Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы развития консультативно-диагностической помощи населению (обзор литературы) 10
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 38
2.1. Организация и материалы исследования 38
2.2. Характеристика базы исследования 40
2.3. Методы исследования 45
Глава 3. Заболеваемость населения как один из основных факторов, определяющих направления развития консультативно-диагностической помощи 52
3.1. Заболеваемость взрослого населения Северо-Западного административного округа (СЗАО) г.Москвы по данным обращаемости за медицинской помощью 52
3.2. Заболеваемость населения по данным медицинских осмотров 59
3.3. Анализ заболеваемости населения СЗАО по данным социологического опроса 65
3.4. Анализ заболеваемости населения по данным о причинах смерти 70
Глава 4. Деятельность окружного консультативно диагностического центра по оказанию специализированной медицинской помощи населению 78
4.1. Организационная структура и система управления окружным консультативно-диагностическим центром (ОКДЦ) 79
4.2. Анализ основных показателей деятельности окружного консультативно-диагностического центра 80
Глава 5. Основные направления совершенствования деятельности и системы управления консультативно-диагностическим центром 107
5.1. Разработка и практическое внедрение философии управления ОКДЦ 107
5.2. Разработка и внедрение комплексной системы мотивации персонала консультативно-диагностического центра 113
5.3. Совершенствование организационно-штатной структуры учреждения в соответствии с изменением численности и структуры обслуживаемых контингентов населения 130
5.4. Использование информационных технологий в деятельности консультативно-диагностического центра 136
Заключение 153
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Список литературы 168
- Современное состояние и проблемы развития консультативно-диагностической помощи населению (обзор литературы)
- Заболеваемость населения по данным медицинских осмотров
- Анализ основных показателей деятельности окружного консультативно-диагностического центра
- Использование информационных технологий в деятельности консультативно-диагностического центра
Введение к работе
Актуальность исследования. Среди актуальных проблем здравоохранения одной из наиболее важных является образовавшаяся диспропорция между современным диагностическим потенциалом и реальными возможностями его использования в лечебно-профилактических учреждениях, особенно амбулаторно - поликлинического типа, являющихся основным структурным звеном отрасли (Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2003; Щепин О.П., 2003; Стародубов В.И., 2006; Лазарев В.Н., 2008). Диагностические возможности многих поликлиник в плане обследования пациентов остаются на низком уровне, а квалификация работающих в них специалистов не всегда соответствует требованиям времени. Исправлению существующего положения в первичном звене здравоохранения должно способствовать создание диагностических центров, оснащенных самым современным высокопроизводительным медицинским оборудованием и аппаратурой, располагающих штатом высококвалифицированных специалистов (Серебренников В.А., 2003; Сафронов А.А., 2008).
Консультативно-диагностические центры (КДЦ) являются новой формой организации специализированной медицинской помощи населению, обеспечивающей эффективную систему диагностики и способствующей повышению доступности и качества лечебно-диагностической помощи. Необходимо отметить, что в большинстве публикаций, посвященных совершенствованию организации консультативно-диагностической службы в Российской Федерации, внимание исследователей в основном сосредоточено на вопросах создания единой диагностической службы в регионах, разработке системы управления ею, преемственности в работе между КДЦ и поликлиниками, а также эффективности использования оборудования (Ханкоев И.М., Свещинский М.Л., 2000; Кузин В.Ф., 2000; Болтенко Н.Н., 2002; Венедектов Д.Д., 2006; Денисов И.Н. и соавт., 2006).
В то же время, организационно - управленческие и информационные аспекты деятельности КДЦ исследуются недостаточно. Мало работ, касающихся анализа системы управления персоналом, его мотивации, функционирования и комплексной информатизации диагностических центров, определения перспектив их развития, оценки сложившихся и потенциальных рынков услуг, качества оказываемой пациентам медицинской помощи. Несмотря на большое число публикаций по вопросам обеспечения качества оказываемой медицинской помощи, они преимущественно посвящены многопрофильным стационарам, тогда как в отношении специализированных учреждений, в частности, диагностических центров, имеет место явный дефицит подобной информации (Ханкоев И.М. и соавт., 2000; Вялков А.И., 2003; Вардосанидзе С.Л. и соавт., 2006). Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования заключалась в научном обосновании путей оптимизации деятельности консультативно-диагностических центров на основе использования современных организационно - управленческих и информационных технологий.
Задачи:
-
Проанализировать заболеваемость населения Северо - Западного административного округа (СЗАО) г.Москвы по данным обращаемости, медицинских осмотров, о причинах смерти, а также по результатам социологического опроса.
