Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Становление и проблемы организации онкологической службы (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований в Российской Федерации и Краснодарском крае 11
1.2. Этапы становления специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями 12
1.3. Организационно-методические основы выявления онкологических заболеваний 17
1.4. Современные аспекты управления качеством специализированной онкологической помощи 25
Глава 2. Программа, объект, методика и организация комплексного медико-социального и клинико статистического исследования 31
Глава 3. Основные тенденции распространенности злокачественных новообразований в Краснодарском крае 37
3.1. Демографические процессы в Краснодарском крае в 1996-2009 гг 37
3.2. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае в 1996-2009 гг 44
3.3. Смертность от злокачественных новообразований в Краснодарском крае в 1996-2009 гг 49
Глава 4. Современное состояние и пути совершенствования онкологической помощи населению Краснодарского края 56
4.1. Структура и показатели деятельности онкологической службы Краснодарского края 56
4.2. Организационные технологии раннего выявления злокачественных новообразований в Краснодарском крае 67
4.3. Современные принципы лечения больных злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае 83
Глава 5. Организационный анализ системы управления качеством медицинской помощи 91
5.1. Оценка степени удовлетворенности пациентов специализированной онкологической помощью по результатам социологического опроса 91
5.2. Раковый регистр - современная форма организации противораковой борьбы 95
5.3. Перспективы развития онкологической службы в Краснодарском крае 102
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
Приложения 148
- Этапы становления специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями
- Смертность от злокачественных новообразований в Краснодарском крае в 1996-2009 гг
- Современные принципы лечения больных злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае
- Перспективы развития онкологической службы в Краснодарском крае
Введение к работе
Актуальность исследования. Высокий уровень заболеваемости, поздняя диагностика, высокая летальность, большие экономические потери определяют особую значимость первичной профилактики и своевременного выявления злокачественных новообразований (Ползик Е.В., 2007; Старинский В.В., Мамонов А.С., Данилова Т.В., 2007; Аксель Е.М., 2007; Сидоренко Ю.С., Ващенко Л.Н., 2008). Организационные формы профилактических мероприятий во многом определяются особенностями распространенности и структуры злокачественных новообразований в отдельных регионах. Поэтому выявление факторов риска, качество клинико-диагностических услуг и разработка мероприятий по совершенствованию системы организации помощи онкологическим больным определяют актуальность исследования.
Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. предусматриваются задачи, к решению которых должны быть привлечены не только онкологическая, но и общая лечебная служба, первичное звено здравоохранения. К ним относятся скрининг, диспансерное наблюдение, снижение смертности от онкозаболеваний, повышение качества и доступности онкологической помощи (Вялков А.И., 2005; Стародубов В.И., 2006; Щепин О.П., 2008 и др.). Для многих регионов одной из важнейших проблем является необходимость устранения влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижения уровня заболеваемости, смертности и инвалидности (Двойрин В.В., 2001; Мерабишвили В.М., 2005).
Решение данных задач стоит и перед здравоохранением Краснодарского края. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой онкологической заболеваемости с анализом эффективности проводимых профилактических мероприятий (Дудик Ю.Е., 2005). Совершенствование отдельных компонентов организации противораковой борьбы, направленных на снижение заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них, увеличение числа выздоравливающих и обеспечение им полноценной жизни – несомненно, одна из главных задач практического здравоохранения. Однако до настоящего времени недостаточно научных исследований с обоснованием профилактической деятельности и совершенствованием организационных форм выявления и ранней диагностики онкозаболеваний.
Цель исследования – обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований и совершенствованию онкологической помощи населению Краснодарского края.
Задачи исследования:
- изучить современные тенденции и закономерности распространенности злокачественных новообразований среди населения краснодарского края;
- проанализировать особенности организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае (1996-2009 гг.);
- оценить доступность и качество специализированной онкологической помощи;
- изучить профессиональную подготовку врачей общей лечебной сети в вопросах онкологической настороженности;
- разработать и внедрить раковый регистр в работу онкологических учреждений края;
- обосновать мероприятия по совершенствованию и повышению эффективности специализированной онкологической помощи населению при злокачественных новообразованиях.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное многоплановое исследование заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Краснодарском крае. Представлена научно обоснованная характеристика состояния кадрового обеспечения, объема, форм и методов работы онкологических учреждений в современных условиях. Изучены особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Краснодарского края. Проведен медико-социологический анализ доступности и качества специализированной онкологической помощи. Изучена профессиональная подготовка врачей общей лечебной сети в вопросах онкологической настороженности. Разработана комплексная компьютерная программа «Раковый регистр», включающая в себя автоматизированные рабочие места сотрудников онкологических учреждений края, объединенных в единую сеть. Представлено обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы специализированной онкологической помощи населению.
