Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Стоматологический статус пациентов, страдающих наркотической зависимостью (обзор литературы) 9
1.1. Наркотическая зависимость в современном обществе 9
1.2. Изучение стоматологического статуса пациентов с наркотической зависимостью 12
Оценка влияния приема наркотических препаратов на состояние твердых тканей зубов 14
Состояние пародонта и слизистой оболочки рта у пациентов с наркотической зависимостью 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований.. 23
2.1. Концепция исследования 23
2.2. Материалы исследования 23
2.3. Методы оценки стоматологического статуса 29
2.3.1. Индексная оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта 29
2.3.2 Гигиеническое состояние полости рта 33
2.3.3. Оценка состояния слизистой оболочки рта и губ 34
2.3.4. Оценка секреции смешанной слюны 34
2.3.5. Изучение состояния тонуса жевательных мышц 35
2.4. Статистические методы обработки полученных результатов з
ГЛАВА 3. Результаты собственныхисследований
3.1. Сопоставление полученных результатов осмотра с результатами обследования молодежи, свободной от
3.4. Результаты вычисления индекса КПУ и его критериев
3.7. Результаты изучения состояния слизистой оболочки рта
3.8.Результаты изучения секреции смешаннойслюны
3.9. Результаты изучения нейромышечного тонуса
ГЛАВА 4. Обсуждение полученньгх результатови заключение выводы практические рекомендации
Список литературы 89
- Изучение стоматологического статуса пациентов с наркотической зависимостью
- Состояние пародонта и слизистой оболочки рта у пациентов с наркотической зависимостью
- Индексная оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта
- Результаты изучения состояния слизистой оболочки рта
Введение к работе
Актуальность темы
Забота о сохранении здоровья зубов в молодости определяет стоматологический статус человека в зрелости и в последующих возрастных периодах жизни (Проценко А.С., 2010). В большинстве развитых стран, благодаря развитию профилактической стоматологии, достигнуты большие успехи в предотвращении заболеваний зубочелюстной системы, особенно у детей и молодежи. Существующие Государственные программы, направленные на повышение эффективности профилактических мероприятий и просветительских мер, а также по рациональной организации лечебного процесса, ни в одной стране не работают применительно к молодежи с наркотической зависимостью. Так как количество наркозависимых пациентов, к сожалению, из года в год растет во всех странах мира, то исследования, направленные на изучение особенностей стоматологического статуса таких пациентов остаются актуальными.
Цель исследования: повышение эффективности и качества оказания стоматологической помощи наркозависимым пациентам на основании выявления особенностей состояния органов и тканей полости рта и создания системы мотивации к лечению стоматологической патологии.
Задачи:
1. Изучить особенности течения кариозного процесса у пациентов с различными видами наркотической зависимости.
2. Изучить особенности состояния пародонта, слизистой оболочки рта и губ у пациентов с различными видами наркотической зависимости.
3. Определить уровень гигиенического состояния и особенности гигиенического ухода за полостью рта и зубами пациентов исследуемой группы.
4. Определить особенности нейромышечного статуса челюстно-лицевой области исследуемых групп пациентов.
5. Выявить наличие мотивации наркозависимых пациентов к обучению правильной чистке зубов, лечению у стоматолога и ортопедической реабилитации.
Научная новизна исследования:
Выявлено быстрое ухудшение состояния тканей пародонта, гигиенического состояния и индекса КПУ при увеличении стажа наркотической зависимости среди подростков 15 – 18 лет.
Впервые установлена зависимость между значениями индекса гигиены полости рта и проведением детоксикационной терапии: так, положительная динамика индекса гигиены OHI-S после проведения детоксикации отмечена как в группе 1 (подростки), так и в группе 2 (взрослые). Установлено, что при безразличном отношении к состоянию полости рта перед началом лечения, интерес к состоянию полости рта и обучению правилам гигиенического ухода у подростков возникает после проведения детоксикации.
Впервые установлено, что особенностей течения кариеса, специфического для определенного наркотического препарата, нет, однако у всех пациентов, страдающих наркотической зависимостью, кариозные поражения пришеечной области носят множественный характер и напоминает эрозию или некроз, однако в отличие от некариозных поражений, эмаль деминерализована и легко отламывается пластами, дентин значительно пигментирован и размягчен.
