Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Факторы, характеризующие доступность медицинской помощи в обязательном медицинском страховании (обзор литературы) 17
Глава 2 Методология и база исследования 70
Глава 3 Анализ доступности медицинской помощи в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге ... 107
3.1. Показатели обращаемости граждан к страховщику в связи с ограничением доступности медицинской помощи 110
3.2. Результаты оценки наличия, размещения и содержания информационных материалов в медицинских организациях системы
обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге 134
Глава 4 Анализ деятельности страховщика, направленной на обеспечение экономической доступности медицинской помощи 164
4.1. Основные показатели работы страховщика по предупреждению нарушений и восстановлению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи 164
4.2. Обоснование создания и оценка эффективности работы Службы страховых представителей в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге 191
Глава 5 Анализ деятельности страховщика, направленной на повышение организационной доступности медицинской помощи 226
5.1. Оценка результатов участия страховщика в укреплении материально-технической базы медицинских организаций 233
5.2. Обоснование создания и оценка эффективности работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга 245
Глава 6 Анализ деятельности страховщика, направленной на обеспечение информационной доступности медицинской помощи 279
Глава 7 Обоснование методологии организации и основные результаты мониторинга доступности медицинской помощи в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования 327
7.1. Пути совершенствования организации проведения мониторинга экономической доступности медицинской помощи 328
. Пути совершенствования организации проведения мониторинга организационной, в том числе временной доступности медицинской помощи 343
7.3. Подходы к организации и проведению мониторинга информационной доступности медицинской помощи 381
Глава 8 Научное обоснование участия страховщика в оптимизации доступности медицинской помощи в условиях современного законодательства в сфере обязательного медицинского страхования 388
Заключение 434
Выводы 452
Практические рекомендации 456
- Показатели обращаемости граждан к страховщику в связи с ограничением доступности медицинской помощи
- Основные показатели работы страховщика по предупреждению нарушений и восстановлению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи
- Обоснование создания и оценка эффективности работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
- Пути совершенствования организации проведения мониторинга экономической доступности медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Обеспечение доступности медицинской
помощи (ДМП), наряду с обеспечением ее качества, является идеологической
основой поиска наиболее оптимальных форм организации предоставления
медицинских услуг в Российской Федерации (РФ). ДМП остается в последние
годы основной целью государственной политики в области реформирования
системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС),
направленной на улучшение состояния здоровья населения путем
совершенствования правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг (Кучеренко В.З. и др., 2004; Комаров Ю.М., 2010; Каменская Н.А., 2011; Старченко А.А., 2011; Александрова О.Ю., 2011; Салагай О.О., 2012 и др.). В соответствии с Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537 необходимость развития системы управления ДМП определена как одна из основных задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации.
Приоритетность задачи по обеспечению ДМП для системы ОМС и роль страховщика в ее повышении для застрахованных лиц была подчеркнута в 2005 году на заседании президиума Государственного совета РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Дополнительные поручения о принятии неотложных мер по повышению ДМП, в том числе по обеспечению гарантий ее бесплатности для граждан, были даны Президентом Российской Федерации в 2013 году по итогам заседания президиума Государственного совета «О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи».
Нацеленность государственной политики России на повышение ДМП для
населения нашла отражение в нормативных правовых документах. Новое
законодательство в сфере здравоохранения и ОМС предполагает развитие
пациентоориентированной модели оказания медицинской помощи.
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» выделены основные направления повышения ее доступности. При этом федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ» определено, что создание условий для обеспечения ДМП является основным принципом организации ОМС.
Повышенное внимание государства к проблеме обеспечения ДМП
обусловлено крайней неудовлетворенностью граждан ее состоянием. Пациенты
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на современном этапе выделяют
доступность как ведущую характеристику необходимой им медицинской
помощи (Чернышев А.В. и др., 2010), при этом отмечая неудовлетворительную
организацию работы ЛПУ, отсутствие в них врачебных кадров и медицинской
техники, чрезмерно продолжительные сроки ожидания назначенных
медицинских услуг, в том числе госпитализаций, вынужденную оплату медицинской помощи, предоставление которой гарантировано по полису ОМС бесплатно, отсутствие доступной информации о порядках предоставления
медицинской помощи (Наваркин М.В. и др., 2007; Серегина И.Ф., 2009; Светличная Т.Г. и др., 2010).
Проблемы граждан, сформированные ограничением ДМП, особенно
актуальны для Санкт-Петербурга. По сведениям, отраженным в
информационных письмах ФОМС от 01.02.2011 № 521/30/3/и, от 14.10.2013 № 7049/30-3/и в последние годы в Санкт-Петербурге регистрируется наиболее высокий в России показатель обращаемости граждан с жалобами в сфере ОМС – 114 на 100 тыс. населения в 2010 году, 87 на 100 тыс. населения в 2013 году. При этом, среди всех регионов РФ, в Санкт-Петербурге отмечено наибольшее число обоснованных жалоб на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ (30,3 % от всех жалоб в России в 2010 году и 50,3 % в 2013 году) и на отказы в медицинской помощи по программам ОМС (12,5 % от всех жалоб в РФ в 2010 году и 20,2 % в 2013 году), следствием которых является, в том числе, получение гражданами медицинской помощи на возмездной для них основе.
