Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о верхнечелюстных синуситах 11
1.2. Хирургические и физиологические аспекты синуслифтинга 20
1.3. Особенности дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с патологическими изменениями в верхнечелюстном синусе 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.2. Клиническое обследование пациентов 27
2.3. Лучевые методы диагностики 29
2.4. Методы хирургической санации верхнечелюстной пазухи 29 2.5.Тактика по отношению к «причинным» зубам при одонтогенных верхнечелюстных синуситах 34
2.6. Методы дентальной имплантации и синуслифтинга 34
2.7. Методы контроля результатов имплантации и синуслифтинга 37
2.8. Методы статистической обработки 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Результаты имплантологического лечения у пациентов первой группы, с хроническими локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами 41
3.2. Результаты имплантологического лечения у пациентов второй группы, с предварительной хирургической санацией верхнечелюстной пазухи 50
3.3. Частота и характер послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы, без изменений в верхнечелюстном синусе 60
Глава 4. Анализ осложнений при проведении дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов исследуемых групп 71
4.1. Анализ интраоперационных осложнений 71
4.2. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде 75
4.3. Анализ осложнений через 3 месяца 84
4.4. Анализ осложнений через 6 месяцев 87
4.5. Анализ осложнений через 12 месяцев 90
4.6. Динамика развития осложнений на этапах наблюдения у пациентов исследуемых групп
4.7. Корреляционный анализ развития осложнений 97
Обсуждение результатов исследования.
Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список сокращений и условных обозначений 111
Список литературы 112
- Хирургические и физиологические аспекты синуслифтинга
- Клиническое обследование пациентов
- Результаты имплантологического лечения у пациентов второй группы, с предварительной хирургической санацией верхнечелюстной пазухи
- Анализ осложнений через 3 месяца
Введение к работе
Актуальность темы
По данным Всемирной организации здравоохранения до 75% населения в различных регионах земного шара страдают вторичной адентией. Из них около 80 млн. людей не используют зубные протезы (В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001). В нашей стране это заболевание по мнению различных авторов составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах (А. Д. Гончаренко, 2001; Ю.Ф. Малый; 2001; Д.С. Петраков, 2008; В.К. Цогоев, 2007; П.В. Петрухин, 2008; Е.В. Рошковский, 2008; Ю.Н. Уруков, 2008).
Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов вызывает развитие таких функциональных нарушений, как патологическая стираемость, нарушение биомеханики зубочелюстной системы, перегрузка пародонта оставшихся зубов, что в дальнейшем приводит к их утрате.
Одной из ведущих восстановления дефектов зубных рядов является дентальная имплантация (Кулаков А.А. с соавт., 2006; Иванов С.Ю. с соавт., 2003, 2006, Эйзенбраун О.В., Тарасенко С.В., 2013).
Отечественный и зарубежный опыт свидетельствует о трудностях проведения дентальной имплантации в боковых отделах верхней челюсти (Иванов С.Ю.и соавт., 1997; Кулаков А.А. с соавт., 2002, Носов В.В., 2005, Робустова с соавт., 2003, 2008, Babbusch С.А., 2001, Миш К.Е.,2010).
Особенно это касается пациентов со значительной атрофией альвеолярного гребня верхней челюсти, затрудняющей постановку имплантатов без проведения костнопластических мероприятий, таких как синуслифтинг.
Планируя операцию синуслифтинга, нередко приходится сталкиваться с различными воспалительными изменениями в верхнечелюстном синусе.
По мнению ряда авторов (P.A. Johan et al., 2000; А.А. Тимофеев, 2002; Т.Г. Робустова, 2003; К. Майорана, М. Симион, 2005) наличие воспаления любого характера в верхнечелюстном синусе является абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации и синуслифтингу. E.E. Keller et al. (1999); L.Levin, D.Scwartz-Arad (2005); В.Зиккарди, Н. Беттс (2005); I.H. Lindenmuller, J.T. Lambrecht (2006) указывают на то, что заболевания верхнечелюстного синуса являются лишь факторами риска для проведения подобных операций.