-
Дать оценку медицинской помощи, оказываемой в окружном КДЦ взрослому населению на основе анализа показателей его работы.
-
Изучить мнение пациентов об организации работы и качестве оказываемой им медицинской помощи в условиях КДЦ и медицинских работников о перспективах его дальнейшего развития и направлениях взаимодействия с другими лечебно - профилактическими учреждениями.
-
Разработать и внедрить программный комплекс автоматизации работы КДЦ, включающий компоненты контроля качества медицинской помощи и унифицированную оценку врачебной деятельности, с последующим анализом эффективности его применения.
-
Научно обосновать и внедрить новые организационно -управленческие технологии в деятельность КДЦ и оценить их эффективность по результатам анализа показателей его работы.
Объектами исследования являлись пациенты и медицинский персонал, а также структурные подразделения окружного консультативно-диагностического центра (ОКДЦ).
Для решения перечисленных задач были использованы различные методы исследования: общенаучные (анализ, синтез, обобщение); библиографический; системного анализа; логики; моделирования; социологический; математической статистики; программирования.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выполнен комплексный анализ уровня и структуры заболеваемости населения СЗАО г.Москвы по данным обращаемости, медицинских осмотров, о причинах смерти и по результатам социологического опроса; дана оценка работы ОКДЦ, врачебного персонала лечебных и диагностических подразделений в современных условиях; научно обоснованы пути оптимизации деятельности консультативно-диагностических центров на основе разработки и внедрения в их деятельность новых организационно - управленческих и информационных технологий на основе системного подхода.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что ее
основные научные положения и рекомендации послужат основой для
оптимизации оказания специализированной медицинской помощи
населению в условиях консультативно-диагностических центров. Разработка
и применение новых организационных и информационных технологий
позволяют на практике реализовать методы теории систем массового
обслуживания, что обеспечивает рациональное использование имеющегося
материально-технического потенциала лечебно-профилактических
учреждений как элемента системы управления. Разработанный программный комплекс автоматизации деятельности КДЦ позволяет осуществлять оперативный контроль объема и качества медицинских услуг, оценку дея-
тельности медицинского персонала и оптимизацию поступления потока больных в КДЦ из городских поликлиник.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы (акт о внедрении №32-11/167 от 20.01.2010 г.), Управления здравоохранения Северо-Западного административного округа (УЗ СЗАО) г.Москвы (акт о внедрении № 116 от 16.02.2010 г.), в работе ДКЦ № 1 УЗ ЮЗАО г. Москвы (акт о внедрении № 76 от 25.03.2010 г.), КДЦ городских поликлиник №№ 180, 181 УЗ СЗАО г.Москвы (акт о внедрении №4/27 от 10.12.2009 г.), в учебном процессе на профильных кафедрах Российского университета дружбы народов (акт о внедрении № 45-21/д от 09.02.2010 г.) и Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении № 36 от 14.01.2010 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексный анализ заболеваемости взрослого населения как основа для определения приоритетных направлений развития консультативно-диагностической помощи.
-
Проблемы организации и оказания амбулаторной консультативно-диагностической помощи населению г.Москвы на примере Северо-Западного административного округа.
3. Оценка пациентами качества и доступности консультативно-
диагностической помощи и мнение медицинского персонала амбулаторно-
поликлинических учреждений округа об организации деятельности центра и
перспективах развития консультативно-диагностической службы.
4. Принципы построения автоматизированной информационной
системы окружного консультативно-диагностического центра и перспективы
развития учреждения на основе разработки и внедрения новых
организационно - управленческих и информационных технологий в его
деятельность.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены, представлены и обсуждены на:
J* Всероссийском научном форуме «МедКомТех» (Москва, 2004);
10-й Международной научно-практической конференции «Медтех-2008» (Тунис, 2008);
11-й Международной научно-практической конференции «Медтех-2009» (Черногория, 2009);
^ заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» РУДН (Москва, 2009);
V международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010);
межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены медицинского факультета, кафедры охраны и гигиены здоровья общества с курсом медицинского права и кафедры профилактической медицины ФПК MP Российского университета дружбы народов Рособразования (Москва, январь, 2010).
Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика. Вклад автора в сбор и разработку материала - 90%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором. В целом вклад автора составил 94%.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 167 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в том числе 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 240 источников, в том числе 172 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.
