Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Профессиональная заболеваемость и организация профпатологической помощи на современном этапе 14
1.1 Профессиональная заболеваемость и организация медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями 14
1.2 Профессиональные заболевания у работников горнодобывающей промышленности 24
Глава 2 Программа, методы и организация этапного медико- социального, клинико-статистического и гигиеничесого исследования 28
Глава 3 Гигенические особенности трудовой деятельности и профессиональные факторы риска, распространенность профессиональной патологии у рабочих групп риска на горнодобывающих предприятиях 39
3.1 Оценка условий труда и факторов риска трудовой деятельности на предприятиях горнодобывающей промышленности в условиях Севера 39
3.2 Уровень, структура и особенности профессиональной патологии у рабочих групп риска на предприятиях горнодобывающей промышленности 53
3.3 Анализ особенностей формирования профессиональной патологии у работников горнодобывающих предприятий 58
Глава 4 Анализ структуры и динамики инвалидности у рабочих с профессиональными заболеваниями на предприятиях горнодобывающей промышленности 67
4.1 Особенности структуры инвалидностиу работников горно– добывающей промышленности 67
4.2 Анализ распространенности инвалидности у работников горнодобывающих предприятий 71
Глава 5 Обоснование и эффективность организационно- клиничесих меропиятий по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи работникам горнодобыыввающих предприятий 75
5.1 Анализ нормативно-правовой базы, обеспечивающей деятельность врачей-специалистов в области профпатологии и медицины труда 75
5.2 Организационно-функциональные особенности профпатологической службы в Республике Коми при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией 79
5.3 Использование показателей качества жизни как критерия эффективности лечения профессиональных заболеваний 97
5.4 Обоснованиеорганизационно-клинических мероприятий по совершенствованию профпатологической помощи работникам горнодобывающих предприятий в условиях Севера России 102
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Профессиональные заболевания у работников горнодобывающей промышленности
- Программа, методы и организация этапного медико- социального, клинико-статистического и гигиеничесого исследования
- Уровень, структура и особенности профессиональной патологии у рабочих групп риска на предприятиях горнодобывающей промышленности
- Анализ распространенности инвалидности у работников горнодобывающих предприятий
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современных условиях социально- ориентированной политики в Российской Федерации основной целью государства является решение вопросов обеспечения безопасных условий труда, сохранения здоровья и профессионального долголетия трудоспособного населения. Всемирная Организация здравоохранения в Глобальном Плане действий по охране здоровья работающих поставила задачу первичной профилактики профессиональных и связанных с работой заболеваний и травм (2011 г.). Научные исследования свидетельствуют, что более 40,0% трудопотерь обусловлены заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда [Измеров Н.Ф., 2011, 2013]. В последние годы отмечено улучшение методов своевременного выявления, качественной диагностики и эффективного лечения значительной группы профессиональной патологии [Измеров Н.Ф., 2009; Артамонова В.Г., 2011; Чащин В.П., 2012; Фролова Н.М., 2012; Гребеньков С.В., 2012 и др.]. Однако еще не достаточно реализуются организационно-профилактические и системные медицинские мероприятия, составляющие основу здоровьесберегающей медицины [Кучеренко В.З., 2011; Стародубов В.И., 2011; Щепин О.П., 2011; Вишняков Н.И., 2012; Медик В.А., Юрьев В.К., 2012; Скворцова В.И., 2012; Полунина Н.В., 2013 и др.].
Преобладание в промышленном секторе предприятий добывающей и обрабатывающей промышленности определяет специфические особенности производства с наличием неблагоприятных условий труда [Онищенко Г.Г., 2012; Чащин В.П., 2013 и др.]. На предприятиях с условиями труда, не отвечающими санитарно-гигиеническим нормам и вредных для здоровья человека, в 2012 году по Республике Коми было занято 42,1% от всех работающих. Остается высокой доля рабочих с вредными условиями труда на предприятиях по добыче каменного угля – 76,6% [Пенина Г.О., 2009; Бондаренко Л.А., 2010; Стариков А.С., 2011]. Научный и практический интерес для здравоохранения Республики Коми представляет изучение динамики профессиональной заболеваемости во взаимосвязи с влиянием факторов риска трудового процесса. Изучение роли профессиональных заболеваний в формировании инвалидности с учетом специфических особенностей трудового процесса имеет большое значение для разработки эффективной системы диспансеризации и реабилитации рабочих горнодобывающих предприятий Севера России. Необходимо обоснование организационных форм профпатологической службы, обеспечивающих ранее выявление групп риска работающих, своевременное лечение и диспансерное наблюдение на стадиях формирования профессиональной патологии. Нуждается в совершенствовании медицинская и медико-экспертная деятельность по выявлению связи заболеваний и инвалидности с профессией с оценкой эффективности разработанных индивидуально-реабилитационных программ. Поэтому проблема разработки и совершенствования организационных мероприятий по повышению качества и эффективности профпатологической помощи жителям Республики Коми является актуальной.
