Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Клинические признаки сердечной недостаточности 13
1.2 Инструментальная и лабораторная диагностика сердечной недостаточности 17
1.3 Дополнительные неинвазивные методы диагностики сердечной недостаточности 23
1.4. Инвазивные методы исследования 25
1.5. Система натрийуретических пептидов 27
1.5.1. Патофизиология натрийуретических пептидов 27
1.5.2. Возможности применения BNP в диагностике ХСН 32
1.5.3. Роль BNP в прогнозе заболевания 33
1.6. Проблемы оценки эффективности лечения ХСН у оперированных больных 38
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных, методов инструментальных исследований и статистической обработки результатов 43
2.1 Клиническая характеристика больных 43
2.1.1. Характеристика терапевтической группы больных 46
2.1.2. Характеристика кардиохирургических больных 46
2.2. Клинические методы обследования больных 47
2.3. Инструментальные методы исследования 49
2.4. Методы статистической обработки результатов 52
Глава 3. Сравнительная характеристика основных клинических и лабораторно-инструментальных критериев ХСН у больных в состоянии декомпенсации и после стабилизации состояния ... 53
3.1. Исследование основных показателей степени тяжести ХСН в группе больных, получавших медикаментозное лечение в фазе декомпенсации 53
3.2. Корреляционные взаимоотношения между клиническими, биохимическими, рентгенологическими показателями и степенью сердечной недостаточности у терапевтических больных 59
3.3 Корреляционные взаимоотношения между уровнем BNP и степенью сердечной недостаточности в фазе декомпенсации 60
3.4. Корреляционные взаимоотношения между ультразвуковыми показателями кардиогемодинамики и степенью сердечной недостаточности у терапевтических больных 62
3.5. Корреляционные взаимоотношения различных показателей степени тяжести ХСН в фазе компенсации 64
3.5.1. Динамика основных клинических, биохимических и инструментальных показателей степени тяжести ХСН в фазе компенсации 64
Глава 4 Сравнительная характеристика основных клинических и лабораторно-инструментальных критериев ХСН у кардиохирургических больных в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения 71
4.1. Исследование показателей степени тяжести ХСН у кардиохирургических больных перед операцией и в раннем послеоперационном периоде 71
4.2. Корреляционные взаимоотношения между клиническими и инструментальными показателями тяжести сердечной недостаточности у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде 77
4.3. Исследование показателей степени тяжести ХСН у кардиохирургических больных в позднем послеоперационном периоде 80
4.4. Исследование показателей степени тяжести ХСН у кардиохирургических больных через 6 месяцев после операции 84
4.4.1. Динамика клинических, биохимических и рентгенологических показателей у кардиохирургических больных в отдаленном послеоперационном периоде 85
4.4.2. Влияние операции реваскуляризации на систолическую функцию миокарда в отдаленном периоде 88
4.4.3. Мозговой натрийуретический пептид, как маркер эффективности оперативного лечения в отдаленном послеоперационном периоде 91
Глава 5 Прогностическая значимость мозгового натрийуретического пептида после хирургической коррекции ХСН 94
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
Приложения 135
- Инструментальная и лабораторная диагностика сердечной недостаточности
- Исследование основных показателей степени тяжести ХСН в группе больных, получавших медикаментозное лечение в фазе декомпенсации
- Исследование показателей степени тяжести ХСН у кардиохирургических больных перед операцией и в раннем послеоперационном периоде
- Влияние операции реваскуляризации на систолическую функцию миокарда в отдаленном периоде
Введение к работе
Ежегодно во всем мире диагностируются все новые и новые случаи хронической сердечной недостаточности (ХСН). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ХСН является наиболее частой причиной госпитализации людей в пожилом возрасте. Прямые и косвенные затраты на сердечную недостаточность (СН) во всем мире оцениваются в миллиарды долларов. Специалисты ВОЗ считают ХСН «эпидемией XXI века». Согласно их выводам, в будущем ожидается ухудшение ситуации и увеличение масштабности проблемы, поскольку при увеличении средней продолжительности жизни возрастет и количество людей, страдающих от ХСН. Выживаемость в течение 5 лет после постановки диагноза составляет 50%, а в течение 10 лет - менее чем 25% [The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure, 1997]. По данным эпидемиологических исследовании последних 5 лет, проведенных в нашей стране под эгидой ВНОК и ОССН, выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III - IV ФК заболевания [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2007].