С учетом вышеизложенного, изучение и систематизация основных перспективных направлений оптимизации ДМП в системе ОМС, проведенных на примере Санкт-Петербурга, как региона, где проблемы граждан, связанные с ограничением ДМП, наиболее выражены, имеет большую теоретическую и практическую значимость, что и определило актуальность избранной темы.
Степень разработанности проблемы. Несмотря на актуальность вопросов обеспечения ДМП в системе ОМС, решение этой проблемы с участием территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО) не получило в РФ достаточного отражения как на уровне предложений отдельных исследователей, так и на уровне нормативного правового урегулирования.
На необходимость повышения ДМП в системе отечественного здравоохранения и ОМС указывается ведущими специалистами в области организации здравоохранения, такими как Александрова О.Ю., Каменская Н.А., Комаров Ю.М., Кучеренко В.З., Наваркин М.В., Салагай О.О., Серегина И.Ф., Старченко А.А., Чернышев А.В. Вместе с тем, исследователями понятие ДМП, как правило, в самостоятельную категорию не выделяется. Доступность рассматривается как компонент качества медицинской помощи, суждение о котором в основном предлагается осуществлять путем проведения социологических опросов, что отражено в работах таких авторов, как Браун Д.В., Демуров Т.М., Комаров С.Г., Коржавина А.И., Кочеткова И.О., Кудрявцев А.В., Наваркин М.В., Панова Л.В., Русинова Н.Л., Светличная Т.Г., Серегина И.Ф., Цыганова О.А., Чернышев А.В., Чернышева М.Л. Вместе с тем, на современном этапе функционирования системы ОМС качество и ДМП требуют раздельного рассмотрения как самостоятельные, управляемые страховщиком объекты.
В рамках современного законодательства в сфере ОМС в РФ одним из
путей преодоления негативных тенденций в обеспечении ДМП
рассматривается внедрение региональных Программ модернизации
здравоохранения, предусматривающих реструктуризацию сети ЛПУ,
укрепление их материально-технической базы, стандартизацию медицинских услуг, а также меры по выравниванию кадрового дисбаланса ЛПУ. Однако, согласно постановлениям Правительства РФ от 07.02.2011 № 60 и от 15.02.2011 № 85, ведущая роль в реализации региональных Программ модернизации здравоохранения отводится органам исполнительной власти. Функции страховщика в этой части проработаны недостаточно и ограничиваются в основном финансированием.
Наряду с этим, новым законодательством в сфере ОМС, а именно
приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
21.01.2011 № 15н, устанавливается задача для территориальных фондов ОМС – создание условий для обеспечения ДМП в рамках программ ОМС. Также намечена роль СМО в обеспечении ДМП, созданы дополнительные условия для их успешной работы с проблемами каждого конкретного гражданина – закреплено право граждан на свободный выбор СМО. Однако, возможности территориальных фондов ОМС и СМО в этих вопросах в настоящее время не используются в полной мере. На нормативном, организационном и правовом уровнях практические механизмы их эффективного участия в создании условий для обеспечения ДМП проработаны недостаточно. Вместе с тем, задачи, функции и регламенты деятельности страховщика в вопросах повышения ДМП могут быть рассмотрены с учетом необходимости решения проблем застрахованных лиц, связанных с ее ограничением.
Таким образом, до настоящего времени практические подходы к участию страховщика в формировании условий оптимизации ДМП, а также к разработке управленческих решений, направленных на ее повышение в системе ОМС, в самостоятельное направление выделены не были, что и определило содержание, цели и задачи диссертационного исследования, а также логику изложения и структуру настоящей работы.
Целью настоящего исследования является разработка научно-обоснованной системы мер нормативного правового, организационного и экономического участия страховщика в формировании условий оптимизации ДМП для застрахованных по ОМС лиц.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие
задачи исследования:
1. Выделить основные факторы, оказывающие влияние на ДМП для
граждан в системе ОМС.
-
Провести изучение удовлетворенности граждан ДМП в ЛПУ системы ОМС, проанализировать в динамике за 7 лет показатели и основные причины их обращаемости к страховщику по вопросам ее ограничения в Санкт-Петербурге.
-
Разработать методику и критерии экспертной оценки размещения и содержания информационных материалов для граждан в ЛПУ как способа контроля информационной ДМП.
-
Изучить особенности проведения организационных экспериментов по внедрению службы страховых представителей и специализированных форм досудебной и судебной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь и обосновать влияние их результатов на повышение ее экономической доступности.
-
Оценить результаты и перспективы деятельности страховщика по организации, методическому и финансовому обеспечению оснащения ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга современной медицинской техникой в целях повышения организационной ДМП.
-
Изучить особенности проведения организационного эксперимента по созданию в ЛПУ Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и обосновать влияние его результатов на повышение организационной ДМП.
-
Изучить и установить наиболее эффективные организационные формы и методы, применяемые страховщиком для информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в системе ОМС.
-
Предложить подходы к разработке актуальных критериев оценки ДМП и характеризующих их показателей, а также методологические подходы к проведению мониторинга ДМП как эффективного механизма участия страховщика в ее управлении.