Диссертационное исследование выполняется в рамках комплексного плана НИР Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Степень разработанности темы исследования. В научных зарубежных и отечественных публикациях представлены результаты исследований с оценкой уровня профессиональных заболеваний у различных профессий рабочих при воздействии факторов риска производственной среды. Изучена динамика клинико-функциональных состояний у рабочих с наличием профессиональной патологии и эффективность их лечения. Большинство проведенных научных исследований посвящено изучению оценки тяжести и напряженности трудового процесса или выраженности клинических состояний при сформировавшейся профессиональной патологии [Кирьяков В.А., 2005; Пенина Г.О., 2008; Бутиков В.Н., 2011]. При этом остаются малоизученными проблемы оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий, проведения экспертизы связи заболеваний и инвалидности с профессией, использования показателей качества жизни, как критерия эффективности реализации лечебно-реабилитационных программ [Ионова Т.И. 2011, Лучкевич В.С., 2013]. Настоящая работа является комплексным научным исследованием такого плана, поведенным в рамках горнодобывающей промышленности, как одной из отраслей с высокой профессиональной заболеваемостью работников.
Цель исследования – представить обоснование организационных мероприятий по совершенствованию системы профпатологической медицинской помощи рабочим горнодобывающих предприятий Севера России, с учетом гигиенических и медико-социальных характеристик их трудовой деятельности.
Задачи исследования:
– изучить распространенность, динамику и структуру профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающих предприятий в специфических условиях Севера России;
– оценить факторы риска трудовой деятельности, влияющие на возникновение профессиональной патологии, у рабочих с вредными условиями труда;
– проанализировать особенности и динамику клинико-функциональных состояний у работающих при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией;
– изучить структуру инвалидности вследствие профессиональных заболеваний и качество медико-социальной экспертизы;
– оценить качество жизни по основным видам функционирования пациентов с наличием профессиональной патологии;
– обосновать организационные мероприятия по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи рабочим горнодобывающей отрасли Севера России.
Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности профессиональных заболеваний среди трудоспособного населения Республики Коми с учетом особенностей их трудовой деятельности (особенно рабочих горнодобывающих предприятий Севера России). Выявлены гигиенические факторы, способствующие формированию профессиональных заболеваний в специфических условиях горнодобывающей отрасли. Проведен клинико-статистический анализ динамики функциональных состояний у рабочих при проведении экспертизы связи заболеваний с профессией. Впервые выявлены особенности уровня и структуры первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, дана оценка динамики инвалидности и структуры тяжести инвалидности. Обоснована и впервые внедрена (на уровне Министерства здравоохранения Республики Коми) в Республиканском центре профпатологии новая организационная форма по проведению экспертизы связи заболеваний и инвалидности с профессией. Впервые проанализирована структура обращений рабочих в Республиканскую Конфликтную комиссию. Впервые в Республиканском центре профпатологии проведен анализ качества жизни рабочих с наличием профессиональных заболеваний, с оценкой динамики их клинико-функциональных состояний и основных видов функционирования в структуре их качества жизни при реализации программ реабилитации. Представлено научное обоснование организационно-клинических мероприятий по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи работникам горнодобывающих предприятий в специфических условиях Севера.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Выявленные особенности распространенности и динамики профессиональных заболеваний у рабочих Республики Коми позволяют органам и учреждениям здравоохранения и Роспотребнадзора выявлять потребность в основных видах специализированной медицинской помощи, планировать кадровое и медико-техническое обеспечение для реализации разработанных профилактических, гигиенических и лечебно-оздоровительных мероприятий на догоспитальном этапе, при диспансеризации и на этапах реабилитации.
Результаты анализа о специфическом влиянии медико-социальных и гигиенических факторов трудовой деятельности рабочих горнодобывающей промышленности на уровень, структуру и динамику профессиональных заболеваний, приводящих к инвалидности, позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям, гигиенистам, специалистам бюро медико-социальной экспертизы и органам социальной защиты оптимизировать и повысить эффективность процесса реализации программ реабилитации. Обоснованные и реализованные на уровне Министерства здравоохранения Республики Коми организационные формы по проведению экспертизы связи профессиональных заболеваний и инвалидности с условиями профессиональной деятельности позволили улучшить систему учета и мониторинга клинико-функциональных состояний у рабочих групп риска. Предложенная и апробированная программа по изучению качества жизни рабочих горнодобывающей промышленности с наличием профессиональных заболеваний позволяет использовать эти показатели при анализе качества и эффективности специализированных видов медицинской помощи и при реализации программ реабилитации инвалидов. Предложенные организационно-клинические мероприятия направлены на оптимизацию республиканской (региональной) системы управления качеством профпатологической и медицинской специализированной помощи рабочим горнодобывающей промышленности в специфических условиях Севера Республики Коми.