Современное состояние и проблемы развития консультативно-диагностической помощи населению (обзор литературы)
Происходящая в настоящее время коренная перестройка сил и возможностей отрасли на фоне реорганизации системы медицинского страхования, экономического и демографического кризисов в стране привела к необходимости серьезного переосмысления роли и места многих существующих структур и функциональных связей, в том числе изменения объемов и профиля деятельности учреждений здравоохранения [5, 14, 22, 25, 33, 49, 54, 87, 100, 149, 157]. Основным определяющим механизмом при этом является изменение потоков больных и связанных с ними финансовых средств.
Характерной чертой современной клинической медицины является ее высокая методическая, информационная и техническая вооруженность. Широкое распространение и признание получают все новые и новые клинико-лабораторные, инструментальные и технические методы диагностических исследований, многие из которых своей достоверностью, многокомпонентной информативностью и надежностью обогатили медицинскую практику. Широкое внедрение и централизация новых методов диагностики на базе специализированных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений позволяют осуществлять более раннее распознавание заболеваний, без чего невозможно их своевременное лечение. Исторический опыт развития отечественного и зарубежного здравоохранения показал, что именно в такой организационной структуре, как специализированные консультативно-диагностические центры (КДЦ), происходит наиболее рациональное объединение диагностических возможностей современного уникального оборудования, знаний и опыта врачей-клиницистов, широко применяются современные средства и методы диагностики различных заболеваний, разрабатываются и используются новые организационные, медицинские и информационные технологии.
С момента организации первых в России диагностических центров прошло уже более двадцати лет. Конец 80-х начало 90-х годов ознаменовались очень сложным социально — экономическим положением в стране, что не могло не отразиться на финансировании здравоохранения. Несмотря на это, по распоряжению Совета Министров РСФСР от 11 июля 1988 года № 735-р, в соответствии с Приказом Минздрава РСФСР от 18 июля 1988 г. № 241 «Об организации медицинских диагностических центров» в Российской Федерации из запланированных 76 было создано 32 диагностических центра. Кроме того, за счет средств местных бюджетов дополнительно организованы еще 12 центров для взрослого населения и 11 детских консультативно-диагностических центров. Такие центры были организованы в городах Москве, Санкт-Петербурге, Ростове, Анапе и других. На территории некоторых субъектов были подготовлены помещения для развертывания центров (г.г. Томск, Магадан, Оренбург, Иваново и др.) [1,2, 21, 26, 27, 30, 50, 52, 64, 128, 131, 139, 140, 141, 145, 146, 147, 149, 154].
Идея создания консультативно — диагностических центров определялась необходимостью внедрения высокоспециализированных консультативных и диагностических видов оказания медицинской помощи, которые могли бы значительно повысить эффективность и качество медицинского обслуживания в условиях ограниченных финансовых ресурсов. Наиболее рациональное и эффективное использование диагностических возможностей КДЦ осуществимо только при работе на данном оборудовании специально обученного, высококвалифицированного врачебного и обслуживающего персонала. Постоянно возрастающая необходимость расширения возможностей комплексного обследования пациентов, внедрение малоинвазивных методов диагностики и перерастание их в ресурсосберегающие лечебно-диагностические и собственно лечебные технологии, еще более трансформировали представление о консультативно-диагностических центрах и потребовали не только расширения спектра профилей врачей-консультантов, но и организации в их структуре подразделений, замещающих собой круглосуточные стационары [4, 7, 8, 39, 20, 53, 105, 113, 114, 129, 145, 146,152, 154, 160].
В ряде регионов Российской Федерации на базах диагностических центров были созданы специализированные медицинские центры: аллергологические, глаукомные, диабетологические, сурдологические, пренатальной диагностики (г.г. Тула, Омск, Воронеж, Краснодар, Ставрополь и др.) [52, 53, 83, 115, 142, 149 152, 164].
Сейчас, обобщая двадцатилетний опыт работы диагностических центров можно сказать, что их создание в значительной степени позволило повысить уровень диагностики, а также повысить уровень внедрения в практическую медицину современных лечебно-диагностических технологий. Это, в свою очередь, привело к сокращению сроков пребывания больных в стационарах, расширению стационарзамещающих технологий, уменьшению длительности пребывания пациентов на листе нетрудоспособности, снизило потребность в диагностических койках и т.д. [24, 39, 52, 54, 81, 84, 115, 142, 143, 152, 153, 157].
