Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные проблемы организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики 14
Глава II. Методика и организация исследования 36
Глава III. Исследование объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами 60
Глава IV. Исследование технологии работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме и организация их труда 89
Глава V. Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами 118
Глава VI. Исследование объема, характера и ісачества профилактической деятельности врачей общейпрактики и участковых терапевтов 157
Заключение 266
Выводы 271
Практические рекомендации и предложения 277
Указатель литературы 280
Приложения
- Современные проблемы организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики
- Исследование объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами
- Исследование технологии работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме и организация их труда
- Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) – основного звена при оказании населению медицинской помощи. Большое внимание совершенствованию ПМСП, особенно деятельности участковых терапевтов и врачей общей практики, уделено в национальном проекте «Здоровье» и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.
В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов: № 350 от 20.11.02г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; № 112 от 21.03.03г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №765 от 07.12.05г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики» и др.
Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; А.Л.Линденбратен, 1994, 2005; С.А.Ануфриев,1997, 2008; Ю.Г.Трегубов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина, 2002; И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2007; Е.И.Черниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю. Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубов, Ю.А.Коротков, 2002, 2007, 2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008 и др.).
Однако до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) – ВОП/СВ и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда; качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ и УТ с учетом региональных особенностей.
Исследование проводилось в течение 2000 – 2009 годов и выполнялось в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» («Развитие первичной медицинской помощи», «Развитие профилактического направления медицинской помощи») и с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии (регистрационный №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.
Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.
Задачи исследования:
-
Разработать комплексную методику изучения основных аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.
-
Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.
-
Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.
-
Изучить методом экспертной оценки качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в условиях города и села.
-
Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.
-
Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.
-
Разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, апробировать, внедрить их в практику и показать эффективность этих рекомендаций в условиях организационного эксперимента.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
впервые на основе системного подхода проведено комплексное исследование, направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;
установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;
разработана технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда;
научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне;
проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;
исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен экономический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;
предложена система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;
разработаны функционально-организационные модели организации общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан;
предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей и
система их информационного обеспечения;
разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.
Практическая значимость исследования
По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, изданы и разосланы во все города и районы республики, следующие методические рекомендации: «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»; «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»; «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»; «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»; «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».
Результаты настоящего исследования легли в основу республиканских целевых программ в сфере здравоохранения: «Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005–2011 годы» утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №202 от 30.08.2004г.; «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №167 от 27.09.2005г.; «Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №5 от 09.01.2004г.
Материалы исследования включены в учебные планы кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии, общественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской государственных медицинских академиях.
Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, в городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на региональном уровне.
-
Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.
-
Результаты сравнительного анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.
-
Организационно-функциональные модели организации общей врачебной практики в различных климатогеографических зонах (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.
-
Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.
Личное участие автора в получении научных результатов,
изложенных в диссертации
Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Были самостоятельно разработаны четыре основных метода по исследованию деятельности участковых врачей: методические подходы к изучению деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов; методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда; методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами; методика изучения экономических аспектов деятельности этих специалистов.
По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.), проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации базовых амбулаторно-поликлинических учреждений. При обработке и оценке результатов исследования широко использовались методы математической статистики. Автор лично собирала материал диссертации, анализировала и проводила статобработку, принимала активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи и диспансеризации, проводила хронометраж рабочего времени врачей, анкетный опрос посетителей и медработников базовых амбулаторно-поликлинических учреждений, анализировала факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается большим числом публикаций (по материалам диссертации опубликовано 75 статей, из них – 46 самостоятельно). На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала – до 100%. Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.
Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, 2003г.); III-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе» посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007г.); III-м съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России», (Белгород, 2008г.); V-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).
Внедрение результатов исследования в практику
1. Результаты исследования использованы при подготовке целевых программ, приказов, решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Дагестан, методических рекомендаций, выступлений, публикаций.
-
Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций, которые утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан:
«Организация труда участковых врачей и пути его рационализации» (Махачкала, 2008, 31 с., тираж 700 экз.);
«Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 35 с., тираж 700 экз.);
«Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 46 с., тираж 500 экз.);
«Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме» (Махачкала, 2009, 32 с., тираж 1000 экз.);
«Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики» (Махачкала, 2009, 38 с., тираж 1000 экз.).
-
Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 центральных районных больниц, 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.
