Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденально го сосочка (обзор литературы) 15
1.1. Доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка 16
1.2. Рак большого дуоденального сосочка 22
1.3. Диагностика и лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка 36
1.4. Заключение 63
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 66
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 66
2.2. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка 77
2.3. Методы эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке 88
2.4. Методы статистической обработки данных 101
ГЛАВА 3. Результаты эндоскопической, морфологической и рентгено-эндоскопической диагностики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка 102
3.1. Взаимосвязь заболеваний большого дуоденального сосочка с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны ... 102
3.2. Дуоденоскопия в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка 104
3.3. Морфологическая характеристика заболеваний большого дуоденального сосочка 113
3.4. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка 121
ГЛАВА 4. Эндоскопическое лечение заболеваний большого дуоде нального сосочка 144
4.1. Результаты эндоскопических методов лечения больных с доброкачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка 145
4.2. Результаты эндоскопического лечения больных раком большого дуоденального сосочка 158
4.3. Результаты лечения больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка 168
4.4. Отдаленные результаты лечения заболеваний большого дуоденального сосочка 178
Заключение 184
Выводы 222
Практические рекомендации 225
Список литературы 227
- Доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка
- Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка
- Взаимосвязь заболеваний большого дуоденального сосочка с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
- Результаты эндоскопических методов лечения больных с доброкачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих непроходимость внепеченочных желчных протоков, продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС) [16, 17, 46, 48, 151].
Патологические изменения БДС имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли [8, 18, 21, 114, 159, 330, 338, 406, 430].
По данным литературы, рак БДС составляет 11,7-24,5% от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе. Аденома БДС отмечается лишь у 0,15% эндоскопических исследований по поводу механической желтухи, а у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) эта цифра колеблется от 1,8 до 9,6% [10, 21, 29, 36, 360, 404].
Доброкачественный стеноз БДС выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевы-водящих путях и поджелудочной железе [46, 128, 129, 158].
Различные данные о частоте стеноза БДС обусловлены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреато-дуоденальной зоны.
Достаточно часто заболевания БДС сочетаются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом. ЖКБ встречается, в среднем, у каждого десятого жителя планеты, а холедохолитиаз, как ее осложнение, имеется у 5-20%. Также, несмотря на применение новых технологий, частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5—10% [13, 14, 22, 27, 118, 144, 177, 227, 290, 356, 359].
Резидуальные и рецидивные камни желчных протоков - главная причина выполнения повторных операций на билиарной системе. Основной причиной их является наличие лигатур стенки внепеченочных желчных протоков (ВЖП) из нерассасывающего материала, длительно стоящие наружные дренажи желчных протоков, стенты, посттравматические стриктуры ВЖП [73, 94, 128, 285, 293].
По данным разных авторов летальность после «традиционных» операций на высоте желтухи достигает 8-10%, а у пациентов старше 60 лет -15-20% [46, 50, 122, 129].
Правильность выбора метода лечения, объема и вида хирургического вмешательства и, в конечном счете, его эффективность у больных с дис-тальным блоком желчевыводящих путей определяется своевременностью установления точного топического диагноза, определения степени распространенности патологического процесса.
Дифференциальная диагностика причин дистальной обструкции би-лиарного тракта трудна из-за сходности их клинических проявлений, изменений лабораторных данных.
Существующие инструментальные методы исследования (эндоскопические, лучевые, лапароскопические) далеко не всегда позволяют получить ответ на все поставленные вопросы [30, 78, 80, 84, 110, 172, 203, 395].
Внедрение в клиническую практику ЭГДС и ЭРХПГ позволило по-новому подойти к проблеме диагностики патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны, в том числе и заболеваний БДС [35, 36, 41, 85, 180, 275,419,437,450,453].
ЭРХПГ, наряду с малой травматичностью, позволяет выявить изменения терминального отдела общего желчного протока и БДС у 78-94,3% больных, ввиду чего этот метод в диагностике патологии гепатопанкреато-дуоденальной зоны сегодня признан первоочередным [91, 105, 132, 134, 183,256].
