Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность функциональных заболеваний желчевыводящих путей. 10
1.2. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: определение, классификация, патогенез 12
1.3. Современные методы лечения дисфункций билиарного тракта 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика обследованных больных 37
2.2. Специальные методы исследования 44
2.2.1. Исследование функционального состояния желчного пузыря 45
2.2.2. Исследование функционального состояния печени 50
2.2.3. Фиброгастродуоденоскопия 52
2.2.4. Радиоиммунологическое исследование гормонов 52
2.2.5. Определение оксида азота в моче 53
2.3. Социально-гигиенические методы исследования 55
Глава 3. Исследование функционального состояния гепатобилиарнои системы, содержания некоторых гормонов и оксида азота у пациентов с дискинезией билиарного тракта 59
3.1. Функциональное состояние желчевыводящей системы по данным дуоденального зондирования 59
3.2. Изучение биохимического состава желчи 63
3.3. Данные ультразвукового исследования желчевыводящих путей 67
3.4. Данные динамической гепатобилисцинтиграфии при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта 70
3.5. Исследование функционального состояния печени 74
3.6. Исследование базального уровня гормонов у пациентов с ДРБТ 77
3.7. Данные зависимости между базальным уровнем гормонов крови, значениями биохимических показателей желчи и функциональным состоянием желчного пузыря 81
3.8. Исследование системы оксида азота у пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта 83
Глава 4. Влияние состояния психо-вегетативного статуса и социально-гигиенических факторов на формирование дискинезий билиарного тракта у пациентов 90
4.1. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 90
4.2. Изучение социально-психологических особенностей пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта 92
4.3. Значимость отдельных факторов риска в возникновении функциональной патологии билиарного тракта 98
4.4. Разработка и использование скрининговой прогностической таблицы 102
Глава 5. Оценка терапевтической и социально-экономической эффективности дюспаталина и грандаксина в составе комплексной терапии дисфункциональньгх расстройств билиарного тракта 106
5.1. Обоснование применения дюспаталина и грандаксина в составе комплексной терапии у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта 106
5.2. Терапевтическая эффективность по данным общеклинических наблюдений 106
5.3. Влияние проводимой терапии на показатели дуоденального зондирования и эффективность опорожнения желчного пузыря 110
5.4. Влияние проводимой терапии на биохимические свойства желчи и сократимость желчного пузыря 110
5.5. Динамика биохимических показателей крови в процессе проводимой терапии 115
5.6. Изменение уровня гормонов крови в процессе проводимой терапии. 115
5.7. Оценка психо-вегетативного статуса пациентов с ДРБТ в процессе терапии 119
5.8. Оценка терапевтической эффективности применения дюспаталина и грандаксина в составе комплексной терапии по данным отдаленных наблюдений 120
Заключение 127
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Литература 146
Список сокращений 187
- Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: определение, классификация, патогенез
- Исследование функционального состояния желчного пузыря
- Функциональное состояние желчевыводящей системы по данным дуоденального зондирования
- Изучение социально-психологических особенностей пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта
Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность дисфункций билиарного тракта среди лиц молодого и трудоспособного возраста по данным А.А. Ильченко (2006) в странах Европы составляет 10%, в Ирландии - 4-8%, в России - 28-32%, в Швеции - 39%, что делает эти заболевания социально значимыми. Тем не менее, дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся к наименее изученным разделам функциональной патологии желудочно-кишечного тракта [88, 162, 180, 218, 282].
Это связано с отсутствием высоко чувствительных и эффективных критериев количественной оценки функциональных нарушений печени и желчевыводящих путей, соответствующих уровню доказательной медицины [95, 136, 141, 245]. Принятые Римские критерии II (1999г.) функциональных расстройств билиарного тракта - с точки зрения применимости в реальной клинической практике алгоритма их диагностики и лечения - вряд ли могут удовлетворить практикующих врачей [245]. Римские критерии III (2006) не коснулись проблемы дисфункциональных расстройств билиарного тракта [20].