-
Материалы нашего исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева «Врач общей практики» (2005г.).
5. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
6. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов, врачей общей практики, главных терапевтов городов и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 14 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ», одна монография, 5 методических рекомендаций и 3 учебных пособия.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения, объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах (основной текст), иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.
Современные проблемы организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть, всего процесса социально-экономического развития общества.
ПМСП, являясь центральным звеном всей системы здравоохранения,и наиболее доступным видом массовой медицинской - помощи, играет большую роль в социально-экономическомразвитии общества.
Расширение специализированной медицинской помощи на, догоспитальном этапе привело к тому, что участковый врач перестал быть лечащим: врачом пациента, а оказываемая: им медицинская помощь ограничивается лечением только наиболее распространенных . терапевтических заболеваний, и он фактически не несет ответственности1 за объем и качество оказываемой им медицинской помощи. В результате; с одной стороны, такой специалист абсолютно не конкурентоспособен: в условиях обязательного медицинского страхования, с другой - не обеспечивает необходимого объема профилактической лечебно-диагностической и реабилитационной помощи, что в конечном итоге сдерживает процесс реформирования; внебольничной и госпитальной медицинской помощи.
В концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г. указано: «Службы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, остаются функционально перегруженными и малоэффективными. Это связано с: неадекватно высокой численностью населения, прикрепленного к одному амбулаторному участку (номинально в крупных городах - 1800 - 2500 человек на 1 участок, фактически,- до 4000 человек), что трансформирует функции врача в функции оператора по выписке рецептов на лекарственные препараты в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения; расширенным объемом лечебной работы при острой патологии.
С учетом длительного времени ожидания приема, неудобного графика работы государственных и муниципальных амбулаторных учреждений здравоохранения (преимущественно в будние дни) доступность первичной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для- работающего населения оказывается низкой. Отсутствуют взаимодействие и преемственность в работе отдельных подразделений первичной медико-санитарной помощи, что приводит к недостаточной эффективности ее работы в целом. Особенного внимания, требует тот факт, что недостатки, в-планировании и организации работы участкового врача, а также современные принципы оплаты труда не позволяют первичному звену медицинской помощи выполнить основную, наиболее важную для охраны здоровья населения, функцию - профилактики заболеваемости»1. Второй Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), состоявшийся в г. Чебоксары 28-30 сентября 2004 г., отметил, что после Первого Всероссийского съезда врачей общей практики (декабрь 2000 г., г.Самара) в Российской Федерации проведена большая организационная, научная, педагогическая и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению страны по принципу врача общей практики (семейного врача). Третий Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), состоялся 29 - 31 октября 2008г. в г. Белгороде. Президент Общероссийской Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей), академик РАМН И.Н.Денисов в своем обращении к участникам III Всероссийского съезда врачей общей, практики отметил: «Ассоциация врачей общей практики Российской Федерации выбрала для проведения съезда Белгородскую область не случайно, т.к. она достигла значительных успехов в развитии системы первичной медико-санитарной помощи. Сегодня в белгородских селах 43% населения прикреплено к врачам общей практики. В числе первых в РФ область внедрила отраслевую систему оплаты труда, действует система финансирования оказания ПМСП по подушевому принципу. За четыре года, прошедших со времени проведения- II съезда в Республике Чувашия; нам многое удалось сделать. Важную роль для общей врачебной практики сыграл приоритетный- национальный проект в сфере здравоохранения. Увеличилось число кафедр семейной медицины, в том числе и на додипломном уровне. Количество работающих врачей общей практики достигло 9 тысяч»2. Существенный вклад в совершенствование ПМСП вносят международные проекты: ЕС Тасис «Развитие ПМСП по принципу врача общей практики», Фонд Сороса и др. Значительный опыт внедрения общеврачебной практики накоплен в регионах России: Белгородская, Тульская, Московская, Ленинградская, Самарская, Калининградская, Тверская области, Республика Чувашия и др. [10,66, 87, 100, 101, 143].
Система здравоохранения в России продолжает финансироваться по остаточному принципу, но действует по затратному. В связи с этим И.М.Шейман (1996) отметил: доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь в России, составляет 20 - 25% от общего числа врачей, в то время как в странах с передовыми системами - больше половины, а в Канаде и Дании - 70%; частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах 4-10%; уровень госпитализации составляет примерно 22-24 человека на 1000 жителей против 13-17 в западных странах; на долю стационарной» помощи приходится 60-70% от объема расходов на здравоохранение против 35 — 50% в странах с передовыми системами здравоохранения. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются остаточным методом.