Методология и методы исследования. В основу проведения диссертационного исследования положен принцип комплексного медико-социального, гигиенического, клинико-статистического и клинического анализа с изучением влияния профессиональных факторов и условий трудовой деятельности на формирование профессиональных заболеваний и инвалидности у рабочих горнодобывающей промышленности в условиях Республики Коми. Исследование проводилось на базе Республиканского (Коми) Центра профпатологии, органов и учреждений Роспотребнадзора, социальной защиты, главного Бюро медико-социальной экспертизы, республиканского консультативно-диагностического центра и других лечебно-профилактических учреждений Республики Коми. С целью совершенствования организационно-клинических форм профпатологической помощи проводился клинико-статистический анализ обращений больных в специально созданную Республиканскую Конфликтную комиссию. Динамика показателей клинико-функциональных состояний, жизнеобеспечения и основных видов функционирования оценивалась с использованием методологии анализа качества жизни, связанного со здоровьем, позволяющим оценить потребность, качество и эффективность реализуемых медико-профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Методика исследования состояла из нескольких последовательных этапов с использованием адекватных математико-статистических методов, подробно изложенных во второй главе диссертации.
Положения, выносимые на защиту:
1. На предприятиях угледобывающей промышленности Республики Коми выявлен высокий удельный вес рабочих с неблагоприятными условиями трудовой деятельности, способствующими формированию профессионально обусловленной патологии.
2. Наиболее значительный удельный вес рабочих, условия труда которых не отвечают гигиеническим нормативам, выявлен на предприятиях по добыче каменного угля. Среди основных факторов риска трудовой деятельности приоритетными являются такие как воздействие промышленных аэрозолей, физических факторов, физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем (особенно у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля) и др.
3. В Республике Коми выявлен высокий уровень профессиональных заболеваний, приводящий к первичной инвалидности (преимущественно третьей группы), особенно в возрастной группе у рабочих старше 40 лет.
4. Наличие профессиональных заболеваний и инвалидности оказывает значительное влияние на качество жизни рабочих. В процессе формирования профессиональной патологии значительно ухудшаются показатели физического функционирования, психоэмоционального и клинико-функционального состояния, жизнеспособности и жизнедеятельности.
5. Доказана высокая эффективность предложенных организационно-клинических мероприятий, проводимых Республиканским Центром профпатологии по оптимизации консультативно-диагностической и организационно-методической деятельности.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной по объему и репрезентативной базой данных, включенных в статистический анализ показателей. В процессе исследования использовались адекватные методы анализа с использованием параметрической и непараметрической статистики, с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий, выявлением корреляционных связей и взаимной сопряженности и др. (с прикладными программами «Excell» и «Statistica 6.0»).
Организационно-клинические мероприятия по совершенствованию системы специализированной профпатологической помощи и улучшению качества врачебно-экспертной деятельности при установлении инвалидности обосновывались и разрабатывались на основе анализа данных, полученных из первичных медико-экспертных учетных документов. По теме исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на: VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация и качество медицинской помощи в медицине труда» (Шахты, 2008), Всероссийской конференции «Медицина труда. Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008–2017 годы» (Москва, 2008), региональной конференции «Здоровье человека на Севере» (Сыктывкар, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» (Казань, 2011), третьей и четвертой научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного федерального округа РФ (Сыктывкар 2011–2012), IV ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2012), международной научно-практической конференции «Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество» (Махачкала, 2012), XII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2013), на заседании Ученого Совета и других научно-практических заседаниях ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в работу врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Республики Коми, представлены в методических рекомендациях «Маршрутизация пациентов при оказании профпатологической помощи населению Республики Коми» (утверждены Минздравом Республики Коми (2012 г.), используются в учебном процессе при обучении студентов в Коми филиале ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия».
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана программа, проведены с личным участием исследования (медико-социологическое, гигиеническое, клиническое, клинико-статистическое, анализ качества жизни). Проведен сбор медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Центров профпатологии, санитарно-гигиенических характеристик работников, годовых статистических форм. Автор, являясь членом Конфликтной комиссии, лично принимал участие в экспертизе сложных случаев профессиональной патологии. Автором самостоятельно выполнен анализ распространенности и структуры профессиональной заболеваемости и обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания профпатологической медицинской помощи. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.
Публикации. Основные положения и выводы исследований опубликованы в 19 научных работах, из них 4 – в рецензируемых научных изданиях. Изданы методические рекомендации для врачей (утв. Минздравом Республики Коми, 2012 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с методикой исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит 17 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 62 иностранных. Диссертация изложена на 143 листах машинописного текста.