Другие авторы, напротив, сообщают об успешном проведении подобных вмешательств. А.В. Качалова (2008) считает, что хронический одонтогенный неполипозный верхнечелюстной синусит, хронический ринит, травма носа, искривление носовой перегородки при отсутствии рентгенологических признаков нарушения прозрачности синуса, не оказывают отрицательного влияния на исход данной операции даже при одномоментной установке имплантатов. Однако наличие полипозного синусита считает противопоказанием для её проведения.
Исследуя возможность проведения субантральной аугментации синуса и дентальной имплантации у пациентов с изменениями слизистой оболочки верхнечелюстного синуса A.S. Small с соавт. (1993), K.E. Kahnberg с соавт. (2001), О. Mardinger c соавт. (2006) пришли к выводу, что утолщение слизистой оболочки и полипозно-измененная слизистая верхнечелюстного синуса не являются противопоказанием к данным операциям.
Таким образом, анализ научной литературы по вопросу применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами (ВЧС) не выявил единой точки зрения.
Это и послужило поводом для начала исследований по выявлению точных критериев, которые позволят оценить возможность и определить тактику имплантологического лечения в каждом конкретном случае.
Цель исследования
Повышение эффективности дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти у пациентов с верхнечелюстными синуситами путем определения дифференцированного протокола лечения.
.Задачи исследования
-
Оценить возможность проведения дентальной имплантации и синуслифтинга при разных формах верхнечелюстного синусита.
-
Разработать алгоритм лечения пациентов с адентией боковой группы зубов верхней челюсти путем дентальной имплантации при верхнечелюстных синуситах.
-
Провести анализ результатов синуслифтинга и дентальной имплантации у пациентов с верхнечелюстными синуситами в анамнезе.
-
Систематизировать показания и противопоказания к проведению дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти у пациентов с верхнечелюстными синуситами.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ осложнений дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами.
Впервые с учетом возможностей современных хирургических методов лечения верхнечелюстного синусита определены и систематизированы показания к дентальной имплантации и синуслифтингу у пациентов с верхнечелюстными синуситами.
Впервые разработан рациональный алгоритм применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость исследования
Разработаны и используются в клинической практике дифференцированные показания к дентальной имплантации и синуслифтингу у пациентов с верхнечелюстными синуситами.
Разработан и используется в клинической практике алгоритм применения дентальной имплантации и синуслифтинга у пациентов с верхнечелюстными синуситами.
На основании анализа возможных осложнений разработаны прогностические критерии оценки эффективности дентальной имплантации и синуслифтинга у данной категории пациентов.
Основные научные положения, выносимые на защиту
Проведение дентальной имплантации и синуслифтинга возможно при хронических локальных гиперпластических верхнечелюстных синуситах.
Проведение дентальной имплантации и синуслифтинга возможно после успешного лечения других форм верхнечелюстных синуситов.
Основным фактором риска развития гнойно-воспалительных осложнений при проведении синуслифтинга и дентальной имплантации у пациентов с хроническими локальными гиперпластическими верхнечелюстными синуситами является перфорация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургической стоматологии КДЦ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, а так же включены в лекционный курс и практические занятия студентов стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Харьков, октябрь 2010); на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (г. Москва, январь 2011); на научно-практической конференции «Учителя - ученикам» (г. Москва, февраль 2011); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в рамках стоматологической выставки «Дентал-Ревю-2012» (г. Москва, февраль 2012); на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (г. Москва, 28.10. 2013 года (пр. № 5.)).
Личный вклад автора
Вклад автора является определяющим и заключается в выборе направления исследования, анализе, обобщении полученных результатов и обсуждении результатов в научных публикациях и докладах, их внедрении в практику.
Автором непосредственно выполнена большая часть оперативных вмешательств, таких как открытая гайморотомия, синуслифтинг и дентальная имплантация, а также ассистирование при эндоскопических вмешательствах.
В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них: 3 - в журналах, утвержденных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 129 машинописных страниц, 14 таблиц, 60 рисунков. Список литературы включает 189 наименований работ, из них 91 отечественных и 98 зарубежных авторов.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.14, формуле специальности: «Стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровью населения страны», а так же соответствует области исследований согласно пункту 3.