Основным недостатком действующей системы здравоохранения явилась, слабая управленческая и финансовая интеграция- учреждений отрасли, что было результатом дискоординированной деятельности стационаров." и поликлиник, при которой отсутствуют экономические стимулы в пользу выбора менее дорогих услуг и, как следствие этого, структура оказания услуг и, соответственно, финансирование смещены в сторону стационаров [38,61,110,158]. В целом амбулаторно-поликлиническое звено обладает значительным потенциалом повышения эффективности использования финансовых. ресурсов как на своем уровне, так и на уровне всей системы. Известно,.что оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе обходится значительно дешевле, чем в стационаре [73,114,136,139]. В- связи с этим, авторы считают уместным напомнить о результатах исследований; согласно которым около 30% ныне госпитализируемых больных могли бы получить качественную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Налаживание эффективной работы поликлинического звена, по мнению ряда авторов [3, 14, 24, 65, 97, 153], позволит значительно сократить объем вызовов скорой медицинской помощи, которые представляют собой очень дорогостоящую услугу и в 40% случаев оказывается- больным с хроническими заболеваниями, находящимся на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях. Важным моментом на сегодняшний день выступают и проблемы профилактики, которые в большей степени должны обеспечивать учреждения амбулаторно-поликлинического звена.
Исследование объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами
При изучении качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами, был использован метод экспертных оценок, разработанный Е.А.Логиновой (1972, 1989), А.Л.Линденбратен (1990, 1996), Р.С.Гаджиевым (1983, 1999, 2003), В.З.Кучеренко (2002) и др. авторами с дополнениями и изменениями применительно к целям и задачам нашего исследования.
Для сбора материала была разработана «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (участковыми терапевтами)» (приложение 10). При ее составлении за основу были взяты стандарты обследования и лечения больных в амбулаторно поликлинических учреждениях при наиболее часто встречающихся терапевтических заболеваниях, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Экспертами за критерии оценки качества медицинской помощи были взяты: своевременность и полнота обследования, своевременность и обоснованность диагноза, своевременность и качество лечения, качество консультативной помощи. Эксперты также высказывали свои замечания по качеству ведения и оформления карт амбулаторных больных. Заключения экспертов были положены в основу оценки качества медицинской помощи.
Для изучения качества диспансеризации была разработана специальная «Карта экспертной оценки качества диспансеризации больных в поликлинике» (приложение 11), которая включала следующие разделы: регулярность наблюдения, полноту и своевременность/ проведения лабораторных и инструментальных исследований, консультативную помощь, качество выполнения; лечебно-оздоровительных мероприятий,, эффективность диспансеризации и др:
Для экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами, привлекались заведующие отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений, главные терапевты районов, городов, штатные врачи-эксперты. Состав экспертов по стажу, квалификационной категории представлен в приложении 12. Экспертиза качества медицинской помощи проводилась в соответствии с приказом министерства здравоохранения Республики Дагестан №38-Л от 07.02.2006г. (приложение 13).
Нами с участием главных терапевтов городов и районов для врачей-экспертов был проведен инструктаж по методике экспертизы качества медицинской помощи, и каждому эксперту была вручена разработанная нами «Инструкция по заполнению карты экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами» (приложение 14). Контроль за качеством экспертизы регулярно проводился автором совместно с главными специалистами районов и городов.
Согласно рекомендациям ВОЗ (1990), одним из критериев качества медицинской помощи является удовлетворенность населения медицинской помощью. Для получения такой информации нами был применен метод анкетирования. Предметом исследования явилось отношение пациентов и медработников АПУ к организации и качеству медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.
Для сбора информации были разработаны 4 анкеты: «Анкета изучения мнения населения об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (участковыми терапевтами)» (приложение 15), «Анкета изучения мнения медицинских работников об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (участковыми терапевтами)» (приложение 16), «Анкета изучения отношения населения к профилактическим осмотрам и диспансеризации» (приложение 17) и «Анкета изучения условий и образа жизни взрослого населения, обслуживаемого врачами общей практики и участковыми терапевтами» (приложение 18).