Научно-практическая значимость исследования определяется результатами, позволившими обосновать концептуальные позиции организации онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями в онкологических учреждениях Краснодарского края. Выявленные закономерности и представленные клинико-организационные мероприятия позволяют улучшить доступность и своевременность клинико-диагностических услуг, систему раннего выявления и проведение профилактических медицинских осмотров населения. Разработаны рекомендации по совершенствованию профилактики злокачественных новообразований, включающие работу смотровых кабинетов, взаимодействие общелечебной сети и онкологической службы. Разработаны предложения, направленные на улучшение качества оказания специализированной помощи онкологическим больным, включающие систему внутриведомственного контроля объемов и качества оказания специализированной медицинской помощи, охватывающую догоспитальный и госпитальный этапы ее оказания и учитывающую структурные различия каждого подразделения. Внедрен автоматизированный компьютерный комплекс «Раковый регистр».
Данные, полученные в результате исследования, позволили представить в органы управления здравоохранением объективную информацию о состоянии специализированной онкологической помощи населению, предоставляемой онкологическими учреждениями края. Реализация предложений организационного характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов уровнем оказания специализированной онкологической помощи.
Внедрение материалов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждений административных районов, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, общей хирургии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет». По материалам работы опубликовано 16 печатных работ, из них 1 монография, 4 методические рекомендации и 1 статья опубликована в журнале, рекомендуемом ВАК.
Личный вклад автора. Выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации краевого онкологического диспансера (г. Краснодар). По специально разработанной программе проведено медико-социологическое исследование и проанализированы основные показатели доступности и качества онкологической помощи населению. С участием автора совершенствовался программный комплекс «Раковый регистр». Изучено состояние онкологической помощи больным в Краснодарском крае. Представлено обоснование организационных мероприятий по оптимизации онкологической помощи населению (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Динамика и тенденции заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Краснодарского края (1996-2009 гг.).
2. Современное состояние онкологической помощи больным в Краснодарском крае.
3. Результаты медико-социологического анализа удовлетворенности и качества специализированной онкологической помощи.
4. Программный комплекс «Раковый регистр» - основа управления специализированными учреждениями.
5. Обоснование системы организационных мероприятий по совершенствованию специализированной онкологической помощи населению.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях: «Здоровье семьи. Проблемы онкологии XXI века» (Вьетнам, 2009); «III Симпозиум «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009); на всероссийских: «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы» (Тверь, 2008); III научной конференции врачей-онкологов ФМБА РФ «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА» (Москва, 2008); «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием международной научной конференции Всероссийской конференции VII Всероссийском съезде онкологов (Москва, 2009); региональных научных конференциях.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 10 рисунками. Указатель использованной литературы включает 168 источников, в том числе 37 иностранных.
Этапы становления специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями
Впервые стройная государственная система медицинской помощи населению, в том числе система организации противораковой борьбы, была создана в нашей стране в 20-е годы прошлого столетия. Специализированная онкологическая помощь населению как мероприятие государственного масштаба, четкая система учета заболеваемости и смертности населения, лечение больных в специализированных онкологических учреждениях и диспансеризация обширных контингентов больных опухолевыми заболеваниями потребовали для своей реализации создания специального учреждения, каковым и является онкологический диспансер - основное звено практической онкологической сети (Мишура В.И. с соавт., 1982, Напалков Н.П. с соавт., 1982, Миняев В.А. с соавт., 1998).
Анализируя этапы становления медицинской помощи онкологическим больным в нашей стране, надо отметить, что с первых лет своего существования онкологическая служба создавалась государством в качестве самостоятельной отрасли здравоохранения (Кавецкий Р.Е., 1976, Напалков Н.П. с соавт., 1982). В 1914 г. в Санкт-Петербурге был созван I Всероссийский съезд по борьбе с раковыми заболеваниями. Уже тогда, в рамках этого съезда, рассматривались глобальные вопросы государственного масштаба: современное состояние противораковой борьбы в России, современные взгляды на этиологию и патогенез рака, диагностика раковых заболеваний, методы лечения, статистика рака в России (Мамонов В.Н., Новосельский С.А., 1915).