Длительно существующие функциональные заболевания желчевыделительной системы способствуют развитию органических поражений желчного пузыря [37, 144, 238]. Нарушение оттока желчи приводит к ее сгущению, способствует развитию воспалительного процесса и повышению риска желчного камнеобразования [38, 157, 232].
Состояние нервной системы считают важным, в ряде случаев - основным фактором развития заболевания [88]. По мнению Я.С. Циммермана (2007) дисфункции билиарного тракта типичная психосоматическая патология. В связи с этим требуется изучение психосоциального и вегетативного статуса пациентов с билиарной дисфункцией, так как небольшое количество исследований [112, 237] посвящено изучению данных вопросов лишь у лиц молодого возраста.
Вызывает интерес поиск новых механизмов патогенеза дисфункций билиарного тракта, в частности роли нитроксидергического звена вегетативной нервной системы. Имеется мало сведений о роли гастроинтестинальных гормонов, разноречивы данные, освещающие участие периферических желез внутренней секреции в патогенезе моторных нарушений желчевыводящих путей [64, 88, 194,210,295].
На сегодня не решены вопросы коррекции функциональных расстройств билиарного тракта, и самое главное, не разработаны меры социальной профилактики и ранней диагностики этой патологии [54, 72, 92, 264, 371].
Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости проводимых исследований.
Цель исследования. Совершенствование диагностики, лечения и профилактики дисфункций билиарного тракта на основе комплексного клинико-функционального и социально-гигиенического исследования. Задачи исследования:
Выявить особенности клинико-функциональных проявлений при диссоциированных формах дисфункций билиарного тракта.
Исследовать патогенетическую роль нейрогормональных регуля-торных факторов и нитроксидергического звена вегетативной нервной системы в возникновении дисфункций билиарного тракта.
Оценить терапевтическую и социально-экономическую эффективность сочетанного применения дюспаталина и грандаксина в составе комплексной терапии дисфункций билиарного тракта.
Изучить уровень медицинской активности, гигиенической грамотности и психовегетативный статус пациентов с дисфункцией билиарного тракта с целью определения факторов риска развития заболевания.
Разработать рекомендации по профилактике и выявлению пациентов группы риска на переход функциональной патологии билиарного тракта в желчнокаменную болезнь на основе скрининговой прогностической таблицы.
7 Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование пациентов трудоспособного возраста с диссоциированными формами дисфункций билиарного тракта с применением современных высокоинформативных социально-психологических, клинико-биохимических, функциональных и инструментальных методов. На основании чего выявлены корреляционные взаимосвязи между показателями психо-эмоционального статуса, состояния вегетативного тонуса и биохимического состава желчи, что свидетельствует о большой значимости этих сдвигов в развитии патологии билиарного тракта.
Новым в работе явилось изучение медицинской активности, гигиенической грамотности и определение прогностически значимых факторов риска у пациентов с различными вариантами дисфункций билиарного тракта.
Впервые изучена роль нитроксидергического звена вегетативной нервной системы в патогенезе моторных нарушений желчевыводящих путей.
Дано патогенетическое обоснование и определена экономическая эффективность сочетанного применения вегетокорректора грандаксина и селективного миотропного спазмолитика дюспаталина в терапии диссоциированных форм дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
Практическая значимость. Комплексное исследование функционального состояния желчевыводящих путей, физико-химических свойств желчи и нейрогормональных регуляторных факторов позволило дополнить современные представления о механизмах развития функциональной патологии билиарного тракта.
Дано клинико-патогенетическое и социально-экономическое обоснование использования дюспаталина и грандаксина в терапии диссоциированных форм дисфункциональных расстройств билиарного тракта.
Разработаны рекомендации по профилактике и выявлению пациентов группы риска на переход функциональной патологии билиарного тракта в желчнокаменную болезнь на основе скрининговой прогностической таблицы
8 для использования в первичном звене медицинской помощи при проведении диспансеризации
Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать профилактику, диагностику и лечение дисфункций билиарного тракта.