В настоящее время возрастает вовлечение врачей-клиницистов в-процесс управления клиническими ресурсами на основе познания основных положений менеджмента и экономики здравоохранения. Задача участковых врачей - не только получить все необходимое для- работы, но и эффективно использовать» все предоставленные им материальные, финансовые и трудовые ресурсы здравоохранения.
В основу настоящего исследования были положены общие методические подходы экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения. Вместе- с тем, нами была разработана- специальная программа, которая1 предусматривала- сбор материала, его обработку, проведение экономических расчетов, и анализ полученных данных по вопросам эффективности использования ресурсов здравоохранения врачами общей практики и участковыми терапевтами.
Исследование технологии работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме и организация их труда
С целью усовершенствования лечебно-диагностического процесса нами изучена технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ). Изучены качество выполнения ими элементов опроса и обследования больных в зависимости от кратности их посещения и при отдельных нозологических формах, а также беседы по поводу советов и рекомендаций.
Качество выполнения врачами общей практики (ВОП) и участковыми терапевтами (УТ) опроса больных в зависимости от кратности посещения представлено в таблице 16. Из нее видно, что, опрашивая больного, ВОП при первичном его обращении всегда выясняет жалобы, а участковый терапевт — в 97,9 случая на 100 принятых больных. Однако если мы обратимся к остальным элементам опроса больных, то здесь дело обстоит значительно хуже. Так, участковый терапевт при первичном обращении больного по поводу того или иного заболевания при его опросе только в 20,0 случаях выясняет характер проявления отдельных симптомов, а врач общей практики значительно чаще — в 37,4 случая.
Очень важно при опросе больного определить давность заболевания. Установлено, что врачи общей практики при первичном обращении больного в 2 раза чаще (51 против 24,8 случая) выполняют эту операцию, чем участковые терапевты. Не лучшим образом обстоит дело и с выяснением причин заболевания: если врачи общей практики при первичном обращении больного выясняют этот элемент опроса в 36,3 случая, то участковые терапевты — в 3 раза реже (12 случаев на 100 принятых больных).
Анализ структуры элементов опроса показал, что наиболее часто в работе врача общей практики имеет место выяснение давности заболевания, характера проявления отдельных симптомов, причин заболевания, условий труда и быта, вредных привычек, в то же время участковый терапевт чаще выясняет мероприятия лечебного характера (30,4 случая), т.е. интересуется, какие медикаменты больной принимал. При повторном посещении частота этого элемента у участковых терапевтов составляет 21 случай, а у врачей общей практики в 3 раза меньше (7 случаев на 100 принятых больных).
Для получения интегральной оценки выполнения опроса больных участковыми терапевтами и врачами общей практики была подсчитана общая сумма всех элементов опроса на 100 принятых больных. Установлено, что при первичном обращении на опрос 100 больных участковый терапевт включает в среднем 257,9 элементов, т.е. 2,6 элемента на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 152,8 на 100 больных (коэффициент активности 1,5). У врачей общей практики общее количество выполненных элементов на 100 больных составляет 383,5, т. е 3,8 элемента на одного больного, при повторном - 163,5 на 100 больных (коэффициент 1,6). Следовательно, количественное выражение качественной характеристики опроса больных участковыми терапевтами на посещение без разделения кратности составило в среднем 184,3 на 100 принятых больных, т.е. 1,8 элемента на одного больного, а у врачей общей практики - 277,1 (коэффициент активности 2,8). Мы расцениваем эти показатели опроса больных как очень низкие, потому что из максимальных 12 элементов во время приема включается у участковых терапевтов 1,9, а у врачей общей практики 2,8. Это свидетельствует о том, что врачи недостаточно владеют методическими вопросами технологии амбулаторного приема, и это необходимо учитывать при повышении квалификации.
Большой интерес представляет анализ качества выполнения врачами опроса больных при различных формах заболеваний (табл. 17, 18). Из таблиц видно, что при различных заболеваниях уровень качества опроса больных врачами общей практики и участковыми терапевтами не одинаков. Так, у врачей общей практики коэффициент активности наиболее высокий при ишемической болезни (3,2), язвенной болезни желудка, гастритах (2,9), гипертонической болезни (2,5), а у участковых терапевтов - при язвенной болезни желудка, гастритах (1,8), бронхите и пневмонии (1,7), ишемической болезни сердца (1,7).