Однако до настоящего времени сохраняются существенные разногласия в оценке рентгено-эндоскопических симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС. Это обусловлено, главным образом, тем, что основной опыт применения ЭРХПГ накоплен в диагностике холе-дохолитиаза, а ее применение у больных с заболеваниями БДС описано лишь в отдельных работах [129, 130, 164, 192, 291, 312, 314, 327, 344, 363, 390, 398].
Кроме того, остается также неясной связь между степенью морфологических изменений в БДС у больных с доброкачественными заболеваниями и выраженностью рентгено-эндоскопических симптомов.
Все это является причиной неудовлетворительных результатов диагностики заболеваний БДС у больных с патологией органов гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, также не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некоррелированной при первичных вмешательствах патологией БДС. Одновременно с этим только половине больных раком БДС выполняются радикальные хирургические вмешательства [50, 169, 178, 204, 250].
Все это диктует необходимость улучшения результатов диагностики заболеваний БДС путем окончательного уточнения их визуальных и рентгено-эндоскопических признаков.
Для лечения больных с патологией БДС применяется целый ряд хирургических операций (бужирование, наложение билиодигестивных анастомозов, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, в том числе с па-пиллосфинктеропластикой, панкреатодуоденальная резекция), а также чисто эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, эндоскопическое удаление и электроэксцизия аденом, механическая литоэкстракция, механическая ли-тотрипсия, назобилиарное дренирование, эндопротезирование желчных протоков) [2, 19, 24, 28, 40, 44, 69, 111, 170, 194, 315, 342, 372, 385, 405, 465].
ЭПСТ обеспечила возможность лечения большого контингента больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Частота осложнений и летальности после ЭПСТ в несколько раз ниже аналогичных показателей при полостных операциях. ЭПСТ стала операцией выбора не только у больных с ПХЭС и осложненными формами ЖКБ, имеющих высокую степень операционного риска, но и важным этапом в лечении больных с холестазом, вызванным заболеваниями БДС [12, 15, 25, 42, 45, 79, 188, 189, 232, 262, 305, 362, 365, 440, 503].
Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюля-ций составляет от 4 до 28% случаев. Особенно трудности при канюляции отмечаются при стенозе БДС, что сопровождается значительным числом неудачи осложнений. Причины повышенной частоты осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы [20, 75, 125, 181, 219, 240, 289,292, 300, 301, 309, 343, 346, 451].
До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БДС даже при установленном диагнозе.
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БДС и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и эндоскопических вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения больных с заболеваниями БДС.
Задачи исследования
Определить структуру заболеваний органов гепатопанкреатодуо-денальной зоны, ведущих к поражению БДС, и дать клиническую характеристику больных.
Изучить эндоскопическую семиотику и характер морфологических изменений у больных с доброкачественными и злокачественными поражениями БДС.
Провести анализ результатов ЭРХПГ у больных с заболеваниями БДС и оптимизировать технику данного рентгено-эндоскопического исследования с целью повышения диагностической эффективности.
4. Оценить результаты применения различных эндоскопических
транспапиллярных методов в лечении нарушений желчеоттока при заболе
ваниях БДС различного генеза. Проанализировать характер и причины ос
ложнений эндоскопических вмешательств и разработать меры их профи
лактики.
Определить роль и место эндоскопических вмешательств при раке БДС.
Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными заболеваниями БДС.
На основании полученных данных разработать классификацию дистальных стенозов, обусловленную заболеваниями БДС.
Научная новизна
На основании широкомасштабного обследования больных с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выделен спектр доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, где наибольший удельный вес занимают доброкачественные новообразования, рак и заболевания воспалительного характера (хронические папиллиты). Впервые представлена комплексная клинико-морфологическая и эндоскопическая характеристика больных с заболеваниями БДС доброкачественного и злокачест-
венного генеза с нарушениями желчеоттока. Установлена диагностическая эффективность ЭРХПГ и разработаны методы ее повышения: использование диагностической ЭПСТ, дополненной инструментальной ревизией хо-ледоха и селективной холеграфией. Разработан новый алгоритм диагностики заболеваний БДС.
Определена роль различных способов эндоскопической папиллос-финктеротомии и других транспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) в лечении заболеваний БДС, особенно в сочетании с холедохолитиазом.