Хирургические и физиологические аспекты синуслифтинга
По мнению Герберта Рихельманна, А.С. Лопатина (1994), Y. Sakakura et al. (1983), P.Brandtzaeg (1984) важная роль в предупреждении патологических процессов в верхнечелюстном синусе принадлежит его мукоцилиарной транспортной системе. W. Messerklinger (1966) установил, что мукоцилиарная транспортная система осуществляет движение слизи со дна пазухи и остальных ее стенок в виде "звезды" в направлении к ее соустью. Необходимым условием нормального функционирования околоносовых пазух являются, постоянно открытые выводные отверстия (Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Петухова П.В., 2002). В условиях нормального функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. Такие условия создаются при поражении слизистой оболочки вирусом. Соприкосновение слизистой оболочки со специфическим аллергеном сопровождается быстрым замедлением, остановкой, а иногда и полной гибелью ресничек (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991). Так развивается начальная стадия асептического воспалительного процесса, характеризующаяся утолщением слизистой оболочки, скоплением продуктов секреции в просвете пазухи. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование (Пискунов С.З., 1993).
Считается, что основным признаком, позволяющим судить о наличии у больного бактериального синусита, является длительность острого респираторного заболевания. Так, согласно исследованию Тарасова А.А. и соавт. (2003) сохранение симптомов острого риносинусита на протяжении 10 дней свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Современные концепции предполагают, что для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах помимо нарушения мукоцилиарного транспорта большое значение имеют разнообразные нарушения внутриносовой архитектоники, лежащие в основе изменения физиологической аэродинамики носа. Такие аномалии, как шипы и гребни перегородки носа, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка, нарушают проходимость естественных отверстий околоносовых пазух, приводят к задержке секрета и снижению парциального давления кислорода в ОНП (Бесшапочный С.Б., Лобурец В.В., 1993; Лопатин А.С., 2003; Носуля Е.В., Ким И.А., 2005; Masseugur H, Adema J. M., Lluansi J., 1995; Liu F., Zhou S., Li Z. et al., 2003).
В механизме самоочищения респираторного эпителия принимают участие три основных компонента. Это поверхностный эпителий, железы слизистой оболочки и секрет, покрывающий воздухоносные пути. Особый интерес представляют три типа эпителиальных клеток: реснитчатая, вставочная и бокаловидная. В 1974 Satir P. описал строение и функции реснитчатой клетки, которая имеет на поверхности 50 — 200 ресничек, движущихся посредством скольжения микротрубочек. Вставочные клетки располагаются между реснитчатыми и вместе с реснитчатыми осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости. Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы. Они вырабатывают очень вязкую слизь (Basbaum С.В, 1986). Эти клетки вырабатывают секрет под воздействием местных раздражающих стимулов (Sherman J.M. et al., 1981, Basbaum C.B., 1986). Железы слизистой оболочки расположены в собственной пластинке. Их клетки продуцируют серозный и слизистый секреты. Секрет дыхательных путей состоит из двух слоев: перицилиарной жидкости и вязкого поверхностного слоя слизи (Турсунов Р.М., 2011; Кунельская Н.Л., Артемьева-Карелова А.В., 2013). Качества вязкости и эластичности имеют первостепенное значение для МЦТ. По данным Г.Рихельманна и А. С. Лопатина (1994) эффективный механизм очищения может действовать только в тех случаях, когда показатели вязкости и эластичности находятся в пределах определенных значений, и если они ниже или выше, МЦТ прекращается. Так, при хроническом воспалении слизистой оболочки верхних дыхательных путей происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный плоский, лишенный ресничек. При этом слизистая утрачивает способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного транспорта (Быкова В.П., 1974; Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Атанесян А.Г., 2004; Larson P.L., 1986; Непомнящих Г.И. и соавт., 1994). Причем при увеличении сроков заболевания количество и характер деструктивных изменений нарастает (Захарова Г.П. с соавт., 2005).