Внедрение в практику. Метод лечения больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта с помощью' сочетанной терапии дюс-паталином и грандаксином внедрен в практику гастроэнтерологического отделения ГКБ №8 им. И.Б. Однопозова г. Ижевска. Скрининговая прогностическая таблица и рекомендации по диспансерному наблюдению за пациентами используются в условиях терапевтического отделения МУЗ поликлиники №3 г. Ижевска и по программе «Гастрошколы» в ГКБ №8 г. Ижевска.
По результатам исследования разработано и используется в практике информационное письмо для врачей - терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики «Методика раннего выявления пациентов группы риска на развитие желчнокаменной болезни с использованием скрининговой прогностической таблицы» (2007).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на V и VI съездах Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII и XXXIII сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005, 2006), на 8-ом Международном Славяно-Балтийском форуме " Санкт-Петербург -Гастро-2006" (Санкт-Петербург, 2006), на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Человек в изменяющемся мире» (Ижевск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 188 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литера-
9 туры, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, списка литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 23 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Список литературы включает 257 источников отечественных и 139 - иностранных авторов.
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: определение, классификация, патогенез
Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений (ФН) по D.A. Drossman (1994), они представляют собой "разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений". Близким по смыслу является определение функциональных нарушений, представленное в т.н. "Римских критериях П", Международном консенсусе по функциональным заболевания органов пищеварения 1999 года. Уязвимость такого определения ФН заключается в его зависимости от текущего уровня наших знаний и возможностей методов исследования, которые не позволяют выявить те или иные структурные нарушения, подвергая сомнению сам факт существования этой группы заболеваний.
В. А. Галкин (1996) пишет: "представление о дискинезиях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при гипомоторных, но и при гипермоторных формах дискинезии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Однако не исключается роль вегетососудистой (нейроциркулятор-ной) дистонии в развитии дискинезии билиарной системы".
По мнению О.Н. Минушкина (2003), роль мелких (внутридольковых, междольковых) протоков в формировании дисфункциональных расстройств не вполне понятна. Клинические эквиваленты двигательных расстройств обретают реальность, начиная от долевых протоков, общего печеночного и общего желчного протока, началом которого считается место соединения печеночного протока с пузырным. С другой стороны, функциональные наруше 13 ния являются "нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции". Именно это определение представляется наиболее приемлемым. Применительно к билиарному тракту функциональные заболевания желчных путей можно обозначить как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, желчных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей [9, 47, 54, 273].
В последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Все дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей (ЖВП) имеют в своей основе моторные расстройства билиарного тракта, - дискинезию [299]. Именно под этим наименованием данная патология уже много десятилетий пристально изучается гастроэнтерологами в нашей стране.
Дискинезия желчных путей включает в себя различные виды изменения двигательной функции, которые не всегда можно строго разделить. Дискинезия в буквальном смысле означает изменение кинетики и предполагает нарушение эвакуации, дистония - нарушение тонуса, диссинергия - нарушение координации моторной функции желчевыводящих путей. Однако изменение и тонуса, и координации моторной функции желчевыводящих путей приводит к нарушению эвакуации (т.е. дискинезии) [88]. При этом независимо от этиологии, их принято подразделять на два типа: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункция желчного пузыря (ДЖП) - это нарушение сократительной способности желчного пузыря, которое сопровождается болью типа желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения ЖП [282]. В международном консенсусе по функциональным расстройствам билиарного тракта отмечено, что ДЖП протекают преимущественно по гипокинетическому типу с нарушением сократимости или опорожнения пузыря [23]. Дисфункция сфинктера Одди - это нарушение его сократительной способности, которое клинически манифестирует заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы [299]. По совокупности клинико-лабораторных и инструментальных проявлений выделяют три клинических варианта ДСО: билиарный I, II, III типа, панкреатический и смешанный.
