Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о роли десневой жидкости в воспалительных процессах на уровне десневой борозды (обзор литературы) 11
1.1. Морфофункциональные особенности зоны зубодесневого соединения 11
1.2. Цитоморфологический состав и цитокины десневой жидкости 13
1.2.1. Цитоморфологические особенности эпителиоцитов десневой жидкости 13
1.2.2. Структура и функция лейкоцитов десневой жидкости 18
1.2.3. Состав цитокинов десневой жидкости 21
1.3. Значение изменений морфологических свойств зубодесневого соединения и состава десневой жидкости в диагностике состояния пародонта 25
1.3.1. Изменение зубодесневого соединения при воспалении тканей пародонта 25
1.3.2. Изменение состава десневой жидкости при воспалении тканей пародонта 27
1.3.3. Изменение состава цитокинов десневой жидкости при воспалении тканей пародонта 32
1.4. Роль изменения морфологических свойств десневой жидкости при протезировании несъёмными конструкциями зубных протезов 34
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 37
2.1. Объекты исследования 37
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клиническое обследование 39
2.2.2. Специальные методы исследования тканей пародонта 41
2.2.3. Цитологическое исследование десневой жидкости 45
2.2.4. Исследование уровня цитокинов в десневой жидкости 45
2.3. Методы лечения 48
2.4. Методы математического анализа полученных данных 54
ГЛАВА 3. Оценка некоторых клинических показателей у больных с дефектами зубных рядов при протезировании несъёмными конструкциями зубных протезов 55
3.1. Изменение количества антагонирующих зубов у пациентов с дефектами зубных рядов при протезировании несъёмными конструкциями 55
3.2. Изменение показателей, оценивающих состояние тканей пародонта в группах обследованных 60
ГЛАВА 4. Разработка собственных инструментов и аппаратов для проведения преаналитического и аналитического этапов исследования состояния тканей пародонта 64
4.1. Значение анализа цитологического состава десневой жидкости в оценке состояния тканей пародонта 64
4.2. Преаналитический этап в оценке состояния тканей пародонта... 65
4.3. Аналитический этап и визуализация цитограмм с помощью портативного стоматологического комплекса 71
ГЛАВА 5. Влияние дефектов зубных рядов и несъёмного протезирования нацитоморфо-логические особенности десневой жидкости ... 76
5.1. Цитоморфологические особенности десневой жидкости лиц с интактными зубными рядами 76
5.2. Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с дефектами зубных рядов 86
5.3. Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов 97
5.4. Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов на внутрикостных имплантатах , 106
5.5. Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с несъемными конструкциями на внутрикостных имплантатах и явлениями периимплантита 112
ГЛАВА 6. Состав цитокинов десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов и у лиц с несъемными конструкциями 118
ГЛАВА 7. Обсуждение 126
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Изменение состава десневой жидкости при воспалении тканей пародонта
- Изменение показателей, оценивающих состояние тканей пародонта в группах обследованных
- Аналитический этап и визуализация цитограмм с помощью портативного стоматологического комплекса
- Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с дефектами зубных рядов
Введение к работе
Проблема реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов представляет одну из актуальных задач практической стоматологии, так каю65% населения нашей страны в возрасте 35-45 лет нуждается в зубном протезировании: Применяемые для этой цели традиционные методы замещения дефектов зубных рядов не всегда в полной мере отвечают эстетическим и функциональным требованиям пациентов (Василенко З.С., 1980; Гаврилов Е.И., 1984; Корол М.Д., 1992; Могилевский В.В., 1997).
Внедрение дентальной имплантации в практику ортопедической стоматологии и применение имплантатов в качестве самостоятельных или дополнительных опор для зубных протезов открывает перспективы успешного лечения пациентов с изготовлением несъемных и условно-съемных конструкций зубных протезов (Матвеева А.И., 1993; Олесова В.Н., 1993; Гветадзе Р.Ш., 1995; Кулаков А.А., 1997; Маркин В.А., 1999; Blomqvist J.E., 1996).
Срок службы несъемных конструкций зависит от состояния пародонта опорных зубов и состояния тканей, окружающих имплантат (Быков Л. В., 1996; Гветадзе Р.Ш., Матвеева А.И., 1999), так как на этих участках слизистая оболочка подвергается постоянному механическому травмированию, воздействию широкого спектра температур и значений рН, влиянию раздражающих и повреждающих ткани веществ и представляет собой область для внедрения микроорганизмов (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Wertz P.W., Squier С.А., 1991; Ten Cate A.R., 1994).
