Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медико-социальньіе проблемы насилия в отношении женщин (обзор литературы) 11
1.1. Дефиниции и распространенность насилия в отношении женщин 11
1.2. Причины и факторы риска семейного насилия 19
1.3. Медико-социальные последствия насилия в отношении женщины 27
1.4. Пути предотвращения насилия в отношении женщин 35
ГЛАВА 2. Программа, материалы и методы исследования 44
Глава 3. Демографические, социально экономические и медико-социальные предикторы насилия в отношении женщин 55
3.1. Демографические и социально-экономические факторы риска 55
3.2. Медико-социальные предикторы 77
ГЛАВА 4. Социально-гигиенические особенности семейных отношений и здоровье женщин, подвергавшихся различным формам насилия 84
4.1. Социально-демографическая характеристика обследованных женщин и их мужей/партнеров 84
4.2. Частота, структура по формам и факторы риска насилия в семье 91
4.3. Состояние здоровья обследованных женщин 100
4.4. Особенности репродуктивного поведения женщин, подвергавшихся насилию 104
ГЛАВА 5. Приоритетные направления профилактики насилия в семье и медико-социальная помощь пострадавшим 112
5.1. Законодательное обеспечение профилактики и борьбы с домашним насилием в отношении женщин 112
5.2. Мнение женщин о причинах насилия в семье и путях его предупреждения 120
5.3. Государственные и общественные организации, оказывающие помощь жертвам насилия 124
5.4. Медицинские аспекты профилактики насилия и оказания помощи его жертвам 136
Заключение 141
Выводы 151
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Причины и факторы риска семейного насилия
- Медико-социальные предикторы
- Состояние здоровья обследованных женщин
- Государственные и общественные организации, оказывающие помощь жертвам насилия
Причины и факторы риска семейного насилия
При анализе домашнего насилия, важно избегать ошибочных суждений, о понятиях «конфликт» и «ситуация насилия». Факт домашнего насилия представляется как крайнее выражение конфликта, когда использование принудительной силы становится обязательным моментом для достижения следующих целей: (а) контроль над другими людьми, (б) восстановление справедливости и (в) самоутверждение или защита самоидентичности. В современной конфликтологии наряду с деструктивными последствиями конфликтной ситуации выделяются и положительные ее функции: она стимулирует движение, преодоление внутренней напряженности и фрустрации (Шведова Н.В., 2000; Фурманов И.А., 2006, 2007; Эйдемиллер Э.Г., 2005-2007; Фромм Э., 2007).
Одна из главных особенностей домашнего насилия это повторяющиеся эпизоды насилия различных видов: психологического, физического, экономического, сексуального и сочетанного (Guimei М., 2012). Конфликт отличается от насилия тем, что имеет локальный изолированный характер, в основе последнего лежит система, состоящая из инцидентов следующих друг за другом. Конфликт обычно основывается на конкретной проблеме, а при семейном насилии один из партнеров пытается постоянно контролировать ситуацию и влиять поведение другого (БрайцеваЕ.А., 2007).
В зарубежной литературе используется несколько терминов, характеризующих насилие в семье. "Domestic violence" подразумевает насилие, совершенное членами семьи по отношению к другим членам семьи, "spouse abuse" - злоупотребления в отношении супруги/а, "wife battering" -избиение жены, "marital rape" - изнасилование в браке. Разработанность категориального аппарата в отношении насилия свидетельствует о большом внимании к данной теме. При этом некоторые исследователи видят в отсутствии соответствующей терминологии проблему для изучения явления насилия в России. Самый распространенный термин в российской специальной литературе - "супружеское насилие" - в равной степени может подразумевать как насилие мужа над женой, так и насилие жены над мужем (Горшкова И.Д., ШурыгинаИ.И., 2003).