Разнообразие дисфункций СО определятся сложной анатомической структурой сфинктерного аппарата, состоящего из сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока и сфинктера их общей ампулы, которая открывается в 12-перстную кишку большим дуоденальным сосочком (БДС). При спазме преимущественно сфинктера холедоха развивается ДСО по билиарному типу, при спазме панкреатического сфинктера - по панкреатическому, а при спазме сфинктера в целом или только ампулярной его части имеет место смешанный тип ДСО [314, 341, 386].
В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены только «дискинезия желчного пузыря и желчного протока» - под рубрикой К82.8 и «спазм сфинктера Одди» - под рубрикой К83.4 [93].
Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок - 2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а доказательств. Там же было констатировано, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко охарактеризованным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимоотношением «дисфункция - симптом».
Кроме того, было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря (ЖП) хорошо известно, как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствие этих условий не вполне ясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение ЖП, как отдельную клиническую проблему (нозологическую форму). Это важные положения, которые нацеливают на дальнейший поиск для понимания рассматриваемой клинической ситуации [163, 219]. Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры: 1. Желчный пузырь, как по гиперкинетическому, так и по гипокинетиче скому типу, 2. Сфинктер Одди, Люткенса (гипертония - спазм, гипотония, атония). Возможны сочетанные расстройства ЖП и сфинктерного аппарата. Одной из форм ДЖВП является атония ЖП (холецистатония), подробно описанная J. Pavel (1962). Она обусловлена ослаблением сократительной способности мышечных волокон ЖП и проявляется различной степени растяжением пузыря, без каких либо видимых механических препятствий его опорожнению. Первые классификации ДЖВП принадлежат U. Lutkens (1926) и К. Westphal (1928). Все последующие классификации в основных чертах основывались на этих первых. Выделяют две основные группы дискинезий внепе-ченочных желчных путей: первичные и вторичные. По мнению Н.П. Шаба-лова (2000) подразделение дискинезий на первичные и вторичные неправомерно, ибо они практически всегда вторичные. Первичные нарушения сократимости могут иметь врожденный, генетически детерминированный характер и быть связаны с нарушением чувствительности гладких мышц ЖП к различным стимулирующим импульсам, среди которых ведущую роль играют холецистокинин, мотилин и вагусные парасимпатические влияния [259, 278, 285, 289, 316].
Исследование функционального состояния желчного пузыря
Оценка моторной функции билиарного тракта по результатам этапного дуоденального зондирования проведена на основе анализа графической регистрации процесса желчеотделения [151, 227]. Четкое разделение процесса холереза на функциональные этапы позволило достоверно диагностировать типы дискинетических расстройств и их локализацию по ходу билиарного тракта.
При сопоставлении объема и скорости желчеотделения в разные фазы получали представление о функциональном состоянии ЖП и сфинк-терного аппарата внепеченочных желчных путей. Критериями гиперкине-зии ЖП считали увеличение объема выделенной в течении IV фазы желчи при нормальной его продолжительности. Признаками гипокинезии ЖП -уменьшение объема пузырной желчи и нормальная продолжительность IV фазы. О гипотонии ЖП свидетельствовало увеличение продолжительности и объема IV фазы с одновременным увеличением продолжительности III фазы. Признаками гипертонической дискинезии ЖП являются: укорочение II и IV фаз, большая скорость выделения желчи в IV фазу при сравнении с V фазой [88, 205].
Полученная при дуоденальном зондировании желчь подвергалась макроскопическому (цвет, прозрачность, наличие примесей) и микроскопическому (наличие песка, микролитов, кристаллов холестерина, билиру-бината кальция, лейкоцитов, эпителиальных клеток) исследованию.