-
Предложить модель системы участия страховщика в формировании условий оптимизации экономической, организационной и информационной ДМП на основе совершенствования нормативного правового, организационного и экономического обеспечения деятельности СМО, в том числе в условиях современного законодательства в сфере ОМС.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
впервые выявлены закономерности изменения уровня удовлетворенности граждан ДМП в зависимости от особенностей организации работы ЛПУ и экономических условий функционирования системы ОМС;
впервые предложена и апробирована методика оценки информационных материалов для граждан в ЛПУ системы ОМС, на основе применения которой предложено обоснование нормативного урегулирования системы информирования граждан в ЛПУ и в СМО;
впервые показана результативность и предложено правовое обоснование досудебного восстановления нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем возмещения неправомерно затраченных гражданином денежных средств на ее оплату за счет средств СМО;
впервые оценена эффективность рассмотрения споров о восстановлении нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в специализированном третейском суде;
впервые разработано, предложено и внедрено нормативное обоснование, организационно-функциональная структура и экономическое обеспечение деятельности службы страховых представителей СМО, показана
эффективность их работы по предупреждению нарушений прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разработаны и предложены учетные формы для оценки их деятельности;
впервые предложена и обоснована система контроля предъявленных к ЛПУ требований по использованию медицинского оборудования, приобретение которого осуществляется за счет средств ОМС;
впервые предложено, обосновано и внедрено нормативное правовое, методическое и экономическое обеспечение, организационно-функциональная структура Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр), разработана и внедрена программа подготовки медицинских регистраторов Центров; разработаны и внедрены критерии контроля работы Центров в системе ОМС; на основании результатов социологического мониторинга доказана эффективность работы Центров для повышения ДМП и удовлетворенности граждан взаимодействием с системой ОМС, предложены учетные формы оценки работы Центров;
впервые представлено обоснование и предложены подходы к организации инновационных форм деятельности СМО по информированию граждан;
впервые разработана, предложена и апробирована в динамике за несколько лет методика социологического мониторинга ДМП в ЛПУ различных типов, методика оценки сроков ожидания предоставления гражданам медицинских услуг, методика выявления и контроля в динамике показателей, оказывающих существенное влияние на представления граждан о состоянии ДМП;
впервые в условиях нового законодательства в сфере ОМС определены правовые, экономические основания и оптимальные организационные формы участия СМО в решении проблем граждан, сформированных ограничением ДМП.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования выявлены важнейшие факторы, оказывающие негативное воздействие на уровень ДМП в системе ОМС, влияние на которые при участии страховщика позволяет сформировать систему управления ДМП. На основании анализа работы СМО с обращениями граждан, оценки сроков и условий предоставления гражданам медицинской помощи, а также социологических опросов застрахованных лиц по вопросам их удовлетворенности ДМП разработаны и внедрены подходы к оптимальным формам и методам работы страховщика в решении проблем граждан, связанных с ее ограничением, в том числе разработаны положения нормативного, договорного и экономического регулирования деятельности СМО в этом направлении, принятые и утвержденные в системе ОМС Санкт-Петербурга. Результаты исследования использованы для разработки и внедрения отдельных форм работы ЛПУ, направленных на повышение ДМП, и соответствующих регламентов их деятельности в этом направлении.
Результаты исследования использованы при разработке следующих документов, внедренных в практическую деятельность ЛПУ и СМО:
закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге», ежегодно, в период с 2007 по 2013 год;
распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2007 № 289-р «Об усилении защиты прав граждан»;
распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р «Об утверждении Правил информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге»;
распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2009 № 254-р и от 19.05.2010 № 268-р «Об утверждении критериев качества и доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы»;
распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 30.09.2010 № 489-р «Об утверждении положения о районных центрах записи граждан на прием к врачу по телефону»;
приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.03.2004 № 40-А «Об утверждении Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи» (изменения внесены приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А);
приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А «Об организации службы страховых представителей в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга» (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 222-А, от 26.12.2011 № 534-А);
приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 18.09.2007 № 192-А «Об утверждении Правил информирования граждан в СМО системы ОМС Санкт-Петербурга» (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 211-А, от 26.12.2011 № 534-А);
методические рекомендации «Навыки общения медицинских регистраторов Центров записи граждан на прием к врачу по телефону», утверждены Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 02.12.2011 (протокол № 1);
отдельные положения договора на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (договора финансового обеспечения ОМС), заключенного Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга со СМО в 2007 – 2012 годах, в части обязательств СМО в области защиты прав застрахованных лиц, обеспечения ДМП.
Результаты исследования внедрены в деятельность Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (акт внедрения от 18.10.2012 № 87-к), Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012 № 01/1-
288), Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (акт от 13.01.2014 № 53), Территориального фонда ОМС Архангельской области (акт от 09.11.2012), Территориального фонда ОМС Республики Коми (акт от 17.10.2012 № 01-5787), ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» (акт от 18.12.2012), ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный исследовательский университет» (акт от 05.10.2012), ГАУЗ «Городская клиническая больница № 16 г. Казани» (акт от 26.10.2012 № 629), Санкт-Петербургского филиала ООО СК «Капитал-полис-Мед» (акт от 18.01.2013 № 526), СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 51» (акт от 19.02.2013 № 123), СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (акт от 10.12.2012). Данные, полученные в ходе изучения ДМП, основные формы и методы оптимизации ДМП, применяемые в деятельности страховщика и ЛПУ, используются в преподавании на кафедре общественного здоровья с курсом экономики и управления здравоохранением ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (акт от 12.12.2013 № 2013), а также на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова (акт от 20.12.2012).