Впервые установлено, что при наличии рецессий, сопровождающихся даже незначительным обнажением корней, быстро развивается кариес цемента (кариес корня), причем поражения носят множественный характер.
Впервые установлено, что до начала лечения выявлено достоверное снижение биоэлектрической активности жевательных (на 40%) и височных (на 47%) мышц у пациентов, страдающих наркоманией. Улучшение показателей в процессе детоксикационной терапии выражается в увеличении амплитуды жевательных мышц на 10% и височных на 20% от исходного уровня.
Впервые установлено, что у пациентов с наркотической зависимостью изменение качества нейромышечной регуляции проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижении проприоцептивной чувствительности.
Практическая ценность работы:
На основании проведенных исследований, и учитывая высокую распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у лиц с наркотической зависимостью, рекомендована организация стоматологического кабинета в медицинских учреждениях, где они проходят лечение и реабилитацию. Выявлена необходимость ставить пациентов подросткового возраста на диспансерный учет и вызывать на осмотр 2 раза в год.
Учитывая особенности течения кариозного процесса, рекомендовано в качестве пломбировочного материала использовать полиалкенатные цементы, обладающие кариеспротективными свойствами за счет содержания фторид-ионов. Выявлена необходимость восстановления дефектов зубов фронтальной группы с применением упроченных материалов (класса гибриды) в связи с распространенными явлениями бруксизма.
Даны рекомендации по проведению опросов и обучающих мероприятий для наркозависимых пациентов, обоснована необходимость их проведения в конце или после окончания детоксикационной терапии, так как только в этом периоде можно рассчитывать на сотрудничество и адекватное восприятие.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для наркозависимых пациентов характерна высокая распространенность стоматологических заболеваний, значительно превышающая все показатели Всемирной Организации Здравоохранения для аналогичных возрастных групп: кариесом поражены 100% обследованных, в том числе – подростки в возрасте 15 – 18 лет.
-
Особенностей клинического проявления кариеса, специфического для какого-либо вида наркотика не выявлено, хотя пришеечные кариозные поражения наркозависимых пациентов характеризуются наличием пигментированного дентина, деминерализованной эмали, легко отделяемой от подлежащих тканей, отсутствием болезненности при зондировании. В области рецессий десны развивается кариес корня.
-
У наркозависимых пациентов изменяется качество нейромышечной регуляции, что проявляется в форме быстро нарастающей усталости, неспособности удерживать напряжение при выполнении тестов, снижении проприоцептивной чувствительности. Выявлено неэффективное жевание, сочетающееся с бруксизмом.
-
Увеличение стажа наркотической зависимости приводит к уменьшению количества здоровых секстантов пародонта в два раза и к быстрому переходу пародонтита в более тяжелую форму.
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования были доложены на:
-
IV научно-практической конференции с международным участием СПбИНСТОМ, Санкт-Петербург, 19 мая 2008 г.
-
Международной научно-практической конференции по стоматологии в рамках международной специализированной выставки «Стоматология Беларуси 2008», Минск, 28-31 октября 2008 г.
-
Научно-практической конференции СНО ММА имени И.М. Сеченова, посвященной 85-летию профессора Е.В. Боровского.
-
Международной научно-практической конференции молодых ученых «Инновации в стоматологии», Украина, Киев, 24 октября 2009 г.
-
Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2012», Украина, Одесса, 11 декабря 2012 г.
-
Совместном заседании кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, ортопедической и терапевтической стоматологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 21 мая 2013 года.
Личный вклад автора
Автор принимал участие в выборе направления исследования, лично провел комплексное обследование 163 пациентов с наркотической зависимостью. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе – 3 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 – в зарубежном журнале.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в работу кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Структура и объем работы
Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 91 источник (40 – отечественных, 51 – зарубежный).