Наряду с изучением проблем этиологии, патогенеза, клиники и лечения злокачественных новообразований в открываемых научно-исследовательских институтах началась активная разработка принципов и методов организации онкологической помощи населению. В 1921 г. основоположник отечественной онкологии Н.Н.Петров впервые поднял вопросов организации противораковой борьбы по диспансерному принципу (Напалков Н.П. с соавт., 1982, Мерабишвили В.М., Дятченко О:Т.„2007). В последующие годы диспансерный метод, положенный в основу работы, он 14 кологической сети, был определяющим в.организации системы онкологической помощи.
Изучая этапы, становления и развития онкологической помощи, следует сказать, что в первые ее годы единым-и последовательным был курс на создание специализированных онкологических учреждений, работающих на основе диспансерного метода, на организацию учета больных со злокачественными новообразованиями, подготовку врачей - онкологов (Поволоцкий Я.Л., 1936, Милонов Б.В., I960, Старинский В.В., Чиссов В.И., 1998, Ковалев Б.Н., Старинский В.В., 2001).
С 1945 г. начался второй этап в развитии организации противораковой борьбы, в основу которого был положен принцип приближения специализированной помощи непосредственно к заболевшим. Путями достижения этого принципа было осуществление строгого районирования сети онкологических учреждений и их централизованного управления. Этот период характеризовался ростом числа онкологических диспансеров и онкологических кабинетов.
Одновременно были сформулированы направления по оказанию специализированной онкологической помощи населению в общей лечебной сети. Постановление Совета Народных Комиссаров СССР №935 от 30.04.1945 г. «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению» послужило основой для развертывания онкологической сети в масштабах страны, существующей и до настоящего времени. В последую-щие годы улучшалось.оснащение онкологических диспансеров, расширялся объем и формы их организационно-методической работы (Мишура В.И. с соавт., 1982, Старинский В.В., Чиссов В.И., 1998, Ковалев Б.Н., Старинский В.В., 2001).
Разработка научно-социальных основ профилактики рака позволила развернуть работу по активному выявлению онкологических больных путем организации профилактических осмотров населения. Уже в первые годы проведения таких осмотров с очевидностью была доказана эффективность их не только для выявления начальных стадий злокачественных опухолей, но в большей мере для обнаружения предопухолевых состояний: Проведение профилактических осмотров приняло многообразные организационные формы (Олиня Ы.Я., 1964, Кайракбаев М.К., Сабыров Г.С., 1968, Александров Н.Н. с соавт., 1969, Шевченко И.Т., 1969, Линденбратен Л.Д., Зельцман И.Н., 1972, Денисов Л.Е. с соавт., 1982, Вилянский М.П. с соавт., 1984).
Дальнейший рост, развитие и становление онкологической службы шли по пути ее специализации. Большую роль в этом сыграло совершенствование оборудования и оснащение диспансеров новой аппаратурой для диагностики и лечения злокачественных новообразований. Стала очевидной экономическая нерентабельность строительства небольших диспансеров из-за невозможности устанавливать в них и эксплуатировать в полном объеме современную аппаратуру. В 70-е гг. прошлого столетия улучшилось оснащение онкологических диспансеров, расширились объем и формы их организационно-методической работы. Это позволило повысить качество медицинского обслуживания онкологических больных, усилить противораковые профилактические мероприятия (Глебова М.И., 1972, Плякин Р.Г. с соавт., 1972, Павлов К.А. с соавт., 1973, Позмогов А.И., Шу-люковА.Г., 1977).
Оценивая деятельность онкологической службы в доперестроечные годы, следует отметить, что ее структура и принцип работы полностью оправдали себя (Березкин Д.П. с соавт., 1983, Денисов Л.Е., Володин В.Д., 1984, Шубин Б.М., 1984, Вилянский М.П. с соавт., 1987). Об этом свидетельствуют показатели регистрируемой заболеваемости, неуклонный.рост контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением, увеличение числа больных, состоящих под наблюдением онкологических учреждений 5 лет и более, и другие критерии, характеризующие основные показатели противораковой борьбы (Чиссов В.И. с соавт., 2008). Однако и до настоящего времени в организации онкологической службы населению остается много нерешенных проблем. При неуклонном росте числа заболевших и численности наблюдаемого контингента онкологических больных, число специализированных онкологических учреждений, их штаты, объем онкологического коечного фонда остались практически на уровне 80-х гг. прошлого столетия. Низкое финансирование здравоохранения в нашей стране негативно сказалось на показателях ранней выявляемое злокачественных новообразований и увеличении уровня смертности от этих заболеваний (Ганцев Ш.Х. с соавт., 2000, Артеменко Л.И. с соавт., 2006, Барчук А.С., Мерабишвили В.М., 2006, Мерабишвили В.М., 2007).
