Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Основные методы хирургического лечения, этиологии, патогенеза и классификации аневризм восходящей аорты 7
1.1. Анатомия, этиопатогенез и классификации аневризм восходящей аорты 7
1.2. Методы диагностики аневризм восходящей аорты 27
1.3. Основные методы хирургического лечения аневризм восходящей аорты 31
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Основные методы обсследования больных 49
2.3. Особенности диагностики и терапии у больных с острым расслоением аорты 61
2.4. Краткая характеристика операционного периода 64
Глава III. Оценка непосредственных результатов хирургического лечения аневризм восходящей аорты 69
3.1. Летальность после хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты 69
3.2. Нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода в хирургии аневризм восходящего отдела аорты 76
3.3. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты ( оценка показателей выживаемости и основных причин летальности в отдаленном периоде наблюдения) 86
3.4. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты 102
Глава IV. Принципы кардиальной терапии н реабилитация больных после хирургического лечения аневризм восходящей аорты 111
4.1. Основные аспекты кардиальной терапии у больных после хирургического лечения аневризм восходящей аорты 111
4.2. Реабилитация больных после хирургического лечения аневризм восходящей аорты 120
Глава V. Обсуждение полученных результатов 127
Заключение 144
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Указатель литературы 167
- Методы диагностики аневризм восходящей аорты
- Особенности диагностики и терапии у больных с острым расслоением аорты
- Нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода в хирургии аневризм восходящего отдела аорты
- Реабилитация больных после хирургического лечения аневризм восходящей аорты
Методы диагностики аневризм восходящей аорты
Артериальная аневризма- это стойкое, локальное расширение просвета артерии, превышающее нормальный диаметр сосуда более чем на 50 %. (определение Американского Комитета стандартизации ,1991). Это расширение может быть либо локальным, либо диффузным.
Аневризмы грудной аорты по данным Н. Borst (1996) встречаются с частотой 5,9 новых аневризм на І 00000 пациенте - лет. Для определения локализации аневризматического поражения аортальной стенки наиболее удобной для понимания является сегментарная классификация аневризм аорты. При этом различают аневризмы: 1) восходящего отдела аорты; 2) дуги аорты; 3) нисходящей грудной аорты; 4) брюшного отдела аорты; 5) комбинированные. По данным литературы [4,6,113] по локализации соотношение аневризм аорты выглядит следующим образом: аневризмы восходящего отдела аорты-22,9%, дуги аорты- 18,9%, нисходящей части аорты- 19,5%, брюшного отдела- 37,2%. При этом, несмотря на то, что аневризмы восходящей аорты встречаются не столь часто, они являются наиболее опасными с прогностической точки зрения.
Восходящим отделом аорты именуется отрезок сосуда от клапана аорты до места отхождения безымянной артерии. Начальный отдел носит название корня и состоит из трех синусов, соответствующих створкам клапана, и носящих название правого и левого коронарных и некоронарного синусов Вальсальвы. От правого и левого синусов соответственно берут начало правая и левая коронарные артерии. Восходящая аорта представляет собой изогнутую кзади и влево трубку, частично лежащую в полости перикарда.
На формирование аневризм в этом отделе существенное влияние оказывают особенности гемодинамики. Стенка аорты в этом месте несет повышенную нагрузку по сравнению с другими отделами аорты, поэтому здесь наиболее развит эластический каркас аорты и в большей степени выражены колебательные движения стенки сосуда. В связи с изменением направления аорты наибольшую нагрузку испытывает ее выпуклая часть, особенно участок , противолежащий отверстию аортального клапана, где с возрастом появляется даже овальное расширение, вследствие удара потока крови , который выбрасывается левым желудочком.
Этой особенностью гемодинамики можно в значительной мере обьяснить преимущественное появление мешковидных аневризм на выпуклой поверхности восходящей аорты и их увеличение, в основном, вправо и вперед (Крестовский В.В., 1927).(рис1 ) Локализация этого типа аневризм на выпуклой поверхности восходящей аорты, а также рост вправо и вперед подчеркивается многими авторами (Беймлер, 1901;KampmeierR.H., 1938;Ионаш В., 1963)
Огромное влияние на возникновение и рост аневризм оказывает близость аортального отверстия. Стеноз аортального устья может приводить к образованию постстенотической аневризмы (Holman Е .,1954; McKusick V.A.,Logue R.B.,Bahnson Н.Т.,1957; Ditchek Th., Bookstein J.J., 1998) . Ho большее воздействие оказывает наличие недостаточности клапанов. Вихревые движения крови, связанные с регургитацией, повышение систолического давления при наличии пониженного диастолического, приводит сначала к дилатации аорты, а затем, в отдельных случаях и к возникновению аневризм. Могут наблюдаться и обратные соотношения. Аневризматическое расширение восходящей аорты приводит к растяжению синотубулярного соединения и аортального кольца с появлением недостаточности клапана, что, в свою очередь, ускоряет рост аневризмы и утяжеляет клиническую картину за счет развития сердечной недостаточности (Steinberg 1,1998).