Выявлены технические трудности, возникающие при выполнении эндоскопических вмешательств на БДС (связанные с проведением операции ЭПСТ и извлечением конкрементов из желчных протоков) при доброкачественных и злокачественных заболеваниях сосочка, и причины развития осложнений: острого панкреатита и кровотечений. Определен комплекс мер, направленных на профилактику (выбор адекватного способа ЭПСТ, «отложенное» или этапное удаление конкрементов) и лечение осложнений различных эндоскопических операций.
Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения поражений БДС в зависимости от сроков развития, частоты механической желтухи и определены методы коррекции рецидива заболеваний БДС.
Предложена новая классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС с учетом основных клинико-морфологических и рентгено-эндоскопических показателей.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования доказали, что эндоскопические методы позволяют улучшить точность своевременной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний БДС, являющихся как самостоятельным заболеванием, так и сопутствующей патологией органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны. Предложенный диагностический алгоритм у больных с заболеваниями БДС позволяет повысить их диагностическую эффективность, уменьшить количество диагностических ошибок и определить рациональную лечебную тактику. Доказано, что применение диагностической ЭПСТ позволяет обнаружить интраампулярные новообразования БДС, произвести холангиопанкреатографию и решить диагностические проблемы у этих пациентов.
Показано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут являться как этапом хирургического лечения в операбельных случаях, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока при неоперабельности, становясь альтернативой оперативному вмешательству.
Доказано, что только комбинированное применение ЭПСТ и других нередко многоэтапных чреспапиллярных операций (механической экстракции камней, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования, эндоскопического стентирования) позволяет устранить холедохолити-аз, особенно крупные камни и папиллостеноз и их осложнения, и у большинства пациентов сделать эндоскопический способ методом выбора при этих заболеваниях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у больных с заболеваниями БДС является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчеоттока.
Разработанная классификация дистальных стенозов, обусловленных заболеваниями БДС, позволяет дифференцированно и объективно определить рациональную лечебную тактику.
Положения, выносимые на защиту
Заболевания БДС, приводящие к стенозу, характеризуются широким спектром нозологии доброкачественного и злокачественного генеза, где основное место занимают папиллиты, доброкачественные образования, рак. Каждая из нозологии определяет различную тактику лечения.
Эндоскопическое исследование является приоритетным скринин-говым методом и позволяет определить визуальные признаки патологии БДС с последующим исследованием морфологического субстрата.
3. Основным методом диагностики заболеваний БДС является
ЭРХПГ. Ее эффективность составляет 82%. Результаты ЭРХПГ могут быть
улучшены за счет использования ЭПСТ, дополненной инструментальной
ревизией холедоха и селективной холеграфией.
Эндоскопические транспапиллярные методы отмечаются высокой результативностью лечения. Подходы к выбору методов лечения большинства заболеваний БДС, вызывающих обструкцию терминального отдела холедоха (стеноз, опухоли сосочка) и холедохолитиаза, а также их осложнений (желтуха, холангит, панкреатит), определяют комбинированное применение ЭПСТ и чреспапиллярных операций (экстракция камней, ли-тотрипсия, назобилиарное дренирование и стентирование), что и обуславливает их высокую эффективность.
Эндоскопическое вмешательство является эффективным средством предоперационной подготовки больных в операбельных случаях рака БДС, в неоперабельных случаях — окончательным методом декомпрессии.
Частота рецидива в отдаленном периоде низкая, что определяет эндоскопические способы лечения заболеваний БДС методом выбора.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на 30-й конференции гастроэнтерологов «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины (Москва, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2001г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2002г.), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 2003г.), на Девятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003г.), на 5-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003г.), на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы № 1 (Волынской) «Современные вопросы лечебной и профилактической медицины» (Москва, 2006г.), на 8-м Славяно-Балтийском научном форуме «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2006г.) и на совместном заседании сотрудников кафедры эндоскопии, хирургии, гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ 11 июня 2008г.
Внедрение в клиническую практику и публикации
Разработанные методы диагностики и принципы эндоскопических вмешательств на БДС внедрены в клиническую практику и широко используются в практической работе хирургических отделений ГКБ №51, эндоскопического отделения ГКБ №71, эндоскопического отделения Главного клинического госпиталя МВД России.
Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.