Анализ качества выполнения врачами опроса больных при отдельных формах заболеваний показал, что врачи общей практики при опросе во всех случаях выявляют жалобы, участковые терапевты — лишь при бронхите, пневмонии и ишемической болезни сердца. По всем остальным элементам опроса частота их повторения на 100 больных по нозологическим формам у ВОП в среднем 1,5 раз чаще, чем у участковых терапевтов.
Качество выполнения участковыми терапевтами и врачами общей практики опроса больных при отдельных формах заболеваний остается низким, что свидетельствует о низкой квалификации врачей в вопросах технологии амбулаторного приема.
Врач после опроса, как правило, приступает к физикальному обследованию. Мы выделили 14 элементов этого вида трудовой операции. В таблице 19 представлено качество выполнения врачами общей практики и участковыми терапевтами осмотра и обследования больных в зависимости от кратности посещения. Как видно из таблицы, включение элементов осмотра и обследования в работе врача общей практики при первичном посещении заметно выше (591,5 на 100 больных), чем у участковых терапевтов (407,9 на 100 больных). Наиболее частыми элементами осмотра и обследования у ВОП являются: аускультация сердца (78,4 случая), измерение А/Д (76,2 случая), аускультация легких (66,4 случая), а у участковых терапевтов — аускультация сердца (60,1 случая) и легких (58,3 случая на 100 больных). Обращает на себя внимание тот факт, что ряд элементов осмотра и обследования как при первичном, так и при повторном посещении врачи включают в свою работу довольно редко (осмотр кожи, пальпация желудка, определение отеков, перкуссия почек и др.). Для получения интегральной оценки качества, выполнения осмотра и обследования больных участковыми терапевтами и врачами общей практики была подсчитана общая сумма всех элементов на 100 принятых больных.
При первичном обращении на осмотр и обследование 100 больных участковые терапевты включают в среднем 407,9 элемента, т.е. 4,1 элемента на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 278,0 на 100 больных (коэффициент 2,8). У врачей общей практики количество выполненных элементов на 100 больных значительно больше и составляет 591,5, т.е. 5,9 элемента на одного больного, при повторном — 325,2 на 100 больных (коэффициент 3,3). Следовательно, количественное выражение качественной характеристики опроса больных участковыми терапевтами на посещение без разделения- кратности составило в среднем 342,9 на 100 принятых больных, т.е. 3,4 элемента на одного больного, а у врачей;общей практики - 458 4 (коэффициент активности 4,6).
Исследование качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами
Известно, что качество медицинской помощи зависит от многих факторов: профессионального мастерства медицинских кадров, уровня внедрения достижений медицинской науки, материально-технической базы, внедрения стандартов медицинской помощи, организации труда медицинского персонала, уровня и характера специализированной медицинской помощи и других факторов. Нами изучено качество медицинской помощи в городских поликлиниках, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Приводим результаты исследования.
Данные экспертной оценки продолжительности обследования пациентов позволяют сделать заключение, что в поликлиниках допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Распределение больных по срокам обследования у врачей общей практики и у участковых терапевтов в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки в сложившихся условиях представлено в таблице 30. Из нее видно, что в среднем только третья часть (32,2%) больных обследовались в первые три дня с момента обращения, а остальные (67,8%) - в сроки свыше трех дней, из них: на 4 - 5 день - 29,1%, 6 - 7 день -18,9%, 8-9 день — 14,8%, на 10 и более дней — 5%. Особенно высок удельный вес недостаточно обследованных (6 и более дней) среди больных бронхиальной астмой (50,2%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (48,3%), гастритами (46,5%), ревматизмом (44,9%), холециститами (38,9%), ишемической болезнью сердца (35,8%).
Сравнительный анализ продолжительности обследования больных у ВОП и УТ показал, что процент обследованных в среднем по всем нозологическим формам (до 5 дней) у ВОП значительно выше (65,3% против 57,2% у УТ), от 6 до 9 дней процент обследованных у ВОП меньше и составляет 31,2% против 36,3% у УТ. Особенно высок процент обследованных (до 5 дней) у ВОП при пневмониях, гипертонической болезни, нефритах и ишемической болезни сердца.
По мнению экспертов, причиной несвоевременного обследования в 49,3% случаев являлась перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 25,7% - несвоевременное обращение или недисциплинированность больного, в 19,6% - недостаточная квалификация лечащего врача (не назначено соответствующее исследование) и в 5,4% случаев — особенность течения заболевания.
