Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. В Российской Федерации отмечается высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по данным Минздрава РФ в 2000 году составила 1 222 271 человек [Веселкова Н. С, 2001]. Большая часть из них приходится на ИБС [Акчурин Р.С., 1992; Чазов Е.И, 2000].
Внедрение в клиническую практику новых антиангинальных средств позволило добиться определенных успехов в лечении ИБС в виде временного прекращения или уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания. Однако, у большой группы больных ИБС, несмотря на применение многокомпонентной антиангинальной терапии, наблюдается учащение и утяжеление приступов стенокардии. Поэтому появление хирургических методов лечения ИБС стало альтернативой консервативному лечению при рефрактерной стенокардии.
Многолетний опыт оперативного лечения ИБС показал, что коронарное шунтирование является средством выбора для большой группы пациентов, однако позитивный эффект операции является временным и оптимизм внушают лишь первые 5-7 лет после вмешательства. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов, обусловленное нарастанием окклюзирующего процесса в шунтах и коронарных артериях требует выявления факторов, влияющих на результаты КШ и определяет поиск воздействия на них [Белов Ю.В., 2000; Иоселиани Д. Г., 2002]. Принимая решение о проведении КШ у больных ИБС, необходимо иметь представление о ближайшем прогнозе заболеваемости и смертности пациентов, должен быть адекватно оценен риск неблагоприятного исхода планируемой операции [Дячок СВ., 2000; Жбанов И. В., 2001].
Проведенные исследования показывают, что улучшение клинического состояния после хирургического лечения зависит от степени реваскуляризации миокарда. В последние годы наблюдается тенденция к осуществлению наиболее полной реваскуляризации миокарда. Если до 1984 г среднее количество шунтов на одного пациента составляло 2.1, то в последние годы оно достигает в среднем 3,8. Исследования, проведенные в последнее время, продемонстрировали необходимость максимальной реваскуляризации всех пораженных артерий диаметром более 1 мм и использования микрохирургической техники [Белов Ю.В., 2000; Сандриков В.А., 2001; Сидоренко Г.И., 2002].
В настоящее время наибольший практический интерес представляет анализ отдаленных результатов реваскуляризации миокарда при ИБС. Восстановление адекватного коронарного кровотока не решает полностью проблему лечения ИБС и не исключает прогрессирование атеросклероза, в том числе во вновь созданных аортокоронарных анастомозах. Это, в свою очередь,
является одной из причин рецидива симптомов ИБС и диктует необходимость изучения особенностей клиники заболевания после различных типов хирургических вмешательств и разработки методов активной медикаментозной профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза.
Мало изученным остается вопрос течения ИБС после оперативной реваскуляризации миокарда у пациентов с различными метаболическими нарушениями, как сахарный диабет, диабетическая нефропатия. Не совсем выяснено влияние артериальной гипертензии, повышения острофазовых показателей и нарушений отдельных компонентов липидного спектра на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.
Поэтому, несмотря на очевидную эффективность используемых методов лечения и профилактики ИБС, применение их требует дальнейшего изучения, особенно у лиц, перенесших хирургическое восстановления коронарного кровотока.
Цель исследования. Дать сравнительную оценку клинического течения и исходов ИБС у больных после коронарного шунтирования, эндоваскуляриого вмешательства и при медикаментозном лечении в течение 5-летнего проспективного наблюдения в зависимости от тяжести заболевания, состояния коронарного русла, наличия факторов риска, сопутствующих метаболических нарушений и метода восстановления коронарного кровотока. Разработать профилактические и лечебные подходы для предупреждения рецидива стенокардии в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
Оценить характер ранних послеоперационных осложнений при коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении. Оценить характер течения ИБС в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после коронарного шунтирования и эндоваскуляриого лечения.
Изучить особенности течения ИБС через 1 год и 5 лет после коронарного шунтирования и ангиопластики. Оценить влияние оперативной реваскуляризации миокарда на локальную и общую сократимость миокарда.
Изучить влияния рестеноза на сократимость миокарда после эндоваскуляриого лечения. Оценить частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскуляриого лечения в зависимости от исходной морфологии поражения коронарных артерий. Оценить отдаленные результаты коронарного шунтирования в зависимости от применяемого анастомоза (венозного или артериального).