По результатам исследования опубликовано 33 работы, из них 12 в центральной медицинской печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 504 источника, из них 267 отечественных и 237 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 27 рисунками.
Доброкачественные новообразования большого дуоденального сосочка
Доброкачественные новообразования БДС до недавнего времени считались крайне редкой патологией и описывались в разряде хирургической казуистики. Однако после внедрения в клиническую практику новых высокоинформативных методов исследования, в первую очередь эндоско пических, частота выявления этих заболеваний заметно увеличилась [29, 46, 105, 130, 164, 192, 194, 333].
Так, аденома БДС встречается в 0,04-0,12% наблюдений при аутопсиях и в 0,15% при эндоскопических исследованиях, выполненных по поводу механической желтухи. У больных с ПХЭС эта цифра выше - 1,8-9,6%. В научной литературе нет единого мнения по частоте выявления опухолей БДС среди мужчин и женщин. Одни авторы сообщают о равномерном распределении по полу, другие - о преобладании мужчин (в 2 раза) среди больных с опухолями БДС [46, 130, 268, 269, 491, 496].
Доброкачественные новообразования БДС развиваются из слизистой оболочки ампулы сосочка, терминального отдела общего желчного протока или протока поджелудочной железы и чаще встречаются у пациентов старше 40 лет.
Морфологически доброкачественные новообразования БДС обладают большим полиморфизмом: это могут быть папилломы, аденомы (тубу-лярные, тубулярно-ворсинчатые, ворсинчатые), липомы, фибромы, лейо-миомы, а также невриномы, гемангиомы [325, 488].
Наиболее частыми морфологическими формами доброкачественных новообразований БДС являются ворсинчатые аденомы [8], а также аденомы, имеющие микрососочки, состоящие из слизистой оболочки с папиллярными структурами. Несколько реже встречаются железистые полипы и папиллярные аденомы. Папиллярная аденома имеет вид крупного полипа. Эпителиальный компонент аденомы представлен высоким призматическим эпителием со светлой эозинофильной цитоплазмой и базально-расположенным ядром. Эпителий способен приобретать черты атипии; клетки и ядра увеличиваются в размерах, ядра становятся гиперхромными и сильно вытянутыми, они теряют строгое полярное расположение, появляются митозы. Опухолевые клетки отличаются нарушением секреторной функции; в одних клетках аденомы выявляется резкая гиперсекреция слизи, в других - секреция полностью отсутствует. Строма в опухоли не столь развита, клеточный инфильтрат в ней скудный и состоит преимущественно из лимфоцитов и фибробластов. Папиллярная аденома может малигнизи-роваться [48, 116, 215, 270, 279, 282, 321, 338, 360, 497].
Вместе с тем, к доброкачественным новообразованиям БДС относятся его гиперпластические изменения (полипы, папилломатоз устья), визуальная картина и клинические проявления которых практически не отличаются от таковых при истинных новообразованиях, а различие заключается только в морфологическом строении [353, 381, 406, 410, 414].
Несмотря на разницу в гистологическом строении, доброкачественные новообразования БДС макроскопически одинаковы: опухоль может иметь широкое основание или короткую «ножку».
У большинства больных доброкачественное новообразование БДС может носить характер основного заболевания, однако в 13-50% клинических случаев этой патологии имеет место сопутствующий холедохолитиаз.
Возможность малигнизации доброкачественных новообразований БДС в целом невысока, однако они однозначно считаются предраковыми состояниями и требуют обязательного удаления [8, 46, 48, 130, 140, 141, 164, 192].
Трудности клинической диагностики доброкачественных новообразований БДС связаны, в первую очередь, с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания. Длительное время заболевание протекает бессимптомно, затем у больных развивается желчная колика, холестаз или панкреатит [6]. Значительная часть больных до появления явных признаков заболевания отмечают только легкое недомогание [46, 97, 277].
Ведущим клиническим проявлением доброкачественных новообразований БДС у большинства больных является механическая желтуха, имеющая ремитирующий характер. Следует отметить, что появляется часто кожный зуд еще до развития желтухи [226, 294].
Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка
Согласно диагностическому алгоритму, перед проведением рентге-но-эндоскопических вмешательств больным проводили клиническое исследование, лабораторные исследования, неинвазивные инструментальные исследования.