Изучением скорости мукоцилиарного транспорта посвящено немало исследований (Турсунов Р.М., 2011; Владимирова Е.Б., 2002; Камалов И.И., Алихметов Х.А., Сабиров А.И., Румянцев С.Л., 1996; Behrbohm H., Sydow K., Hartig W., 1991; Behrbohm H., Sydow K., 1991). Г.П. Захарова (1997), наблюдая за продвижением индикаторного вещества в полости носа, выявила значительное уменьшение скорости мукоцилиарного транспорта, нарушение всасывательной и выделительной функции слизистой оболочки полости у больных хроническим риносинуситом по сравнению со здоровыми людьми. В. Т. Пальчун, А. В. Каралкин, П. В. Петухова в 2004 г. проводили оценку функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах синуситов методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии. Ученые выявили увеличение времени полувыведения радиоизитопов из полости синуса в острой гнойной фазе воспаления в 2,6 раза, при хронической - в 3 и более раз; коэффициент всасывания препарата слизистой оболочкой увеличивается при остром синусите в 1,6 раз, и уменьшался при хроническом - в 11,3 раза. Данные проведенного исследования, в целом, подтверждают данные проведенных ранее исследований, посвященных изучению мукоцилиарного транспорта и процессов всасывания слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Сагалович Б.М., 1967, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006;).
Клиническое обследование пациентов
В ходе исследования было отмечено, что наличие гиперпластических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не влияло на ход операций дентальной имплантации и синуслифтинга. В частности, не было отмечено отличий ни в препарировании, ни в кровоточивости тканей. Более того утолщение слизистой оболочки пазухи даже несколько облегчало ее отслаивание.
Интраоперационно зафиксированы такие осложнения как: кровотечение из костной и мягких тканей, перелом переднелатеральной стенки пазухи при фиксации пинов, перфорация слизистой оболочки пазухи.
Перфорация слизистой оболочки в нашем исследовании отмечено только у пациентов, которым проводился синуслифтинг с отсроченной дентальной имплантацией. Это связано с тем, что в случае возникновения перфорации, проводили только синуслифтинг и дентальные имплантаты не устанавливали, даже если это планировалось. Всего было зафиксировано 11 перфораций размером до 6мм. Дефекты слизистой оболочки мы закрывали с помощью коллагеновой мембраной
Ранний послеоперационный период у пациентов данной группы также не имел характерных отличий. В целом реактивное послеоперационное воспаление длилось 7-10 дней и благополучно разрешалось на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.
У пациентов, которым проводилась только дентальная имплантация, в раннем послеоперационном периоде единственным осложнением было несостоятельность швов (4 пациента).
У пациентов, которым проводился синуслифтинг с одномоментной имплантацией так же в четырех случаях была отмечена несостоятельность швов, у семи пациентов – гематома мягких тканей и в пяти случаях были выявлены признаки серозного риносинусита, которые были успешно купированы общей и местной противовоспалительной и антибактериальной терапией.
У 5 пациентов из 11, у которых была отмечена перфорация во время проведения синуслифтинга с отсроченной дентальной имплантацией, развилась клиническая картина острого верхнечелюстного синусита, у 3 из них в виде гнойного синусита, с вовлечением в процесс костнопластического материала. В двух других случаях отмечались признаки серозного синусита, однако у одного из этих пациентов серозный синусит сопровождался миграцией костнопластического материала в просвет синуса. Расхождение швов в данной группе пациентов отмечалось в двух случаях и сопровождалось нагноением операционной раны с вовлечением в процесс костнопластического материала. Гематома была отмечена у 5 пациентов.
Через три месяца пациентам, которым была проведена дентальная имплантация без синуслифтинга, согласно стандартному протоколу протезирования на дентальных имплантатах, устанавливались формирователи десны. При установке формирователей обращали внимание на состояние мягких тканей, в частности на количество кератинизированной и прикрепленной десны, ее биотип, наличие или отсутствие воспаления. Рентгенологически оценивали уровень костной ткани относительно пришеечной области имплантата, допустимой считалась резорбция костной ткани до первого витка резьбы. Оценивали стабильность имплантата путем нагрузки в 35Н на обратный торк. Патологии не выявлено ни у одного из пациентов и через две они были направлены на дальнейшее протезирование.