Профессиональные заболевания у работников горнодобывающей промышленности
Предприятия, занятые добычей и переработкой угля, занимают одно из ведущих мест в экономическом развитии страны. Россия по прежнему остается одним из мировых лидеров по производству угля. Объемы подземной и открытой добычи угля и нагрузка на забой значительно возросли в последние годы в основном за счет приобретения и использования современного горно-шахтного оборудования от ведущих мировых производителей, которое обеспечивает высокоэффективную добычу угля. Несмотря на техническое переоснащение отрасли, а предприятиях угольной промышленности отмечается самый высокий уровень профессиональной заболеваемости. Доля работающих в неблагоприятных условиях труда, особенно при проведении подземных работ, составляет 1/3 и более. Рабочие подвергаются многофакторным воздействиям производственных вредностей разных уровней [53]. Профессиональные заболевания часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнодобывающая, машиностроительная и др. Этиология их обусловлена хроническим функциональным перенапряжением, микротравматизацией, выполнением быстрых однотипных движений [108]. Наиболее часто встречаются хронические заболевания органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, органов слуха. Следует учитывать, что заболевания развиваются подостро, имеют рецидивирующее или хроническое течение [29,51,125,126,127]. Общеизвестно, что с увеличением длительности работы в условиях контакта с производственными вредностями растет и вероятность развития у работников хронических профессиональных заболеваний. Средние сроки появления патологии превышают для большинства нозологических форм 5 и даже 10 лет. А большинство болезней от функционального перенапряжения развиваются при еще более значительном (более 20 лет) стаже работы [49, 51,95].В то же время следует отметить, что посвященные этой теме работы немногочисленны.
Исследованиями установлено, что в условиях Севера отмечен наиболее значительный удельный вес работников, условия труда которых не отвечают гигиеническим нормативам, в организациях по добыче каменного угля, прочих полезных ископаемых, в целлюлозно-бумажном производстве, производстве транспортных средств и оборудования, производстве, передачи и распределения. Проведенная гигиеническая оценка рабочих мест показала, что на формирование профессиональной патологии у рабочих горнодобывающей промышленности оказывают влияние конструктивные недостатки машин, несовершенство рабочих мест, несовершенство технологических процессов [17,71, 72, 77, 78,137].До настоящего времени не разработаны эффективные мероприятия по борьбе с пылью в угольных шахтах, уровень запыленности на подземных рабочих местах остается достаточно высоким. В связи с чем, актуально совершенствование системы оценки условий труда, определение рисков с целью их исключения или ограничения для построения системы профилактики и социальной защиты работников.
Установлено, что в зависимости от величины основные факторы трудового процесса оказывают разное влияние на состояние физиологических систем организма работников, в том числе и неблагоприятное, такое, как утомление, переутомление, перенапряжение, что в свою очередь может явиться причиной развития профессиональных заболеваний. Гигиеническая оценка рабочих мест свидетельствует о высоком уровне воздействия пылевых аэрозолей, шума и вибрации, превышающих предельно допустимые уровни, психо-эмоциональной нагрузке, вынужденной рабочей позе и неблагоприятных микроклиматических условий Севера. Наиболее значимые факторы риска трудовой деятельности выявлены у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля, где прослеживается интенсивное пылеобразование в сочетании с воздействием вибрационно-шумового фактора на рабочих местах. По данным Центра Госсанэпиднадзора г. Воркута, при анализе показателей профессиональной заболеваемости по ОАО «Воркутауголь» отмечено, что в 2010 году наибольший удельный вес имели хронический обструктивный бронхит -37,4 %, вегетативно-сенсорная полиневропатия рук -22,2% радикулопатии – 26,7%, вибрационная болезнь - 6,7%, кохлеонев-рит - 6,2%. Наблюдением установлено, что формирование основных нозологических форм профессиональной патологии обусловлено спецификой воздействия вредных производственных факторов и климатических факторов, характерных для северных территорий.
Таким образом, согласно обзору литературы, профессиональные заболевания широко распространены у работников промышленных предприятий во всем мире. Возникновение профессиональных заболеваний обусловлено воздействием вредных производственных факторов на организм работающего. Вместе с тем, в условиях севера имеет место неблагоприятное воздействие на организм работника факторов внешней среды. Для Республики Коми характерны значительная распространенность профессиональной заболеваемости и инвалидизация работников горнодобывающей промышленности. Существующая организация медицинского обеспечения работников горнодобывающей промышленности должным образом не обеспечивает сохранение их здоровья, что выражается в показателях профессиональной заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности, инвалидности, и тем самым ведет к значительному экономическому ущербу. Необходим комплексный подход к оценке последствий воздействия вредных производственных факторов на здоровье работающих который позволит разработать и реализовать комплекс рациональных мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний на перспективу. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования.