Создание сети диагностических центров в стране явилось не только мощной основой для развития лечебно-диагностических технологий в регионах, но и активным стимулом для создания и совершенствования диагностической службы в городах и районах, а также отдельно взятых лечебно-профилактических учреждениях [35, 50, 51, 55, 64, 69, 80, 81, 82, 116, 117, 143, 164, 165]. Диагностические центры, по сути, стали координаторами деятельности консультативных и диагностических служб в учреждениях здравоохранения территорий.
Как известно, изолированное функционирование диагностического оборудования структурно-функциональных подразделений лечебных учреждений удорожает диагностику и ограничивает, снижая его эффективность, потенциал диагностических служб. Централизация и интеграция сокращают неоправданные расходы и повышают качество и доступность диагностических исследований [74, 75, 77, 82, 85, 132]. Для устранения этих недостатков необходимо организовать работу консультативно-диагностических центров в рамках единой службы в масштабе региона. При организации лечебно-диагностического процесса особое внимание должно быть уделено интеграции диагностических служб, рациональному использованию диагностических исследований в медицинской практике, так как в результате разрозненного ее функционирования проводится большое количество неоправданных исследований [21, 55, 77, 89, 101, 107, 112].
Создание единой диагностической службы предполагает не только методологическую унификацию подготовки кадров, но и обмен специалистами, стажировку их и консультативную деятельность ведущих учреждений с выездом специалистов на места [22, 29, 48, 78, 86, 91, 92, 94, 95, 101, 102, 113, 132, 196, 197].
Масштабные политические и социально-экономические преобразования, проходящие в нашей стране, предопределяют необходимость поиска стратегических направлений развития здравоохранения России. Приоритетными направлениями государственной политики в области реформирования здравоохранения, определенными «Концепцией развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г.», являются: развитие системы первичной медико-санитарной помощи, придание приоритета профилактической работе, перенос акцента с госпитального этапа оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический; повышение эффективности использования ограниченных ресурсов, поступающих в систему здравоохранения; внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению [58, 59, 62,65,76,78,86,91,94,98,103, 105,108,118,123,124,228].
До настоящего времени планирование диагностических ресурсов и подразделений медицинских организаций, их размещение по уровням оказания медицинской помощи осуществляется без серьезной научной проработки клинических и экономических аспектов, всестороннего анализа уровня и структуры заболеваемости населения, учета местных условий. Не всегда объективно изучается потребность учреждений здравоохранения и населения в различных видах диагностических исследований. Традиционная оценка использования диагностических ресурсов, как правило, ограничивается сравнением количества исследований, выполняемых в отделении или медицинском учреждении, что не позволяет оценить ни интенсивность использования оборудования, ни полноту использования возможностей аппаратуры, ни экономическую или медицинскую эффективность ее применения. Такой анализ не является обязательным в деятельности лечебно-профилактических учреждений и в основном проводится в случаях принятия решения о закупках дорогостоящего оборудования для доказательства целесообразности его приобретения [28, 43, 85, 103, 104, 123, 124].
Анализируя работу диагностических подразделений, организаторы здравоохранения, как правило, рассматривают абсолютные объемные показатели деятельности без детального изучения сложности выполненных работ и трудозатрат в разрезе каждого работника и нагрузки на диагностические аппараты с учетом полноты использования их функциональных возможностей [21, 85, 89, 90,132].
Заболеваемость населения по данным медицинских осмотров
Как известно, практически все скрыто протекающие и начальные формы развивающихся хронических заболеваний по обращаемости населения за медицинской помощью зарегистрировать не удается. Выявить их можно только путем проведения медицинских осмотров определенных контингентов населения. Периодические медицинские осмотры работающего населения в современных условиях являются практически единственным методом регулярного медицинского наблюдения за здоровьем работающего населения. Поэтому проблема соблюдения периодичности, полноты охвата и качества проведения периодических медицинских осмотров является одной из приоритетных задач медицинских организаций.
С 2002 года в рамках системы здравоохранения г. Москвы продолжается реализация целевой программы по раннему выявлению некоторых форм заболеваний среди подростков и работающего населения, в том числе болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний, туберкулеза, заболеваний опорно-двигательного аппарата и ряда других. С 2006, года по настоящее время в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» проводятся ежегодные медицинские осмотры работников социальной сферы (образования, здравоохранения, культуры, науки, физической культуры и спорта), лиц, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, направленные на раннее выявление и профилактику заболеваний, С 2008 года медицинскими осмотрами в рамках реализации данного проекта охвачено население, работающее во всех сферах народного хозяйства. С этой целью медицинскими учреждениями в соответствии с планом, сформированным с учетом поименных списков работников, представленных работодателями на основании заключенных между руководителями учреждений договоров, регулярно проводились медицинские осмотры сотрудников учреждений (организаций), находящихся в зоне обслуживания лечебно-профилактического учреждения.