Главная задача в деле профилактики злокачественных опухолей сводится к активному выявлению и лечению больных предопухолевыми заболеваниями. Однако низкая выявляемость больных злокачественными новообразованиями при профосмотрах диктует необходимость изменения методов обследования, применяемых при профосмотрах, в сторону их углубления с широким использованием современных клинико-лабораторных методов (Галуев Р.Э. с соавт., 2005, Шелякина Т.В., 2005).
Следовательно, организация онкологической помощи дала возможность достичь значительных успехов в ранней диагностике и лечении злокачественных опухолей. Но новые социально-экономические реалии, значительные ИЗМЄНЄНИЯЇ принципов здравоохранения требуют особых подходов к. разработке принципов профилактики, ранней диагностики, лечения и общественной профилактики злокачественных заболеваний (Дартау Л.А., Ефремов Л.И., 1995, Лежнин В.Л., Ползик Е.В., 2003, Лазарев А.Ф: с соавт., 2005,. Ползик Е.В. с соавт., 2007). В связи с этим необходим поиск новых принципов и методов организации противораковой борьбы.
Смертность от злокачественных новообразований в Краснодарском крае в 1996-2009 гг
В Краснодарском крае сохраняется один из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований. В структуре смертности населения края злокачественные новообразования стабильно занимают 2-е место (14,1%) после болезней системы кровообращения (56,2%).
На протяжении исследуемых 14-ти лет абсолютное число умерших от злокачественных новообразований в крае сохраняется в пределах 10,5 тыс. человек ежегодно. Интенсивный показатель смертности от злокачественных новообразований в 2009 г. составил 212,1 на 100 тыс. населения, что достоверно выше среднероссийского показателя (201,2, р 0,05), стандартизованный 125,1 на 100 тыс., что на уровне среднероссийского показателя (124,7 соответственно) (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2010). В" структуре онкологической смертности первое место принадлежит раку легкого (17,5%). Далее следуют: злокачественные новообразования желудка (10,4%), молочной железы (9,5%), ободочной кишки (7,8%), прямой кишки (6,9%). За 14 лет структура смертности населения края несколько изменилась: снизился процент смертности вследствие рака легких, желудка, мочевого пузыря, шейки матки и увеличился удельный вес злокачественных новообразований ободочной кишки, предстательной железы, полости рта и глотки, прямой кишки, молочной железы (р 0,05) (табл. 4).
Динамика показателей смертности населения Краснодарского, края от основных локализаций злокачественных новообразований представлена в таблице 5.
Самые высокие уровни смертности в 2009 г. отмечены при злокачественных новообразованиях легких (36,5 на 100 тыс. населения), молочной железы (35,0) и желудка (23,0). С 1996 г. наблюдается значительный при [ рост смертности при злокачественных новообразованиях предстательной железы - на 71,5% (с 9,5 до 16,3, р 0,05), ободочной кишки - на 30,0% (с 13,0 до 16,9, р 0,05), пищевода - на 40,7% (с 2,7 до 3,7, р 0,05).
Значительное снижение показателя за 14 лет характерно для злокачественных новообразований мочевого пузыря - на 23,7% (с 5,9 до 4,5, р 0,05), меланомы - на 20,0% (с 3,0 до 2,4, р 0,05).
В динамике за 14 лет (1996-2009 гг.) показатели смертности населения Краснодарского края от злокачественных новообразований в целом были наиболее высокими в 2007 и 2008 гг. и составили соответственно 214,8 и 220,3 на 100 тыс. населения. Увеличение смертности в крае от злокачественных новообразований в 2009 г. по сравнению с 1996 г. произошло только в интенсивных показателях - 0,9% (р 0,05). Для стандартизованных показателей характерно достоверно значимое снижение смертности - 4,7% (р 0,05). Сравнение интенсивных и стандартизованных показателей свидетельствует о том, что изменение возрастной структуры населения является одним из факторов риска смертности от злокачественных новообразований (табл. 6).