Суммарное содержание желчных кислот и холестерина в желчи определяли спектрофотометрическим способом [28, 178]. Метод основан на способности предварительно охлажденного 0,1% раствора хлорного железа в смеси равных объемов ледяной уксусной и концентрированной серной кислот (основной раствор) реагировать с холестерином и желчными кислотами. При этом образуются продукты с максимумом поглощения при разных дли 46 нах волн, что позволяет исключить их взаимное влияние. Исследовали фракции желчи «В» и «С». Желчь предварительно разводят 96%-ым этиловым спиртом: в 10 раз для порции «В», в 5 раз для порции «С». Центрифугируют в течение 5 минут при 1500 об/мин. К 0,2 мл надосадочной жидкости добавляют 3 мл основного реактива, тщательно перемешивают и центрифугируют при 1000 об/мин, в течение 2 мин. В данной смеси при комнатной температуре холестерин дает максимальное поглощение на 15 - 20-й минуте при длине волны 480 нм, а желчные кислоты практически не образуют окрашенных продуктов. Они реагируют лишь после нагревания в течение 20 минут при 60С, максимальное поглощение наблюдается при 380-390 нм, то есть в другой части спектра. Для определения оптической плотности используются фотометры (КФК-2, КФК-3), толщина рабочего слоя кюветы 5 мм. В качестве раствора сравнения используют рабочий раствор 0,1 % хлорного железа. Содержание исследуемых компонентов определяют по формулам: 0 =150 -Д 385-Р, СХСГ =110-( 80- 0,07 Д 385) -Р, где: Сжк - определяемая концентрация желчных кислот в ммоль/л, Схсг— определяемая концентрация холестерина в ммоль/л, Дз85_ величина оптической плотности при 385 нм, Д48о величина оптической плотности при 480 нм, Р - разведение желчи. Холатохолестериновый коэффициент, являющийся основным и наиболее легко выполнимым индексом литогенности желчи (И.В. Рудин и соавт., 1996), определялся по формуле ХХК= Сжк / Схсг и выражался в ед. Определение билирубина в желчи проводилось модифицированным спектрофотометрическим методом L. Jendrassik и P. Grof (1985) [114, 150]. Принцип метода основан на способности билирубина вызывать розово-фиолетовое окрашивание в смеси с кофеиновым реактивом и диазореакти-вом. По интенсивности окрашивания последнего фотоколориметрическим способом определяют концентрацию билирубина. Расчет производят по калибровочному графику. Полученные значения билирубина выражают в ммоль/л. Для определения инфицированности желчи проводился бактериологический посев желчи с последующим определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. С этой целью по 5 мл желчи каждой порции забирали в сухую стерильную пробирку и выдерживали в термостате в течение 24 часов при t=+37C. Затем проводили посев желчи по 0,1 мл на кровяной агар, желточно-соевый агар и на среду ЭНДО с последующей инкубацией в термостате при t=+37C в течение 24 часов. Затем 0,1 мл желчи помещали в селенитовый бульон для накопления сальмонелл на 24 часа с дальнейшим посевом на висмут-агар для выделения семейства энтеробак-терий, стафилококков, синегнойной палочки и сальмонелл.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет уточнить анатомо-топографическое состояние печени, желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, деформация т.п.), оценить толщину их стенок, выявить в просвете конкременты (количество, размеры, подвижность) и/или сгущение желчи [120, 179]. Противопоказаний к применению УЗИ нет.
Сонографическое изучение желчного пузыря позволяет выявить наличие его деформаций: изменение правильности формы, перегибы, перетяжки, перегородки. Желчный пузырь может быть веретенообразным, грушевидным, цилиндрическим, овальным и других форм: бычьего рога, крючко-видной, S-образной, роторообразной, формы бумеранга [137].
В норме полость желчного пузыря гомогенная. Негомогенная полость рассматривается как признак, свидетельствующий о патологии желчного пузыря. В просвете желчного пузыря могут быть участки с неоднородной эхо-генной структурой, то есть встречаются зоны с повышенной и пони 48 женной оптической плотностью. Участки с повышенной оптической плотностью соответствуют скоплениям сгущенной желчи, что указывает на явления стаза в желчном пузыре. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена [130].