Методология и методы исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана специальная программа, теоретической и методологической основой которой стали концептуальные положения фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных авторов в области организации здравоохранения, в том числе в сфере ОМС.
Методологический инструментарий, используемый для решения
поставленных в диссертационной работе задач, включал общенаучные
(общелогические) методы (анализ, синтез, обобщение, системный подход,
вероятностные (статистические) и частнонаучные методы, среди которых:
историко-аналитический, метод экономического анализа, экспертных оценок,
экспериментальный – метод организационного эксперимента, социологические
методы, правовой анализ, а также современные статистические методы с
последующей обработкой и анализом полученных данных: расчет
экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности их разности (критерий Стьюдента), показателей динамического ряда. Также применялся корреляционный и дисперсионный анализ, непараметрические методы исследования. При проведении исследования применялся системный подход, оценка ряда полученных данных по взаимодействию граждан со СМО и с ЛПУ в системе ОМС (обращаемость граждан в СМО, обеспечение СМО досудебной защиты права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, результаты работы страховых представителей СМО, результаты деятельности районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и др.) производилась в динамике. Изучение мнения граждан о состоянии ДМП производилось путем социологического мониторинга, организованного в ЛПУ различных типов. Комплексную оценку получили отдельные организационные формы работы СМО и ЛПУ с застрахованными по ОМС лицами. Большей частью был
применен сплошной метод наблюдения, в отдельных случаях (социологические опросы, экспертные оценки) – выборочный.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Характеристика состояния ДМП в системе ОМС Санкт-Петербурга, основанная на оценке обращаемости граждан к страховщику в динамике за 7 лет и контент-анализе размещенных в ЛПУ информационных материалов для граждан.
-
Подходы к формированию оптимальной модели участия страховщика в обеспечении экономической ДМП путем создания условий ее бесплатности для граждан.
-
Основные принципы организации работы страховых представителей СМО в ЛПУ в условиях ограничения экономической ДМП.
-
Основные направления контроля страховщиком использования в ЛПУ современного медицинского оборудования в целях повышении организационной ДМП.
-
Основные принципы внедрения в ЛПУ современных организационных технологий предварительной записи граждан на получение медицинских услуг в целях оптимизации организационной ДМП в системе ОМС.
-
Концептуальные подходы к эффективной организации в системе ОМС комплексного информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.
-
Основные направления методических подходов к организации мониторинга ДМП в системе ОМС.
Степень достоверности и апробация результатов. Полученные в ходе исследования данные (общее число единиц наблюдения составило 7 841 768) обрабатывались с применением методов вариационной статистики и программных средств, включая Microsoft Excel 2007, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.
Основные положения, предварительные и окончательные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодном Международном форуме «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010); XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013), на научно-практических конференциях с международным участием, посвященных дню здоровья (Киев, 2011, 2013), Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 – 2011), совещаниях Межведомственной рабочей группы при Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга по разработке механизмов повышения ДМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС (2008 – 2011), Коллегиях по ДМП в администрациях Кировского, Колпинского,
Красногвардейского, Невского, Пушкинского, Фрунзенского районов Санкт-Петербурга (2009 – 2011), на заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова от 15.09.2011 (протокол 123/3), на заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (ноябрь 2011, сентябрь 2012, декабрь 2013).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи
исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту,
разработана научно-исследовательская программа. Автором осуществлено
планирование, разработка первичных учетных статистических документов,
выполнен сбор материала, обобщение и математически-статистический анализ
результатов исследования; разработаны критерии оценки изучаемых явлений,
выявлены их взаимосвязи и рассчитаны характеризующие их показатели, на
основе чего сформулированы основные приоритетные подходы к
формированию при участии страховщика системы обеспечения ДМП в ОМС.
Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений – более 90 %; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов – 100 %, в подготовке положений нормативных документов – 70 %.
По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 13 публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, 1 методические рекомендации, информационные материалы для врачей.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 588 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 528 источников, в том числе 89 иностранных. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 39 таблицами.
Показатели обращаемости граждан к страховщику в связи с ограничением доступности медицинской помощи
Обращения граждан, поступающие к страховщику, учитываются в соответствии с ведомственными статистическими формами наблюдения, утвержденными ФОМС [ 64, 65, 66]. Всего в Санкт-Петербурге в период с 006 по 01 год в Фонд и СМО поступило более 10 10 8 1,9 тыс. обращений граждан. При этом основная часть обращений (98,8 %) была принята СМО и только 1, % из них было рассмотрено Фондом. Сведения о динамике количества обращений граждан к страховщику в период с 006 по 01 год представлены в Таблице 3.1.
В среднем, ежегодно в период с 006 по 01 год Фондом и СМО принималось к рассмотрению 1553,1 тыс. обращений граждан.
В период с 006 по 01 год в целом наблюдалось снижение всех видов обращений граждан к страховщику (темп убыли составляет - 4,7 %). При этом снижение обращаемости происходило в основном за счет снижения обращаемости в Фонд (темп убыли с 01 году по сравнению с 006 годом составляет - 41,4 %), что обусловлено как проведением Фондом на организационно-методическом уровне мероприятий, направленных на целевое рассмотрение обращений граждан СМО, во исполнение их обязательств, установленных законодательством [ 14, 36], так и с проведением в системе ОМС в Санкт-Петербурге целевого информирования граждан, в том числе Ill предоставление гражданам разъяснений о необходимости обращаться в случае возникновения проблем при получении медицинской помощи именно в СМО. Кроме того, снижение числа обращений граждан в изучаемый период обусловлено прекращением в середине 008 года полномочий страховщика по обеспечению информирования лиц, имеющих право на государственную социальную помощь, по вопросам гарантированного дополнительного лекарственного обеспечения.