Структура причин смертности от злокачественных новообразований среди мужского и женского населения различна. Около 1/3 случаев смерти мужчин обусловлена раком трахеи, бронхов, легкого (28,3%), опухоли желудка явились причиной смерти мужчин в 13,1% случаев. Далее следуют новообразования ободочной кишки (6,1%), прямой кишки (5,0%) и мочевого пузыря (4,3% ). В структуре причин смертности женщин превалируют злокачественные опухоли молочной железы (17,5%о), желудка (10,3%) и ободочной кишки (9,5%о).
За период 1996-2009 гг. у мужчин на фоне увеличения уровня смертности от всех злокачественных новообразований в целом на 0,7% отмечен значительный рост показателей смертности от опухолей предстательной железы (на 71,5%), р 0,05), ободочной (на 22,5%, р 0,05) и прямой кишки (на 8,9%о, р 0,05). Среди женщин на фоне практически такого же (на 1,0%) повышения общего показателя смертности отмечается достоверный рост показателей смертности от злокачественных опухолей ободочной кишки (на 15,2%, р 0,05) и молочной железы (на 8,1%), р 0,05).
На уровень смертности влияют такие факторы, как увеличение сроков выживаемости больных злокачественными новообразованиями, своевременно лечившихся радикальными мерами, а также улучшение качества диагностики, расширение сети онкологических учреждений. Подтверждением этому служит соотношение среднегодовых показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в крае в 1996 -2009 гг. (табл. 7).
По мнению экспертов ВОЗ, отношение числа умерших к заболевшим является индикатором тяжести заболевания («груз заболевания»). Чем ближе его значение к единице, тем хуже прогноз для данной локализации. На основе такого соотношения наиболее распространенные локализации злокачественных новообразований можно разделить на три группы: локализации с хорошим прогнозом (соотношение составляет 0,3 и менее); с относительно хорошим прогнозом (соотношение составляет от 0,3 до 0,5); с плохим прогнозом (соотношение более 0,5). По индексу достоверности учета (отношения числа умерших к заболевшим злокачественными новообразованиями) можно судить о качестве учета.
В Краснодарском крае при многих локализациях злокачественных опухолей индекс достоверности учета за последние 14 лет снизился, что говорит об улучшении работы онкологической службы по повышению качества статистического учета.
В первую очередь, это относится к злокачественным новообразованиям пищевода, прямой кишки, гортани, молочной железы, женских половых органов, предстательной железы и лимфом.
Таким образом, в Краснодарском крае показатель смертное ги от злокачественных новообразований остается высоким, что обусловлено снижением внимания к первичной профилактике злокачественных новообразований и пренебрежительным отношением населения к своему здоровью.
Современные принципы лечения больных злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае
Лечение больных со злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае в 2009 г. осуществлялось как в специализированных онкологических учреждениях, так и в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения неонкологического профиля. Из 19869 больных с впервые в жизни установленным в 2009 г. диагнозом злокачественного новообразования на конец года: 11362 (57,2%) пациентов закончили специальное лечение по радикальной программе, 1677 (8,4%) человек продолжали лечение по радикальной программе. При этом из пациентов, закончивших специальное противоопухолевое лечение, получили только хирургическое лечение — 48,0%, только лучевое - 19,7%, только лекарственное - 3,1%, комбинированное или комплексное — 27,7%, химиолучевое -1,5%.
Современные принципы лечения онкологических больных - единство и взаимное оптимальное дополнение хирургии, лучевой и лекарственной терапии. Так, в структуре методов лечения процент онкобольных, получивших комбинированное или комплексное лечение, снизился за 14 лет на 7,0% (с 29,8% - в 1996 г. до 27,7% - в 2009 г., р 0,05), а получивших химиолучевое лечение - снизился на 16,6% (с 1,8% - в 1996 г. до 1,5% - в 2009 г., р 0,05).
При этом выбор метода или их сочетания определяется дифференцированно в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания, ана-томо-морфологических особенностей новообразования и окружающих тканей. В 2009 г. комбинированный или комплексный метод лечения использовали в наибольшем объеме при злокачественных новообразованиях яичников (74,4%), молочной железы (78,8%), тела матки (54,9%). Наиболее высокие показатели использования химиолучевого метода отмечены при лечении злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани (12,8%).