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26 - 29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007]. В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных. У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией и у 2/3 больных - с ИБС. До недавнего времени лечение ХСН ишемического генеза и ишемической кардиомиопатии являлось прерогативой
терапевтов-кардиологов [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006]. Однако за последние 8-10 лет, в связи с бурным прогрессом высоких технологий все большее применение в лечении ишемической ХСН находят хирургические методы лечения [Joyce D., et al., 2003; Baker D.W., et al., 1994; Yusuf S., ZuckerD., 1994; Tsuyuki R.T., et al., 2006; Hirashiki A., et al., 2006]. В первую очередь необходимо выделить как наиболее популярное вмешательство - операцию прямой реваскуляризации миокарда, различные модификации кардиомиопластики, частичной вентрикулотомии, использование ограничительной эластической сетки и, наконец, трансплантации сердца [Беленков Ю.Н., 2002; Шумаков В.И., 1995.]. Все большее распространение получают методы кардиоресинхронизирующей терапий и имплантации аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название «обхода» левого желудочка [Бокерия Л.А., 2000; Bristow М., et al., 2004; Cleland J., et al., 2005]. Удельный вес больных ИБС с крайне низкой ФВ (< 30%), ишемической кардиомиопатией и ХСН III - IV ФК становится все большим [Мареев В.Ю., 2006]. Так, например, в 2000г. в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова на 116 операций коронарного шунтирования приходилось 9 таких пациентов, что составило 8%, а уже на декабрь 2005г. на 254 операции шунтирования - 37 больных (т.е. 14,5%). Как оценивать эффективность выполненной операции у такой категории больных, по каким критериям? Для кардиолога этот вопрос стоит наиболее остро [Беленков Ю.Н., 1996]. Единые рекомендации и подходы в настоящее время не выработаны. Если у больных со стенокардией критерием эффективности оперативного вмешательства является увеличение физической активности при отсутствии синдрома стенокардии, то в отношении регресса СН такие заключения неправомочны. Наличие одышки, ателектазов, застойных хрипов в легких, жидкости в плевральной полости, особенности послеоперационной гемодинамики в виде тахикардии, гиперволемии часто маскируют основные симптомы СН и сильно затрудняют оценку ее степени тяжести. По данным L.Goldman и соавт.,
совпадение мнений о функциональном классе ХСН двух независимых экспертов было отмечено в 55% случаев, а при сопоставлении с данными ВЭМ - только в 50%. По данным отдела сердечной недостаточности Института кардиологии им. А.Л. Мясникова [Герасимова В.В., 1991], мнения трех независимых экспертов в оценке состояния 1034 больных с ХСН совпадали лишь в 63,4% случаев. Что тогда говорить об оценке разными специалистами — кардиологом и кардиохирургом состояния одного и того же больного [Мареев В.Ю., 2004]. Вот почему такие противоречивые оценки эффективности хирургического лечения ХСН со стороны выполнивших операцию хирургов и наблюдающих больных в последующем кардиологов [Packer М., 1993].
Нерешенность проблемы достоверной и высокочувствительной оценки эффективности хирургического лечения ХСН в раннем и позднем операционном периодах определили цель нашего исследования. Цель исследования:
на основании сравнительного анализа клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения больных хронической сердечной недостаточностью Задачи исследования:
1. Установить наиболее значимые клинические, эхокардиографические и
биохимические показатели для диагностики степени тяжести ХСН у
больных в фазе декомпенсации и компенсации.
2. Определить наиболее информативные критерии диагностики степени
тяжести ХСН у больных, подвергшихся кардиохирургическому лечению
в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, в
раннем и позднем послеоперационном периодах.
3. Провести сравнительную оценку эффективности терапевтического и
хирургического методов лечения ХСН с позиции оценки качества жизни
пациентов.
Исследовать систему мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических больных и влияние на нее различных интраоперационных факторов.