Установлено, что решающая роль в возникновении воспалительных реакций в тканях пародонта принадлежит микробному фактору. Под воздействием патогенной микрофлоры зубной бляшки происходит активация макрофагов пародонта, индукции ими каскада провоспалительных цитокинов (Ivanyi L., Nevman H.N., Marsh P.D., 1991). Это, в свою очередь, индуцирует эпителий, фибробласты и макрофаги к продукции ещё больших количеств цитокинов, запускает цитокиновый провоспалительный каскад, поддерживает воспалительный процесс и дальнейшее разрушение костной ткани альвеолы (Page R.S., 1991; Shapriza L., Vanduke Т.Е., Hart T.C., 1992; Kagnoff M.F., 1996; Meyer D.H., 1997; Бажанов H.H., Иванюшко Т.П., 1998; Емиленко Г.И., Ганковская Л.В., 1999).
Как известно, в формировании защитных механизмов на уровне ротовой полости принадлежит десневой жидкости, компоненты которой активно участвуют в фагоцитозе и защите тканей от микробной агрессии, выполняя роль иммунного звена в цепочке патогенетических механизмов (Серов В.В., 1995; Григорьян А.С., 1999).
В последние годы проведено большое число исследований, посвященных изучению цитологического состава десневой жидкости для диагностических целей при воспалительных заболеваниях тканей пародонта (Барер Г.М., Кочержинский В.В., Халитова Э.С., 1989; Гемонов В.В., Могильный М.Л., 1996; Григорьян А.С., Грудянов А.И. с соавт. 2000; Григорьян А.С, Грудянов А.И., 2001; Григорьян А.С, Фролова О.А., Иванова Е.В., 2002). Изучены влияния съёмных ортодонтических аппаратов и изменение эпителия протезного ложа под действием съёмных конструкций зубных протезов (Уртане И.Ф., 1980; Марков Б.П., Чистохвалов В.В., Кабанов В.Ю., 1999).
Наряду с этим нет данных по изменению параметров десневой жидкости при протезировании несъемными конструкциями. Проведение такого исследования позволило бы выявить характерные изменения десневой жидкости при несъемном протезировании и возникновении осложнений (периимплантита), составить алгоритм клинико-лабораторных исследований для прогнозирования состояния тканей пародонта опорных зубов.
Цель исследования
Целью данной работы явилось определение клинико-диагностического значения изменения цитологического состава и уровней цитокинов десневой жидкости у пациентов с несъёмными конструкциями зубных протезов, оптимизация исследования десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов.
Задачи исследования
1. Усовершенствовать технику забора десневой жидкости для исследований цитологического состава у практически здоровых лиц, у пациентов с дефектами зубных рядов, а также у пациентов с несъёмными конструкциями протезов.
2. Усовершенствовать технику визуализации цитограмм при цитологическом исследовании десневой жидкости у практически здоровых лиц, у пациентов с дефектами зубных рядов, а также у пациентов с несъёмными конструкциями протезов.
3. Изучить характер изменений цитологического и цитокинового составов десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов и через месяц - после восстановления зубных рядов несъёмными конструкциями.
4. Разработать и внедрить алгоритм клинико-лабораторных исследований для оценки и прогнозирования состояния парод онта опорных зубов пациентов с дефектами зубных рядов на этапе подготовки к протезированию и с установленными несъёмными конструкциями.
Новизна исследования
Впервые разработаны и внедрены в практику обследования пациентов с дефектами зубных рядов:
способ исследования состояния тканей пародонта (заявка
на изобретение № 000832, регистрационный № 2006100761 от 10.01.2006);
средство для забора десневой жидкости (заявка на полезную модель № 000770, регистрационный № 2006100701 от 10.01.2006) и устройство для забора десневой жидкости (заявка на изобретение № 000833, регистрационный № 2006100762 от 10.01.2006);
пинцет (патент на полезную модель RU № 47649 от 3.12.2004.) и пинцет стоматологический (заявка на полезную модель № 000771, регистрационный № 2006100702 от 10.01.2006), использующиеся для забора десневой жидкости.