Необходимо подчеркнуть, что при определенных состояниях и локализациях опухолевого процесса отдельные методы в самостоятельном виде не утратили своего значения, продолжают усовершенствоваться и использоваться с хорошими результатами. При высоком уровне диагностических методик, позволяющих максимально уточнять распространенность опухоли, ее морфологическую характеристику и биологическую агрессивность, указанные методики лечения должны находить все большее применение. В 2009 г. высокие показатели использования хирургического метода в качестве самостоятельного вида лечения отмечены при раке желудка (77,2%), прямой кишки (56,8%), меланоме кожи (78,3%), раке мочевого пузыря (43,2%). За последние 3 года врачами онкодиспансеров края внедрены новые органосохраняющие радикальные хирургические технологии.
Лучевой метод в качестве самостоятельного вида лечения преобладал при лечении злокачественных опухолей шейки матки (51,7%), полости рта и глотки (62,5%), гортани (13,8%). Лекарственную терапию в качестве самостоятельного метода применяли в основном при злокачественных новообразованиях лимфатической и кроветворной ткани (64,2%).
В течение многих лет применяется амбулаторное лекарственное и лучевое лечение онкологических больных. Современные технологии и методики позволяют максимально безопасно и комфортно для пациентов проводить данное лечение, что способствовало увеличению доли пациентов, лечившихся только амбулаторно, с 22,9% в 1996 г. до 26,7% в 2009 г. Особенно хочется отметить увеличение доли амбулаторных больных среди сельских жителей с 11,1% в 1996 г. до 19,7% в 2009 г. (р 0,05), что свидетельствует о повышении доступности качественной онкологической помощи населению.
К сожалению, несмотря на достижения современной медицины, с учетом преимущественного преобладания среди онкологических больных людей пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями, доля пациентов, имеющих противопоказания к радикальному лечению, остается относительно стабильной в течение 14 лет с тенденцией к увеличению в минувший год (3,6% - в 1996 г., 5,0% - в 2009 г.). Относительно высоким (с тенденцией к увеличению) остается и удельный вес среди них пациентов с I-II стадиями заболевания (26,6% - в 1996 г., 37,5% - в 2009 г.).
Значительной медико-социальной проблемой является отказ онкологических больных от проведения противоопухолевого лечения. В 2009 г. 528 больных со злокачественными опухолями, т.е. 3,8% от числа подлежавших специальному лечению, от проведения специального противоопухолевого лечения отказались. Из них 46,4% составили больные с 1-И стадией опухолевого процесса.
Среди пациентов, подлежащих специальному противоопухолевому лечению (больные с опухолевым процессом I-III стадии), полный его курс получили 82,0%. Крайне низким в течение ряда лет остается удельный вес больных, закончивших лечение по поводу злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого - 19,7% (43,0% больных с опухолевым процессом I-III стадии), пищевода - 36,1% (61,4%), желудка - 42,9% (79,2%). Объясняется это, прежде всего, объемностью оперативного лечения по радикальной программе, сложной послеоперационной реабилитацией, что предъявляет повышенные требования к функциональным способностям организма. Высокий процент охвата специальным лечением в полном объеме, по сравнению с другими локализациями рака, отмечен в группе больных со злокачественными новообразованиями тела матки (74,9%), шейки матки (75,2%о) и с меланомой кожи (86,6%).
Важным свидетельством улучшения качества онкологической помощи населению края является статистически достоверное снижение удельного веса пациентов, умерших от осложнений, связанных с проведенным лечением, с 0,4% от числа всех, получавших лечение в 1996 г., до 0,1% в 2009 г. (р 0,05). Таким образом, несмотря на возросшие возможности лечения пациентов со злокачественными новообразованиями, улучшение качества онкологической помощи, реальный путь к стабилизации эпидемиологической ситуации с онкологическими заболеваниями и снижению их социальных последствий лежит в совершенствовании системы ранней диагностики рака, в том числе в условии первичного звена здравоохранения и развитии профилактического направления в онкологии.
Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями, на наш взгляд, должны быть: правильная и качественная работа смотровых кабинетов, открытие их во всех без исключения амбулаторно-поликлинических учреждениях, обязательное взятие мазков для цитологического исследования при всех видах медицинских осмотров, более совершенная система повышения квалификации врачей первичного звена по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению злокачественных новообразований; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухорййзые возможности специальных методов лечения дадут результат только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом. Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.