С 2006 года медицинские осмотры работающего населения проводятся сотрудниками окружного консультативно-диагностического центра и городской поликлиники № 180 УЗ СЗАО г. Москвы.
С этой целью, приказом главного врача ежегодно определяется состав комиссии врачей-специалистов, перечень и объемы необходимых лабораторных и диагностических исследований в соответствии с приказами вышестоящих органов управления здравоохранением.
По окончании прохождения работником медицинского осмотра, заведующий профилактическим отделением (врач-терапевт) с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, определяет группу состояния здоровья граждан. С целью рационального планирования дальнейших профилактических и оздоровительных мероприятий лицам, прошедшим диспансерный осмотр, проводилось их распределение по группам здоровья с учетом следующих критериев:
I группа - практически здоровые лица, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводилась профилактическая беседа, и давались рекомендации по ведению здорового образа жизни;
II группа — лица, имеющие риск развития заболеваний, нуждающиеся в проведении комплекса профилактических мероприятий. Для этой категории составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, которая реализуется на базе амбулаторно-поликлинических учреждений по месту жительства. С этой целью копии медицинских карт с результатами проведенных анализов и обследований, с заключениями специалистов по почте направлялись в амбулаторно-поликлинические учреждения по месту постоянного жительства гражданина (по месту прикрепления);
Ш группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении выявленного во время медицинского осмотра заболевания в стационарных условиях;
V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Медицинское учреждение, проводившее медицинские осмотры, передает полученные данные в учреждения здравоохранения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по месту жительства работника, для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сведений о состоянии его здоровья.
При установлении у работника заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация в установленном порядке направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Из анализа данных установлено, что по результатам проведенных в учреждении медицинских осмотров к I группе (практически здоровые) относятся 4,1% осмотренных в 2006 году, 6,4% в 2007 г. и 7,1% в 2008 г. (табл. 8). Ко II группе (риск развития заболеваний) относятся 45,7% осмотренных в 2006 году, 43,1% осмотренных в 2007 году и 45,5% - в 2008 г.; к III группе (нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) относятся 49,0% осмотренных в 2006 году, 50,1% осмотренных в 2007 году и 48,2% осмотренных в 2008 г.; к IV группе (нуждающиеся в дополнительном обследовании, лечении в стационарах субъекта Российской Федерации) из числа осмотренных относятся 1,2% в 2006 году, 0,4%. - в 2007 г. и 0,2% - в 2008 г.; лиц, отнесенных по состоянию здоровья к V группе (нуждающиеся в оказании высокотехнологичной, дорогостоящей медицинской помощи) за три года. проведения медицинских осмотров выявлено не было.
По результатам1 медицинских осмотров в структуре выявленных хронических заболеваний, (табл. 9) первое место занимают болезни системы кровообращения (в 2007 году - 18,5%, в 2008 году — 33,2%), второе - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14,1% в 2007 году и 11,5% в 2008«году), третье - болезни нервной системы (13,7 и 11,5% соответственно), четвертое — болезни костно-мышечной системы (12,4 и 10,6% соответственно).
Далее, в порядке рангового убывания, расположены: болезни органов пищеварения (10,2% в 2007 г. и, 8,9% в 2008 г.), болезни глаза (11,8% в 2007 г. и 7,6% в 2008 г.), болезни мочеполовой системы (7,4% в 2007 году и 4,5% в 2008 году), болезни органов дыхания (3,8 и 3,1% соответственно), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях (4,8% в 2007 г. и 3,6% в 2008 г.).
Анализ основных показателей деятельности окружного консультативно-диагностического центра
Как показали результаты проведенного исследования, с момента организации консультативно-диагностического центра совместно с базовой городской поликлиникой1 № 180 в мае 2002 года, количество медицинских учреждений, пользующихся его услугами, постоянно возрастало и с 32 в 2002 году составило 66 в 2008 году. С увеличением количества прикрепленного к учреждению населения за анализируемый период с 516.8 тыс. человек в 2004 г. до 606.1 тыс.человек в 2008 году общее количество штатных должностей персонала ОКДЦ с 2004 года увеличилось в 2.2 раза (с 48.75) и составило на 1 января 2009 года 111.0, что позволяет обеспечивать в полном объеме двухсменный режим работы учреждения по оказанию консультативно-диагностической помощи населению округа. Структура персонала ОКДЦ по категориям в динамике за период 2004-2008 г.г. приведена в таблице 13.