Всем больным проводился клинический анализ крови и мочи. Данные клинического анализа крови не имеют решающего значения в диагностике заболеваний БДС, лишь подтверждают наличие патологических изменений без определения их специфики (анемия, лейкоцитоз, гиперэози-нофилия, ускорение СОЭ).
Биохимическое исследование сыворотки крови проводилось с обязательным определением аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинами-нотрансферазы (АлАТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) (унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту), определения уровня билирубина и его фракций, щелочной фосфотазы (оптимизированным методом).
Аминотрансферазы (АсАТ, АлАТ) являются наиболее чувствительными маркерами цитолитического синдрома - повреждения цитоплазмы и органелл клеток печени с нарушением проницаемости мембран. Гаммаглу-тамилтранспептидаза (ГГТП) во многом реагирует подобно аминотранс-феразам, превышая нормальный показатель как при длительном холестазе, так и при опухолях печени.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) и билирубин являются основными индикаторами холестатического синдрома. ЩФ - фермент щеточной каемки эпителия желчных протоков, являющийся достаточно чувствительным и специфичным индикатором именно механической желтухи, в то время как билирубин отражает нарушения не только циркуляции желчи, но и секреции, то есть достаточно большого количества патологических процессов в печени.
При повышении уровня общего билирубина определялись фракции. Повышение прямой фракции позволяет подтвердить механический характер желтухи и является показанием к проведению ЭРХПГ даже при отсутствии клинических признаков желтухи.
В нашем исследовании билирубин был повышенным у всех больных с признаками механической желтухи.
Итак, изменения биохимических показателей крови дают возможность оценки скрининга и динамического развития внутренних патологических процессов.
Маркер опухолевого поражения С А 19-9 определялся нами только у больных с подозрением на обструкцию ТОХ, вызванную опухолью поджелудочной железы. Чувствительность этого теста для карциномы ПЖ составляет до 80%, а специфичность - до 90%. В связи с этим полученные данные оценивались нами только в комплексе с другими лабораторными и инструментальными данными, поскольку повышение СА 19-9 наблюдается также при желтухе доброкачественного генеза, опухолях почек и желчного пузыря. Дискриминационной дифференциально-диагностической концентрацией, отражающей опухолевую природу обструкции, считали превышение уровня в 140 Ед/мл.
Серологические тесты определения инфицированности вирусами гепатита В и С проводили рутинно всем больным для исключения паренхиматозного характера желтухи.
Все клинические, биохимические и серологические лабораторные исследования крови проводили по общепринятым унифицированным методикам с использованием электронных автоматизированных тест-систем.
Групповая принадлежность крови (с изогемаглютинирующими сыворотками и цоликлонами А и В) и резус-фактор (цоликлон реагент анти-D) определялись по стандартной методике. Реакция Вассермана, анти ВИЧ, HBs-антиген и антитела к HCV определялись иммуноферментными методами.
Лабораторные исследования обязательны и играют важную роль в диагностике, но лишь в определении направления исследования. Важнейшее место в верификации диагноза занимают инструментальные методы диагностики, позволяющие выявить причину патологического процесса.
Для выявления заболеваний БДС были использованы различные не-инвазивные методы исследования: УЗИ, КТ, радиоизотопная гепатобили-осцинтиграфия.
Показания к применению эндоскопических методов диагностики устанавливались на основании данных анамнеза (наличие эпизодов механической желтухи), клинико-лабораторных признаков желтухи при поступлении больных в стационар, а также на наличии симптомов внутрипрото-ковой гипертензии в общем желчном и главном панкреатическом протоках, выявленных с помощью ультрасонографии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны и радиоизотопной гепатобилиосцинтиграфии. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчевыводящих путей и поджелудочной железы. УЗИ проведено всем больным исследуемых групп. Исследование проводилось натощак, на УЗ-сканерах фирмы Aloka (Japan) SSD-650 и SSD-4000,nonnno3mjHOHHo, в разных плоскостях эхографических срезов.