При промежуточном осмотре пациентов после синуслифтинга с немедленной имплантацией в одном случае выявлен периимплантит сопровождающийся обострением хронического синусита. Данному пациенту произведено удаление имплантата, ревизия ВЧП, назначена общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия. При осмотре пациентов после синуслифтинга с отсроченной имплантацией патологии не выявлено.
Через 6 месяцев проводили контрольный осмотр пациентов, которым выполнено протезирование на дентальные имплантаты, оценивали состояние мягких и костной ткани вокруг имплантатов, стабильность дентальных имплантатов, состоятельность ортопедических конструкций. Патологии не выявлено.
Согласно стандартному протоколу протезирования на дентальных имплантатах, всем пациентам, которым был проведен синуслифтинг с одномоментной дентальной имплантацией, установили формирователи десны. У одного пациента с обнаженной заглушкой имплантата при нагрузке в 15Н отмечаются болезненные ощущения и прокручивание дентального имплантата вокруг своей оси. Имплантат удален. Во всех остальных случаях патологии не выявлено, пациенты направлены на дальнейшее протезирование.
Результаты имплантологического лечения у пациентов второй группы, с предварительной хирургической санацией верхнечелюстной пазухи
Как показано в таблице 8 и на рисунке 36 наиболее часто перфорации отмечались у пациентов контрольной группы и составили 12,4%, у пациентов первой группы – 8,8%, второй группы – 6,4%.
Анализируя в целом частоту развития интраоперационных осложнений (рисунок 37), мы видим, что риск кровотечений из сосудов костной ткани и мягких тканей примерно одинаковый в исследуемых и контрольной группах и составляет 3,6-4,8%. Показатели частоты кровотечений из мягких тканей также близки во всех группах и находятся в диапазоне 11,2-12,4%. 25 15 5 1 группа группа
Общее распределение осложнений в интраоперационном периоде по группам Переломы переднелатеральной стенки ВЧП единичны, и наблюдались только в первой и контрольной группах. Отсутствие данного осложнения у пациентов второй группы объясняется меньшим количеством пациентов и оперативных вмешательств по сравнению с первой и контрольной группами и редкостью осложнения. Перфорации слизистой оболочки ВЧП, как уже описывалось выше, чаще наблюдались у пациентов контрольной группы. Возможно, это связано с тем, что слизистая оболочка ВЧП пациентов первой (с хроническими верхнечелюстными синуситами, в виде локальных гиперпластических процессов без одонтогенных источников инфекции) и второй (после хирургической санации ВЧП) групп более плотная, чем у пациентов с интактной пазухой (контрольная группа). Что, в некоторой степени, облегчает ее отслаивание и уменьшает риск перфорации.
Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде Ранний послеоперационный период у большинства пациентов исследуемых групп протекал совершенно идентично, как и у пациентов без каких либо исходных изменений в пазухах. В целом реактивное послеоперационное воспаление длилось 7-10 дней и благополучно разрешалось на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Однако у ряда пациентов в первые 2-3 недели после операции отмечалось развитие ряда осложнений, таких как: несостоятельность швов, гематома мягких тканей лица, миграция костнопластического материала в полость ВЧП и носа, развитие серозного и гнойного риносинусита, нагноение послеоперационной раны (таблица 9).
та л оо Нагноениеоперационнойраны Гнойный рино синусит Серозный риносинусит Миграциякостнопластическогоматериала в полостьпазухи и носа Гематома мягких тканей Несостоятельност ь швов Осложнения в раннем послеоперационном периоде 3 S3 S3 S3 S3 S3 та л о"
Частота выявления несостоятельности швов при оценке ранних послеоперационных осложнений При синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией несостоятельность швов наблюдалась примерно в одинаковом проценте случаев и составила 3,2-3,6%. Нами отмечено, что несостоятельность швов чаще наблюдалась у пациентов с тонким биотипом десны, а так же при выраженных послеоперационных отеках; кроме того наблюдалось расхождение тканей в основном над заглушкой имплантата.