Большое значение при дисфункции Одди придается УЗИ признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха и главного панкреатического протока. Следует отметить, что для оценки функционального состояния про-токовой системы и сфинктерного аппарата УЗИ не всегда является достаточно информативным методом. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр - в среднем 0,3 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока равен 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной жировой клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно [86]. Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальная его реакция или длительный спазм) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желчного протока, так как незначительные колебания его диаметра выявить бывает чрезвычайно трудно [61, 372].
Функциональное состояние желчевыводящей системы по данным дуоденального зондирования
Дуоденальное зондирование на сегодня единственный реальный лабораторный метод, с помощью которого можно получить конкретный объект исследования — желчь [114, 150].
Как показывают данные таблицы 3.1, объем пузырной желчи был увеличен у 48,2 на 100 обследованных больных и составил в среднем 90,8±4,3 мл. При этом у 12,7 на 100 обследованных, время истечения желчи было увеличено, у 7,9 - уменьшено, а у 79,4 - не изменено и составило в среднем 24,7±1,5 мин. При этом напряжение секреции желчи было уменьшено - 1,6±0,3 мл/мин, что свидетельствует о гипокинезии ЖП. Гипотония желчного пузыря сочеталась с гипертонией сфинктера Одди у 46,0 на 100 обследованных, у 22,2 - с его недостаточностью. Застою желчи, вызванному гипотонией желчного пузыря у 12,6 на 100 пациентов сопутствовал спазм сфинктера Люткенса, у 4,8 зафиксирована его недостаточность. Застой желчи в ЖП сочетался с застоем желчи во внутрипеченочных желчных протоках у 63,5 на 100 обследованных.
Объем порции «В» желчи был уменьшен у 38,9 на 100 обследованных, он составил в среднем 36,7±3,8 мл. Напряжение секреции желчи было увеличено - 2,6±0,3 мл/мин, что также свидетельствует о гиперкинезе ЖП. При этом у 35,3 на 100 больных время истечения желчи было уменьшено, что свидетельствует о гиперкинезии желчного пузыря. Причем, у 17,6 на 100 обследованных гиперкинезия желчного пузыря протекала на фоне гипотонии сфинктера Одди, у 39,2 - на фоне гипертонии сфинктера Одди. Гиперкинезия желчного пузыря сочеталась с гипотонусом холедоха у 5,9 на 100 обследованных, у 9,8 - с застоем желчи в пузырном протоке, у 45,1 на 100 больных - с застоем желчи во внутрипеченочных желчных протоках.
Нормальный объем пузырной желчи был зарегистрирован у 12,9 на 100 больных и составил 51,8±2,6 мл, однако, у 29,4 на 100 больных время истечения было уменьшено, что расценивается как гиперкинезия желчного пузыря. Напряжение секреции желчи у 70,6 на 100 больных составило 2,3±0,2 мл/мин, что расценивается как нормосекреция. На фоне нормотонии желчного пузыря у 52,9 на 100 пациентов зарегистрирована гипертония сфинктера Одди, у 23,5 - гипотония. На фоне нормотонии желчного пузыря у 11,8 на 100 пациентов констатирована гипотония холедоха. При нормальном объеме пузырной желчи застой желчи во внутрипеченочных желчных протоках наблюдался у 41,3 на 100 пациентов.