УЗИ является самым щадящим и практически безвредным для больного исследованием, прост в выполнении, не требует сложной подготовки, не доставляет неприятных ощущений, обеспечивает быстроту постановки диагноза, что дает возможность использовать его в качестве метода экспресс-диагностики. У больных с подозрением на холестаз особое внимание обращалось на диаметр внутрипеченочных желчных протоков, внепече-ночных желчных протоков на уровне гепатикохоледоха и ТОХ, наличие акустических теней в протоках, оценивалось состояние поджелудочной железы (размеры головки, тела, хвоста, эхогенность и однородность паренхимы, диаметр и контуры главного панкреатического протока). При наличии желчного пузыря традиционно оценивались его размеры, толщина и характер изменений стенки желчного пузыря, его содержимое.
Эхографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым относится наличие в просвете ОЖП гиперэхогенно-го образования с акустической тенью, к косвенным - расширение ОЖП и/или гепатикохоледоха, расширение внутрипеченочных протоков, эхо-генные структуры без акустической тени в их просвете, расширение ГПП.
Критериями диагностики билиарной гипертензии служили расширение просвета желчного протока более 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков. Диагностическими критериями гипертензии главного панкреатического протока служило расширение вирсунгова протока более 2 мм в теле поджелудочной железы.
Взаимосвязь заболеваний большого дуоденального сосочка с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Особенности анатомического и функционального взаимоотношения между желчным протоком, большим дуоденальным сосочком, головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой, а также одинаковый подход к вопросам диагностики и лечения заболевания этих органов позволили объединить их в группу, которая в литературе обозначилась термином «органы гепатопанкреатодуоденальной зоны».
Тенденция к возрастающему росту числа больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) делает эту проблему актуальной как для клиницистов, так и для морфологов. Более того, интерес к данной проблеме обусловлен еще и тем, что заболевания самого большого дуоденального сосочка часто являются первыми проявлениями патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Нарушения проходимости дистальных отделов желчных протоков создают предпосылки для возникновения функциональных и морфологических изменений в органах ГПДЗ.
Патологические процессы БДС в сочетании с другими заболеваниями органов ГПДЗ встретились у 271 пациента из 347, у остальных пациентов не имелось другой патологии органов ГПДЗ. Данные о распределении больных с заболеваниями БДС и сочетании их с заболеваниями ГПДЗ представлены в табл. 8.
На основании данных табл. 8 можно сделать вывод, что у подавляющего большинства (78,1±2,22%) пациентов имелось сочетание заболевания БДС с патологией ГПДЗ. Различие между показателями встречаемости со-четанной патологии с заболеваниями ГПДЗ у больных со стенозом существенно выше, чем у больных с доброкачественными опухолями и раком (р 0,01).
Изучение нозологических форм заболеваний ГПДЗ у больных соче-танной патологией выявило, что 78,6% имелся холедохолитиаз, хронический калькулезный или бескаменный холецистит (рис. 3). ных ЭГДС произведена до ЭРХПГ, а у 212 (60,1%) непосредственно перед проведением эндоскопического рентгенологического исследования.
Диагностическими эндоскопическими критериями при осмотре БДС были: оценка его размеров и формы, рельефа его слизистой оболочки; наличие опухолевидных образований на поверхности ампулы или в области устья сосочка; форма устья БДС; оценка содержимого, поступающего из устья; взятие биопсийного материала для морфологической верификации его изменений, а также оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на предмет наличия сопутствующих заболеваний.
Анализ результатов применения гастродуоденоскопии у больных с доброкачественными новообразованиями показал, что у большинства из них можно выявить характерные изменения БДС уже при его прицельном осмотре (табл. 9).
Характерные визуальные изменения БДС у больных с доброкачественными новообразованиями были выявлены у 108 больных (90,8±2,6%). Наиболее часто у больных с доброкачественными опухолями выявлялись одиночные опухолевидные образования диаметром от 2 до 4 мм, исходящие из слизистой оболочки переходной складки устья сосочка (68,1±4,27%). У 19 (16±3,36%) больных выявлены множественные опухолевидные образования диаметром 2-3 мм, располагавшиеся в области устья сосочка (у 17 больных образований в устье сосочка было два, у 2 больных - 3). Реже (6,7±2,29%) встречались явления папилломатоза устья сосочка, внешне проявлявшегося наличием множественных гипертрофированных ворсин в устье БДС (у 8 больных) (рис. 4).