Изучение стоматологического статуса пациентов с наркотической зависимостью
Стоматологическое здоровье является важнейшей составляющей здоровья человека, так как оно не только связано с его медицинской просвещенностью, уровнем социальной адаптации, но и отражает общесоматическое состояние. Забота о сохранении здоровья зубов в молодости определяет стоматологический статус в зрелости и в последующих возрастных периодах [31]. В 1981 году ВОЗ определила «европейские цели стоматологического здоровья к 2020. году», которые предполагают, что у молодежи в возрасте 18 лет не будет удаленных зубов, среднее количество секстантов со здоровым пародонтом будет не менее 4,0 [23]. В большинстве развитых стран за этот период достигнуты большие успехи в предотвращении болезней зубочелюстной системы, особенно у детей и молодежи. Однако, к сожалению, Государственные программы по повышению эффективности профилактических и просветительских мер, а также по рациональной организации лечебного процесса ни в одной стране не работают применительно к молодежи с наркотической зависимостью. Такая проблема существует и за рубежом [50, 74, 75, 77]. В исследованиях доктора Н. Graham с соавторами ( 2005) на основании опроса наркозависимых пациентов установлено, что более 20% из них хотя бы один раз сталкивались с нежеланием стоматолога оказать им помощь [63]. Для сравнения: у пациентов, свободных от наркотической зависимости, этот показатель составляет только 1,6% [47, 68]! Нет сомнения, что врачам-стоматологам, которые оказывают стоматологическую помощь наркоманам, необходима специальная подготовка, так как больные отличаются агрессией и непредсказуемым поведением [54, 78, 89]. Именно поэтому, доктор J.L. Robbins (2011), занимающийся проблемой состояния полости рта и зубов бездомных наркозависимых, указывает на необходимость создания специальной стоматологической службы для пациентов, принимающих наркотики [81, 82]. Количество наркозависимых пациентов, к сожалению, постоянно растет во всех странах мира, поэтому все исследования, направленные на изучение стоматологического статуса таких пациентов, остаются актуальными. Так, по данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, в настоящее время в России наркотики принимают 8,5 миллионов человек, из них марихуану принимают 6.2 миллиона, синтетические наркотики - 1,5 миллиона, а героин - 800 000 человек. Причем возраст наркозависимых по официальной статистике начинает исчисляться уже с 9 лет [13, 27]. Так, в структуре наркозависимых 20% составляют пациенты в возрасте 9-16 лет, 60% - 17-30 лет, 20% - от 30 лет и старше [90]. Такое катастрофическое положение требует изучения всех проявлений наркотической зависимости, именно поэтому целый ряд отечественных и огромное количество зарубежных исследований посвящены оценке состояния здоровья наркоманов, в том числе - состоянию органов и тканей полости рта [12, 14, 24, 45, 48]. Для оценки степени влияния наркотической зависимости на состояние органов и тканей полости рта, целый ряд зарубежных исследований был направлен на выявление различий стоматологической заболеваемости у лиц, страдающих метамфетаминовой зависимостью, и лиц, не употребляющих наркотики. Так, установлено, что у наркоманов, средний возраст которых составил 36, 5 лет, в 60% случаев отсутствовали 2 и более зубов, а подавляющее большинство оставшихся зубов поражено кариесом, не зависимо от того, в какой форме осуществлялся прием метамфетамина: ингаляционно или инъекционно [56, 59, 84]. Таким образом, установлено, что у больных с наркотической зависимостью существенно повышается частота и тяжесть заболеваний полости рта [55, 67]. На основании результатов отечественных и зарубежных исследований можно утверждать, что возникновение кариеса и его осложнений, воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта, патологии слизистой оболочки рта связано как с непосредственным воздействием наркотических препаратов, так и с косвенным их воздействием, связанным с длительной интоксикацией [57, 66]. Таким образом, влияние наркотических препаратов на организм можно разделить на прямое и косвенное. Прямое влияние заключается в их действии через гуморальные факторы — кровь, лимфу, межклеточную среду. Однако основную роль играет опосредованное действие длительной наркотической интоксикации, через изменение нейро-гуморальной регуляции и нарушение функций органов и систем [9, 54, 55, 61]. У лиц, страдающих наркотической зависимостью, наряду с тяжелыми изменениями в организме в целом, происходят значительные изменения стоматологического статуса. Во многом это связано с полным отсутствием желания вести здоровый образ жизни [62] и соблюдать элементарные гигиенические нормы, в том числе - осуществлять правильный уход за полостью рта и регулярно посещать стоматолога. К тому же известно, что наркомания усиливает манифестацию ранних проявлений заболеваний и приводит к более тяжелому течению имеющихся [46]. Необходимо выделить следующие аспекты влияния наркомании на стоматологический статус: влияние на аккуратность гигиенического ухода, влияние на состояние твердых тканей зубов, на состояние пародонта, слизистой оболочки рта и губ, нейромышечный статус жевательной мускулатуры и ее биоэлектрическую активность, работу слюнных желез. Далеко не все эти аспекты освещены в литературе, посвященной исследованию пациентов, страдающих наркоманией и токсикоманией.