По данным ВОЗ, каждая шестая женщина в мире подвергается семейному насилию, причем острее всего эта проблема стоит в бедных странах (Сулейманова В.И., 2006). Так, исследование, проведенное ВОЗ в 2005 году в Бангладеш, Бразилии, Эфиопии, Японии, Намибии, Перу, Самоа, бывшей Сербии и Черногории, Таиланде и Объединенной Республике Танзании, показало, что от 13% (в Японии) до 61% (в Перу) женщин подвергались в течение жизни физическому насилию со стороны сексуального партнера. Распространенность сексуального насилия, совершаемого партнером по интимным отношениям, составляло 6-59% в течение жизни женщины (Насилие в отношении женщин. URL: http://www.un.org/russian/ conferen/women/plat4d.htm; Johri М., 2011; Loeb Т.В., 2011; Dragiewicz М., 2012; Durfee А., 2012; Naved R.T., 2012; Simons L.G.,2012). В соответствии с платформой Четвертой Всемирной конференции по положению женщин (1995), домашнее насилие названо «эпидемией» в большинстве стран по всему миру, проблемой, требующей решения на государственном уровне.
При оценочном исследовании Совета Европы (2006) установлено, что в стран Европы 20-25 % женщин, по меньшей мере однократно, испытывали физическое насилие и более 10 % подвергались сексуальному насилию; около 45% женщин были жертвами различных видов насилия; большая часть случаев насилия в отношении женщин была со стороны мужчин из их окружения, довольно часто - настоящими или бывшими партнерами; 12-15 % женщин в возрасте старше 16 лет еще находились в отношениях, в условиях которых они подвергались насилию (Шакина В.А., 2002; Забелина Т.Ю., 2008).
Исследование, проведенное ВОЗ в 48 странах мира, показало, что распространенность насилия со стороны супруга/партнера над женщинами колеблется от 15 до 71%, а за последний год - от 4 до 54% (Лысова А.В., 2005).
Специальные исследования, проводившиеся в поликлиниках в США, показали, что 14-28% из всех обратившихся женщин, сталкивались с домашним насилием, среди беременных женщин 16% подвергаются насилию в семье регулярно и у 23% - когда-либо имели место эпизоды насилия (Зенкин К., 2002).
По данным Американской ассоциации, женщины получают больше физических травм при насилии со стороны мужа или партнера, чем при всех случаях дорожно-транспортных происшествий, нападений на улице (Римашевская Н.М., 2002; Базилли С, 2002).
Как отмечалось в докладе статистического отдела Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, большинство стран по-прежнему не располагает установившейся системой подготовки статистики в области насилия в отношении женщин. В настоящее время сбор официальных данных по этой проблеме на международном уровне не ведется, что затрудняет разработку программ борьбы с рассматриваемым явлением и отслеживание прогресса в их реализации (Забелина Т.Ю., 2008).
В течение последних пятнадцати лет Россия является лидером по абсолютному числу жертв домашнего насилия среди детей и женщин. Это число даже не в абсолютном, а в относительном рассмотрении в 45-70 раз превышает аналогичный показатель во Франции и Великобритании, в 16 раз - в США и в 7 раз - в Пакистане. Масштаб латентности насилия и безнаказанность, отсутствие противостояния ему - основные факторы его распространения (Ким Е.П., 2007). По данным официальной статистики, 95% переживших домашнее насилие - женщины, и почти в 97% случаев агрессорами являются мужчины (Крюкова М.В., 2011).
Научные исследования свидетельствуют о том, что в настоящее время отмечается тенденция к росту распространенности различных форм семейного насилия, и оно имеет место почти в каждой четвертой семье. При этом одна треть российских женщин подвергается физическому насилию со стороны мужа. Ежедневно около 36 тысяч россиянок становятся жертвами избиения в семье. Каждый год в России от рук мужа или партнера погибает более 10 тыс. женщин (Злобина О.Ю., 2005).