Таким образом, частота встречаемости при гастродуоден оскопи и одиночного опухолевидного образования существенно выше, чем другие диагностические визуальные признаки: множественные образования, па-пилломатоз устья (р 0,01).
Результаты эндоскопических методов лечения больных с доброкачественными новообразованиями большого дуоденального сосочка
Эффективная эндоскопическая папиллотомия — залог успеха как диагностики (ЭРХПГ), так и лечения (ЧПО) заболеваний гепатопанкреато-дуоденальной зоны. ЭПСТ в ряде случаев может стать единственным и окончательным методом лечения, что повышает ее ценность и значимость для практической медицины.
Известно, что выбор метода лечения заболеваний БДС делается на основании визуальных изменений сосочка, морфологической верификации, результатов ЭРХПГ. В нашем исследовании произведена более детальная и углубленная оценка полученных вышеперечисленных данных, разработан алгоритм улучшения технологии диагностики стандартной ЭРХПГ.
Основным эндоскопическим методом лечения заболеваний БДС различного генеза является ЭПСТ. Для объективной оценки результатов операции ЭПСТ необходимо проанализировать следующие показатели: лечебную эффективность, количество этапов, частоту неудач ЭПСТ и возможные их причины, количество осложнений и летальных исходов, связанных с ЭПСТ. Дальнейший выбор эндоскопического лечения зависит от наличия новообразований сосочка, холедохолитиаза, осложнений.
В целом эндоскопическое лечение заболеваний БДС в нашем исследовании было направлено на стойкое восстановление проходимости общего желчного и главного панкреатического протоков на уровне ампулы БДС, эндоскопическое удаление доброкачественных новообразований, на ликвидацию механической желтухи и холангита, а также на эндоскопическое разрешение сопутствующего холедохолитиаза.
Эндоскопические методы лечения были применены у 313 больных с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки, среди которых было 160 больных с доброкачественным стенозом, 119 больных с доброкачественными новообразованиями и 34 больных раком этой локализации. Эндоскопические методы лечения были применены у 119 больных с доброкачественными новообразованиями БДС, у 87 (73,1%) из них имелся сопутствующий холедохолитиаз (табл. 25).
Из таблицы видно, что у 14 (11,8%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС произведено эндоскопическое удаление полипа: у 11 из них новообразования были удалены поэтапным скусыванием био-псийными щипцами; у 3 больных удаление опухоли произведено с помощью диатермической петли в связи с наличием четко выраженной «ножки». Эндоскопическая папиллосфинктеротомия этим больным не была произведена в связи с отсутствием клинических и рентгенологических признаков непроходимости общего желчного протока и главного панкреатического протоков на уровне ампулы сосочка, а также сопутствующего холедохолитиаза.
У 105 (88,2%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС в связи с осложненным течением заболевания (наличием механической желтухи и холангита), а также ввиду наличия сопутствующего холе-дохолитиаза эндоскопическое удаление опухоли было дополнено выполнением ЭПСТ; у 83 (69,7%) из них в связи с сопутствующим холедохоли-тиазом наряду с удалением опухоли производили ЭПСТ и механическую литоэкстракцию из общего желчного протока.
У 4 (3,8%) больных с крупными, первично неудалимыми конкрементами общего желчного протока ЭПСТ была дополнена механической внутрипротоковои литотрипсиеи с последующей экстракцией отломков конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме того, для профилактики блока устья холедоха фрагментами конкремента и для санации желчных путей у этих пациентов мы выполняли назобилиарное дренирование.
У 18 (15,1%) больных с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическое лечение, наряду с удалением опухоли, включало в себя папиллосфинктеротомию.
Общая протяженность ЭПСТ в этой группе колебалась от 10 до 20 мм, составляя в среднем 15 мм.
ЭПСТ типичным способом (рис. 20) была выполнена у 84 (70,6%) больных. У 21 (29,4%) пациента с доброкачественными новообразованиями БДС эндоскопическая операция была начата атипичным способом (супрапапиллярная папиллотомия) с помощью игольчатого папиллотома в связи с невозможностью селективной канюляции желчного протока. ЭПСТ в основном выполнялась одноэтапно, но в ряде случаев применялись дополнительные этапы.