Изучить прогностическую роль уровня мозгового натрийуретического пептида у кардиохирургических больных
Положения, выносимые на защиту:
Мозговой натрийуретический пептид является более чувствительным, чем эхокардиографические показатели, критерием, отражающим изменения степени тяжести сердечной недостаточности, он достоверно коррелирует с сердечным индексом и давлением заклинивания легочной артерии, измеренными прямым методом. Отсутствие быстрой динамики мозгового натрийуретического пептида на фоне интенсивной терапии является плохим прогностическим фактором.
Повышение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида наблюдается у всех больных после операции реваскуляризации миокарда, как с применением искусственного кровообращения, так и без него. В раннем послеоперационном периоде величина мозгового натрийуретического пептида не может служить критерием оценки успешности хирургического лечения хронической сердечной недостаточности.
Качество жизни у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, лечение которых дополнено реваскуляризацией миокарда, выше, чем у больных, получающих только консервативную терапию.
Между предоперационным уровнем мозгового натрийуретического пептида, частотой возникновения синдрома низкого сердечного выброса и нарушениями ритма (мерцание-трепетание предсердий) в раннем послеоперационном периоде существует сильная прямая корреляционная связь, что позволяет прогнозировать и своевременно профилактировать развитие опасных послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования:
Научная новизна работы определяется представлением новых фактов о диагностической значимости основных гемодинамических и биохимических параметров в определении степени тяжести ХСН. На основании корреляционного анализа результатов комплексного клинико-инструмен-талъного обследования больных хронической сердечной недостаточностью выделены наиболее чувствительные и специфичные диагностические критерии, позволяющие с высокой достоверностью оценивать эффективность того или иного вида лечения.
Исследована прогностическая роль мозгового натрийуретического
пептида в раннем и позднем послеоперационном периодах, а таюке влияние на
него различных интраоперационных факторов, определены предикторы
осложненного течения послеоперационного периода кардиохирургических
больных.
Проведена сравнительная оценка эффективности терапевтического и
хирургического методов лечения ХСН, с позиции оценки качества жизни
пациентов.
Практическая значимость:
Определен комплекс наиболее достоверных и информативных критериев диагностики степени тяжести ХСН у больных, получающих консервативное и кардиохирургическое лечение, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность ультразвуковых и биохимических показателей при комплексном неинвазивном обследовании больных позволяет с высокой чувствительностью оценивать эффективность проводимой терапии или выполненного кардиохирургического вмешательства.
Представленные в работе данные по прогностическому значению BNP позволят кардиохирургам осуществлять риск-стратификацию больных, планируемых для оперативного лечения ХСН.
Реализация результатов исследований:
Результаты исследования используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники факультетской терапии, 1-ой кафедры хирургии усовершенствования врачей, кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по клинической фармакологии для 6 курса II и IV факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 2-3 года обучения, на циклах обучения по кардиологии VI факультета. Апробация и публикация материалов исследования:
Результаты исследований были доложены и обсуждены на IV, V, VI Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2003-2005), 1-ом общероссийском съезде общества специалистов по сердечной недостаточности, I и II конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2007-2008), Юбилейной конференции, посвященной 170-летию кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии (С-Петербург, 2006). По теме исследования опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 199 источников, в том числе 41 отечественный и 158 зарубежных. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 7 рисунками и графиками.
Инструментальная и лабораторная диагностика сердечной недостаточности
Конечно, клиницистам хочется располагать чем-то надежным и объективным - например, результатами инструментальных методов или биохимическими маркерами для определения того или иного функционального класса ХСН [Меньшиков В.В., 2002].
Тем не менее, исследование симптомов, клинических и объективных признаков ХСН показывает их крайне низкую специфичность и чувствительность (таблица 1). Так чувствительность такого симптома, как одышка, составляет всего 66%. Это означает, что среди 100 пациентов с диагнозом ХСН лишь 66 будут жаловаться на одышку. Специфичность одышки и того меньше: среди 100 пациентов с одышкой лишь у 52 будет ХСН. Может показаться, что пример не удачный: одышка - симптом слишком субъективный. На самом деле и объективные признаки имеют такую же низкую чувствительность и специфичность. Даже такой «серьезный» показатель, как низкая фракция выброса ЛЖ 45%, имеет чувствительность 66% - такую же, как и одышка (таблица 1).