Опрос, проводившийся социологами МГУ с участием более 2100 человек (1076 женщин и 1058 мужчин) из городской и сельской местности, показал: 56% респондентов-женщин либо получали угрозы применения физического насилия, либо были жертвами насильственных действий со стороны своих мужей. Из них 50% подверглись хотя бы одному случаю физического насилия со стороны мужей, 23 % женщин пережили насильственный секс или сексуальное насилие со стороны мужей. Почти 80% женщин назвали, как минимум, один случай психологического насилия со стороны мужей (Забелина Т.Ю., 2008).
Медико-социальные предикторы
Смертность женщин от случайных утоплений и удушений в Рязанской и Тверской областях достоверно не отличается от таковых показателей в РФ и ЦФО. Вместе с этим, гибель от случайных отравлений в Рязанской области (1,2 на 100 000 населения соответствующего возраста и пола) происходит в 3 раза реже, чем в РФ (3,8). В Тверской области этот показатель превышает российский на 34%.
Существует мнение, что категория причины смерти «повреждения с неопределенными намерениями» не скрывает самоубийства, однако этого никак нельзя сказать о несчастных случаях и убийствах.
Если проанализировать рубрики, входящие в число повреждений с неопределенными намерениями, становится очевидным, что все перечисленные инциденты с пометкой «с неопределенными намерениями» присутствуют среди «повреждений с неопределенными намерениями» (Y10-Y34).
Однако возникает вопрос: являются ли такие инциденты, как повешение, отравления, прыжки с высоты, огнестрельные ранения и ранения острым предметом, несчастными случаями.
Представляется, что менее всего несчастным случаем может быть повешение: для этого необходимо предпринять целый ряд совершенно осознанных, не носящих случайного характера действий. Безусловно, повешение с летальным исходом может быть следствием неудавшейся попытки демонстративного суицида, перешедшего в завершенный, тем не менее, преднамеренный характер суицидальной попытки, завершившейся летальным исходом, отрицать трудно. Это позволяет с высокой степенью обоснованности рассматривать повешения с неопределенными намерениями как суициды.
Менее определенной выглядит ситуация с падениями с высоты, которые могут быть следствием либо случайного падения, либо сталкивания, либо прыжка с высоты. Было установлено, что изменения их частоты совпадают с различными социально-экономическими изменениями в стране. Это позволяет, с высокой степенью вероятности, отнести эти инциденты к латентным самоубийствам.
В числе вероятного резервуара самоубийств могут рассматриваться отравления другими лекарственными препаратами (Y10, Y13, Y14), а также разного рода химическими веществами (Y18, Y19). Дело в том, что речь идет не о маленьких детях, не могущих осознать последствия своих поступков, и не о стариках, могущих допустить передозировку того или иного лекарства в силу забывчивости.
Говоря о контактах с острым предметом с неопределенными намерениями (Y28), следует отметить, что в качестве вероятного резервуара латентных самоубийств они могут рассматриваться только в том случае, когда они приводят к типичным для суицидов ранениям верхнего плечевого пояса (повреждение вен) (S40-S69).
Более того, в расчет не принимаются смерти от «Симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний». Между тем, последний блок этих причин содержит такие рубрики, как «Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине» (R96), «Смерть без свидетелей» (R98), «Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» (R99).
В этот блок не должны включаться смерти от внешних причин, однако недавние работы отечественных исследователей указывают на невыполнение этого правила в России, что позволяет считать эти причины еще одним резервуаром суицидальной смертности. Между тем, по уровню смертности неточно обозначенные состояния занимали, как правило, 2-3-е место.
Возможное преувеличение компенсируется исключением из этого перечня смертей вследствие выстрела из огнестрельного оружия и отравлений седативными и психотропными средствами с неопределенными намерениями, а также вследствие смертей по неизвестным причинам (R96-R99). Наиболее часто из приведенного перечня недоучитывались отравления химикатами и прыжки (падения) с высоты.