В соответствии с мнением как российских, так и зарубежных исследователей, прием наркотических препаратов оказывает крайне негативное воздействие на состояние твердых тканей зубов и пародонта. В последние годы стали появляться работы, посвященные особенностям стоматологической патологии при наркотической интоксикации. Так, G. Klasser, исследуя стоматологический статус пациентов, принимающих метамфетамин, выявил, что в основе негативного воздействия наркотика на состояние зубов лежит способность метамфетамина стимулировать альфа-рецепторы, вызывая спазм сосудов слюнных желез, в результате чего выделение слюны резко снижается [52]. Гипосаливация в совокупности с неудовлетворительным гигиеническим уходом за полостью рта и приемом сублимированной пиши, богатой легкоусвояемыми углеводами, быстро приводит к развитию кариозного процесса [56]. Эти данные согласуются с результатами исследования А.А. Колчева о распространенности стоматологической патологии среди опиоидзависимых подростков [23]. Установлено, что в результате множественного удаления зубов из-за осложнений кариеса, нуждаемость в ортопедическом лечении достигает 60%. [40, 76]. Рядом авторов была сделана попытка выявить специфические поражения твердых тканей зубов, характерные для того или иного вида наркотической зависимости [49, 58, 86, 91]. Так, Е.В. Лохов (2000 г.) изучал резистентность эмали зубов и особенности течения кариеса у лиц с гепатитами, протекающими на фоне парентеральной наркомании. Установлено, что изменяются такие параметры, как цвет и блеск эмали: при относительно сохраненном блеске, эмаль приобретает оттенок от желтого до интенсивно-желтого, по своему внешнему виду напоминая цвет «тетрациклиновых» зубов. Дентин изменяет цвет вплоть до темно-коричневого, приобретает очень рыхлую консистенцию [35]. На скорость разрушения твердых тканей зубов влияет и повышенная двигательная, в том числе и жевательная, активность, что вызывает повышенное стирание и быстрое разрушение зубов. Характерно, что пульпит и периодонтит чаще всего протекают без выраженных обострений и без болевого синдрома [12]. J.L. Robbins изучал стоматологический статус бездомных Сан-Франциско, практикующих инъекционный способ введения наркотических средств [81, 82] и пришел к выводу о необходимости создания специальной службы по оказанию стоматологический помощи этим пациентам, что согласуется с мнением многих других авторов [35, 85, 87]. Состояние твердых тканей зубов в частности и полости рта в целом ухудшает и тот факт, что у данного контингента лиц наблюдается длительное снижение саливации, вызванное приемом наркотических препаратов. Установлено, что наиболее выраженное снижение саливации отмечено у пациентов, применяющих героин [83]. Именно у них чаще всего наблюдается ксеростомия. Слюна приобретает повышенную вязкость, ее защитные функции снижаются. Следствием нарушения процессов реминерализации эмали является появление и быстрое прогрессирование меловидных кариозных пятен [58, 64, 65], причем этот процесс усугубляется при сопутствующем табакокурении и злоупотреблении алкоголем [52, 80]. Практически у всех наркоманов в период острой интоксикации наблюдается сухость полости рта (ксеростомия), вызванная снижением функции слюнных желез. Таким образом, одной из наиболее важных причин остро текущего кариеса, т.н. «rampant caries», является гипосаливация, вызванная симпатомиметическим действием на адренергические рецепторы: стимуляция рецепторов сосудов слюнных желез вызывает сосудистый спазм и уменьшение саливации [16, 44, 53]. Именно снижение саливации и возникновение ксеростомии увеличивают риск деминерализации эмали и развитие кариеса. Лица, использующие наркотический препарат метамфетамин, имеют специфические поражения зубов кариесам, называемые «meth-mouth» («метамфетаминовый рот») [69, 70], хотя в работах других авторах приводится описание схожей картины кариозного процесса.