При синуслифтинге без одномоментной установки имплантатов это осложнение встречалось в два раза реже, и составило 1,8% в контрольной группе и по 1,6 % в первой и второй группе (рисунок 39). В первой группе расхождение швов сопровождалось нагноением послеоперационной раны.
Рис. 39. Пациент С., 1952 г.р. Расхождение швов после синуслифтинга. Состояние на 10 сутки после операции. В случае расхождения швов проводили антисептическую обработку послеоперационной раны и добивались ее заживления вторичным натяжением.
НСинуслифтинг +одномоментная дентальная имплантация НСинуслифтинг +отсроченная дентальная имплантация Рис. 40. Частота выявления гематомы мягких тканей при оценке ранних послеоперационных осложнений.
Как показано на диаграмме (рисунок 40), гематома мягких тканей зависела от травматичности операционного вмешательства и чаще наблюдалась при синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией (5,6-6,2%) (рисунок 41), реже при синуслифтинге (4,0-5,3%), и практически отсутствовала при дентальной имплантации (0,9).
Рис. 41. Пациентка П., 1948 г.р. Гематома мягких тканей лица и шеи. Состояние после проведенного двустороннего синуслифтинга, 7 сутки после операции. Возникновение послеоперационной гематомы зависело не только от обширности операции, но и общего состояния здоровья пациента. Так по нашим наблюдениям, данное осложнение чаще встречалось у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы и системы крови.
Специального лечения гематом не проводили. В качестве меры профилактики пациентов направляли на консультацию к кардиологу, гематологу (по показаниям) и операции проводили на фоне назначенной специалистами гипотензивной терапии, терапии направленной на регуляцию работы свертывающей системы крови.
Миграция костнопластического материала наблюдалась в двух случаях после перфорации слизистой оболочки во время синуслифтинга: у одного пациента в контрольной группе (0,9%) и одного в первой группе (0,8%) (рисунок 42). 0,8 0,6 0,4 0,2 Дентальная имплантация
Частота развития серозного риносинусита при оценке ранних послеоперационных осложнений. Пациенты на 3-7 сутки после оперативного вмешательства предъявляли жалобы на головную боль, чувство тяжести и боль в области верхней челюсти со стороны операции, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность носа со стороны оперативного вмешательства, отделяемое из носа. При осмотре общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, нарушение носового дыхания у 1 пациента контрольной группы, у 5 пациентов первой группы и 2 пациентов второй группы. У всех пациентов отделяемое из носа прозрачное, у 1 пациента контрольной, 2 пациентов второй и трех пациентов первый группы с прожилками крови; причем у 2 из этих 3 пациентов в первой группе в отделяемом обнаруживались крошки костнопластического материала. При эндориносинусоскопии в ВЧС определяется отек и гиперемия слизистой оболочки синуса, наличие прозрачного слизистого секрета (рисунок 45).
Анализ осложнений через 3 месяца
Несостоятельность швов наиболее часто встречается при дентальной имплантации и составляет 3,2% в первой группе и 2,7% в контрольной группе. При синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией несостоятельность швов наблюдалась примерно в одинаковом проценте случаев и составила 3,2-3,6%. Нами отмечено, что несостоятельность швов чаще наблюдалась у пациентов с тонким биотипом десны, а так же при выраженных послеоперационных отеках; кроме того наблюдалось расхождение тканей в основном над заглушкой имплантата. При синуслифтинге без одномоментной установки имплантатов это осложнение встречалось в два раза реже, и составило 1,8% в контрольной группе и по 1,6 % в первой и второй группе. В первой группе расхождение швов сопровождалось нагноением послеоперационной раны.
Развитие гематомы мягких тканей зависело от травматичности операционного вмешательства и наличия общесоматической патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы и системы крови) и чаще наблюдалась при синуслифтинге с одномоментной дентальной имплантацией (5,6-6,2%), реже при синуслифтинге (4,0-5,3%), и практически отсутствовала при дентальной имплантации (0,9). В качестве меры профилактики развития гематом пациентов из группы риска следует направлять на консультацию к кардиологу, гематологу (по показаниям) и операции проводить на фоне назначенной специалистами гипотензивной терапии и терапии направленной на регуляцию работы свертывающей системы крови.