Согласно установленным требованиям ФОМС [ 64, 65, 66], обращения граждан, поступающие в Фонд и СМО, могут быть отнесены к одной из следующих категорий:
- обращение за консультацией – обращение, требующее разъяснений специалиста страховщика, основанных на нормативных правовых документах;
- заявление – обращение по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанное с их нарушением;
- жалоба – обращение по поводу неудовлетворенности действиями или бездействием конкретных юридических и/или физических лиц и/или обстоятельствами, нарушающими или ущемляющими законные права и интересы гражданина в системе ОМС;
- предложение – обращение, содержащее указания на недостатки в работе участников и субъектов системы ОМС, а также указания на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Среди всех категорий обращений граждан наиболее полно характеризуют их проблемы при получении медицинской помощи обращения с целью получения консультаций (разъяснений) и жалобы. При этом следует отметить, что если в СМО, осуществляющие ОМС на территории Санкт-Петербурга, обращаются за защитой своих интересов граждане, застрахованные этими компаниями, то Фонд рассматривает обращения граждан в следующих ситуациях:
- обращения граждан Российской Федерации, застрахованных СМО на территориях иных субъектов России, в случаях оказания им медицинской помощи на территории Санкт-Петербурга;
- обращения граждан, застрахованных на территории Санкт-Петербурга, в порядке обжалования действий по рассмотрению таких обращений СМО.
Рисунок 3.1 – Динамика количества обращений граждан за консультациями и жалоб граждан в Фонд в период 006 – 01 годах
Сведения об общем количестве обращений граждан в Фонд и СМО за консультациями, а также о количестве зарегистрированных жалоб граждан в период с 006 по 01 год представлены на Рисунках 3.1 – 3.2.
В период с 006 по 01 год наблюдалось снижение общего количества обращений граждан в Фонд, как за получением консультаций, так и с жалобами (темп убыли составляет в 01 году по отношению к 006 году по предоставленным консультациям – 37,6 %; по принятым жалобам – 67,3 %). При этом (Рисунок 3. ), наблюдалось увеличение частоты обращений граждан в СМО с целью получения консультаций (темп прироста в 01 году по отношению к 006 году по этому показателю составил 1 6,9 %), а также наличие в период с 006 по 01 год некоторого снижения обращаемости граждан в СМО с жалобами. Рисунок 3. – Динамика обращаемости граждан за консультациями и с жалобами в СМО в период с 006 – 2012 год (на 100 тыс. застрахованных граждан) Фактическое состояние доступности медицинской помощи, безусловно, оказывает влияние на обращаемость граждан к страховщику. Вместе с тем, формы ведомственного статистического наблюдения, используемые страховщиком для учета причин обращений граждан [ 64, 65, 66], не предусматривают регистрации причин обращений, непосредственно сформированных ограничением доступности медицинской помощи. В целях настоящего исследования для анализа состояния доступности медицинской помощи нами были выделены следующие регистрируемые причины обращений граждан к страховщику:
1. Причины обращений граждан, характеризующие преимущественно состояние экономической доступности медицинской помощи:
- взимание денежных средств за медицинскую помощь, предоставление которой гарантировано программой ОМС;
- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи по программе ОМС.
. Причины обращений граждан, характеризующие преимущественно состояние временной и организационной доступности медицинской помощи:
- выбор медицинского учреждения в системе ОМС;
- выбор врача в системе ОМС;
- организация работы медицинских учреждений;
- отказ в медицинской помощи по программе ОМС.
Наряду с вышеуказанными обращениями, характеризующими состояние экономической и организационной доступности медицинской помощи, страховщиком осуществляется рассмотрение обращений граждан, характеризующих психологическую доступность медицинской помощи – обращения по вопросам неудовлетворенности граждан этикой и деонтологией медицинских работников. Состояние указанного вида доступности медицинской помощи также было рассмотрено в контексте обращаемости граждан в Фонд и СМО.
Следует обратить внимание, что при оценке обращаемости граждан к страховщику, характеризующей состояние доступности медицинской помощи, наряду с оценкой динамики таких обращений, немаловажное значение имеет оценка их структуры. Динамика обращений граждан не всегда может полноценно характеризовать состояние проблем граждан при получении медицинской помощи, так как на фоне низкого фактического уровня доступности медицинской помощи граждане могут не обращаться за защитой своих интересов ни в Фонд, ни в СМО, вследствие низкой информированности о возможностях и обязанностях этих субъектов по организации и проведению мероприятий, направленных на защиту их интересов. В рамках настоящего исследования установлена взаимосвязь между активностью распространения страховщиком информационно-разъяснительных материалов для граждан (Глава 6), содержащих сведения об их правах в системе ОМС, а также о субъектах, осуществляющих защиту этих прав, и уровнем обращаемости граждан к страховщику. До 008 года, в соответствии с установленными ФОМС учетными формами [ 64, 65, 66], отдельные причины обращений граждан к страховщику с целью получения консультаций не выделялись, в отличие от учета причин жалоб граждан. Поэтому, для оценки динамики обращений граждан, характеризующих состояние доступности медицинской помощи, их обращения к страховщику с целью получения консультаций и жалобы нами рассматривались раздельно.