Состояние пародонта и слизистой оболочки рта у пациентов с наркотической зависимостью
Полученные в результате опроса данные позволяют установить, что несмотря на высокую распространенность стоматологических заболеваний, наркозависимые пациенты необоснованно оптимистично оценивают состояние своей полости рта и зубов и не воспринимают адекватно происходящие патологические изменения до проведения детоксикационнои терапии. Интересно, что пациенты группы 1 (детской) после проведения курса детоксикации более реалистично оценивают свой стоматологический статус и эффективность жевания, нежели взрослые представители группы 2. Вероятно, это связано со стажем наркотической зависимости.
Анализируя попытки заинтересовать наших пациентов улучшением состояния полости рта и мотивировать их к обучение навыкам индивидуальной гигиены полости рта,следует отметить, что при первичном осмотре до начала детоксикации, наша работа не вызывала никакого интереса. После начала детоксикационнои терапии пациенты подростковой группы сотрудничали с врачом-стоматологом, проявляли интерес к окрашиванию зубного налета, охотно учились пользоваться флоссами. Вызвать такой живой интерес у пациентов взрослой группы нам не удалось. Во время беседы с пациентами группы 2 (взрослой) выяснилось, что это не первая попытка избавиться от наркотической зависимости, причем нередко инициаторами помещения в клинику были родственники 60% случаев). В подростковой группы в 100% случаев госпитализация была проведена по настоянию родителей.
Несмотря на то, что все обследованные нами пациенты были приглашены на лечение в поликлинические стоматологические отделения Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, к нам обратились только 8 человек из 163 (всего 4,8%), из них из группы взрослых - только 1; 7 подростков на прием привели родители. Из них только один, пациент Г. которому на момент обследования было 17 лет, продолжает наблюдаться у нас до сих пор, остальные прервали лечение в сроки от 2 мес до 6 мес. От родителей пациента Г. известно, что он вот уже три года не использует наркотических препаратов. Судьба остальных обследованных нами пациентов нам не известна.
Необходимо проиллюстрировать неадекватность оценки состояния полости рта наркозависимыми пациентами. Так, на рис. 11 представлена клиническая ситуация состояния полости рта пациента К. 35 лет. Пациент страдает наркотической зависимостью более 10 лет, в структуре КПУ критерий «У» (удален) составляет 15. Съемный протез, замещающий отсутствующие зубы 12,11, 21 был изготовлен 6 лет назад, перебазировок не было. Пациент считает, что обладает нормальной жевательной эффективностью, был у стоматолога 6 лет назад, состояние зубов и десен его не беспокоит. После проведения курса детоксикации пациент частично изменил свое мнение в отношении жевательной эффективности, назвал ее скорее недостаточной и выразил желание посетить врача-стоматолога ортопеда, так как протез «болтается» и иногда натирает десну.
На вопрос «Были ли у Вас случаи, когда врач-стоматолог отказывал Вам в стоматологической помощи?» утвердительно ответили три пациента (4%) из группы 1 (подростковой), тогда как в группе 2 (взрослых) эта величина достигла 22,2% (20 человек). Со слов пациентов, отказ не имел форму «Я не буду Вас лечить, так как Вы - наркозависимый». Пациента просили перезвонить попозже, ссылались на отсутствие времени, переназначали и т.д. В группе 1 (подростки), все пациенты уверены, что их зубов хватает для эффективного жевания, хотя у пациентов этой группы в среднем удалено 4 зуба, а более 54% пациентов не помнит, когда последний раз были у стоматолога. Менее года назад - только 25% пациентов, хотя боль в последние три месяца испытывали 10 человек. Вероятно, подобная нечувствительность к боли и невнимание к состоянию полости рта и зубов связана с отвлекающим действием наркотических препаратов. Рис. 11. Пациент К., 35 лет, стаж наркозависимости более 10 лет.