Поэтому в каждом случае предварительный клинический диагноз ХСН должен быть подтвержден комплексом объективных методов, и, прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца. Из наиболее распространенных и доступных в любом медицинском учреждении методов являются лабораторная диагностика (гематологический и биохимический анализы крови), электрокардиография (стандартная ЭКГ покоя, ЭКГ при нагрузке и суточное мониторирование ЭКГ) и ультразвуковое исследование сердца. Для больных с ХСН характерно умеренное повышение уровня гемоглобина, как компенсаторная реакция организма на гипоксию. Анемия, наоборот, усугубляет проявления СН. Повышение гематокрита наблюдается при цианотических пороках сердца, при наличии артериовенозных шунтов и мальформациях МКК, при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся одышкой. Других изменений в гематологическом анализе крови не отмечается.
В биохимических исследованиях крови наблюдается повышение уровня креатинина, электролитные нарушения (снижение уровня калия, повышение уровня натрия), повышение активности печеночных ферментов.
Повышение уровня сывороточного креатинина может быть обусловлено первичной почечной патологией, при которой, вследствие объемной перегрузки, могут возникать сходные с СН симптомы. Следует учитывать, что СН и нарушения функции почек имеют много общего: в их основе могут лежать одни и те же заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет), при синдроме сниженного сердечного выброса ухудшаются клубочковая фильтрация и перфузия почек. Кроме того, с возрастом снижается клиренс креатинина.
Длительная терапия мочегонными препаратами и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), особенно в сочетании с калийсберегающими диуретиками, также приводит к повышению уровня креатинина в плазме. Одновременный прием ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Редкой причиной резистентной к терапии СН могут быть электролитные нарушения, обычно это наблюдается у пациентов, длительно принимающих диуретики. Повышение активности печеночных ферментов (аспартатаминотрансферазьт, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и др.) наблюдается при застое крови в печени. Повышение уровня кардиоспецифических (КФК-МВ, тропонин) ферментов само по себе является доказательством повреждения сердечной мышцы, следствием которого должна явиться СН. Сердечная недостаточность, обусловленная тиреотоксикозом, часто ассоциируется с фибрилляцией предсердий, которая может быть характерным признаком заболевания щитовидной железы у пациентов пожилого возраста. Гипофункция щитовидной железы усугубляет течение коронарного атеросклероза и также может проявляться сердечной недостаточностью [Ольбинская Л.И., 2001].
Любые отклонения в общем анализе мочи также не несут специфической информации Наличие белка, глюкозы, цилиндров, лейкоцитов позволяют уточнить сопутствующие заболевания (например, латентные заболевания почек, сахарный диабет), которые могут усугублять течение СН. Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных лабораторных признаков не является достаточно чувствительным и специфичным для диагностики ХСН. ЭКГ — в настоящий момент является самым доступным инструментальным методом, позволяющим объективно оценить состояние сердца. Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ [Иванов Г.Г., 2006].
Нормальная ЭКГ при ХСН - скорее исключение из правил (отрицательное предсказующее значение 90%). Однако любые признаки отклонения от нормы в виде гипертрофии или рубцовых изменений миокарда, нарушения ритма или проводимости,- все они являются косвенными симптомами ХСН, так как свидетельствуют о той или иной патологии сердечной мышцы, исходом которой является сердечная недостаточность.
Соответственно ни один из показателей ЭКГ не может быть мерилом степени тяжести ХСН и использоваться в прогнозе лечения [Davie А.Р., et al, 1996]. Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ - так же может быть ценным методом, если симптоматика сердечной недостаточности связана с наличием аритмии, но само по себе не дает в руки клинициста ни одного показателя, позволяющего оценивать степень СН [Дабровски А., 2000, РябыкинаГ.В., 2002]. Еще одно направление, самостоятельно развивающееся на основе Холтеровского мониторирования ЭКГ — вариабельность сердечного ритма [Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств, 2005; Князева М.Ю., 2005].
Вариабельность сердечного ритма значительно снижается при СН [Радзевич А.Э., 2002]. Диагностические и прогностические возможности исследования вариабельности сердечного ритма интенсивно изучаются [Malik М., et al., 1993; Nolan J., et al., 1992].