Однако, помимо гемодннамических предпосылок формирования аневризм восходящей аорты, важное значение имеют факторы и заболевания, ослабляющие аортальную стенку, таковые могут быть врожденными, и приобретенными. К первым относят как врожденные аномалии артериального дерева, так и наследственно дегенеративные заболевания (синдром Марфана, синдром Элерса - Данло, синдром Турнера, фиброзная дисплазия). Приобретенные заболевания это: а) воспалительные -специфические и неспецифические аортиты, микотические и инфекционные аневризмы; б) невоспалительные - дегенеративные (атеросклероз, аневризмы трансплантатов); в) механические (гемодинамические - постстенотические, в том числе после наложенных анастомозов, и травматические); г) идиопатические (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беременности).
В девятнадцатом столетии и в начале XX века сифилис считался наиболее распространенной причиной развития аневризм аорты, а соотношения сифилитических и атеросклеротических аневризм по данным Maniglia и Gregori (1952) составляло 8:1. Сифилитическая инфекция приводила к развитию аортита и облитерирующего эндартериита. Деструкция vasa vasorum вызывала разрушение эластических волокон медии. Наиболее часто в патологический процесс вовлекался восходящий отдел аорты, что приводило к формированию мешковидных или веретенообразных аневризм. В наши дни это соотношение изменилось, и роль сифилиса в этиологии аневризм восходящего отдела аорты значительно уменьшилась, составляя от 0,5 до 1%.
Особенности диагностики и терапии у больных с острым расслоением аорты
Для понимания полноценной картины заболевания и определения тактики и объема предстоящей операции перед исследующим возникают следующие задачи: I) определение диаметра аорты на различных уровнях; 2) выявление наличия или отсутствия расслоения аортальной стенки; 3) определение протяженность расслоения аорты; 4) определение состояния просвета аорты (истинного и ложного), наличие тромбоза и фенистраций, их локализация, размер и характер кровотока через них; 5) определение степени вовлечения в патологический процесс аортального клапана и выраженности аортальной регургитации; 6) выяснение состояния основных артериальных стволов, особенно коронарных артерий; 7) выявление жидкости в полости перикарда и плевры.
Методы получения изображений сердца и сосудов тем или иным способом, так называемые визуальные методы, относятся к прямым методам и являются определяющими в диагностике аневризмы восходящей аорты. К таким методам относятся: рентгенография, ультразвуковое исследование (эхокардиография, чрезпищеводная эхокардиография, ультразвуковая допплерография), различные виды томографии (магнитнорезонансная томография. рентгеноконтрастая томография, электронно-лучевая томография), рентгено-контрастная аортография и вентрикулография.
Рентгенография является старейшим и наиболее простым методом получения изображений сердца и сосудов средостения. По данным ряда авторов [19,21,32,60,162] аневризмы грудной аорты часто выявляются при рентгеновском исследовании, произведенном по совершенно другим поводам или профилактически. Рентгенологическая семиотика сердечно-сосудистых заболеваний, и в частности аневризмы ВА, детально разработана отечественными и зарубежными авторами [8,19,21,30,32, 60,111,162,173]. Основным критерием аневризмы восходящей аорты является расширение тени сосудистого пучка вправо и выбухание стенки восходящей аорты на передне-задних рентгенограммах [21,30]. Информативной так же считается II косая проекция, где увеличение восходящего отдела определяется по левому контуру. При сопутствующей выраженной аортальной недостаточности видна усиленная пульсация восходящей аорты и увеличение размеров левого желудочка, который приобретает «аортальную» конфигурацию.
При расслаивающей аневризме на рентгенограммах нередко наблюдается вторичная кардиомегалия, обусловленная наличием крови в перикарде, и гемоторакс, чаще слева.
При всех плюсах рентгеновского исследования оно является методом предварительной диагностики. Это связано с тем, что рентгенография представляет собой суммационную картину, где тени различных структур наслаиваются друг на друга.
В течение многих лет рентгеноконтрастная аортография являлась "золотым стандартом" в диагностике аневризмы ВА и аортального расслоения [21,32,60,77,91,93,111,125,162]. Этот метод имеет чувствительность приблизительно 80% и специфичность около 95% [Borst Н. (1996)]. Аортография позволяет получить превосходное разрешение и дает информацию относительно наличия аортальной недостаточности, диаметров и соотношения истинного и ложного просветов, поражения сосудов-ветвей аорты и состояния коронарных артерий [21,91,93,11 1]. Недостатками аортографии являются инвазивность, радиационная нагрузка и необходимость введения больших доз контрастного вещества. Кроме того, в литературе есть сообщения о ряде осложнений со стороны этого метода, в особенности в случае острого расслоения [84,111,153,158,].