В соответствии с результатами опроса, среди подростков более 35% оценивают состояние своих зубов как прекрасное, тогда как по данным А.С. Проценко стоматологическое здоровье как отличное оценили лишь 12% молодых людей, закончивших школу. Интересно, что несмотря на то, что все пациенты, обследованные нами в результате проведенного исследования, были приглашены на лечение в амбулаторные стоматологические подразделения Перового МГМУ имени И.М. Сеченова, за стоматологической помощью обратились лишь 8 человек, что составило всего 6,1%.
Гигиенический уход за полостью рта является основой профилактики стоматологических заболеваний. У пациентов с наркотической зависимостью до начала детоксикационного лечения неудовлетворительное состояние гигиенического ухода за полостью рта связано с полным отсутствием мотивации правильно чистить зубы. У 16 человек (9,9%) с собой не было зубной щетки и/или зубной пасты! Поэтому проведение обучения гигиеническому уходу за полостью рта мы начинали через неделю после начала детоксикационной терапии, а повторное определение гигиенического индекса ОШ-S - после полного завершения детоксикационного курса. В таблице 7 представлены данные по уровню гигиены и динамики индекса КПУ для пациентов группы 1, разделенных на подгруппы «а» и «б» в зависимости от стажа наркотической зависимости (табл. 7).
Показатель Группа OHI-S 1а 2,51±0,06 16 3,74±0,62 М1/М2 49,0 Р 0,01 Из данных таблицы следует, что у подростков, стаж наркотической зависимости которых составляет менее 1 года, индекс гигиены полости рта ОШ-8находится в пределах нормы, т.е. соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. У подростков группы б, стаж наркотической зависимости которых превышает 1 год, показатель индекса ОШ-8соответствует плохому, что позволяет заключить: более длительное применение ингалянтов приводит к значительному ухудшению гигиенического ухода за полостью рта. В таблице 8 приведены данные сравнительной оценки уровней гигиены полости рта подростков и взрослых.
При оценке индекса гигиены ОШ-S установлено, что в группе 1 (подростковой) средний уровень гигиены соответствует плохому - 3,13+0,31 что полностью согласуется с невниманием как к гигиеническому состоянию полости рта и зубов, так и к стоматологическому здоровью в целом. У взрослых (группы 2) прослеживается отрицательная динамика показателя гигиенического индекса, который составляет 4,34+0,42. В ряде случаев окрашивания не требовалось, так как даже визуально определяли, что коронковые части зубов были покрыты налетом полностью. После окончания детоксикационнои терапии, параллельно с проведением которой пациентам проводили инструктаж по гигиеническому уходу за полостью рта, был повторно определен индекс ОШ-S. Достоверно установлено, что гигиенический уход за полостью рта становится более качественным: так, у пациентов группы 1 (подростки) средний показатель индекса с 3,13 (что соответствует плохому уровню гигиены полости рта) изменился до 2,52, что соответствует удовлетворительному уровню. Положительная динамика у пациентов группы 1 также отмечена, но показатели остались в рамках, характерных для плохого уровня гигиены.