Сравнить клинические проявления ИБС при консервативном лечении, коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении в течение 5 лет наблюдения.
Сравнить клинические проявления ИБС в группе больных с повторными эндоваскулярными процедурами с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 лет наблюдения.
Оценить динамику изменения липидного спектра в послеоперационном периоде. Изучить зависимость между уровнем различных компонентов липидного спектра и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.
Изучить влияние системного воспалительного процесса, артериальной гипертензии, сахарного диабета, диабетической нефропатии на клинические проявления ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда.
Научная новизна исследования.
Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС, выполненного у пациентов обширной территории - Приморского края и Камчатки.
Проведено сравнение клинических проявлений ИБС в группе больных с повторными эндоваскулярными процедурами с группой больных, которым выполнено коронарное шунтирование в течение 5 лет наблюдения.
Изучен характер течения ИБС в отдаленном периоде после оперативной реваскуляризации миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии, повышения маркеров системного воспаления и метаболических нарушений (дислипидемии, сахарного диабета, диабетическая нефропатии), а также от характера гипогликемической терапии при диабете.
Изучена частота рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения в зависимости от исходной морфологии поражения коронарных артерий.
Изучена 5-ти летняя летальность у больных ИБС с высоким функциональным классом стенокардии при консервативном лечении, коронарном шунтировании и эндоваскулярном лечении.
Практическая значимость.
Показана сравнительная эффективность консервативного лечения, коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения в течение пяти лет наблюдения.
Изучена потребность в повторных эндоваскулярных вмешательствах в течение 5 лет наблюдения.
Определены приоритеты в выборе метода оперативной реваскуляризации миокарда в зависимости от возможности выполнения повторных процедур ангиопластики, наличия сахарного диабета, диабетической нефропатии и характера гипогликемической терапии.
Определена периодичность выполнения контрольной коронарографии
после коронарной ангиопластики и имплантации проволочных стентов без покрытия.
Показана необходимость мониторинга отдельных маркеров системного воспаления в послеоперационном периоде. Доказана возможность назначения нестероидных противовоспалительных препаратов при повышенном уровне СРБ и необходимость выполнения контрольной коронарографии в более ранние сроки для предупреждения рецидива стенокардии.
Определена частота рецидива стенокардии в зависимости от морфологического типа поражения коронарных артерий. Показана необходимость выполнения интракоронарного стентирования и выполнения ежегодных контрольных коронарографии при С-типе поражения коронарных артерий.
Выявлены особенности изменений клинического течения И функциональных показателей у больных ИБС за пять лет наблюдения после оперативного лечения при различных метаболических нарушениях (дислипидемия, сахарный диабет, диабетическая нефропатия).
Уточнены показания к различным видам хирургического ИБС в зависимости от сопутствующих клинических состояний и метаболических нарушений, определены направления вторичной профилактики ИБС после оперативного лечения.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Прямая и непрямая реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед консервативным лечением ИБС, что проявляется значимым снижением ФК стенокардии, увеличением глобальной систолической функции миокарда и достоверным снижением количества фатальных и не фатальных кардиоваскулярных событий за пятилетний период наблюдения.
Через 1 год и 5 лет после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда отмечается достоверное уменьшение числа больных, не имевших симптомов стенокардии, увеличение числа больных, имеющих стенокардию I-ПФК, а также увеличение количества больных со стенокардией III-IV ФК. Рост ФК стенокардии высоких градаций в проспективном периоде наблюдения среди пациентов, подвергшихся операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярным методам лечения значимо ниже по сравнению с пациентами, получающими базисную терапию ИБС.
У пациентов, подвергшихся венозному шунтированию с 1 артериальным анастомозом, стенокардия III-IV ФК развивается значимо реже по сравнению с пациентами, которым было выполнено только венозное шунтирование. У них же отмечаются и более редкие случаи развития рестеноза по данным коронарографии. В группе больных, перенесших ангиопластику, по сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарное стентирование, отмечается достоверно большее количество больных со стенокардией III-IV ФК и в 2 раза меньшее число пациентов без симптомов
стенокардии. Потребность в повторных эндоваскулярных процедурах в группе больных, подвергшихся стентированию, в течение 5 лет наблюдения на 23% ниже по сравнению с группой больных, подвергшихся ангиопластике. В то же время, в группе больных с повторными процедурами эндоваскулярного лечения по сравнению с группой коронарного шунтирования достоверных различий в рецидиве стенокардии через 5 лет наблюдения не отмечается.