Вошедшая в клиническую практику в 1953 году эхокардиография является достаточно простым, неинвазивным, быстрым и абсолютно безопасным методом исследования сердца и сосудов. Применение чрезпищеводного датчика еще больше расширило его возможности. По данным лидирующих в хирургии грудной аорты клиник США и Европы, трансторакальная и чрезпищеводная эхокардиография считается одним из основных методов выявления заболеваний грудной аорты [32,91,93,111,162,163,167]. Этот метод позволяет точно определить размеры аорты в различных сегментах, выявить расслоение и его протяженность. Кроме того, методика позволяет выполнить оценку состояния клапанного аппарата, определить размеры и объёмы камер сердца, а так же сократимость миокарда левого желудочка. Поданным R.Erbei at al. (2001) в серии из 164 больных, обследованных на наличие расслоения при аневризме ВА методом двойного сканирования, чувствительность его составила 99%, а специфичность - 98%. Когда Sasaki et al. (1999) проанализировали серию из 23 больных методом только чрезпищеводной эхокардиографии (ЧП-эхокардиография), отслоенный лоскут интимы был обнаружен у 100% больных, а входная фенистрация интимы в ВА была выявлена у 87% больных.
Большим преимуществом ЧП-ЭхоКГ является то, что на сегодняшний день, этот метод является единственным, который позволяет визуализировать и выполнять неинвазивные исследования во время кардиохирургической операции. Такой интраоперационный эхокардиографический контроль позволяет без помех для работы операционной бригады производить мониторинг и оценку адекватности реконструктивных операций на сердце и грудной аорте.
Основным ограничением ЧП-ЭхоКГ является невозможность оптимальной визуализации дуги аорты и дистальной части восходящего отдела, вследствие интерпозиции трахеи и левого главного бронха между пищеводом и дугой аорты. Даже использование мультиплановых датчиков, позволяющих получать продольные срезы практически всей восходящей аорты, не позволяет преодолеть эти ограничения [32]. К тому же, достоверность результатов исследования иногда зависит от мастерства и опыта исследователя.
В настоящее время все большее значение в диагностике аневризмы ВА занимают томографические методы получения изображения. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная
Нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода в хирургии аневризм восходящего отдела аорты
В подгруппе больных (п=35), у которых аневризма восходящей аорты была осложнена сопутствующей патологией - артиовентрикулярных клапанов (п=1б), коронарных артерий (п=16), коарктацией аорты (п=3), объем оперативного вмешательства был расширен и, помимо оперативного печения патологии восходящей аорты, включал одномоментную коррекцию этих пороков. Несомненно, тяжелое гемодинамическое и соматическое состояние этих больных, а также длительность выполняемого им вмешательства отразились на показателе летальности (диаграмма 3), которая, в свою очередь, составила 23,3% общей госпитальной летальности.
Кровотечение, как основная причина смерти, было отмечено у 5 больных. Один пациент, оперированный по поводу острого расслоения погиб на 3-е сутки после операции от массивного желудочно-кишечного кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки. У больного в анамнезе была язвенная болезнь желудка, однако в связи с ургентностью ситуации гастроскопия до операции ему не выполнялась, а противоязвенная терапия назначена превентивно. Неконтролируемая кровоточивость вследствие хрупкости тканей аорты и прорезывания швов стала причиной интраоперационной смерти 2 больных из первой группы (все больные оперированы по поводу острого расслоения аорты и обоим был имплантирован синтетический кондуит). Наибольшее количество таких осложнений наблюдалось нами в первое десятилетие освоения проблемы у
больных с синтетическим кондуитом. Ксеноперикардиальный кондуит, благодаря своим свойствам, отодвинул опасность таких осложнений, как кровотечение через стенку протеза, и что особенно ценно, обеспечил более надежное наложение швов анастомозов. Еще двое больных (по одному из каждой группы) погибли на вторые сутки после операции на фоне гипертонического криза: один - от прорезывания швов дистального анастомоза, и один - от разрыва брахиоцефального ствола.
Причиной смерти 2 больных явились неврологические осложнения: нарастающий отек головного мозга с вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие. Этим больным помимо протезирования восходящей аорты ксеноперикардиальным кондуитом по методике Бенталла-ДеБоно выполнено протезирование дуги аорты синтетическим протезом с остановкой кровообращения в условиях глубокой гипотермии до 16С. Это были одни из первых операций протезирования дуги аорты, когда нами еще не использовались дополнительные методы защиты головного мозга, такие как ретроградная или антеградная перфузия мозга. Время остановки ИК в данных случаях было менее 60 мин.