Для визуализации и сохранения электронных вариантов цитограмм десневой жидкости разработан и внедрен в практику обследования пациентов стоматологический исследовательский комплекс (заявка на полезную модель № 000769, регистрационный № 2006100700 от 10.01.2006).
Изучен характер изменений цитологического и цитокинового составов десневой жидкости у пациентов с дефектами зубных рядов и у пациентов с несъёмными конструкциями.
По характеру изменений цитологического состава и уровня цитокинов десневой жидкости разработан алгоритм, позволяющий оценить степень развития воспалительных и деструктивных процессов в области опорных зубов.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику предлагаемого способа исследования состояния пародонта при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов позволит выявить первые признаки воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта и поможет предупредить возникновение возможных осложнений.
Предлагаемый комплекс диагностических мероприятий обеспечивает качественную оценку эффективности проводимых терапевтических мероприятий в процессе предварительной подготовки перед протезированием.
Кроме того, применение разработанного способа исследования состояния пародонта и устройства для забора биологического материала на этапе активного динамического наблюдения пациентов с дентальными имплантатами позволит осуществить контроль за активностью регенераторных и воспалительно-деструктивных процессов в области периимплантатной борозды при установленных ортопедических конструкциях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с дефектами зубных рядов изменяются морфологический и цитокиновый составы десневой жидкости.
2. Восстановление зубных рядов несъёмными конструкциями сопровождается перестройкой клеточных и межклеточных взаимодействий на уровне десневой борозды, повышении активности работы местных защитных механизмов.
3. Анализ данных цитологического исследования десневой жидкости, уровней и баланса цитокинов до и после ортопедического лечения позволяет изучить динамику возникающих изменений и прогнозировать развитие регенераторных, воспалительных или воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получен 1 патент на полезную модель. Оформлены 2 заявки на изобретение и 3 заявки на полезные модели.
Методы и результаты исследования внедрены в практику работы Медицинской клиники ООО "Медстом" г. Саратова, в отделениях ортопедической и хирургической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы № З СГМУ, в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 6-й международной конференции «Современные проблемы имплантологии» (г. Саратов, 2002); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (г. Саратов, 2004); «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики. Медицина. Экология 2004» (г. Саратов, 2004); межрегиональной научно- практической конференции «Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины» (г. Самара, 2005); на проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии (2004) и совместном заседании ЦНИЛ и сотрудников кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры ортопедической стоматологии СГМУ(2006).
Структура и объем работы
Материал диссертации изложен на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственного исследования и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 113 отечественных и 113 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 26 таблицами.
Изменение состава десневой жидкости при воспалении тканей пародонта
При воспалении тканей пародонта происходит изменение состава . десневой жидкости. В цитограммах меняется количество эпителиальных клеток и соотношение эпителиоцитов разных стадий дифференцировки, что связано с ослаблением процесса ороговения в десне и увеличением митотической активности эпителия десны [52, 107]. Проявлением патологического сдвига эпителиальной популяции клеток десневой жидкости считается появление в мазках клеток с признаками дистрофии, фагирующих клеток и клеток с признаками раздражения [9, 18, 60]. В десневой жидкости появляются клетки с явлениями дегенерации, которая характеризуется вакуолизацией цитоплазмы и ядер [35, 59], увеличивается количество разрушенных клеток [52].
Для активных форм заболеваний пародонта характерно обнаружение фагирующих эпителиальных клеток шиповатого слоя, цитоплазма которых включает в себя клетки инфильтративного ряда. Предполагается, что эпителиальные клетки, обычно не способные к фагированию, являются пассивным объектом инвазии чужеродных тел, чему способствует снижение их сопротивляемости и рост агрессивности клеточных элементов, вовлеченных в воспалительные реакции [33, 34, 35].
Механизм появления в эпителиальном пуле слизистой оболочки десны поврежденных клеток напрямую связан с деструктивными процессами, разыгрывающимися в тканевых структурах пародонта. Выраженность процессов деструкции сопровождается появлением и количественным ростом в цитограммах дистрофических и некробиотически измененных эпителиальных клеток [26, 33, 81, 125].