Исследование основных показателей степени тяжести ХСН в группе больных, получавших медикаментозное лечение в фазе декомпенсации
Нами обследовано 38 пациентов, поступивших в 1-ую клинику хирургии для усовершенствования врачей и клинику факультетской терапии ВМедА в состоянии декомпенсации ХСН. Клиническая характеристика больных, получивших консервативное лечение, представлена в таблице 3.
С целью выявления атеросклеротического поражения коронарного русла 18 пациентам выполнена КАГ. Остальным 20 коронарография не выполнялась либо вследствие тяжести состояния и низких функциональных резервов организма, либо по причине отказа пациента от предполагаемого оперативного лечения.
Из обследованных больных, атеросклеротическое поражение коронарных артерий выявлено у 13 пациентов, причем у всех имелся многососудистый характер поражения. У 5 пациентов отсутствовали признаки атеросклеротического поражения венечных сосудов, на основании чего им был выставлен диагноз дилатационной кардиомиопатии (ДКМП).
В таблице 4 представлены значения (медиана, 25% и 75% квартиль) клинических и рентгенологических индексов, лабораторных показателей у обследованных больных при поступлении, через сутки от начала интенсивной терапии и после стабилизации состояния пациентов (компенсации ХСН).
Из 38 пациентов прошедших обследование, у 23 определялся IV ФК по NYHA, у 15 больных - Ш ФК по NYHA. Общий балл по Иельскому индексу диспноэ/утомляемость при поступлении составил: «диспноэ» - 5,7±2,3, «утомляемость» - 4,8±3,4. По шкале ШОКС средний балл составил 9 (25% - 8; 75% - 10). Уровень мочевины несколько превышал верхнюю границу нормы (8,6 ммоль/л), показатели креатинина, даже в состоянии декомпенсации, не выходили за пределы нормальных величин. У поступивших на лечение больных регистрировался очень высокий плазменный уровень BNP (более чем 6-кратное превышение верхней границы в 100 пг/мл).
При рентгенологическом исследовании большей частью выявлялся легочный рисунок (ЛР) в варианте интерстициального отека, КТИ составил 58 (55; 58). Показатели электрокардиограммы - ЧСС, интервалы QRS и QT,- не выходили за рамки нормальных значений, хотя у большинства обследованных наблюдалась тенденция к тахикардии (ЧСС 90 уд/мин).
Всем больным, при поступлении в отделение интенсивной терапии, выполнялась трансторакальная ЭхоКГ, забор крови на BNP и производилась катетеризация правых камер сердца с измерением показателей центральной гемодинамики. Основные гемодинамические параметры, измеренные инвазивно (методом термодилюции) и неинвазивно (3 ультразвуковыми методами - М-, В-, D-режимами) перед лечением и через сутки от начала интенсивной терапии представлены в таблице 5.
Как видно из представленных данных, при поступлении все показатели кардиогемодинамики соответствовали тяжелой степени систолической сердечной недостаточности: снижение АДср до 89,5 мм рт.ст., повышение ДЛА и ДЗЛА, резкое снижение УО до 44,46 мл и СИ до 1,99 л/мин/м2. Соответственно отмечалось снижение производных расчетных показателей ИУРПЖ и ИУРЛЖ. Уже через сутки от начала интенсивной терапии зарегистрировано статистически значимое повышение УО и СИ. Также статистически достоверно снизилось ДЗЛА и ОЛС (таблица 5). Учитывая то, что изменения этих показателей напрямую зависят от интенсивности применения инотропной терапии, эти результаты не подвергались корреляционному анализу. Через 10-12 дней после стабилизации больного мы повторяли исследование центральной гемодинамики. Результаты представлены в таблице 5. Зарегистрировано дальнейшее повышение УИ, СИ, ИУРЛЖ, снижение ДЗЛА, ЦВД, ОПС и ОЛС. Все изменения статистически достоверны.
Эхо-КГ в М-, В- и Д-режимах выполнялось всем пациентам при поступлении в отделение интенсивной терапии, повторно - через сутки после начала лечения и через 10-12 дней после стабилизации состояния. Прежде всего, оценивались размеры камер сердца, наличие/отсутствие клапанной патологии, характер движения стенок ЛЖ, наличие/отсутствие аневризматических изменений, сократительная способность миокарда.