На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-типе поражения КА, по сравнению с А-типом, рестеноз встречается в 2-2,5 раза чаще и не зависит от способа эндоваскулярного вмешательства. Наиболее важными предикторами рестеноза за 5-летний период наблюдения являются повышенный уровень ОХ, ЛПНП, липопротеида (а) и СРБ, о чем свидетельствует достоверная связь этих показателей с рецидивом стенокардии.
У больных ИБС с сопутствующим СД операция артериального коронарного шунтирования имеет преимущества, как и перед венозным шунтированием, так и перед эндоваскулярными методами лечения. Частота развития рецидива стенокардии, увеличение ФК стенокардии, фатальные и нефатальные кардиоваскулярные события на протяжении 5-летнего периода наблюдения у таких больных после операции артериального шунтирования встречаются достоверно реже.
Внедрение в практику.
Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения и отделения для лечения больных инфарктом миокарда военно-морского клинического госпиталя ТОФ, кардиологического отделения госпиталя Камчатской флотилии, 121 консультативно-диагностического центра, реабилитационного отделения для больных, перенесших инфаркт миокарда, Океанского военного санатория МО РФ, используются в учебном процессе, лечебной и научной работе на кафедрах военно-морской терапии факультета военного обучения, кафедре факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии факультета последипломной подготовки Владивостокского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», г.Москва (1997); научно-практической конференции, посвященной 125-летию Главного госпиталя ТОФ «Итоги пройденного пути, перспективы в диагностике и лечении», Владивосток, 1997г.; материалах XXII научной конференции, посвященной 80-летию основания Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка "Новые методы
диагностики и лечения в военной и клинической медицине", Москва, 1998г; Краевой кардиологической конференции в честь 20-летия городской клинической больницы №2, Владивосток, 1998г.; Юбилейной конференции, посвященной 125-летию Главного госпиталя ТОФ, 2001г.; краевой липидологической конференции 2003г., организованной липидологическим центром Приморского края и НИИ курортологии; кардиологической конференции Приморского края "Вторичная профилактика ишемической болезни сердца", Владивосток, 2004г.; симпозиуме «Человек и лекарство» Владивосток, 2004г. XII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 20-летию Тюменского кардиологического центра, с симпозиумом «Проблемы адаптации в кардиологии» г. Тюмень, 2005г.; юбилейной конференции Приморского филиала Всероссийского научного общества кардиологов, посвященной 35-летию создания общества, Владивосток, ВГМУ, 26 января 2006г.; Ill Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» 19 сентября 2006г., Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 12 октября 2006 г.; Ежегодной (ХШ) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», г. Тюмень, 2 ноября 2006г.; научно-практической конференции НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, медицинской службы ДВО и ТОФ «Проблемы восстановительного лечения кардиореспираторных заболеваний в Дальневосточном регионе», Владивосток, 15 декабря. 2006г.
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова 20 декабря 2006 года.
Публикации.
По материалам диссертации всего опубликовано 57 печатных работ, в том числе 24 статьи в рецензируемых журналах (из них в 15 журналах, рекомендованных ВАК для опубликования научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук), 2 методические рекомендации, 29 тезисов докладов конференций.
Объем н структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 331 странице машинописного текста, иллюстрирована 62 таблицами, 54 рисунками.
Библиографический указатель включает 337 источник, из них 207 отечественных и 130 зарубежных авторов.
Организация исследования. На базе кардиологического отделения и
отделения для лечения больных инфарктом миокарда военно-морского
клинического госпиталя ТОФ с 1989 года по 2005 год было обследовано и
подготовлено к оперативному и эндоваскулярному лечению 1704 больных.