По данным Ю.М. Максимовского, Т.Д. Чирковой, Т.А. Фроловой и др. (2003) у пациентов с гингивитом в 3 раза увеличивается количество адгезирующих эпителиоцитов - 73,1+2,5% против 23,4+1,1% у здоровых [61], что свидетельствует о развитии инфекционного процесса и нарушении механизмов очищения слизистой оболочки полости рта [22, 95].
В связи со сказанным, становится очевидным, что обнаружение в цитограммах клеток с признаками дистрофии, фагирующих клеток, клеток с признаками раздражения и адгезирующих эпителиоцитов может иметь диагностическое значение.
При воспалительных процессах тканей пародонта наблюдается изменение лейкоцитарного состава десневой жидкости.
При пародонтите количество лейкоцитов в десневой жидкости и слюне повышено в 3 раза по сравнению с контролем, в материале присутствует больше детрита и микроорганизмов [38, 50, 56]. Между формами, выраженностью воспаления и количеством лейкоцитов в отпечатках десны имеется определенная корреляция [33, 34, 38, 63]; рост числа этих клеток в цитограммах (особенно в динамике) отражает развитие воспалительно-инфильтративных реакций в десне и пародонте [34, 35, 135, 159]. Эмиграция лейкоцитов является защитной реакцией тканей пародонта в ответ на воспаление, [154]. Стимулировать эмиграцию лейкоцитов можно также такими физическими факторами как ультразвук, ультрафиолетовое облучение [34]. Миграция лейкоцитов в десневую жидкость увеличивается при накоплении зубного налета за счет выделения микроорганизмами зубного налета хемотаксических веществ [33,61,72,73,81,186].
При воспалительных заболеваниях фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов может изменяться как в ту, так и другую сторону [38, 95, 113]. Снижение функциональной активности или числа НГ быстро приводит к развитию микробных поражений слизистой оболочки полости рта [18]. Обнаружено, что пародонтит легкой степени сопровождается снижением фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов в зоне поражения, а при среднетяжелой степени пародонтита эта функция полиморфно-ядерных лейкоцитов повышена [116].
Как показали исследования Ю.М. Максимовского и Т.Д. Чирковой (2003), количество фагоцитов, поглотивших Candida albicans, у больных с гингивитом возрастало почти в 2 раза по сравнению с числом клеток у здоровых людей. Процент фагирующих лейкоцитов у больных с гингивитом составил 42,3+1,35% против 22,5+0,71% у здоровых [113, 200].
Оценка способности нейтрофилов очага воспалении к поглощению и уничтожению бактерий показала, что у больных снижена бактерицидность в отношении поглощенных микробов, по сравнению с контролем, особенно при вялом течении процесса [154, 159, 207]. Недостаточная эффективность фагоцитоза по отношению к бактериям зубной бляшки приводит к метаболической гиперактивации нейтрофилов и как следствие -к разрушению соединительной ткани связочного аппарата зубов и резорбции костной ткани альвеолярных отростков [130, 142, 161,211].
Специфичными для патологии десны и пародонта, наряду с лейкоцитами, являются мононуклеары [35, 72, 154, 169]; однако, относительное повышение их количества в отпечатках десны при увеличении количества лейкоцитов свидетельствует о затухании патологического процесса, о падении остроты воспаления и больше соответствует его вялому хроническому течению [33, 35,121, 160,177].
При значительной альтерации, присущей пародонтиту, в цитограммах растет число мононуклеаров, лишенных цитоплазмы, голоядерных клеток [35]. Наличие голоядерных клеток в цитограммах в больших количествах - признак превалирования в очагах поражения пародонта воспалительно-деструктивных изменений, выраженного альтеративного воспаления [12, 33, 35].
Изменение показателей, оценивающих состояние тканей пародонта в группах обследованных
Для использования в качестве самостоятельной опоры несъёмной конструкции зубы должны иметь физиологическую подвижность. Подвижность 1 степени предполагает расширение опорной зоны (включение в конструкцию дополнительных опорных зубов), зубы с подвижностью 2-3 степени в качестве опорных не используются.
Папиллярно - маргинально- альвеолярный индекс (индекс РМА), по С. Parma (1960) оценивался в области опорных зубов несъёмных конструкций. Этот индекс важен потому, что после фиксации несъёмных протезов распространение воспаления десневого края опорных зубов на подлежащие ткани провоцирует развитие осложнений с последующим удалением, как конструкций, так и самих опорных зубов.
С помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса С. Parma оценивалось состояние десны в области опорных элементов несъёмных конструкций следующим образом. Десна окрашивалась раствором Писарева - Шиллера. При здоровом пародонте слизистая оболочка десны окрашивается в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба. При хроническом воспалении в десне возрастает количество гликогена, окрашиваемого йодом в коричневый цвет: Р - окрашивается десневой сосочек (1-балл), М - окрашивается краевая десна (2 -балла), А - окрашивается альвеолярная десна (3 - балла). Оценка состояния десны рассчитывалась по формуле: Jpma= (ЕКп х 100%)/(3 х п), где КП - сумма значений; п - количество зубов; Jpma - значение индекса выражается в процентах. Критерии оценки папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, по С. Parma представлены в таблице 3.
Измерение глубины пародонтальных карманов проводили по методике Грудянова А.И. (1998) и рекомендациям ВОЗ (1989). Под глубиной кармана понимали расстояние от эмалево-цементного соединения до дна кармана, в наиболее глубокой точке. Измерения проводили с медиальной, дистальной, наружной и внутренней поверхности градуированным зондом, сила давления не превышала 20 г (при помещении кончика зонда под ноготь большого пальца руки наблюдается побеление).
Объектом исследования служила десневая жидкость. Перед исследованием зубы и прилегающую к ним десну тщательно очищали от зубного налета, изолировали от слюны ватными валиками и высушивали. Цитологический материал, взятый с помощью мишени из десневой борозды, переносили на стерильное обезжиренное стекло, где помещали несколько нативных проб десневой жидкости, и высушивали. Для окрашивания мазков применяли набор Leukodif 200 (PLIVA-Lachema a. s. Чеш. Pec).
В цитограммах под микроскопом с объективом PZO 10/0,24 и окуляром PZO 10 х 9 изучались популяции эпителиальных и соединительно-тканных клеток. В нескольких полях зрения подсчитывали, из расчета на 100 клеток, относительное %-ное содержание эпителиальных и соединительно-тканных клеток. В одном поле зрения цитограммы подсчитывали %-ное количество нейтрофильных лейкоцитов (палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов), моноцитов, лимфоцитов, а так же их форм с признаками лизиса. В популяции эпителиальных клеток определяли %-ное соотношение эпителиоцитов I -V стадий дифференцировки, количество агрегированных эпителиоцитов в пластах, относительное содержание эпителиоцитов с признаками дистрофии, относительное содержание эпителиоцитов с признаками деструкции.
Материалом для исследования уровня цитокинов служит десневая жидкость. Подлежащую исследованию область осторожно очищали от зубного налета, изолировали от слюны ватными валиками от слюны. Для забора десневой жидкости использовались полоски фильтровальной бумаги (10 х 4 мм), которые вводились в десневой карман и находились там до полного пропитывания (рис. 4). Затем пропитанная бумага помещалась в эпиндорф с физиологическим раствором, замораживались (-20 С). Размораживание производили в день анализа. фильтровальной бумаги.
При определении уровня цитокинов использовался иммуноферментный анализатор «СТАТ-ФАКС» и метод твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование цитокинов у-ИНФ, ФНО-а, ИЛ-4 десневой жидкости проводили тест системами фирмы Вектор-Бест (г. Новосибирск). Для определения уровня у-интерферона использовался набор «у-Интерферон-ИФА-БЕСТ», основным реагентом которого являются моноклональные антитела к у-интерферону (ИНФ-у); для определения уровня ИЛ-4 использовался набор «ИЛ-4-ИФА-БЕСТ», основным реагентом которого являются моноклональные антитела к интерлейкину-4 (ИЛ-4); для определения уровня ФНО-а использовался набор «а-ФНО-ИФА-БЕСТ», основным реагентом которого являются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли - а (ФНО-а).
Приготовление реагентов и проведение иммуноферментного анализа проводилось в соответствии с инструкцией по применению набора реагентов «у-Интерферон-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-4-ИФА-БЕСТ», «а-ФНО-ИФА-БЕСТ».
Аналитический этап и визуализация цитограмм с помощью портативного стоматологического комплекса
Изучение десневой жидкости наряду с исследованиями маргинальной части пародонта способствует расширению представлений и углублению знаний о местной защите тканей пародонта, механизмах развития воспалительного процесса в них.