Эхокардиографическое исследование также свидетельствовало о наличии тяжелой систолической дисфункции миокарда ЛЖ, что проявлялось резким снижением фракции выброса 30%, измеренной всеми доступными режимами (М-, В-, D-), снижением ударного объема менее 50 мл и скорости циркулярного сокращения волокон миокарда ( 0,6 окруж./с), невысокой амплитудой движения корня аорты, низкоскоростным трансаортальным кровотоком (Удс бО см/с). Снижение всех этих показателей свидетельствовало о доминирующем синдроме малого сердечного выброса. Для всех больных, включенных в исследование, характерным было наличие кардиомегалии: Из 38 обследованных у 17 пациентов КДРлж 6,0 см и КСРлж 5,0 см., а индекс сферичности 0,85. У 9 пациентов регистрировалась дискинезия МЖП, у 14 гипокинезия передне-боковой стенки ЛЖ, у 11 человек гипокинезия задней стенки ЛЖ, у 9 -тотальная гипокинезия миокарда ЛЖ. 6 пациентов имели признаки умеренно выраженного аортального стеноза, у 18 - регистрировалась митральная недостаточность I-II ст. (вследствие дилатации левых камер и атрио-вентрикулярного кольца). Праісгичесіси все обследованные пациенты имели недостаточность трехстворчатого клапана той или иной степени.
Данные о размерах, объемах, ФВ ЛЖ до начала лечения и по окончании первых суток интенсивной терапии, а также через 2 недели после стабилизации состояния пациентов приведены в таблице 5.
Как видно из представленных данных, величина УО, полученная при помощи Д-ЭхоКГ была значительно меньше, чем при исследовании в М- и В-режимах. Мы считаем, что этот факт следует объяснять с позиции дилатации ЛЖ и степени митральной регургитации. Как правило, чем тяжелее ХСН, тем больше дилатирован ЛЖ и тем больше митральная регургитация. Вычисления по формулам одномерной или секторальной ЭхоКГ дают УО, который складывается из объемов выброса в аорту и объема митральной регургитации. Этих недостатков лишен метод допплеровского определения УО.
Исследование показателей степени тяжести ХСН у кардиохирургических больных перед операцией и в раннем послеоперационном периоде
Как видно из представленных в таблице 12 данных, все ультразвуковые методы измерения сократимости миокарда показали, в той или иной мере, улучшение сократимости ЛЖ. Однако достоверная корреляция с показателями инвазивной гемодинамики выявлена только у УИ и СИ, измеренных методом допплерографии (г=0,44; р 0,005). ФВ ЛЖ, измеренная в m-режиме, также коррелировала с СИ, измеренным методом термодилюции, однако связь не имела достоверный характер. Исследование ФВ в Ь-режиме вообще не коррелировало с показателями инвазивной гемодинамики. Мы объясняем этот факт крайне затрудненной визуализацией эндокарда ЛЖ в раннем послеоперационном периоде из-за наличия остаточного воздуха в полости перикарда после стернотомии.
В подгруппе больных, оперированных без ИК, наблюдались изменения размеров ЛЖ по короткой оси, однако они не носили достоверного характера. Изменения показателей сократимости ЛЖ - ФВЬ, ФВт,- имели более выраженный характер, однако также не достигали степени статистической достоверности (р 0,05). Тем не менее, показатели сократимости ЛЖ (УО и СИ), измеренные методом допплерографии в этой группе пациентов, также имели умеренную, статистически значимую корреляцию с СИ (г=0,48; р=0,04), измеренным инвазивно по сравнению с остальными. Нами не было установлено никаких корреляционных взаимосвязей между дооперационными уровнями BNP и возрастом пациентов (г = 0,0713; р = 0,729), BNP и индексом массы тела (г = 0,203; р = 0,043).