Миграция костнопластического материала наблюдалась в двух случаях после перфорации слизистой оболочки во время синуслифтинга: у одного пациента в контрольной группе (0,9%) и одного в первой группе (0,8%)
Серозный риносинусит чаще наблюдался после синуслифтинга с одномоментной имплантацией у пациентов первой группы и составил 4%, реже у пациентов контрольной группы (1,8%). Явления серозного риносинусита после синуслифтинга с отсроченной имплантацией наблюдались во всех группах примерно с одинаковой частотой и составили 1,6-1,8%.
У 3 (2,4%) из 11 пациентов первой группы, у которых при проведении синуслифтинга с отсроченной имплантацией произошла перфорация слизистой оболочки ВЧП развился острый гнойный риносинусит, что почти в 2,5 раза превышает частоту развития острого гнойного синусита у пациентов контрольной группы (0,9%). У всех пациентов второй группы и у пациентов контрольной и первой групп, которым проводилась дентальная имплантация и синуслифтинг с немедленной имплантацией, явлений острого гнойного синусита не отмечалось. Мы считаем, что основное значение в развитии послеоперационных синуситов и нагноении костнопластического материала имеет интраоперационная перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Так как послеоперационные осложнения в подавляющем большинстве случаев наблюдались у пациентов с перфорацией Шнайдеровой мембраны. Нами выявлена прямая сильная корреляционная связь между интраоперационными перфорациями и развитием послеоперационных синуситов у пациентов первой группы. Вероятнее всего это связано с тем, что у пациентов с воспалением снижены компенсаторные возможности верхнечелюстного синуса, при этом отмечается увеличение на поверхности слизистой оболочки количества патогенной микрофлоры, которая при перфорации внедряется в реципиентную зону. Следовательно, локальные хронические гиперпластические синуситы без одонтогенных источников инфекции являются фактором риска к проведению дентальной имплантации и синуслифтинга. Риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде значительно увеличивается при перфорации слизистой оболочки синуса. Однако при условии сохранения её целостности риск минимален. В случае если перфорация все-таки возникла, мы рекомендуем отказаться от дальнейшего проведения синуслифтинга. Необходимо назначить послеоперационную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Повторную операцию провести через 4 месяца.
Согласно результатам нашего исследования риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с предварительной хирургической санацией меньше подобного риска у пациентов с изначально здоровыми верхнечелюстными пазухами. Возможно, это связано с тем, что в процессе хирургической санации проводят расширение естественного соустья, что в дальнейшем способствует лучшему дренированию ВЧП и помогает справиться ей с послеоперационными реактивными изменениям.
Частота возникновения осложнений в отдаленные сроки минимальна и в первые три месяца в основном зависит от особенностей оперативного вмешательства и течения раннего послеоперационного периода. Наиболее распространенным осложнением в этом периоде является обнажение заглушки. В большинстве случаев обнажение заглушки наблюдалось у пациентов с несостоятельностью швов в раннем послеоперационном периоде, при этом субъективно пациенты дискомфорта не отмечали. За исключением единичных случаев в контрольной и первой группах, когда прорезывание заглушек было связано с развитием периимплантита. Необходимо отметить, что у пациента контрольной группы периимплантит сопровождался только местным воспалением тканей, а у пациента первой группы развилась картина обострения хронического синусита.
![Клинико-статический анализ стоматологической заболеваемости и обоснование необходимости ранней герметизации фиссур постоянных зубов у школьников Санкт-Петербурга (эпидемиологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204697.png "Клинико-статический анализ стоматологической заболеваемости и обоснование необходимости ранней герметизации фиссур постоянных зубов у школьников Санкт-Петербурга (эпидемиологическое исследование) [Электронный ресурс] Богомолова Ирина Алексеевна")
![Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений [Электронный ресурс]](/i/i/4360/197724.png "Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений [Электронный ресурс] Архипов Алексей Вячеславович")