Известны способы исследования состояния пародонта на основе цитологического анализа десневой жидкости - патенты RU: № 1410951 «Способ диагностики гингивита»; № 2061961 «Способ диагностики заболеваний тканей пародонта»; № 2089908 «Способ . оценки выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта».
Известен также цитологический метод оценки состояния пародонта, в котором получают биологический материал с помощью мишени -клиновидного фрагмента резинки-ластика с размером узкой части не более 1 мм, прижимая его к десне с язычной поверхности в области обследуемого зуба [13]. Полученные отпечатки наносят на предметные стекла, высушивают и окрашивают. В цитограммах характеризуют клеточные элементы, рассчитывают индекс деструкции и воспалительно-деструктивный индекс.
Кроме того, известен способ исследования состояния пародонта, основанный на исследовании десневой жидкости, изложенный в патенте RU 2109287 «Способ диагностики заболеваний пародонта», включающий получение биологического материала (десневой жидкости), ее разведение и помещение проб на предметные стекла и изучение изображения с помощью поляризационной микроскопии. Степень тяжести заболеваний пародонта диагностируют по виду кристаллических структур.
Однако, все вышеназванные способы не предполагают визуализации цитограмм, фиксации и сохранения информации для обработки в последующем, в том числе, с помощью ЭВМ, для диагностики первичного состояния, сравнения с последующими результатами и прогнозирования развития воспалительно-деструктивных и регенераторных процессов на уровне десневой борозды опорных зубов. Сохранение материала в виде описаний и индексов не дает возможности для коллегиального анализа и проведения консультаций специалистов-цитологов, в том числе с привлечением современных средств связи и компьютерных технологий.
Отсутствие общепринятой методики, материалов и аппаратов для оценки состояния тканей пародонта опорных зубов несъемных конструкций, побудило нас к разработке собственных аппаратов и инструментов для реализации способа исследования состояния пародонта (заявка на изобретение № 000832, регистрационный № 2006100761 от 10.01.2006), включающего получение биологического материала путем забора десневой жидкости, помещение проб на предметные стекла, многократное увеличение формата исследуемого изображения, исследование клеточного состава десневой жидкости по отпечаткам, оценку по ним значимых параметров, фиксацию и сохранение полученных изображений в нескольких полях зрения.
Преаналитический этап в оценке состояния тканей пародонта заключался в получении биологического материала для цитологических исследований и проводился с помощью неинвазивных методов — мазков или отпечатков. Известно, что на качество препаратов оказывают свое влияние способы получения материала с использованием различных инструментов, методы его обработки и фиксации материала.
В качестве средств, забирающих цитологический материал для исследований тканей полости рта и пародонта, применялись предметные стекла, прикладываемые к подготовленной поверхности исследуемого участка слизистой оболочки (Овруцкий Г.Д., Горячев Н.А., 1990); целлофановые плёнки, покрытые тонким слоем эмульсии пищевого желатина толщиной 0,5-1 мкм [патент RU 2111473]; мишени -клиновидного фрагмента резинки-ластика с размером узкой части не более 1 мм (Григорьян А.С., 2004). Известны также одноразовые мишени, полоски из пористых материалов, бумаги [патент RU 1704091], марлевые и ватные тампоны.
Кроме того, для получения десневой жидкости применялись различные устройства, такие как полая полусферическая ёмкость с двумя раздвижными регулировочными винтами [авт. свид. SU 1706606], размещёнными на боковой поверхности ёмкости, содержащая резервуар для сбора жидкости и средство для забора жидкости, связанное с резервуаром, а также источник разрежения, размещённый на резервуаре; так же устройство для забора десневой жидкости в виде рабочего органа с трубчатой иглой [патент RU 1189446] и опорной пластиной, для перемещения в горизонтальной плоскости, на изогнутом конце которой имелось шарнирное соединение с направляющим стержнем. Известно средство для получения мазка - отпечатка [патент RU 2111473], имеющее ряд конструктивных узлов, в числе которых — контактная площадка, сигнальная лампа, два соединенных между собой рычага. Электрическая цепь выполнена с возможностью замыкания при контакте подпружиненного стержня с ограничителем.
