достоверны, р 0,05). Соответственно при анализе социального положения выявлено, что в контрольной группе реже регистрировались женщины рабочих специальностей 24±4,7% и чаще руководители 14±3,8% против 32±5,4% и 5±2,5% в основной соответственно. Следовательно, более высокий образовательный уровень и соответствующий ему социальный статус снижает вероятность длительного пребывания на стационарном лечении в послеродовом периоде, однако уровень информативности и прогностической ценности данного признака менее определенных критических значений (информативность - 0,04; ДК -0,8). Брачный статус также не оказывал достоверного влияния на вероятность длительного стационарного лечения.
В контрольной группе чаще регистрировался высокий уровень дохода (более 10001 руб. на одного члена семьи в месяц) - 57±5,3% против 42±5,8%, уровень достоверности различий превышал критические значения (р 0,05, коэффициент ассоциации - 0,29; ДК - 1,25; уровень информативности -0,09).
Различий в структуре жизненных приоритетов женщин исследуемых групп не отмечалось. Замужние женщины считали самым важным жизненным приоритетом семью, на втором месте отмечали здоровье. Для не замужних женщин приоритеты менялись местами: на первом месте здоровье, на втором семья. Достоверных различий в распределении важности других жизненных приоритетов, таких как работа, образование, карьера, материальные блага и духовные ценности, в исследуемых группах не выявлено.
Субъективная оценка уровня собственного здоровья не отличалась в сравниваемых группах (3,43±0,13 баллов в контрольной группе против 3,42±0,14 баллов в основной, различия не достоверны, р 0,05). Подавляющее большинство родильниц в обеих группах считали себя ответственными за свое здоровье (95±2,7% и 95±2,4% в основной и контрольной группах соответственно). В контрольной группе несколько больше женщин считали медицинскую помощь доступной - 52±5,9% чем в основной - 47±5,7% (различия не достоверны, р 0,05), однако более критично оценивали работу лечебно-профилактических учреждений (3,43±0,13 баллов в контрольной группе против 3,68±0,17 баллов в основной группе) и менее критично деятельность администрации города по организации медицинского обслуживания (3,33±0,16 баллов в контрольной группе против 3,16±0,18 балла в основной группе).
