Введение к работе
\ *t Ъ Si
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) в силу ее повсеместного распространения и значимости медико-социальных последствий является одной из ведущих проблем современного здравоохранения в России и в мире. По данным выборочных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Российской Федерации, более 40% населения России страдает АГ. Одновременно отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ (Р.Г.Оганов, 2002; Е.В.Ощепкова, 2002).
В профилактике сердечно-сосудистых заболеваний одним из центральных звеньев является контроль артериальной гипертонии в популяции, который в нашей стране нельзя признать удовлетворительным (Ж.Д.Кобалава, 2001; С.А.Шальнова и соавт., 2001).
Важным звеном в достижении эффективного контроля АГ и уменьшении числа сердечно-сосудистых осложнений данного заболевания является первичная медицинская помощь (Р.Г.Оганов, 2002; Ю.М.Поздняков и соавт., 2003). Методической основой для врача, работающего с больными АГ, в настоящее время являются принятые в 2001 году Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Однако, несмотря на наличие регламентирующих документов и большое количество клинических исследований по данной проблеме, организация эффективной первичной медицинской помощи пациентам с АГ на практике существенно отличается от должного. Так, до сих пор остается низким уровень выявления АГ в поликлинике (Ю.М.Поздняков и соавт., 2002). Система врачебного наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях не обеспечивает эффективного контроля заболевания. Показано, что не более 17% женщин и 5% мужчин достигают целевого уровня АД (С.А.Шальнова. 1999).
Уточнение причин недостаточной эффективности выявления и наблюдения больных АГ в амбулаторно-поликлиническом звене, а также совершенствование первичной ч еди ци нс к о й.ло мсГг категор и и папирос НАЦИОНАЛЬНАЯ і БНІДКОТЕКА
ад mJ—^U
ентов будет способствовать повышению эффективности контроля заболевания.
Цель исследования: на основании анализа состояния первичной медицинской помощи больным АГ разработать эффективные приемы выявления и динамического наблюдения пациентов с данной патологией в условиях поликлиники дж повышения качества контроля АГ в первичном звене здравоохранения.
Задачи исследования:
Изучить заболеваемость по данным обращаемости и структуру обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ (на примере территориальной поликлиники №4 г. Иваново).
Провести анализ состояния первичной медицинской помощи пациентам с АГ в условиях муниципального здравоохранения и оценить качество контрож заболевания в поликлинике.
Выявить факторы, опредежющие эффективность контроля АГ на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Предложить эффективные приемы выявления АГ и усовершенствовать методику динамического наблюдения больных АГ дж улучшения контрож заболевания в амбулаторных условиях.
Разработать методы мониторирования состояния первичной медицинской помощи больным АГ.
Научная новизна исследования
В настоящем исследовании продемонстрированы особенности структуры обращений в типовую территориальную поликлинику по поводу АГ, а также охарактеризован контингент пациентов, наблюдающихся в амбула-торно-поликлинических условиях.
В ходе анализа существующей практики первичной медицинской помощи больным АГ выявлены факторы, препятствующие реализации на практике положений Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ. К таким факторам относятся: недостаточно эффек-
тивная система выявления заболевания в условиях поликлиники, отступление от стандартов обследования больных АГ, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных.
На основании результатов построения многофакторной регрессионной модели показано, что наиболее значимыми факторами, определяющими успешный контроль АД, является использование комбинированной ан-тигипертензивной терапии и изменение при необходимости тактики лечения в процессе врачебного наблюдения.
В работе показана возможность увеличения выявления АГ в амбулаторных условиях в 3,3 раза при внедрении усовершенствованной методики выявления лиц с АГ в поликлинике. В исследовании продемонстрирован факт, что путем внедрения предложенной учетной формы, позволяющей более полно выявлять факторы риска, а также усовершенствованной методики динамического наблюдения больных АГ в амбулаторных условиях, можно повысить эффективность контроля АГ по показателям достижения целевого АД с 9,3% до 41,3% наблюдаемых пациентов.
Показано, что ряд параметров, отражающих состояние первичной медицинской помощи больным АГ, динамику обращений за медицинской помощью и структуру наблюдаемого контингента больных, может использоваться для осуществления оперативного управления системой первичной медицинской помощи больным АГ.
Практическая значимость исследования
Полученные данные о структуре обращений за первичной медицинской помощью в связи с АГ, а также характеристика контингента больных, наблюдающихся в поликлинике, диктуют необходимость перенесения акцентов в работе с больными АГ на выявление и наблюдение лиц трудоспособного возраста с АГ для решения проблемы эффективного контроля АГ в популяции.
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что одним из наиболее значимых факторов, определяющих недостаточную
эффективность контроля АГ в поликлинике, является отклонение от рекомендованных стандартов обследования больных АГ, а также приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных, что определяет необходимость целенаправленного последипломного образования врачей по проблеме АГ.
Разработка эффективных приемов выявления больных АГ, а также усовершенствованной схемы динамического наблюдения пациентов с АГ в поликлинике имеют непосредственное практическое значение для улучшения контроля АГ в условиях первичного звена здравоохранения. Продемонстрирована эффективность внедрения данных методик в виде увеличения количества больных с целевым АД.
Выделение показателей, отражающих состояние первичной медицинской помощи больным АГ, будет способствовать совершенствованию оперативного управления качеством оказания медицинской помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования были доложены на научно-практических конференциях «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2003) и «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003). Опубликовано 6 работ.
Положения, выносимые на защиту:
Факторами, определяющими низкую эффективность контроля АГ в первичном звене здравоохранения, является недостаточно эффективная система выявления заболевания, отступление от стандартов обследования больных АГ, приверженность врачей устаревшим стереотипам ведения больных.
Разработанная система выявления больных АГ в амбулаторном звене здравоохранения позволяет значимо повысить эффективность выявления и качество диагностики заболевания.
3. Предложенная усовершенствованная методика этапного динамического наблюдения больных АГ позволяет в условиях практического здравоохранения достичь эффективного контроля АГ в 41,5% случаев.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются при проведении динамического наблюдения больных АГ на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иваново, а также в процессе постдипломного обучения врачей на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и последипломного профессионального образования Ивановской государственной медицинской академии.
Издано руководство для врачей муниципальных амбулаторного) ликлинических учреждений здравоохранения г.Иваново «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (Иваново, 2001) и информационное письмо для участковых терапевтов «Организация работы участкового терапевта по выявлению и динамическому наблюдению больных АГ» (Иваново, 2004).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственньж исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 87 отечественных и 69 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 2 рисунками и 37 таблицами и содержит 2 приложения.
![Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики](/i/i/4358/312825.png "Клиническая эффективность терапии [В]#31#1-адреноблокаторами и качество жизни мужчин с артериальной гипертонией на этапах курации врачом общей практики Тимофеев Сергей Александрович")