Цитоморфологические особенности десневой жидкости пациентов с дефектами зубных рядов
Через месяц после установки несъёмных зубных протезов на имплантатах отмечалось увеличение количества моноцитов в поле зрения (от 1,26±1,29 до 3,43±3,02) и % моноцитов с признаками лизиса (от 59,5±1 7,83% до 80,5±15,78 %) по сравнению с контрольной группой. Однако указанные показатели достоверно снижены по отношению к данным цитограмм лиц с традиционными конструкциями. Количество лимфоцитов в поле зрения составляло 0,07±0,2 — 1,25 ±1,14, что не значимо отличалось от показателей цитограмм лиц с традиционными конструкциями, но достоверно превышало значения группы контроля.
Восстановление зубных рядов протезами на имплантатах отражалось на количестве и составе эпителия десневой жидкости и жидкости периимплантной бороздки. Процент эпителиальных клеток в цитограммах только фронтального отдела верхней челюсти составил 34,78 ± 25,04% , что почти вдвое выше показателей контрольной группы и незначимо отличался от значений показателей лиц с мостовидными протезами, но в остальных участках зубных рядов процент эпителиальных клеток в цитограммах снижался до 15,86±11,6% - 26,5±4,54%, приближаясь к значениям контрольной группы.
В препаратах десневой жидкости лиц с детальными имплантатами увеличивался процент разрозненных эпителиоцитов, снижалось количество эпителиальных пластов (рис. 65). Сами пласты были представлены 2-3 эпителиоцитами 3—4 стадии дифференцировки (в цитограммах боковых участков), что совпадает с группой контроля; препараты фронтальных участков содержали пласты по 4 — 5 эпителиоцита, что почти соответствовало значениям группы лиц с мостовидными протезами. лейкоциты в цитограммах десневой циты в цитограммах лиц с конструк- жидкости лиц с несъёмными циями на имплантатах. Ув 900. конструкциями на имплантатах. Ув х 900. В цитограммах боковых участков нижней челюсти выявлялись незначимые различия в составе эпителиоцитов с показателями пациентов с традиционными конструкциями и группой контроля, в остальных участках нарастало число эпителиальных клеток I, II и IV стадий по сравнению с контрольной группой (рис. 67, 68; табл. 22, 23). Через месяц после установки зубных протезов на имплантатах в цитограммах лиц наблюдалось увеличение процента эпителиоцитов 1 стадии дифференцировки на верхней челюсти от 0,82± 1,82% до 1,43±2,9%, в цитограммах с нижней челюсти эпителиоцитов I стадии дифференцировки не обнаруживалось. Доля эпителиоцитов II стадии дифференцировки на верхней челюсти и в боковом участке нижней челюсти достоверно нарастала (до 12±19,7%), во фронтальном участке нижней челюсти различия недостоверны. Процент эпителиоцитов III стадии дифференцировки в боковых участках обеих челюстей достоверно снижался (до 68,8±23,84%), а во фронтальных участках не выявлено недостоверных различий с группой контроля. Увеличивалось число эпителиоцитов IV стадии дифференцировки (до 21,18±22,56%) в боковых участках обеих челюстей при отсутствии достоверных различий с группой контроля цитограмм фронтальных участков (табл. 22, рис. 67). Таблица 112 Кроме того, в десневой жидкости лиц с несъёмными конструкциями, укрепленными на дентальных имплантатах в боковом отделе верхней челюсти и на нижней челюсти, процент эпителиальных клеток с базофилией цитоплазмы составил 51,63 ±23,9 % - 55,75 ± 26,23 %, что выше показателей цитограмм лиц с мостовидными протезами и значительно выше группы контроля. Процент эпителиоцитов с признаками деструкции в боковых участках (2,6±3,77% — 3 ±2,16%) близок к значениям группы с мостовидными протезами; во фронтальных отделах верхней и нижней челюсти не обнаружено эпителиоцитов с признаками деструкции, что совпадает с контрольной группой. Всё перечисленное указывает на более глубокие локальные изменения эпителиального пласта и одновременное стабильное повышение интенсивности регенераторных процессов на уровне десневой и периимплантной борозды. То есть, через месяц после установки несъёмных протезов на имплантатах во всех отделах зубного ряда на уровне зубодесневого соединения отмечается хронизация воспалительного процесса или его воспалительно-регенераторный тип.