Перспективы развития онкологической службы в Краснодарском крае
Развитие онкологической службы Краснодарского края на ближайший период предопределено программой "Неотложные меры по совершенствованию специализированной онкологической помощи населению Краснодарского края", которая утверждена Законодательным Собранием края от 26 декабря 2007 года. Этот документ был разработан по инициативе департамента здравоохранения края с привлечением ведущих онкологов Кубани.
Для организации санитарно-просветительной работы среди населения по пропаганде здорового образа жизни с привлечением средств массовой информации необходимо разработать механизмы реализации и ее правовую базу, предлагается организовать отделения профилактики и просветительской работы в онкодиспансерах.
Основными задачами отделений станет разработка соответствующих методических пособий, издание Кубанского общественного журнала, подготовка и издание пропагандистского материала в сотрудничестве со средствами массовой информации. Работа отделений должна быть тесно связана с деятельностью отделений профилактики центральных районных больниц.
Как известно, наиболее результативно активное выявление опухолевых заболеваний при проведении массовых профилактических осмотров, при организации скрининговых обследований определенных контингентов населения.
Однако в настоящее время необязательность проведения профилактических осмотров и отсутствие ответственности и контроля за качеством их проведения привели к сокращению вдвое объемов проводимых обследований. В связи с чем, в правовом плане, прежде всего, необходимо восстановить государственную отчетность руководителей муниципальных учреждений здравоохранения за организацию и проведение различных форм профосмотров населения подведомственных территорий, проводить анализ причин запущенности и восстановить положительный опыт по оценке качества проводимой работы органами здравоохранения.
Более того, необходимо законодательно обязать руководителей» фирм, учреждений и предприятий любой формы собственности активно. участвовать в.проведении таких мероприятий, т.е. быть юридически ответственными за здоровье членов своего трудового коллектива. В организационном плане необходимо восстановить необходимое число смотровых кабинетов в крае и организовать отделения профилактики во всех поликлиниках.
Улучшению качества проводимых мероприятий по раннему выявлению и диагностике опухолевых заболеваний будет способствовать планомерная и регулярная работа по повышению онкологических знаний врачей общего профиля, по подготовке специалистов и среднего медицинского персонала первичного звена здравоохранения. Регулярное повышение квалификации врачей-онкологов и их специализация по усовершенствованным программам обучения.
Повсеместному повышению уровня и доступности консультативной помощи населению способствует организация телекоммуникационной системы «Онкология», которая позволяет передавать диагностическую информацию из регионарных онкоучреждений в ведущие Московские клиники (РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, МНИОИ им. ПА.Герцена), осуществлять обработку ее специалистами и обратную передачу данных, содержащих конкретные рекомендации по ведению больного, нерешенной проблемой являются механизмы оплаты такой работы, защита прав больного и врачебного персонала.
Обеспечение качества медицинской помощи в онкологии, как и во всем здравоохранении, требует эффективной системы контроля деятельности лечебных учреждений. В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ решение этой задачи достигается путем проведения государственного лицензирования отдельных видов деятельности. Это позволяет определить потенциальную готовность соискателя лицензии к выполнению заявленных видов услуг.
Эти проблемы нашли понимание на Федеральном уровне: в подпрограмме «Онкология» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» предусматривается развитие ряда направлений в целях совершенствования онкологической помощи населению (повышение эффективности профилактических осмотров, расширение и укрепление материально-технической базы онкологической службы) (Давыдов М.И. с соавт., 2005).
Однако инициативы Федерального центра не могут и не должны подменять активности регионов в решении стоящих перед онкологической службой задач. В крае была разработана территориальная целевая противораковая программа. Несмотря на экономические трудности, продолжалось развитие материально-технической базы онкологической службы края. Вместе с тем необходимо отметить, что коечный фонд онкологических учреждений края практически не изменился.
Медико-техническое оснащение в большинстве территорий края не соответствует современным требованиям к оказанию онкологической помощи, износ оборудования во многих онкологических учреждениях составляет 70-80%. Финансирование по линии обязательного медицинского страхования обеспечивает не более 60% фактических расходов онкологической службы, остается низким уровень экономического обеспечения обслуживания сложной медицинской аппаратуры.
Таким образом, перспективами развития онкологической службы Краснодарского края являются следующие:
- разработка стандартов оснащенности этапов онкологической помощи (доврачебный, общий врачебный, специализированный);
- разработка стандартов диагностики и лечения злокачественных новообразований, обязательных для выполнения на этапах онкологической помощи.