Как видно из приведенной таблицы, за анализируемый период на фоне существенного увеличения общей численности персонала центра отмечается незначительное снижение доли младшего медицинского персонала (на 8.9%), более существенное снижение - среднего медицинского персонала (на 17.6%) и возрастание - врачебного персонала (на 18.6%), что можно объяснить расширением спектра врачебных должностей с целью оказания населению округа специализированных видов медицинской помощи.
Характеристика персонала ОКДЦ по возрастным категориям представлена в таблице 14.
По состоянию на 1 января 2009 года в составе персонала ОКДЦ мужчины составляют 16.2%, женщины — 83.8%. Лица в возрасте до 30 лет составляют самую немногочисленную группу — 9.9% от общего количества работников, и в основном это обслуживающий и вспомогательный персонал.
Сотрудники в возрасте от 31 до 40 лет составляют 21.6% от общего числа работающих, возрастная категория от 41 до 50 лет — 22.5%, от 51 до 60 лет- 27.9%, старше 61 года- 18.1% сотрудников.
Таким образом, персонал относительно равномерно распределен по возрастным категориям, что позволяет администрации центра в значительной степени избегать многих конфликтных ситуаций и организовать передачу опыта между сотрудниками. Показатели производственной деятельности ОКДЦ за период 2004 2008 г.г. представлены в таблице 15.
За анализируемый период на фоне значительного сокращения использования лучевых методов диагностики (на 29.7%), отмечается увеличение количества ежегодно проводимых диагностических (на 9.3%) и лабораторных (на 8.0%) исследований, значительное увеличение количества консультативных приемов (на 20.1%), выполненных манипуляций (на 21.4%) и отпущенных лечебных процедур (на 47.8%) (рис. 4).
Начиная с момента образования центра, с тенденцией к снижению удельного веса в общей структуре производственной деятельности учреждения, преобладают диагностические и лабораторные исследования (50.1% в 2004 г. и 46.9% в 2008 г.), консультативные приемы имеют тенденцию к росту и занимают второе место (28.6% в 2004 г. и 29.6% в 2008 г.), на третьем - выполненные врачами-специалистами манипуляции (16.4% в 2004 г. и 17.1% в 2008 г.) и на четвертом - отпущенные лечебные процедуры (4.9% в 2004 г. и 6.3% в 2008 г.). Отмеченная динамика основных показателей производственной деятельности ОКДЦ СЗАО в целом соответствует тенденциям развития аналогичных структур в нашей стране и за рубежом - существенному преобладанию диагностических исследований над консультативными приемами (рис. 5).
Анализ показателей диагностической работы показал, что в общей структуре проводимых исследований первое место занимают лабораторные исследования: 49.5%) в 2004 г. и 49.1%) в 2008 г. среди которых преобладают биохимические (66,5% в 2004 г. и 64,7% в 2008 г.), иммунологические (14,1% в 2004 г. и 14,6% в 2008 г.) и цитологические (13,3% в 2004 г. и 13,9% в 2008 г.) исследования. На втором месте — функциональные исследования — 26.6% и 26.8%) соответственно. В структуре функциональных исследований преобладают реографические (46.4% в 2004 г. и 45.7% в 2008 г.), электрокардиографические (28.9% в 2004 г. и 28.1% в 2008 г.) и электроэнцефалографические (13.6% в 2004 г. и 14.3%) в 2008 г.) исследования. Ультразвуковые исследования занимают третье место: 19.8% в 2004 г. и 20.4% в 2008 г. В их структуре ведущими являются допплеровские исследования (27.1% в 2004 г. и 25.7%) в 2008 г.), УЗ-исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (15.5%) в 2004 г. и 15.8% в 2008 г.). Рентгенодиагностические исследования с 4-го места в 2004 г. (2.4%) переместились на пятое в 2008 г. (1.6%). Эндоскопические исследования с пятого места в 2004 г. (1.7%) переместились на четвертое в 2008 г. (2.1%). Наибольший удельный вес в их структуре традиционно приходится на эзофагогастродуоденоскопии: 82.5% в 2004 г. и 79.1% в 2008 г. (рис. 6). Результаты проведенного анализа соответствуют общей тенденции развития диагностических служб в Российской Федерации и мире. Согласно данным большинства авторов (Манукян Л.М., Плавунов Н.Ф. и др), показатели общего объема диагностических исследований несколько ниже по отношению к стандартным (12646,6 на 10000 населения по стандарту). При этом, по данным этих же авторов, необходимо увеличить число функционально 87 диагностических исследований до 6780,8 и ультразвуковых до 1525,9 на 10000 населения (по стандарту), в то время, как количество эндоскопических и рентгенологических должно быть снижено до 1014,3 и 3509,0 соответственно. По данным Никогосяна Г.А., ежегодная потребность в инструментальных исследованиях на амбулаторно-поликлиническом уровне составляет 14300,0 на 100000 населения.