В подтверждение к выше сказанному, анализ смертности женщин в возрасте 15-54 лет от воздействий с неопределенными намерениями показал значительные превышения в Рязанской области по сравнению с российскими показателями почти по всем рубрикам: повешение, удушение и удавление с неопределенными намерениями (2,5 против 1,4 на 100 000 женщин соответствующего возраста); погружение в воду и утопление с неопределенными намерениями (1,2 против 0,3); контакт с острым и тупым предметом с неопределенными намерениями (6,2 против 2,7); уточненные и неуточненные повреждения с неопределенными намерениями (11,5 против 1,8 на 100000 женщин соответствующего возраста). В Тверской области это касалось только такой причины смерти как контакт с острым и тупым предметом с неопределенными намерениями частота которой была выше только ЦФО (2,4 против 1,6 на 100000 женщин соответствующего возраста) (таблица 3.2).
Важной демографической характеристикой являются численность браков и разводов. Динамика числа заключаемых и расторгаемых браков, как и числа рождений, в определенной степени связана с соответствующим движением «демографической волны», поскольку брачного и репродуктивного возраста в 2000-е годы достигали сравнительно многочисленные поколения родившихся в 1980-х годах.
Уровень брачности после снижения его в 90-е годы стал интенсивно нарастать, однако ни в РФ (8,5 на 1000 населения), ни ЦФО (8,0%о) этот показатель не достиг уровня 1990 г. (8,9%о и 8,7%о соответственно) (рисунок 3.6).
В Рязанской области отмечалась аналогичная тенденция, но число браков на 1000 населения было постоянно ниже (в 2012 г. - 7,7%о), чем в РФ и ЦФО. В Тверской области брачность стала выше (8,3%о), чем в 1990 г. (8,1%о), а начиная с 2010 г. она стала превышать федеральный уровень. Общая направленность процесса в обеих областях не была существенной (R - 0,089 и 0,319, соответственно).
Состояние здоровья обследованных женщин
Практически здоровыми считали себя 64,1% женщин, 7,2% -чувствовали себя больными и 22,7% имели, по их мнению, хронические заболевания. Менее здоровыми считали себя женщины 1 группы (48,1% против 70%, р 0,05) и среди них больше было больных хроническими заболеваниями (34,8% против 18,3%, р 0,05).
При анализе медицинской документации было установлено, что хронические заболевания имеются у 28,5% обследованных женщин. Частота хронической патологии была достоверно выше у женщин 2 группы - 31,6% против 15,6% (р 0,05). В структуре названной патологии первое ранговое место занимали болезни органов пищеварения (25,9%), органов дыхания (25,2%) и мочеполовой системы (18,2%) (таблица 4.10). Довольно часто для данного возраста отмечалась патология органов кровообращения - в 10,5% случаев.
Несмотря на то, что распространенность хронических заболеваний во 2 группе была выше, чем в 1 группе, у женщин последней достоверно чаще (р 0,05) наблюдались болезни органов пищеварения (9,5% против 5,2%), нервной системы (14,3% против 5,2%), эндокринной системы (9,5% против 5,2%) и костно-мышечной системы (9,5% против 3,4%). По частоте заболеваний других классов также были существенные различия, однако она была ниже в 1 группе: при болезнях органов дыхания это 28,4% против 14,3%, органов кровообращения - 12,1% против 4,8% и мочеполовой системы - 21,6% против 4,8%, соответственно.
Болезни эндокринной системы были представлены аденомой и гипоплазией щитовидной железы, диффузным зобом, сахарным диабетом. Среди болезней органов дыхания наиболее были распространены хроническая патология носоглотки, бронхит и бронхиальная астма, нервной системы - вегето-сосудистая дистония. Наибольшую долю среди заболеваний органов пищеварения занимали гастродуодениты, назывались такие заболевания как язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Заболевания органов кровообращения в основном были представлены гипертонической болезнью. В связи с тем, что большинство нозологических форм имели единичный характер сравнение групп по заболеваниям, входящим в классы болезней, не проводилось.