Индексная оценка состояния твердых тканей зубов и пародонта
Полученные нами данные не позволяют подтвердить наличие специфических поражений твердых тканей зубов наркозависимых лиц, однако мы обнаружили специфические для всех наркозависимых пациентов поражения твердых тканей зубов пришеечной области. К особенностям течения кариозного процесса, встречающимся у большинства наркозависимых пациентов, следует отнести следующее: кариозные поражения носят множественный характер, часто поражаются пришеечные области коронковых частей и корней зубов, кариозные поражения напоминают эрозии и кислотный некроз эмали своим темно-коричневым цветом. Однако дентин, плотный в случае эрозивного поражения, размягчен, эмаль деминерализована и легко отламывается пластами. Нами установлено, что при наличии рецессии, сопровождающихся даже незначительным обнажением корней, быстро развивается кариес корня, тогда как у пациентов, свободных от наркотической зависимости, кариес корня возникает в основном на аппроксимальных поверхностях корней зубов. Следует отметить, что клиническая картина множественного пришеечного кариеса обследованных нами наркозависимых пациентов и токсикоманов полностью соответствует картине, описанной многими зарубежными авторами как «метамфетаминовый рот». Можно предположить, что характерные изменения эмали зубов в пришеечной области связаны, в том числе, с неудовлетворительной гигиеной полости рта и нарушением функции слюнных желез, часто встречающейся у наркозависимых лиц и токсикоманов. Отсутствие специфической картины кариеса у наркозависимых позволяет утверждать, что влияние на характер течения кариозного процесса оказывает не вид наркотического препарата, а снижение мотивации к уходу за полостью рта, ухудшение гигиенического состояния, гипосаливация и отсутствие в рационе пищи, обладающей очищающими свойствами. Это позволило нам сделать вывод, что возникновение кариеса и его осложнений связано не с непосредственным токсическим воздействием наркотических препаратов, а и с косвенным их влиянием, приводящим к ухудшению гигиенического ухода за полостью рта и снижению мотивации к посещению стоматолога. Однако важную роль играет гипосаливация. В нашем исследовании, несмотря на редкие жалобы на сухость во рту, у многих пациентов были выявлены характерные признаки ксеростомии и снижение функции слюнных желез. До проведения детоксикации у 25% пациентов группы 1 (подростковой) выявлена начальная степень нарушения функции слюнных желез, у пациентов группы 2 (взрослой) начальная степень ксеростомии выявлена у 30% обследованных, у 10 % выявлена средняя степень ксеростомии. Секреция смешанной слюны в период до начала детоксикации уменьшается, однако в среднем у подростков находится в пределах физиологической нормы. У пациентов группы 2 до начала лечения показатели соответствуют средней степени ксеростомии, после проведения детоксикации показатели улучшаются до показателей легкой степени, но в норму не приходят. По данным G. Klasser (2005), который исследовал стоматологический статус пациентов, принимающих метамфетамин, это связано с тем, что в основе негативного воздействия наркотических препаратов на состояние твердых тканей зубов может лежать способность метамфетамина стимулировать альфа-рецепторы, что обуславливает спазм сосудов слюнных желез, в результате чего выделение слюны резко снижается. И хотя во многих зарубежных исследованиях указано на то, что наиболее часто ксеростомия сопровождает прием именно героина, в нашем исследовании нарушение функции слюнных желез встречалось как у пациентов с полинаркотической зависимостью, так и у пациентов, страдающих токсикоманией.
Среди обследованных нами пациентов было выявлено крайне высокое распространение кариеса и его осложнений, значительно превышающее таковое у пациентов, свободных от наркотической зависимости. Но наши пациенты редко предъявляли жалобы на боль: даже очень глубокие кариозные поражения протекают безболезненно, осложнения кариеса также не вызывают жалоб, характерных для пульпита. Эти данные нашего исследования согласуются с результатами исследований Е.В. Лохова (2000) и И.В. Струева (2005). И.В. Струев изучал влияние опиодных препаратов на центральную и периферическую нервную систему, приводящее к изменению болевой и тактильной чувствительности, в том числе - чувствительности тканей пародонта. Однако в нашем исследовании изменение болевой чувствительности встречалось практически у всех пациентов, в том числе -страдавших токсикоманией и не принимавших опиодные препараты.
Именно на снижение болевой чувствительности при инструментальном обследовании кариозных полостей и бессимптомно протекающие осложнения кариеса мы рекомендуем обратить внимание врачам-стоматологам, как на признаки возможной наркотической зависимости.
Результаты изучения состояния слизистой оболочки рта
Обращает на себя внимание значительный рост лиц, имеющих заболевания пародонта. Если у студенческой молодежи заболевания пародонта диагностированы у 85% обследованных, то у наркозависимых пациентов эта величина составляет 99,3% даже при том, что диагностика заболеваний пародонта проводилась нами без оценки рентгенологической картины.