Коронарография выполнена в центральных лечебных учреждениях
Вооруженных Сил РФ (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3-ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 32-й ЦВМКГ, ВМедА им. СМ. Кирова), а также во Всероссийском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ, научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.А. Бакулева, 15-ой городской клинической больнице г. Москвы, НИИ кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, по результатам которой выполнена оперативная реваскуляризация миокарда. 168 пациентов отказались от предложенного оперативного вмешательства, лечились только консервативно и составили контрольную группу. 46 пациентам оперативная реваскуляризация миокарда не выполнялась в связи с диффузным характером поражения коронарных артерий. Остальным -1490 больным проведена оперативная реваскуляризация миокарда. Из них 1078 пациентам выполнено коронарное шунтирование в условиях холодовой медикаментозной кардиоплегии и искусственного кровообращения с использованием микрохирургической техники, а 412 - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Все пациенты были мужчины в возрасте от 35 до 75 лет. Преобладающее количество больных в возрасте 45-60 лет. Средний возраст - 54,4±12,2 года. Исследуемая группа была сформирована из пациентов, выразивших желание и имевших возможность обследоваться в кардиологическом отделении Главного госпиталя ТОФ как стационарно, так и амбулаторно в обусловленные протоколом исследования сроки.
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе первичного обследования отбор больных осуществлялся по клинико-морфологическим критериям. Для хронической ИБС - предполагалось наличие типичных приступов стенокардии, учитывались перенесенные ранее инфаркты миокарда, симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца. Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий являлось одним из основных требований для включения больных в исследование.
До момента оперативного вмешательства все больные лечились консервативно современными антиангинальными препаратами. До 1995г. медикаментозное лечение проводилось на основании рекомендаций, предложенных группой экспертов Европейского общества по изучению атеросклероза (Мюнхен, 1990). С 1995г. - с учетом рекомендаций Оперативной группы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Европейского общества гипертонии по предупреждению коронарной болезни в клинической практике (1994). С 2004г.
медикаментозное лечение дислипидемии проводилось с соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов 2004г. по лечению гиперлипидемий (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.) [Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, 2004].
На втором этапе - в послеоперационном и отдаленном периоде проводились контрольные обследования пациентов. Первое обследование проводилось через 2 месяца после операции (госпитальный период - 1 мес. и восстановительное лечение в реабилитационном госпитале или кардиологическом санатории 1 мес), в последующем через 1 год и 5 лет после операции. Учитывалось количество больных с благоприятным течением заболевания, перенесших обострение коронарной недостаточности, инфаркт миокарда, число госпитализаций в связи с изменением течения заболевания, учитывалось число больных, нуждающихся в повторном оперативном вмешательстве (КШ и ЧТКА), анализировались причины летальных исходов.
Сравнивались результаты КШ и эндоваскулярного вмешательства с медикаментозным лечением; КШ с транслюминальной баллонной ангиопластикой; оценивались результаты аутовенозного и аутоартериального коронарного шунтирования.
Клинические и лабораторные методы исследования. У всех исследуемых больных собирали анамнез с детальной характеристикой коронарных болей, их связи с нагрузкой, зависимости от проводимой антиангинальной терапии. Учитывали эффективность медикаментозной терапии и рефрактерность к ней. Выявлялись осложнения и факторы риска заболевания.
Активность креатинфосфокиназы (КФК) ее MB фракции,
аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинамитрансферазы (АЛТ),
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее термостабильная фракция (ЛДГ-1) определяли на автоанализаторе "Спектрум" (Abbot, USA).
Концентрации ХС и ТГ определялись с помощью энзиматического фотометрического метода по конечной точке на биохимическом анализаторе "Бекман-синхрон 4 СХ" (США). Концентрации ХС ЛПВП и ЛП(а) определялись с помощью агарных пластинок в стандартном режиме электрофореза с последующей денситометрией на электрофоретическом анализаторе "Бекман-парагон" (США).
Определение тяжести дислипидемии производилось на основании рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов 2004г. по лечению гиперлипидемий (Европейские рекомендации III пересмотра 2003г).
Определение сиаловых кислот проводилось по методу Гесса [172]. Нормальное содержание сиаловых кислот сотавляет 135-200 Ед.