Учитывая возраст респондентов, особое внимание было обращено на гинекологическую заболеваемость. Данная патология имела место у 19,1% человек (таблица 4.11). Несмотря на то, что различия гинекологической заболеваемости в целом по группам наблюдения недостоверны: 1 группа -23,7%, 2 группа - 17,4%, р 0,05, она имеет групповые особенности в плане распространенности отдельных нозологических форм и их ранговом расположении. Так, у женщин, перенесших насилие в семье, первые ранговые места занимают аднексит (28%) и миома (20%), у женщин 2 группы эрозия шейки матки (34,3%) и миома (31,4%). У женщин 1 группы достоверно чаще встречаются аднексит (28% против 9,6%, р 0,05) и эндометриоз (8% против 2,9%, р 0,05).
Следует обратить внимание, что женщины, перенесшие насилие в семье, сообщали о наличии у них инфекций, передаваемых половым путем (микоплазма, сифилис, хламидиоз, молочница), женщины 2 группы не давали такой информации. С другой стороны, у респонденток 1 группы не регистрировались такие гинекологические заболевания как вирус папилломы человека, выпадение матки, киста яичника, кольпит и вагинит.
Анализ самочувствия женщин, перенесших насилие, показал, что наиболее часто их беспокоит нарушение сна: периодически у 43,7% и постоянно у 3% (рисунок 4.9). Серьезным критерием самочувствия является депрессия, которая наблюдалась у 41,5% женщин: у 35,6% периодически и 5,6% постоянно. Страх испытывают 23,7% женщин, 22,2% - периодически, 1,5% - постоянно.
Важно отметить, что, по мнению женщин, перенесших насилие, у 28,9% за последнее время здоровье ухудшилось, у 8,9% - улучшилось, у 48,9% -осталось прежним и 13,3% не смогли ответить на этот вопрос. При этом 15,4% женщин ухудшение своего здоровья связывают с насилием, которое им пришлось пережить, 43,6% - считают, что это произошло от других причин и 41% женщин затруднились ответить на вопрос.
Государственные и общественные организации, оказывающие помощь жертвам насилия
Сочетанное насилие - преобладают женщины из районных центров, служащие, их мужья рабочие, брак обычно оформлен, часто у женщины и у партнера первый брак, взаимоотношения в семье удовлетворительные, редко материально обеспечивает муж, в основном отмечается плохое материальное положение в семье, часто имеют место судимость у мужа и случаи насилия в семье женщины.
Физическое насилие - преобладают жительницы районных центров и села, брак, как правило, оформлен, значительная часть женщин и их партнеров имеют высшее образование, многие домохозяйки, а их мужья -безработные, в основном первый брак по счету у обоих партнеров, у многих женщин и их партнеров есть дети от предыдущего брака, взаимоотношения в семье хорошие, материальное обеспечение хорошее, осуществляется в основном мужем.
Психологическое насилие - в отличие от других групп существенная доля женщин проживает в городе и имеет, как и их партнеры, высшее образование, в подавляющем большинстве случаев брак зарегистрирован и является первым по счету у обоих партнеров, в основном это служащие и домохозяйки, среди их партнеров преобладают рабочие и служащие, материальное положение хорошее, которое в основном обеспечивает муж, оба партнера воспитывались в благополучных семьях.
Экономическое насилие - подавляющее большинство женщин проживает в районных центрах, в зарегистрированном браке, лишь небольшая часть партнеров имеет высшее образование, в основном это служащие, рабочих нет, их мужья в одинаковой мере рабочие и служащие, безработных нет, у женщин в отличие от их партнеров крайне редко первый брак, значительная доля женщин имеет детей от предыдущего брака, отношения в семье хорошие, но плохое материальное положение, материальное обеспечение осуществляется в основном мужем, многие проживают с родителями, довольно часто имела место судимость мужа и злоупотребление алкоголем в его семье.