Программа, методы и организация этапного медико- социального, клинико-статистического и гигиеничесого исследования
Установлено, что многие предприятия угольной отрасли используют устаревшее оборудование и технологии, которые способствуют сохранению на рабочих местах стабильно высокого уровня вредных и опасных факторов условий труда. Многие работодатели не уделяют должного внимания условиям и охране труда, здоровью работающих, экономят на вентиляции, отоплении, освещении рабочих помещений [16]. Степень износа основных фондов при добыче каменного угля в 2009 году составила 46,8% (2008г. – 46,1%). Принимая во внимание, что современные условия труда отличает наличие комплексного, комбинированного и сочетанного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса, формирование профессиональных заболеваний происходит при одновременном или последовательном воздействии вредных факторов на различные органы и системы-мишени [15]. Для исследований нами использовались данные Регистра лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Республике Коми по профессиональной заболеваемости с 2005 по 2010 год включительно (1632 случая). В Регистр вносятся все установленные случаи профессиональных заболеваний (отравлений) на основании Экстренного извещения об окончательном установлении диагноза профессионального заболевания (отравления).
Данные о первичной инвалидности вследствие профессиональных заболеваний получены нами на основании анализа базы данных ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми». Проанализировано всего 316 случаев с 2006 по 2010 год. Изучалась динамика первичной инвалидности и инвалидности вследствие профессиональных заболеваний в РК. При этом учитывалась возрастная и гендерная структура инвалидности, проанализирована структура тяжести инвалидности при профессиональных заболеваниях.
Данные о профессиональных заболеваниях получены на основании анализа базы данных Конфликтной комиссии республиканского Центра профпатологии (всего 90 случаев), для углубленного анализа было отобрано 44 случая из Реестра пациентов, обратившихся на Конфликтную комиссию. Особенность исследования предусматривала необходимость комплексного обследования поступивших пациентов на Конфликтную комиссию (клинического, функционально – диагностического и др.). Автор, являясь членом комиссии, лично принимал участие в экспертизе сложных случаев профессиональной патологии. Реестр обратившихся на Комиссию ведется в республиканском Центре профпатологиис октября 2007 года. В работу вошли данные обо всех случаях обращений пациентов по декабрь 2009 года включительно. По специально разработанной программе проводилось исследование качества жизни пациентов с наличием или подозрением на профессиональное заболевание (анкетирование с элементами интервью). Рандомизация проводилась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, проходивших обследование в профцентре. Опросник включал показатели социально-гигиенического функционирования, показатели общего здоровья. Методика также включала оценку состояния своего здоровья самим пациентом на момент анкетирования. Шкала оценки предусматривала отрезок от 0 до 100. Пациенту предлагалось от середины квадрата провести линию до той точки на шкале, которая соответствовала состоянию здоровья: наилучшее состояние здоровья было обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние обозначено цифрой 0). Нами было изучено 30 анкет пациентов, обратившихся в Центр профпатологии. Основная масса профессиональной патологии в Республике Коми диагностирована у горнорабочих угольных шахт. Работы в угольных шахтах ведутся закрытым способом на глубине 500-1000 метров. При движении горнорабочих к месту выработки средствами механизированной доставки или пешком непосредственно к рабочему месту (20-40 минут в смену) они подвергаются влиянию неблагоприятного микроклимата. Связано это с необходимостью проветривания выработок, что приводит к резкому повышению скорости движения воздуха. При температуре 9-13С, высокой (более 90%, в ряде случаев – 98-100%) влажности, обводненности выработок и капеже с кровли микроклимат по совокупности факторов оценивается как охлаждающий. Интегральная оценка условий труда по показателям микроклимата – класс 3.1 – охлаждающий. По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РК общая доля рабочих мест угольных шахт Печорского угольного бассейна, не соответствующих установленным требованиям по параметрам микроклимата достигает 97%, по уровню вибрации – 60%, уровню шума – 77% (табл. 3). Таблица 3 – Удельный вес численности работников, занятых во вредных и опасных условиях труда по видам воздействия факторов при добыче каменного угля
Оценка уровня локальной вибрации, воздействию которой подвергаются работники, показывает, что у горнорабочих подземных и горнорабочих очистного забоя условия труда, по данным санитарно-гигиенических характеристик, чаще относятся к 2 – 3.1 классу. В то же время в ряде профессий (проходчик, проходчик ШСУ) уровень вибрации превышал ПДУ и условия труда по показателям локальной вибрации относились к 3.3 классу. Необходимость применения для целого ряда производственных операций пневматических молотков, генерирующих шум, приводит к повышению уровня шума на рабочих местах. В ряде случаев (в профессиях горнорабочий очистного забоя, горнорабочий подземный) фиксировался шум, превышающий ПДУ на 4 – 7 дБ, при этом условия труда были отнесены 3.2 классу, у других работников основных профессий шум превышает ПДУ на 5 – 10 дБ – 3.3 класс.