BNP умеренно коррелировал с тяжестью ХСН по шкале ШОКС (г = 0,63; р=0,032). Со степенью сердечной недостаточности по NYHA, DFI достоверной связи не выявлено (р 0,05). Также как не получено достоверных корреляций BNP ни с одним из рентгенологических (ВЗ и КТИ) и биохимических показателей, кардиоспецифическими ферментами. В то же время выявлена умеренная обратная связь между уровнем BNP и КДО, BNP и ФВ, измеренной эхокардиографически m-, Ь- и d-режимами (таблица 14).
Из показателей инвазивной гемодинамики наиболее сильная связь BNP установлена с СИ, ДЗЛА, ЦВД, ИУРЛЖ. Показатель BNP в первые сутки после операции не коррелировал ни с одним из показателей инвазивной гемодинамики. Таким образом, можно заключить, что уровень BNP не зависит от наличия или отсутствия метаболического каскада биологически активных веществ, вызванного применением ИК. Полученные данные свидетельствуют, что показатель BNP, к сожалению, не может служить маркером для оценки эффективности хирургического лечения ХСН в раннем послеоперационном периоде.
Наши результаты совпадают с результатами Piper S.N., Kumle В. и соавт. (2003), которые исследовали влияние ИК и длительности ИК на уровень BNP и ANP в раннем послеоперационном периоде (от 4 до 120 часов). Авторы также отметили повышение уровня обоих пептидов не зависимо от наличия или отсутствия ИК [Piper S.N., et al., 2003].
Далее мы разделили всех оперированных больных по уровню клубочковой фильтрации (КФ). Значение менее 60 мл/мин расценивалась, как проявление почечной недостаточности, КФ более 60 мл/мин оценивалась, как сохраненная почечная функция. Проведенный после такого разделения больных корреляционный анализ выявил сильную корреляцию уровня BNP с длительностью пережатия аорты (г = 0,57; р = 0,006; п = 37), временем ИК (г = 0,53; р = 0,003; п = 37) и послеоперационным уровнем МВ-фракции креатинкиназы (г = 0,47; р = 0,009; n = 37). Также выявлена прямая сильная значимая корреляция между уровнем BNP и степенью постоперационной гидремии (г = 0,6; р = 0,003; n = 37). Умеренная корреляционная связь выявлена между предоперационным уровнем BNP и длительностью инотропной поддержки. Не выявлено достоверной корреляции между исходным уровнем BNP и длительностью ИВЛ (г = 0,41; р = 0,07; n = 37).
Повторно оценку успешности хирургического лечения ХСН с помощью опросников клинических симптомов оценивали перед выпиской больного из стационара. К концу 2-ой недели из 21 пациента с IV ФК по NYHA, 16 больных перешли в III ФК. Ни один из прооперированных больных за 2 недели после операции не достиг II ФК по NYHA. Анализ по шкалам DFI показал более выраженные изменения. Так, общий балл по шкале диспноэ после операции составил 8Д±2.7, общий балл по шкале утомляемость — 7,5±ЗД. Средний балл по шкале ШОКС после операции снизился и составил 7,4 ± 2,2. В кардиохирургической группе после операции мы также не выявили значимой корреляции между ФК по NYHA и СИ, измеренным методом термодилюции (г=-0,37; р=0,053; п=37). Также не коррелировал ни с одним из показателей сердечной гемодинамики индекс DFI (г=0,53; р=0,06; п=37). Только шкала ШОКС сохранила корреляционные взаимоотношения с показателями инвазивной гемодинамики: ШОКС и СИ (г=0,32; р=0,024; п=37); ШОКС и ДЗЛА (г=-0,4; р=0,027; п=37).
Влияние операции реваскуляризации на систолическую функцию миокарда в отдаленном периоде
Как свидетельствуют представленные данные, через 5-6 мес. после операции показатели систолической функции миокарда (УО, СИ), в целом, улучшились, как в группе больных, оперированных с использованием ИК, так и без него. Из 7 пациентов группы 2а без прироста СИ в послеоперационном периоде, у 3 - зафиксировано увеличение ФВ на 10%, СИ на 12%, снижение ДЗЛА на 7%. У 4 прооперированных больных изменений сократительной способности не выявлено. Хотя здесь важно заметить, что и ухудшения систолической функции также не отмечено. В группе больных, оперированных без использования ИК, у всех пациентов зарегистрировано улучшение показателей систолической функции ЛЖ, даже у тех больных, у которых в раннем послеоперационном периоде увеличения сократимости выявлено не было. На наш взгляд, эти различия между подгруппами пациентов связаны не с операционной техникой, а с разной степенью поражения сосудистого русла. В группе больных, оперированных без использования ИК, меньшая тяжесть поражения коронарного русла (рисунок 4), а значит большая масса гибернированного миокарда и большая вероятность восстановления его функции.