В целом, гипотония желчного пузыря зарегистрирована у 48,2 на 100 пациентов, гипертония его - у 38,6, нормотония - у 12,9. Гипотония сфинктера Одди диагностирована - у 20,6 на 100 обследованных, гипертония - у 44,3. Кроме того, у 8 больных истечение пузырной желчи отсутствовало, что также можно расценивать гипертонусом сфинктера Одди. Застой желчи в пузырном протоке отмечен у 16,0 на 100 обследованных, гипотония пузырного протока - у 6,1, гипертония пузырного протока - у 9,9, застой желчи во внутрипеченочных желчных протоках - у 53,4 на 100 обследованных. Следует отметить, что гипотония ЖП у 7,9 на 100 обследованных сочеталась с гиперкинезом ЖП, что можно расценивать как компенсаторную реакцию ЖП на застой желчи. У больных с гипо- и нормотонусом желчного пузыря определялась гипертония сфинктера Одди, у больных с гипертонусом пузыря - гипотония сфинктера Одди. Во всех группах больных отмечен застой желчи во внутрипеченочных желчных протоках. Объем I фазы дуоденальной секреции желчи (порция «А») был увеличен у 16,1 на 100 пациентов. Он составил в среднем 56,2±3,5 мл, что, по-нашему мнению, является косвенным признаком дуоденостаза. Сочетание двух и более симптомов функциональных расстройств желчевыводящих путей выявлено у всех больных, так называемые диссоциированные ДРБТ.
Пузырная желчь при макроскопическом исследовании у 38,2 на 100 пациентов была вязкой, непрозрачной и темной (от сине-зеленой до черной). Желчь была темно-оливковой, обычной консистенции у 61,8 на 100 пациентов, из них у 19,1 - с хлопьями. Печеночная желчь у 54,9 на 100 пациентов была мутная, с хлопьями, темно-желтого цвета, у остальных 45,0 - светло-желтая, прозрачная.
При микроскопическом исследовании желчи порций «В» и «С» у больных, помимо лейкоцитоидов и клеток плоского эпителия, обнаружены неорганические осадки в виде кристаллов билирубината кальция (у 66,3 на 100 обследованных), холестерина (у 9,9 на 100 обследованных), либо их сочетания (у 16,7 на 100 обследованных).
Кристаллические образования желчи свидетельствуют о нарушении ее коллоидной стабильности. Кристаллы холестерина в небольшом количестве могут встречаться в желчи здоровых людей. Билирубинат кальция в желчи здоровых людей практически не встречается.
Для определения инфицированности желчи проводилось ее бактериологическое исследование. Желчь была стерильной у 48,7 наЮО обследованных. Обсеменение желчи бактериями выявлено у 27,6 на 100 пациентов: у 7,8 - грамположительные бактерии группы кишечной палочки, у 6,5 - непатогенные грамположительные кокки, у 5,3 - Staph, aureus, у 2,6 -смешанная кокковая флора, в одном случае у разных пациентов были получены: Enterob. aeruginosa, St. haemoliticus, Citrobacter и Str.facicalis. Кроме того, у 19,7 на 100 пациентов микроскопически были выявлены грибы рода Candida и у 3,9 - случаях грибы рода Leptotrix.
Изучение социально-психологических особенностей пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта
Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, вызывает нарушение внимания [44, 55, 146] .
Высокий уровень личностной тревожности отмечен у 67,0 на 100 обследованных и не зависел от типа дисмоторики билиарного тракта. Высокая личностная тревожность, по данным ряда исследователей, прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями [55].