Обследованные горнорабочие основных профессий, согласно данным са-нитарно-гигиенических характеристик условий труда, работают в условиях тяжелых физических нагрузок. В ходе трудовой деятельности работниками осуществляется перемещение пешком на расстояния до 10-12 км по горным выработкам, имеющим наклон, в среднем, 12-15. Наряду с этим, горнорабочие очистного забоя, горнорабочие подземные одномоментно поднимают грузы весом 50 – 150 кг почти в половине случаев, более 60 кг – в 40% случаев. Проходчики одномоментно поднимают грузы массой до 100 кг, а в составе бригады перемещают металлические и деревянные элементы крепи массой до 350 – 500 кг. Трудовые операции совершаются часто в вынужденном положении тела и неудобной фиксированной рабочей позе (на коленях, на корточках, согнувшись), пребывание в которой занимает 50 – 81% рабочего времени смены. Работа характеризуется частыми и глубокими наклонами туловища, частота их превышает ПДУ в 3,2 раза, а также поворотами туловища. В целом по данным санитарно-гигиенических характеристик оценка по суммарной массе перемещаемых грузов – класс 3.2, по степени тяжести труда – класс 3.2, общая оценка по показателям тяжести трудового процесса – 3.3 для всех работников основных профессий. Специфика подземных транспортных путей – большая разветвленность, повышенная влажность, криволинейность трассы, стесненность, недостаточная освещенность тоннелей.
Уровень, структура и особенности профессиональной патологии у рабочих групп риска на предприятиях горнодобывающей промышленности
Неблагоприятные условия труда обуславливают высокий уровень профессиональной заболеваемости у работников горнодобывающих предприятий, в том числе с временной утратой трудоспособности, а также патологическую поражен-ность заболеваниями профессиональной и непрофессиональной этиологии.
В 2010 году 30,1 % всех субъектов (25 из 83 территорий) имели уровень профессиональной заболеваемости выше российского, а в 69,9 % он укладывался в пределы средней величины (1,73 на 10 000 работников).
Рассматриваемая нами кривая динамики уровня профессиональной заболеваемости в России за 2005- 2010 г. представляет собой почти правильную синусоиду с минимальной за этот период величиной 1, 52 в 2008 г. и максимальной величиной -1,79 - в 2009 году. Тренд кривой представляет собой практически прямую линию на уровне 2,00 случаев на 10 000 работающих (рис. 4). По Северо-Западному Федеральному округу показатели превышают общероссийские, с максимальным значением - 2,56 в 2007 году, минимальными значениями в 2009 г.
По показателю профессиональной заболеваемости Республика Коми на протяжении последних лет среди 83 территорий занимает второе место, уступая только Кемеровской области. Проведенный сравнительный анализ динамики профессиональной заболеваемости показал, что в динамике за 2006–2010 гг. наблюдается незначительный рост показателя профессиональной заболеваемости в республике, максимальное значение которого зафиксировано в 2007 г. – 9,27 на 10 000 работающего населения, минимальное в 2008 г. – 7,93 на 10 000 тыс., всего за 5 лет зафиксировано увеличение показателя на 0,04%.
По данным Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Республике Коми, в 2010 году было зарегистрировано 320 случаев профессиональных заболеваний и отравлений. За последние пять лет года в республике было зарегистрировано 1620 случаев профессиональных заболеваний .
Республика Коми 326 355 325 306 320 Следует отметить, что наибольшее количество профзаболеваний зарегистрировано гг. Воркута, Инта. В 2010 г. в данных территориях было зарегистрировано 88, 4% от всех случаев установленных профессиональных заболеваний, из них – в Воркуте – 75%, в Инте – 13,4%.
Учитывая, что наиболее высокий уровень профессиональной заболеваемости продолжает регистрироваться на предприятиях по добыче топливно-энергетических полезных ископаемых, в 2010 году в данной отрасли зарегистрировано 295 случаев хронических профессиональных заболеваний или 92,2 %, в том числе 278 случаев – на предприятиях угольной отрасли (238 на шахтах г. Воркуты и 40 на шахтах г. Инты).