Полнота обследования больных у участковых врачей в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок представлена в таблице 31. Из нее видно, что у третьей части (33,3%) больных у ВОП и 37,5% у УТ обследование проводилось не в полном объеме. Особенно высока доля недостаточно обследованных больных при ревматизме, ревматоидных артритах (у ВОП - 43,2%, у УТ - 47,5%), холециститах (соответственно -39,5 и 46,3%), сахарном диабете (37,8% и 42,6%), гастритах (38,9% и 45%) и при язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. В медицинских картах амбулаторных больных нередко отсутствовали результаты биохимических анализов крови, мочи, исследований мокроты, функций внешнего дыхания, УЗИ и другие.
Причинами неполного обследования, по мнению экспертов, в 45,7% случаев явились отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 23,5% - перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 11,4% — недостаточная квалификация лечащего врача, в 7,8% — отсутствие соответствующего специалиста и в 6,4% случаев — особенности течения заболевания.
Частота заключений экспертов о дефектах оказания медицинской помощи населению врачами общей практики и участковыми терапевтами в городских поликлиниках приведена в таблице 32. Известно, что одним из важных показателей качества медицинской помощи является своевременное и правильное установление диагноза. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов в 7,4 случаев у врачей общей практики и в 9,8 случаев у участковых терапевтов (на 100 больных).
Наиболее часто отмечалась неадекватность диагностики у больных с гипертонической болезнью (у ВОП — 14,5%, у - УТ 17,4%), ишемической болезнью сердца (12,3% и 15,9%), бронхиальной астмой (9,8% и 13,6%) и ревматизмом (9,6% и 12,7%).
По мнению экспертов, диагностические ошибки в 38,1% случаев были вызваны неполноценным обследованием, в 20,3% - отсутствием контроля со стороны заведующего отделением, в 17,3% - недостаточной квалификацией врача, в 13,2% случаев не были проведены консультации с врачами-специалистами ив 11,1% случаев - особенностью течения болезни.
Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения. По мнению экспертов, лечение больных в 15,6% случаев у врачей общей практики и в 21,1% случаев у участковых терапевтов было начато несвоевременно. Особенно это имело место при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (у ВОП - 18,3% и у УТ - 29,4%), гастритах (15,9% и 22,7%), бронхиальной астме (15,1% и 23,9%), ревматизме (14,7% и 28,3%) и холециститах (13,6% и 18,2%).
По мнению экспертов, несвоевременное лечение в 49,4%) случаев было связано с поздней или неправильной диагностикой и в 30,3% случаев — несвоевременным обращением больного в поликлинику.
При экспертной оценке полноты проведения лечебных мероприятий установлено, что лечение было неполноценным у врачей общей практики в 20,5% случаев, а у участковых терапевтов - в 25,6% случаев (неадекватно подобраны медикаменты и их дозы, не завершен курс лечения, не указана дата отмены лекарств и т. д.). Неполноценное лечение часто имело место у больных с ревматизмом (у ВОП - 31,8% и у УТ - 34,2%), бронхиальной астмой (28,6% и 32,7%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (24,8% и 31,1%) и нефритами (23,5% и 30,8%). Излишнее лечение имело место у врачей общей практики в 5,3%) случаев, а у участковых терапевтов в 7,8% случаев. Причинами, неполноценного лечения, по мнению экспертов, в» 25,7%, случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 26;3% недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 21,9% - недисциплинированность больного, в 15,4% случаев - отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 7,2% особенности течения болезни и прочие причины — 3,5%. Немаловажное значение в улучшении качества медицинской помощи-имеют своевременность и обоснованность консультативной помощи» врачей-специалистов (рис.7); В связи с этим нами методом экспертной оценки было изучено качество 315 консультаций врачей-специалистов (хирурга, невропатолога, ЛОР- врача и окулиста), проведенных по направлению ВОП и УТ в 3 городских поликлиниках (Махачкала, Дербент, Буйнакск) Республики Дагестан. В результате исследования установлены существенные недостатки: на консультацию к специалистам направляют больных не всегда обоснованно;- нечетко определяется цель, консультаций, они- проводятся в разные часы и чаще всего в отсутствие лечащего врача (77,5%). Нет единой системы учета и оформления консультаций. Все это снижает эффективность консультативной» помощи и затрудняет оценку ее результатов.