Показатели РТ у 84,0 на 100 опрошенных имели средний и низкий уровень. Показатели тестирования лиц контрольной группы оказались достоверно ниже показателей тестирования у пациентов с ДРБТ. Это говорит о высокой тревожности на какую-либо ситуацию (раздражитель) пациентов с ДРБТ. С помощью теста «Шкала гнева» можно определить достаточно ли обследуемый корректен по отношению к другим людям и легко ли им общаться с другими людьми. Уровень гневливости был низким у 57,0 на 100 опрошенных, что говорит о недостаточной уверенности в собственных силах и возможностях. Также данный показатель характеризует обследованных как чрезвычайно замкнутых личностей, подавляющих вспышки гнева и эмоции в себе. А это в свою очередь ведет к накоплению нереализованного мышечного -напряжения, как компонента любой подавленной эмоции, возникшего в ответ на те или иные неблагоприятные внешние воздействия [146]. Данные тестирования оценки темперамента по личностному опроснику Г. Айзенка у больных с ДРБТ выявили достоверные различия по шкале нейротизма. Полученные результаты представлены в таблице 4.4. Среди пациентов с билиарной патологией достоверно преобладали интраверты по сравнению с контрольной группой. Темперамент был расценен как меланхолический у 62,0 на 100 опрошенных, который характеризует эмоциональную неустойчивость, плохую адаптацию, склонность к быстрой смене настроения, легко расстраивающийся пессимистичный тип личности. Уровень депрессии у 89,0 на 100 обследованных пациентов с ДРБТ был низким и составил 36,4±0,2 балла, в то же время у 11,0 на 100 обследованных выявлена невротическая ситуация 51,3±0,3 балла. Проведенный корреляционный анализ между уровнем личностной тревожности и показателями кортизола и гастрина, позволил выявить прямую связь средней силы (р=0,61 и р=0,56 соответственно), то есть с повышением личностной тревожности увеличивается секреция кортизола и гастрина. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи (рис. 4.1) между ЛТ и длительностью заболевания (р=0,58), уровнем нейротизма (р=0,76) и синдромом вегетативной дисфункции (р=0,69). Также мы выявили сильную отрицательную связь между показателем ЛТ и ХХК порции «С» (р= - 0,72) и умеренную отрицательную между ЛТ и ХХК «В» (р= - 0,47). Это указывает на важность роли психологической составляющей в генезе функциональных расстройств билиарного тракта. Результаты проведенного нами исследования показывают, что важную роль в патогенезе ДРБТ играет вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Второй механизм формирования ДЖВП — гормональный. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, изменению физико-химических и бакте-риостатических свойств желчи. 4.3. Значимость отдельных факторов риска в возникновении функциональной патологии билиарного тракта Формирование того или иного уровня здоровья каждого человека, происходит под влиянием сложного комплекса социально-гигиенических факторов, природной среды, а также биологических особенностей организма индивида. В целях выявления основных факторов, формирующих здоровье пациентов, на которые могут влиять медицинские работники в процессе своей профессиональной деятельности и, следовательно, управлять формированием здоровья пациентов, нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение заболеваний гепатобилиарного тракта. В процессе анализа определялось наличие связи по величине %2, ее достоверность, степень связи Q, кроме того, рассчитывалась величина относительного риска (ОР) возникновения заболевания. Анализ оценочно-прогностических признаков показал, что при билиар-ной патологии преобладают такие факторы как наличие болей в правом подреберье, употребление жирных и жареных блюд, наследственная отягощен 98 ность по ЖКБ. Наиболее значимые из факторов риска представлены в таблице 4.5. Обострение заболевания 50,5 на 100 больных связывали с нервно-психическими нагрузками; нарушением диеты (еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление жирной и жареной пищи и др.) - 29,8 на 100 респондентов; семейно-бытовыми проблемами - 9,7 на 100 респондентов; с производственными факторами - 6,3 на 100 респондентов, с курением - 13,7 на 100 респондентов, с употреблением алкогольных напитков -17,0 на 100 опрошенных. Избыточная масса тела выявлена у 30,6 на 100 пациентов. Отягощенная наследственность по желчнокаменной болезни и хроническому не-калькулезному холециститу присутствовала у 36,7 на 100 респондентов. Среди производственных факторов больные отмечали отрицательное влияние воздействий повышенной физической нагрузки - 56,1 на 100 респондентов, вибрации - 12,3; влияние вредных химических веществ - 3,2 и перепадов температуры -15,8 на 100 пациентов.
Анализ факторов риска патологии билиарной системы позволил выявить ведущие: психосоциальные у 50,5 % обследованных, наследственные -у 36,7%, инфекционные - у 35,9%, алиментарные - у 29,8% и дополнительные факторы: аллергические - у 15,7%, производственные - у 6,3% (рис.4.2).