На предприятиях нефтедобывающей промышленности зарегистрировано 17 случаев профессиональных заболеваний, на предприятиях авиационного транспорта – 8 случаев, в здравоохранении – 6 случаев, в электроэнергетике – 2 случая, по одному случаю – в лесозаготовительной промышленности, целлю-лозно-бумажной, сельском хозяйстве, общем и специализированном строительстве, жилищно-коммунальном хозяйстве, народном образовании и управлении. Нами был изучен гендерный состав пациентов с установленным диагнозом профессионального заболевания. Установлено, что большинство лиц с профессиональными заболеваниями – мужчины, доля которых среди пациентов с профессиональной патологией на протяжении 5 лет остается наибольшей и составляет 93 %.Доля женщин, страдающих профессиональными заболеваниями остается также стабильной и составляет на протяжении 5 лет не более 7% (рис. 6). Рисунок 6 – Динамика количества случаев установленных профзаболеваний у мужчин и женщин Иными словами, с учетом специфики горнодобывающих предприятий, среди лиц, работающих во вредных условиях труда с установленными профессиональными заболеваниями, преобладают мужчины. Наиболее значимые факторы риска трудовой деятельности выявлены у рабочих, непосредственно занятых выполнением производственных операций на этапах экскавации, транспортировки и переработки каменного угля, где прослеживается интенсивное пылеобразование в сочетании с воздействием вибрацион-но-шумового фактора на рабочих местах. Нами была исследована группа лиц с установленными профессиональными заболеваниями, состоящих на диспансерном учете в Воркутинском центре профпатологии (всего 238 человек). Установлено, что наибольший удельный вес заболевших зафиксирован в таких профессиях, как проходчик – 63 случая (19,6%), горнорабочий очистного забоя подземный, мастер горновыемочных машин – по 49 случаев (15,3%), электрослесарь подземный – 40 случаев (12,5%), машинист горных выемочных машин – 37 случаев (11,5%), горнорабочий по ремонту горных выработок – 12 случаев (3,75%)., горный мастер, машинист конвейера по 3%, прочие – 31,35%. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности остается высокой, в среднем за 5 лет ежегодная частота случаев временной нетрудоспособности вследствие профессиональных заболеваний в году составляет 70% от всех профессиональных заболеваний. Максимальное кол-во случаев временной нетрудоспособности в году зафиксировано в 2007 г. и составило 91 %. Минимальная частота зафиксирована в 2008 г. – 67%. В целом в показатели остаются стабильными, уменьшились 5 лет в динамике на 0,4%. Большинство случаев временной нетрудоспособности зафиксировано у мужчин, в среднем зафиксировано 22 % случаев временной нетрудоспособности у женщин с профессиональным заболеванием.
По удельному весу случаев с утратой трудоспособности первое место занимают заболевания, вызванные воздействием промышленной аэрозоли – частота случаев данной группы от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 32 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2007 г. - 36,6%, минимальная частота в 2006 г. – 29,4%. В динамике за 5 лет частота случаев практически остается стабильной – изменилась на 0,9%.
Частота случаев с утратой трудоспособности, вызванной воздействием физических факторов от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 28,7 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2008 г. -34,5%, минимальная частота в 2010 г. - 24%. В динамике за 5 лет частота случаев увеличилась на 3,7%. Временная нетрудоспособность по причине заболеваний, вызванных воздействием физических перегрузок – частота случаев данной группы от всех случаев временной нетрудоспособности в среднем за 5 лет составила 25 %. Максимальная частота случаев временной нетрудоспособности по данной причине зафиксирована в 2006 г. – 29 %, минимальная частота в 2008 г.- 21%. В динамике за 5 лет частота случаев снизилась на 5, 4%. Изучение структуры временной нетрудоспособности показало, что по числу случаев первые места занимают болезни органов дыхания (острые респираторные инфекции, обострения хронического бронхита, пневмонии и др.) среднее кол-во случаев составило 104 в год. В среднем 94 случая временной нетрудоспособности связано с радикулопатиями, 89 и заболеваниями нервной и костно-мышечной системы.
Анализ распространенности инвалидности у работников горнодобывающих предприятий
Анализ состояния нормативной базы в медицине труда и профпатологии до 2011 года свидетельствует об отсутствии единых подходов в оказании профпато-логической помощи – отсутствии единых понятий (здравпункта предприятия, кабинета врача – профпатолога, профпатологического отделения, Центра профпато-логии субъекта), а также регламентов оснащения и кадрового состава службы.
Отсутствие регламента медосмотров в части единого порядка их проведения, а также значительная давность нормативно-правовых актов по их регулированию (Приказ МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, Приказ Минздравмедрома РФ №90 от 14 марта 1996, Приказ Минздравсоцразвития России № 83 от 16.08.2004 г.) создавали неудобство в практическом применении, а также трудности при формировании плана периодических медицинских осмотров и принятии экспертных решений.