Среди обращений граждан в Фонд с целью получения консультаций, обращения, характеризующие состояние доступности медицинской помощи, составляли четверть всех обращений ( 6,4 %) в 008 году, более трети всех таких обращений (34,4 %) в 010 году и уже 66,5 % в 01 году. Структура обращений граждан в Фонд в 01 году с целью получения консультаций представлена на Рисунке 3.3.
Основные показатели работы страховщика по предупреждению нарушений и восстановлению права граждан на получение бесплатной медицинской помощи
В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья [128]. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. С момента введения в России системы ОМС и вот уже почти 0 лет создание условий бесплатности медицинской помощи для граждан является одной из основополагающих целей ОМС, направленного на обеспечение конституционных прав граждан. Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [190], действовавшим до 01.01. 011, подчеркивалось, что основная цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. И именно бесплатность медицинской помощи следовало считать основным страховым интересом граждан в ОМС [51, 316, 317]. Новым законом «бесплатное оказание застрахованным лицам медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая» обозначено уже как самостоятельное право застрахованных лиц [231]. В этой связи принуждение граждан к оплате медицинской помощи, предоставление которой предусмотрено программами ОМС, за счет их личных средств следует считать нарушением их законного интереса (права) на бесплатную медицинскую помощь.
Проблема нарушения законного интереса (права) граждан на бесплатную медицинскую помощь в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, имеет как правовые, так и экономические причины. Основными производителями медицинских услуг в системе ОМС являются государственные учреждения здравоохранения, в том числе федерального, городского и муниципального уровней. Так, в Санкт-Петербурге по состоянию на 01.01. 011 превалирующие число (83,3 %) медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, составляли именно государственные и ведомственные учреждения здравоохранения. Помимо медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, практически все медицинские учреждения государственных форм собственности осуществляют оказание услуг медицинского и сервисного характера на возмездной для граждан основе. Изначально введение платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения рассматривалось как временная мера, принимаемая, в том числе, для восполнения дефицита денежных средств в период недофинансирования здравоохранения. При этом, основополагающим принципом возможности оказания платных услуг было установлено их предоставление гражданам дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Именно такие положения были закреплены регламентами предоставления платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения как на федеральном уровне [258], так и на уровне соответствующих нормативных документов, утверждаемых по этому вопросу на уровне субъектов Российской Федерации, в том числе в Санкт-Петербурге [186, 187, 195, 211, 237, 241].
Вместе с тем, четкие нормативные критерии, позволяющие осуществить разграничение между установленными объемами и порядками оказания медицинской помощи в рамках ОМС в государственных медицинских учреждениях и легитимным ее предоставлением на возмездной для граждан основе в этих же учреждениях, в настоящее время отсутствуют, и зачастую являются объектом профессиональной деятельности правоведов в области здравоохранения и ОМС. Это обстоятельство, а также стремление медицинских учреждений к экономическому развитию, психологическая неуверенность пациентов при взаимодействии с работниками медицинских организаций в условиях угрозы здоровью, недостаточная информированность граждан об их возможностях в системе ОМС – все это сформировало прогрессивное увеличения объемов возмездных услуг медицинских учреждений, оказываемых, в том числе, в нарушение законного интереса (права) граждан на бесплатную медицинскую помощь.
Развитие практики оказания платных услуг, прежде всего государственными учреждениями здравоохранения, сформировало ситуацию массовой платности медицинской помощи в России, в том числе за счет взимания с граждан денежных средств за медицинскую помощь, предоставление которой гарантировано за счет средств ОМС (сведения об обращаемости граждан по этому вопросу – Глава 3).
Так, по данным официальной отчетности [ 44], предоставляемой медицинскими организациями – участниками системы ОМС в Санкт-Петербурге, только в период с 004 по 008 год объем платных медицинских услуг в указанных учреждениях здравоохранения увеличился более, чем в 0 раз (Рисунок 4.1).
Оказание за плату медицинской помощи в учреждениях здравоохранения – участниках системы ОМС, наряду с возможными нарушениями прав граждан, приводит к ограничению доступности бесплатных медицинских услуг (ограничения экономического характера), как вследствие недостаточной платежеспобности граждан, так и неиспользования в полной мере материально-технических и кадровых ресурсов учреждений для исполнения государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи.
Динамика объемов платных медицинских услуг в медицинских учреждениях – участниках системы ОМС в Санкт-Петербурге в период с 004 по 008 год, в тыс. руб. Платность медицинской помощи в ЛПУ, ограничения экономической доступности (бесплатности) медицинской помощи приводят к неудовлетворенности граждан ее оказанием в медицинских учреждениях – участниках системы ОМС [283]. Эти обстоятельства вызывают дискуссии специалистов по вопросу необходимости полного запрета предоставления гражданам медицинских и сервисных услуг в государственных учреждениях здравоохранения за плату, а также по вопросу принципиального признания практики оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения ущемлением граждан в праве на бесплатную медицинскую помощь [21, 94, 331, 369]. При этом, рядом специалистов, в том числе в работах, проведенных автором в соавторстве с Вишняков Н.И. и Кочоровой Л.В. [36, 13 ] подчеркивается, что в настоящее время рост расходов граждан на получение медицинских услуг за плату, то есть массовый характер платности медицинской помощи, главным образом в государственных учреждениях здравоохранения, уже напрямую не связан с недофинансированием медицинских организаций и происходит на фоне достаточно высокого темпа роста финансирования отрасли [292, 421].