Сексуальное насилие - значительная доля женщин проживает в сельской местности, крайне редко брак оформлен юридически, небольшая доля обоих партнеров имеет высшее образование, среди женщин преобладают служащие, среди мужчин - рабочие, есть безработные, в основном не первый брак по счету, но от предыдущих браков детей мало, отношения в семье в основном удовлетворительные, в большинстве случаев плохое материальное положение, крайне редко материальное обеспечение осуществляет партнер, плохие условия проживания, почти половина партнеров имела судимость, оба из неблагополучных семей (неполные семьи, злоупотребление алкоголем, насилие).
Систематическое насилие - большая доля городских жителей, брак зарегистрирован в половине случаев, крайне редко у женщины в отличие от мужчин высшее образование, преобладают служащие и домохозяйки, среди партнеров часто безработные, у обоих в основном не первый брак по счету, одинаково часто имеются дети от предыдущего брака, редки хорошие отношения в семье, плохие материальное положение и условия проживания, отмечается судимость у партнеров, злоупотребление алкоголем и насилие в семье мужа, насилие почти во всех случаях в семьях у женщин.
Специально разработанная анкета включала следующие блоки: демографическая и социальная характеристика женщин; факторы риска насилия в семье; состояние здоровья опрошенных женщин; репродуктивное поведение женщин; мнение женщин о причинах насилия в семье и о мерах по его профилактике.
Основными причинами конфликтов в семье, по мнению женщин, перенесших насилие, отличавших их от других женщин, были плохие жилищные условия (22,2% против 7,4%, р 0,05), низкий уровень семейного дохода (52,6% против 14,2%, р 0,05), различные взгляды на воспитание детей (23% против 15,5%) и злоупотребление алкоголем мужа (20,7% против 148 1,6%,р 0,05). Женщины, пострадавшие от насилия, достоверно чаще указывали на нарушения в состоянии своего здоровья (31,6% против 15,6%): у них достоверно чаще (р 0,05) наблюдались болезни органов пищеварения (9,5% против 5,2%), нервной системы (14,3% против 5,2%), эндокринной системы (9,5% против 5,2%) и костно-мышечной системы (9,5% против 3,4%). Среди гинекологических заболеваний достоверно чаще встречались аднексит (28% против 5,7%, р 0,05) и эндометриоз (8% против 2,9%, р 0,05).. Следует также обратить внимание на то, что эти женщины чаще сообщали о наличии у них инфекций, передаваемых половым путем (микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).
Особенностями репродуктивного поведения женщин, подвергавшихся насилию в семье, является отказ от рождения детей, который достоверно чаще (р 0,05) мотивируется материальными затруднениями (39,1% против 17,6%), плохими жилищными условиями (17,2% против 8%), наличием общих (14,1% против 3,2%) и гинекологических (7,8% против 3,2%) заболеваний, отсутствием регистрации брака (9,4% против 2,7%) и злоупотреблением мужа алкоголем (7,8% против 4,3%).
При выяснении вопроса о причинах насилия со стороны мужа женщины назвали большое количество причин. Первые ранговые места занимали такие причины как эмоциональные и нервные срывы, связанные с материальными и социальными трудностями (в 20% случаев), особенность характера мужа или партнера (18,5%) и пример насилия в семье его родителей (17%).
Значимыми причинами также были пристрастие к алкоголю (11%), психологическая несовместимость характеров (10,5%), пристрастие к наркотикам (10%) и озлобленность несостоявшейся личности (карьеры) (7,5%). Следует отметить, что семейные или этнические традиции, основанные на отрицании женщины как личности и представлении о ней как о собственности, практически не имели значения (на это указали только 1,5% респондентов).
Похожие диссертации на Медико-социальные аспекты насилия в отношении женщин в семье (распространенность, факторы риска и профилактика)