C 1 июля 2011 года в Российской Федерации в связи вступлением в силу с 01.07.2011 г. приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» изменился непосредственно порядок оказания профпатологической помощи. Новым нормативным документом предусмотрены следующие подходы: Впервые оказание медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях предусмотрено в виде первичной медико-санитарной помощи, т.е. подзаконным нормативным актом предусмотрено изменение порядка финансирования, так как первичная медико-санитарная, в том числе специализированная финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования, а не за счет бюджетов различного уровня. Предусмотрена строгая и очень четкая ступенчатость оказания медицинской помощи проф-больным в различных медицинских организациях. Установлен новый порядок диагностирования и оказания медицинской помощи больным с острыми профессиональными заболеваниями, а именно непосредственно медицинскую помощь оказывают медицинские организации по профилю заболевания, а диагноз заболевания лишь лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности». Изменен порядок установления диагноза хронического профессионального заболевания. Приказом установлено, что предварительный диагноз хронического профессионального заболевания устанавливает только врач-профпатолог. Введен новый порядок диспансерного наблюдения лиц с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания, а именно диспансеризация закреплена за врачом – профпатологом по месту жительства или пребывания пострадавшего. Четко сформулированы и разграничены функция и полномочия профпатологического кабинета, профпатологиче-ского отделения и центра профпатологии с указанием стандарта оснащения и рекомендуемой штатной численности. Вступление в силу данного нормативного документа предусматривает изменение структуры профпатологической помощи, приближение данной специализированной помощи непосредственно к населению и повышению ее качества.
Приказом Минздравсоцразвития России № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» определен Порядок проведения медицинских осмотров работников с Перечнем общих медицинских противопоказаний, Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, Перечень профессий и работ, Учетные формы и инструкции. Медицинские осмотры в центре профпатологии проводятся 1 раз в 5 лет только для определенных групп работников, контактирующих с вредными производственными факторами. Лица, занятые в профессиях и работах не обследуются в центрах профпатологии, в связи с отсутствием риска развития профзаболеваний Снижение нецелесообразного потока работников в центры профпатологии, и как следствие качественное медицинское сопровождение групп риска по развитию профессиональных заболеваний. Приказом 417н утвержден перечень профессиональных заболеваний, связанный с воздействием вредных и опасных производственных факторов. Данный перечень включает в себя наименования заболеваний и вредных производственных факторов, провоцирующих болезни. Помимо этого, по каждому виду заболевания приводятся коды заболевания и внешней причины по Международной классификации болезней (МКБ-10). Обновленный список профессиональных заболеваний состоит из четырех разделов, где болезни классифицируются в зависимости от факторов воздействия. К этим производственным факторам отнесены помимо химических, биологических и физических, еще и физические перегрузки и функциональные перенапряжения отдельных органов и систем. В каждом из пунктов названы конкретные болезни. Таким образом, был детализирован утвержденный в 1996 году и действовавший до начала 2012 года Список профессиональных заболеваний.
Аттестация как оценка условий труда на рабочих местах в целях выявления вредных и (или) опасных производственных факторов включает осуществление мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда. Порядок проведения аттестации претерпел изменения в связи с вступлением в действие приказа Мин-здравсоцразвития РФ от 26.04.2011 г. № 342н «Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда». Основная цель принятия нового порядка проведения аттестации рабочих мест – «сформировать институт независимой и профессиональной оценки условий труда на каждом рабочем месте».Предусмотрено проведение аттестации рабочих мест совместно работодателем и аттестующей организацией, их ответственность за достоверность замеров и оценок. При этом за несоблюдение сроков проведения аттестации работодатель несет административную ответственность. Он регламентирует не только саму процедуру аттестации, но и порядок оформления ее результатов, а также их дальнейшее использование. В организациях малого бизнеса и микропредприятиях в состав аттестационной комиссии должен быть включен, помимо прочих, сторонний специалист по охране труда, привлекаемый по гражданско-правовому договору. Изменился подход к терминологии: если раньше рабочие места оценивались с точки зрения травмобезопасности, то с 1 сентября 2011 года их проверяют на предмет травмоопасности.
С 1 января 2012 года вступили в силу изменения, внесенные Федеральным законом от 06.11.2011г. № 300-ФЗ в ст. 17, 22 Федерального закона от 24.07.1998г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В соответствии с данными изменениями в 2012 году размер скидки или надбавки к страховым взносам рассчитывается по итогам работы страхователя за три года и устанавливается страхователю с учетом состояния охраны труда (включая результаты аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенных обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров) и расходов на обеспечение по страхованию. Размер установленной скидки или надбавки не может превышать 40 процентов страхового тарифа, установленного страхователю. При наступлении страхового случая со смертельным исходом скидка не устанавливается.
Таким образом, в период с 2011 года нормативно-правовая база в части обеспечения безопасных условий труда, выявляемости профессиональных заболеваний и организации медицинской помощи пациентам с профессиональными заболеваниями претерпела значительные положительные изменения. Современная система профилактики профессиональных заболеваний и оказания медицинской помощи включает порядок оказания профпатологической помощи. Для дальнейшего совершенствования системы необходима стандартизация оказания профпатологической медицинской помощи и создание единого Регистра пациентов с профессиональными заболеваниями.