В условиях ограничений экономической доступности медицинской помощи, деятельность страховщика по созданию условий ее бесплатности для граждан приобретает особую значимость.
Обоснование создания и оценка эффективности работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
Преобладание в Санкт-Петербурге в структуре обращений граждан к страховщику жалоб и обращений по поводу неудовлетворительной организации работы ЛПУ амбулаторного звена, в том числе, по поводу несовершенства организации процесса записи к врачу и на обследования, формирующего значительные очереди у регистратур ЛПУ, а также неудовлетворенность граждан завышенными сроками ожидания медицинских консультаций и обследований (Глава 3), предопределили необходимость поиска форм участия страховщика в совершенствовании технологий доступа граждан к амбулаторным медицинским услугам, с учетом соблюдения установленных сроков ожидания медицинской помощи.
Вышепредставленный нами анализ результатов экспертной оценки, данный членами межведомственной «Рабочей группой при Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга по разработке механизмов повышения доступности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС» в 008 году показал, что с частотой ,5 на 100 опрошенных экспертов установлено, что одним из основных факторов ограничения организационной, в том числе временной доступности медицинской помощи, в амбулаторном звене является недостаточная укомплектованность ЛПУ врачебными кадрами. Вместе с тем, проведенный нами во II квартале 009 года в рамках мониторинга организационной доступности амбулаторной медицинской помощи анализ (Глава ), продемонстрировал, что обеспеченность врачебными кадрами в целом по Санкт-Петербургу соответствует нормативам, однако она различается в ЛПУ, расположенных в отдельных районах города. Кроме того, было установлено, что ЛПУ крайне ограниченно используют современные технологии доступа граждан к медицинским услугам, в том числе ведение «электронного» расписания 246 врачебных приемов и осуществление записи граждан на прием к врачу по телефону. При этом очереди для реализации гражданами предварительной записи на медицинские услуги, особенно в утренние часы, наблюдаются преимущественно в ЛПУ, недостаточно обеспеченных врачебными кадрами и не использующих современные технологии доступа граждан к медицинской помощи (Глава ). В связи с этим, в системе ОМС в Санкт-Петербурге, была определена необходимость обеспечить внедрение и совершенствование современных технологий доступа граждан к медицинским услугам при создании условий оптимизации использования ресурса медицинских услуг врачей для оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи. Организационно техническим решением указанной задачи было выбрано внедрение системы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр).
Стимулом к внедрению и развитию системы районных Центров послужили итоги совещания СМО и глав администраций районов Санкт-Петербурга с участием вице-губернатора Санкт-Петербурга по социальным вопросам, в соответствии с которым принято решение о создании районных информационно-справочных центров содействия гражданам в получении бесплатных медицинских услуг, оказываемых за счет средств ОМС (пункты 4.1, 4. , 5. протокола от 18.03. 009 «Об управлении доступностью амбулаторных медицинских услуг. Возможности применения современных информационных технологий для оптимизации использования ограниченных ресурсов»). Дальнейшее развитие системы районных Центров получило поддержку Правительства Санкт-Петербурга (пункт 1. решения заседания Правительства Санкт-Петербурга от 1 .05. 010, протокол № 14).
Принципы работы районных Центров были проанализированы автором в соавторстве с Кочоровой Л.В. [138], Окуневым П.Ю., Поспеловой В.Н., Блиновым А.В. [ 3, 4, 303].
Координация организации работы по внедрению системы районных Центров осуществлялась при непосредственном участии страховщика в Санкт-Петербурге – созданной приказом Фонда от 14.05. 010 № 101-А «Рабочей группой по вопросам создания в районах Санкт-Петербурга Центров записи граждан на прием к врачу по телефону», которой было организовано межведомственное взаимодействие участников системы ОМС по этому вопросу и инициирован комплекс мероприятий правового, организационно-методического, организационно-технического и экономического характера, нацеленных на создание условий повышения доступности амбулаторной медицинской помощи на основе следующих основных принципов:
- принцип районной централизации записи на прием к врачу;
- принцип беспрепятственности записи на прием к врачу по телефону;
- принцип обязательности применения ЛПУ, предоставляющими первичную медико-санитарную амбулаторную помощь, для записи граждан на прием к врачу каналов телефонной связи районного Центра;
- принцип распределенной архитектуры взаимодействия Центра и ЛПУ района;
- принцип использования «перекрестной» записи;
- принцип записи на получение медицинской помощи в удобном месте, в удобное время.
Для правового регулирования создания и деятельности Центров Фондом было разработано «Типовое положение о районном Центре записи граждан на прием к врачу по телефону», которое в дальнейшем было утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга [ 4 ]. Организационно методическое обеспечение организации деятельности Центров, основанное на вышеуказанных принципах их деятельности, отражены в подготовленных Фондом и согласованных органом исполнительной власти в лице Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Методических рекомендациях по организации работы районного центра записи граждан на прием к врачу по телефону» [1 3].