Существенное увеличение цитоморфологических исследований, колоноскопий и ректороманоскопий (на 24-29%) за анализируемый период в определенной степени направлено на раннее выявления злокачественных новообразований, рост и запущенность которых не снижаются. По нашим данным, необходимо дальнейшее увеличение объёма исследований толстого кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки.
Потребность в значительном увеличении объёма колоноскопий обус ловлена несколькими причинами, среди которых наиболее важными являются рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки, умеренная симптоматика патологии кишечника, отсутствие, кроме рентгенологических, других видов исследования, ограниченное количество колоноскопов в амбулаторно-поликлинических учреждениях округа, трудности квалифицированного обслуживания и ремонта техники зарубежного производства и недостаток квалифицированных кадров. Все вышеперечисленное препятствует широкому использованию колоноскопов на амбулаторно-поликлиническом уровне. Одним из наиболее оптимальных выходов из сложившейся ситуации является концентрация данного вида исследований на уровне базовых поликлиник и консультативно-диагностических центров.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно отмечается сокращение на 2-3% проводимых рентгенологических исследований и одновременное увеличение более информативных и щадящих ультразвуковых исследований. Незначительный удельный вес эндоскопических исследований (1.7% - 2.1%) можно объяснить общей тенденцией к их снижению в мировой медицинской практике, а также значительным распространением данного вида исследований в большинстве городских поликлиник округа.
Консультативные приемы в структуре производственной деятельности центра традиционно занимают второе место и составляют в количественном отношении до 30% от общего объема выполненной работы. Если в 2002 году, при открытии центра, консультативные приемы осуществлялись врачами по 8 специальностям, при этом число проконсультированных пациентов в день не превышало 140 человек, то на 1 января 2009 года консультативные приемы осуществлялись уже более, чем по 30 специальностям и ежедневное число пациентов, получивших консультации, возросло до 500 в смену. Отмечено также значительное увеличение числа консультаций в год - на 20.1%о в 2008 г. по сравнению с 2004 г. (табл. 17).
Использование информационных технологий в деятельности консультативно-диагностического центра
Внедрение компьютерных технологий в работу крупного медицинского коллектива — сложный и ответственный процесс, протекающий зачастую весьма болезненно для многих сотрудников в силу определенных их личностных характеристик. От скорости и степени взаимной интеграции технологического и человеческого факторов зависит как повышение экономической эффективности деятельности ОКДЦ, так и создание реальных рычагов для контроля качества вначале над основными, а затем и над всеми звеньями лечебно-диагностического процесса.
Управление современным крупным многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением основано на процессах сбора информации, ее систематизации и анализа в разрезах, которые должны обеспечивать успешное функционирование всей медицинской организации с одной главной целью: обеспечить адекватную, качественную и экономически эффективную медицинскую помощь каждому конкретному пациенту.
С этой целью нами были разработаны принципы построения и деятельности автоматизированной информационной системы окружного консультативно-диагностического центра, ее структурные блоки и определена система взаимосвязей между ними, а также коммуникативного взаимодействия с ЛПУ и органом управления здравоохранением СЗАО г.Москвы.
В разработанной и предложенной нами с позиций системного анализа модели создания комплексной автоматизированной информационной системы (АИС) ОКДЦ на каждом этапе ее разработки мы выделяли следующие фазы:
1) бизнес-моде л ирование;
2) реинжиниринг бизнес-процессов в условиях автоматизации;
3) моделирование бизнес-функций предметной области;
4) функциональная декомпозиция системы;
5) реализация;
6) тестирование.
На фазе бизнес-моделирования осуществляется проработка бизнес-процессов ОКДЦ и представление их в формализованном виде.
На фазе реинжиниринга бизнес-процессов в условиях автоматизации проводится моделирование бизнес-процессов медицинской организации в условиях автоматизации и представление их в формализованном виде.
На фазе моделирования бизнес-функций предметной области осуществляется выделение групп функций и функций предметной области и производится их формализованное описание.
На фазе функциональной декомпозиции системы определяются группы функций и составляющие их функции и их детальное описание в формализованном виде.