Однако, самое важное на наш взгляд наблюдение заключается в том, что прирост УИ, СИ, ИУРЛЖ, снижение ДЗЛА в группе больных, получавших только медикаментозную терапию, и в группе кардиохирургических больных ни по одному из параметров достоверно не различался.
Таким образом, можно заключить, что операция реваскуляризации миокарда, как средство лечения ХСН, хотя и улучшает качество жизни пациента, однако не приводит к более выраженному улучшению сократительной способности миокарда в сравнении с консервативным лечением.
Сравнительные данные ультразвуковых показателей систолической функции миокарда через 6 месяцев после реваскуляризации миокарда и больных, получавших консерватиную терапию, представлена в таблице 18. Как видно из представленных данных, в группе больных, получивших хирургическое лечение, регистрировалась тенденция к дальнейшему уменьшению систолического и диастолического размеров и объемов ЛЖ, возрастание ФВ и УО, измеренных разными режимами. В тоже время, динамика и общий характер изменений ультразвуковых показателей совпадает с группой терапевтических больных. В I группе через 5-6 месяцев терапии также наблюдалось уменьшение размеров ЛЖ, увеличение ФВ и СИ. Нами выявлена прямая значимая умеренная корреляция между ФВт и СИі (1=0,52, р 0,0023), ФВ6. и СИі (г=0,56; р 0,0017), ФВЬ и СИі (г=0,49; р 0,003). Таюке хорошо коррелировали показатели КДР и КДОлж с СИі (г=0,43, р 0,003). В меньшей степени, но также статистически значимо, коррелировал КДОлж с ДЗЛА (г=0,37, р 0,0025). Наиболее точно соответствовал инвазивным измерениям УО и ФВ, измеренные с помощью Д-ЭхоКГ (r=0,73, р 0,0012 и г=0,76, р 0,0017 соответственно). Подобные результаты наблюдались нами и в группе терапевтических больных.
Отдаленные результаты реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией, изложены в работе В. Кравчука: «Аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической кардиомиопатией». Интересные факты представлены указанной работе: через полгода после реваскуляризации у больных достоверно уменьшался диастолический размер полости левого желудочка, что соответствует полученным нами данным. Однако уже через год размеры ЛЖ возвращались к дооперационным и в последующем, по сообщению автора, дилатация полости приостанавливалась. Это наблюдение мы объясняем следующим образом. После любой, даже самой щадящей реваскуляризации, в перикарде возникает недиагностируемое асептическое воспаление, финалом которого является формирование спаечного процесса между листками перикарда и уплотнение самих листков перикарда. Этот измененный перикард служит своеобразной сеткой для атоничного миокарда, которая приостанавливает дальнейшие дилатационные процессы.
Средний уровень BNP у кардиохирургических больных через 5 — 6 месяцев после операции значимо снизился и в среднем составил 174 ± 32 пг/мл (р=0,002). В группе больных, оперированных в условиях ИК, через полгода средний уровень пептида составил 182 ± 45 пг/мл, в группе больных оперированных на работающем сердце — 166 ± 37 пг/мл.
Уровень BNP в отдаленном послеоперационном периоде, умеренно коррелировал с тяжестью ХСН по шкале ШОКС (г = 0,68; р = 0.027). Не выявлено никакой связи уровня BNP со степенью сердечной недостаточности по NYHA, индексом DFI и функциональным классом стенокардии (по CCS) (Р 0.05). Также как не получено достоверных корреляций BNP ни с одним из рентгенологических (ВЗ и КТИ) и биохимических показателей, кардиоспецифическими ферментами. В то же время, выявлена умеренная обратная связь между уровнем BNP и КДО, BNP и ФВ, измеренной эхокардиографически m-, Ь- и d-режимами (таблица 19).