Санкт-Петербург – крупный город федерального значения, имеет в своей структуре 18 районов, администрация каждого из которых, являясь органом исполнительной власти (отдел здравоохранения администрации района), осуществляет координацию оказания первичной медико-санитарной амбулаторной медицинской помощи на территории соответствующего района. Сложившаяся архитектура организации амбулаторной медицинской помощи города была учтена при реализации принципа районной централизации записи на прием к врачу. Определено, что Центр создается в каждом районе города в составе одного из амбулаторных ЛПУ района и является его самостоятельным структурным подразделением.
По состоянию на конец 010 года Центры были созданы во всех районах города, причем как самостоятельные структурные подразделения ЛПУ – в 10 из 18 районов Санкт-Петербурга (Василеостровский, Выборгский, Колпинский, Красногвардейский, Красносельский, Курортный, Московский, Приморский, Фрунзенский, Центральный). В иных районах Центры были организованы в составе медицинской регистратуры ЛПУ.
Развитие инфраструктуры Центров также предлагалось осуществлять по принципу районной централизации. Во всех ЛПУ, определенных администрациями районов базой создания Центров, для их размещения были выделены отдельные помещения, общая площадь которых по состоянию на конец 011 года составила 614 м2. Для централизованного обращения граждан по поводу записи на прием к врачу при содействии Комитета по информатизации и связи Правительства Санкт-Петербурга была выделена серия телефонных номеров по количеству районов Санкт-Петербурга 8-(812)-573-99-01…18.
Пути совершенствования организации проведения мониторинга экономической доступности медицинской помощи
Основным законным интересом гражданина в ОМС является отсутствие необходимости оплаты оказанной ему медицинской помощи за счет личных средств. При этом в соответствии с новым законодательством в сфере ОМС бесплатность получения медицинской помощи является установленным правом гражданина [ 31]. Таким образом, основным критерием оценки экономической доступности медицинской помощи следует считать соблюдение гарантий ее бесплатности для граждан (целевое значение – отсутствие выявленных случаев затрат личных денежных средств граждан при получении ими медицинской помощи в объеме, порядке и на условиях, установленных программами ОМС).
Для получения сведений о состоянии экономической доступности медицинской помощи, страховщиками Санкт-Петербурга использовались в различные периоды следующие способы:
- анализ в динамике обращений граждан к страховщику по вопросам взимания денежных средств;
- организация и проведение экспертных действий (целевая медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи);
- организация и проведение социологических опросов граждан.
Результаты динамического анализа обращаемости граждан к страховщику по вопросам взимания денежных средств рассмотрены в Главе 3 настоящего исследования. Вместе с тем, следует обратить внимание, что осуществление оценки экономической доступности медицинской помощи только путем анализа обращаемости граждан к страховщику не всегда дает исчерпывающую информацию. В ситуациях нарушений права на бесплатность медицинской помощи граждане не всегда готовы обращаться с жалобой к страховщику, как вследствие недостаточной информированности об обязательствах СМО и территориальных фондов ОМС по защите их прав и законных интересов, в том числе на получение бесплатной медицинской помощи, так и вследствие психологического барьера обращения с жалобой на организацию, оказывающую гражданину медицинскую помощь.
Результаты, полученные путем организации и проведения целевых экспертиз (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи) могут быть использованы страховщиками только как дополнительные сведения при оценке экономической доступности медицинской помощи, поскольку являются достаточно ресурсоемкими технологиями, основной целью которых в соответствии с новым законодательством в сфере ОМС, не является оценка доступности медицинской помощи [ 48]. В Санкт-Петербурге, в рамках настоящего исследования, для получения необходимых сведений о состоянии экономической доступности медицинской помощи, в дополнение к анализу уровня и структуры обращаемости граждан, были организованы и проведены при поддержке Фонда и при участии СМО социологические опросы граждан – потребителей медицинских услуг в системе ОМС. Опросы проводились в различные периоды, раздельно в медицинских организациях стационарного и амбулаторного типов. Для организации опросов Фондом применялись специально разработанные нами в рамках настоящего исследования анкеты (Глава ), содержащие вопросы, позволяющие выявить случаи ограничений для граждан отдельных видов доступности медицинской помощи. При этом стоит обратить внимание, что опросы граждан, направленные на выявление ограничений доступности медицинской помощи, проводились при участии СМО в Санкт-Петербурге с 008 года, несмотря на отсутствие в указанный период установленных обязательств СМО по выполнению этого направления работ, как на федеральном, так и на региональном уровнях. В дальнейшем с 009 года, на федеральном уровне, организация и проведение социологических опросов для изучения удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи были рекомендованы ФОМС в 330 рамках соответствующих Методических рекомендаций [ 43]. На региональном уровне в Санкт-Петербурге соответствующие обязательства СМО по проведению опросов граждан в целях мониторинга доступности медицинской помощи были включены в договоры, заключаемые Фондом со СМО с 009 года. Вопросы реализации СМО обязательств по проведению опросов граждан неоднократно освящались в работах автора, подготовленных с такими соавторами, как Вишняков Н.И., Кочорова Л.В., Кужель А.М., Поспелова В.Н., Окунев П.Ю., Цивьян Б.Л., Колабутин В.М. [36, 129, 133, 137, 138. 140, 275].