На фазе реализации осуществляется создание программного продукта, необходимого к реализации в рамках данного этапа проекта.
На фазе тестирования происходит тестирование всего созданного программного продукта, а в дальнейшем - функционала системы.
По окончании всех вышеописанных фаз конкретного «витка спирали» проекта определяется степень выполнения функций в системе, вносятся корректировки в автоматизируемые функции, а также определяется перечень «белых пятен» изначального моделирования и перечень процессов для прохождения следующего этапа проекта.
На первом этапе работы бизнес-моделирование, реинжиниринг бизнес-процессов в условиях автоматизации следует провести максимально полно, так как именно полное представление всех бизнес-процессов и их значимости даст возможность определить план реализации функций по всем дальнейшим стадиям.
Моделирование бизнес-функций предметной области, функциональную декомпозицию можно проводить на первом этапе детально лишь для тех функций, которые планируются к реализации на первой стадии проекта. Последующий анализ и моделирование остальных функций должно осуществляться на тех этапах проекта, на которых будут реализовываться данные функции.
В случае создания гибкой, настраиваемой системы, адаптируемой на работу в различных ЛПУ того типа, на который ориентирована система, также как и системы, способной работать в одном ЛПУ в течение длительного времени при изменениях внутренней практики деятельности (о методических подходах к решению задачи создания именно такой системы идет речь в данной работе), требуются уточнения предлагаемой и описанной выше модели.
Необходимо отметить, что для процессов разработки и тестирования комплексной АИС ЛПУ должны использоваться отработанные методы, существующие в области информационных технологий (методы проектирования баз данных, разработки приложений, тестирования и соответствующий инструментарий).
При разработке автоматизированной информационной системы ОКДЦ мы предусматривали автоматизацию следующих блоков:
- регистратура ОКДЦ;
- клинические отделения центра;
- параклинические отделения;
- экспертная работа;
- медицинская статистика;
- кадры.
Пример разработанной диаграммы деятельности для бизнес-процесса «Формирование записи в амбулаторной карте» приведен на рис. 13.
Необходимо выделять две принципиально различные модели внедрения комплексной АИС ЛПУ:
Модель формирования новых бизнес-процессов в ЛПУ под использование АИС. В этом случае все бизнес-процессы учреждения организуются под оптимальное использование конкретной АИС ЛПУ. Т.е. АИС ЛПУ внедряется в условия, идеально подходящие для ее работы, и, соответственно этому, позволяющие максимально ощутить все эффекты от внедрения системы. Такой подход удобно реализовывать при открытии нового ЛПУ. В случае уже работающей медицинской организации этот подход практически не используется.
Модель встраивания системы в существующие бизнес-процессы ЛПУ. В этом случае система внедряется в работающую организацию, имеющую специфику течения бизнес-процессов. При этом при внедрении системы сохраняется основа старой бизнес-модели, но некоторые бизнес-процессы все же изменяются в ходе внедрения.
Преимуществами первой из описанных моделей является следующее:
- внедрение при прочих равных условиях происходит быстрее, чем во второй модели;
- бизнес-процессы в ЛПУ организуются оптимальным образом для максимально эффективного использования системы;
- не требуется изменений программного обеспечения при внедрении системы, так как, по сути, внедряется не только программное обеспечение, а еще и бизнес-модель целиком.
При осуществлении внедрения по первой модели, в условиях соблюдения описанных выше этапов разработки системы, созданная модель бизнес-процессов ЛПУ в условиях автоматизации используется в качестве бизнес-модели и внедряется совместно с программным обеспечением.
Основываясь на практическом опыте многих авторов (Виноградов К.А, Савостина Е.А. и др.), следует отметить, что в нашей стране, в основном, при внедрении АИС ЛПУ приходится работать в условиях второй модели. Существенным ее недостатком является то, что при этом всегда приходится перерабатывать программное обеспечение системы. Идеальным вариантом считается соотношение неизменяемого и перерабатываемого функционалов системы как 90% к 10%.
С учетом отечественного и зарубежного опыта автоматизации деятельности лечебно-профилактических учреждений, нами была разработана и внедрена в практическую деятельность ОКДЦ автоматизированная информационная система, построенная на использования возможностей базы данных (БД) Access стандартного пакета Microsoft Office и представленная двумя основными моделями, позволяющими в значительной степени освободить медицинский персонал от выполнения рутинной работы и в реальном режиме времени представлять администрации учреждения основные показатели его работы по структурно-функциональным подразделениям и в целом за ОКДЦ.