Концентрация фибриногена в плазме крови определялась по методу Becker [172]. Метод основан на фотометрическом определении скорости преципитации фибрина, образующегося под действием рептилазы. Нормальная концентрация составляет 2-4 г\л. Концентрацию С-реактивного белка
определяли с помощью твердофазного иммуноферментного метода с использованием реактивов фирмы «Дако» (Дания) [172]. Верхняя граница нормы при определении СРБ составляет 10 мкг/мл.
Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось с помощью мониторного комплекса "Rozin Electronics" (США) с программой "Holter for Windows Operators Maual Version 4.01a". Велоэргометрия проводилась всем больным в период первичного обследования и проспективного наблюдения. Нагрузочная проба выполнялась методом непрерывно возрастающей нагрузки с увеличением мощности на 25 Вт каждые три минуты исследования. Постоянно по монитору контролировались показатели ЭКГ, ежеминутно регистрировалась частота сердечных сокращений, в конце каждой ступени нагрузки определялось АД.
Эхокардиография проводилась на аппарате "Toshiba "SSA-550A Nemio" (Япония) с секторными датчиками 2,5 и 3,75 Мгц. Исследование выполняли по стандартной методике в положении обследуемого лежа на левом боку. Селективная полипозиционная коронарография и шунтография выполнялись на ангиографической установке фирмы "Toshiba" (Япония), оснащенной электронно-оптическим преобразователем с телевизионным монитором и видеомагнитофоном. Степень сужения коронарных артерий и обходных анастомозов оценивалась по классификации Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана, 1974г.
Характеристика больных. Хронические формы ИБС диагностированы у 1704 больных, из них 664 (38.9%) человек в прошлом перенесли ИМ, осложненный у 102 (6%) развитием хронической аневризмы сердца. Длительность заболевания от 3-х месяцев до 20 лет. Включенные в исследование больные со стенокардией представлены преимущественно III - IV функциональным классом - 965 (93%). У большинства из них наблюдалась рефрактерность к антиангинальной терапии, значительно снижалось качество жизни и утрачивалась трудоспособность.
До оперативного лечения наиболее частым осложнением ИБС была сердечная недостаточность 1141 (67%), у большинства пациентов она соответствовала II - III ФК (NYHA). Сердечная недостаточность Н-ФК отмечалась у - 331 (19,4%) пациента, Ш-ФК - у 650 (38,2%), IV-ФК - у 160 (9,4%). Нарушения ритма отмечались у 890 (52,2%) больных. Сахарный диабет II типа, был у 369 (21,7%) больных и у половины из них он сочетался с ожирением.
Клиническая характеристика исследуемых групп больных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика исследуемых групп больных (абс/%)
* р<0.05 по сравнению с 1-й и 2-й группой;
** р<0.05 по сравнению со 2-й и 3-й группой Исследуемые группы больных, в основном, были сопоставимы по осложнениям ИБС. Наличие хронической аневризмы сердца в группе больных, которым выполнено коронарное шунтирование, встречалась достоверно чаще, по сравнению с группой ЧТКА и консервативного лечения. Также в группе консервативного лечения достоверно реже, по сравнению с 1-й и 2-й группой, встречалась стенокардия II ФК.
Среди наблюдавшихся больных преобладали пациенты с тяжелым поражением коронарного русла сердца (табл. 2).
Таблица 2. Тяжесть поражения коронарных артерий у обследованных больных до
оперативного лечения (абс. / %).
* р<0.05 -достоверные различия по сравнению с 1-й и 3-й группой
Как видно из таблицы 2, группа больных, которым выполнено коронарное шунтирование, по характеру поражения КА была достоверно более тяжелой, чем больные, лечившиеся консервативно или которым выполнена ЧТКА. Среди пациентов, которым выполнена ангиопластика не было лиц с поражением ствола ЛКА, было достоверно меньше пациентов с многососудистым поражением, чем в двух других группах наблюдения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики (использовался программный пакет Biostatistics. Version 4.03 и Statistics 6.0), вычисление средних и стандартных ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05. Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием критерия t Стьюдента, рангового критерия Вилкоксона (Wilcoxon Rank test) и критерия Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wollis) для количественных данных, а также критерия х2 и точного критерия Фишера для качественных данных. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Мейера.