Отмечен рост патологического стирания зубов - до 37,4% в сравнении с 6% у студенческой молодежи. И хотя в нашем исследовании мы не проводили диагностику состояния височно-нижнечелюстного сустава, но признаки нарушения его функции в виде щелчка при открывании рта и девиации нижней челюсти были выявлены у 38,6% пациентов, тогда как А.С. Проценко выявила подобные явления только у 17% обследованных среди студенческой молодежи. Эти явления напрямую связаны с нарушением электромиографической активности жевательных мышц у наркозависимых пациентов. Следует отметить, что нами в литературе не были обнаружены данные о изучении нейро-мышечного статуса наркозависисых пациентов. Нами были выявлены значительные нарушения нейромышечного тонуса, хотя только у 36 человек не было концевых дефектов и было удалено не более четырех зубов (не считая удаленных третьих моляров, при наличии вторых моляров). Однако нас интересовало не только само состояние нейромышечного статуса и биоэлектрической активности жевательных мышц наркозависимых пациентов, а их динамика по отношению к дезинтоксикационной терапии. Было достоверно доказано, что амплитуда жевательных мышц у наркозависимых пациентов значительно снижена - в среднем на 46% для височных мышц и на 40% - у жевательных. В процессе детоксикации однозначно прослеживается тенденция к значительному улучшению показателей, причем отличие от референсных значений составляет всего 3% как для височных, так и для жевательных мышц. После завершении курса детоксикации амплитудные показатели улучшаются -отмечается увеличение амплитуды жевательных мышц на 9,53% и височных - на 19,36% от исходного уровня (до начала лечения). Следует отметить, что амплитудные показатели исследуемых мышц все равно остаются достоверно сниженными (на 27% - у височных и на 30% - у жевательных мышц). Достоверных отличий между амплитудными и временными показателями ЭМГ височных и жевательных мышц выявлено не было - показатели изменялись идентично на всех этапах наблюдения.
Наркотическая зависимость влияет и на показатель биоэлектрической активности, однако он к моменту окончания детоксикации практически выравнивается и соответствует показателям нормы. Следовательно, по мере детоксикации организма происходит увеличение периода биоэлектрической активности жевательных мышц.
Изучали и период биоэлектрического покоя, как показатель, позволяющий косвенно оценить координацию жевательной активности жевательных мышц. Соответственно снижению периода активности до начала лечения было выявлено увеличение периода относительного биоэлектрического покоя - на 33% у височных и на 20 % у жевательных мышц. На первом этапе наблюдения тенденция к нормализации была незначительной, но по окончании курса лечения определена идентичность показателя средним значениям нормы, то есть координация жевательной деятельности восстанавливается по мере детоксикации организма от метаболитов наркотических веществ. Нарушение координации жевательных мышц объясняет причину предпочтения наркозависимыми пациентами мягкой и жидкой пищи, которая не нуждается в длительном пережевывании.
Нам удалось выявить общие тенденции, характеризующие биоэлектрическую активность у лиц наркотической зависимостью, не зависимо от возраста, пола, стажа наркотической зависимости: - до начала детоксикации у всех испытуемых была отмечена повышенная активность височных мышц по сравнению с собственно жевательными, что так же вызывает перегрузку твердых тканей зубов во фронтальном отделе и является причиной частой встречаемости повышенного стирания зубов. Так, распространенность патологического стирания зубов у наркозависимых пациентов достигает 37,4% в сравнении с 6% у студенческой молодежи (по данным А.С. Проценко, 2010). Именно поэтому мы сочли возможным дать рекомендацию при пломбировании резцов и клыков использовать упроченные пломбировочные материалы класса гибридов, тем более, что у наркозависимых пациентов распространены парафункции и бруксизм.
Полученные нами данные позволили утверждать, что проведение детоксикационной терапии в процессе лечения наркомании способствует улучшению координации жевательных мышц, нормализуя эффективность жевания, что необходимо для нормализации процессов самоочищения полости рта и зубов, правильной саливации и работы желудочно-кишечного тракта.
Отечественные и зарубежные авторы единодушны во мнении, что у них нарушен микробиоценоз и налицо дисбиотические сдвиги, приводящие к нарушению иммунного статуса полости рта. Особенно значительные изменения микробного ландшафта были выявлены у пациентов, употребляющих героин, у которых отмечается рост грибов рода Candida и развивается резистентный к лечению хронический кандидоз полости рта. А.Д. Фурсова (2009), считает, что Candida albicans следует расценивать как маркер несостоятельности местного иммунитета полости рта пациентов с наркотической зависимостью. Несмотря на данные отечественных и зарубежных исследователей, в нашем исследовании клинические проявления кандидоза полости рта были выявлены только у одного пациента группы 1 (подростковой).