Гнойно-септические осложнения послужили причиной смерти 2-х больных, 3 - умерли от полиорганной недостаточности. Все они оперированы по поводу 1 типа расслоения аорты. Послеоперационный период протекал с клиникой общей гипоксии, потребовавшей длительной ИВЛ и наложения трахеостомы. В дальнейшем у больных развился медиастинит с выраженной интоксикацией, усугубивший течение исходно тяжелого состояния больного.
Двое больных после сочетанных операций с осложненным послеоперационным периодом умерли от дыхательной недостаточности вследствие сливной двусторонней пневмонии, развившейся на фоне длительной ИВЛ.
Необходимо отметить, что такие осложнения, как: массивное хирургическое кровотечение из стенок пористого сосудистого протеза и линий его анастомозов, осложнения со стороны коронарных артерий и их анастомозов (трудность наложения анастомозов коронарных артерий с тканью кондуита, прорезывание его швов, с последующим нарушением коронарного кровотока), тромбоэмболические осложнения и другие специфические осложнения, о которых сообщают многие авторы [Kirklin J. et al., 1979; Santos J. et al., 1987, Borst H. et a!., 1986, 1996; Cabrol C. et al., 1991; Gott V. 1991; Kazuhiro T. et al, 1991; Karck M., 1992], были отмечены нами в группе больных с синтетическим кондуитом. Использование же ксеноперикардиальных кондуитов в оперированных нами группах, позволило значительно облегчить технику наложения анастомозов и моделировать кондуит соответственно геометрии и диаметру дистального анастомоза вследствие эластичности ткани, кроме того, ксеноперикард практически полностью исключил кровоточивость через стенку протеза и по линиям анастомозов, что положительно сказалось на интраоперациоиной и ранней послеоперационной летальности.
Реабилитация больных после хирургического лечения аневризм восходящей аорты
Исследования по проблеме хирургического лечения аневризм восходящего отдела аорты ведутся уже более 50 лет. По мере появления новых диагностических методов менялась тактика в постановке диагноза и сроков оперативного лечения.
Появление таких диагностических методов как трансторакальная, чреспищеводная и цветная Допплер-эхокардиография сыграли значительную роль в своевременной постановке диагноза. Так по данным лидирующих в хирургии грудной аорты клиник США, Европы и России основная роль в выявлении аневризм и расслоения аорты принадлежит именно ультразвуковым методам обследования. Во-первых, трансторакальная эхокардиография является доступным и быстрым методом обследования, который используется у 100% кардиохирургических больных. Во-вторых, этот метод достаточно информативен, и часто позволяет получить все данные, определяющие тактику кардиохирурга. В третьих, метод неинвазивен, что особенно важно у больных с расслаивающей аневризмой.
Чувствительность и специфичность трансторакального ЭхоКГ в диагностике расслоения аорты подвергнута тщательной оценке многими исследователями. Так Nienaber et al. в 1993 году доложили о чувствительности 78% при остром расслоении и 87% при хроническом расслоении проксимального отдела аорты. В наших наблюдениях она составила при остром расслоении 91% и 86% - при хроническом. В то же время, несмотря на полученные высокие диагностические показатели, трансторакальная ЭхоКГ выявила неприемлемо низкий уровень диагностики патологии дуги аорты., что подтверждается и другими авторами (Borst, 1994, Nienaber et al., 1992,1993). В 1984 году Borner с соавторами впервые применили чреспищеводное эхокардиографическое исследование для диагностики расслоения аорты, и, начиная с 1987 года, этот метод диагностики стал применяется во многих вмешательство у большинства пациентов может быть выполнена на основании данных этого исследования.
Однако ангиография все еще представляет собой золотой стандарт для изучения состояния коронарных артерий. Согласно данным R.Erbel (2001) примерно 25% больных с аневризмой ВА без расслоения имеют стенотические поражения коронарных артерий. Поэтому в такой ситуации выполнение коронаро-ангиографии рационально и относительно безопасно. Что же касается острых расслоений аорты, то само выполнение ангиографии у больных с расслоением сопряжено с рядом осложнений. Так Cohn с соавт.(2000), был проведен анализ результатов операций у 47 больных с расслаивающей аневризмой аорты. В группе, в которой перед операцией больным выполняли коронарную ангиографию летальность составила 40%, половина из них умерли от разрыва аортальной стенки. В группе же больных без коронарографии имели место лишь два случая [ смерти (9%), причем летальность не была обусловлена коронарной патологией или разрывом аорты. В нашем исследовании не было ни одного пациента умершего от инфаркта миокарда либо перенесшего инфаркт, в связи с операцией на аорте. Основываясь на этом можно сделать вывод, что коронарография должна выполняться строго по показаниям, то есть у гемодинамически стабильных больных, у которых в анамнезе имелся острый инфаркт миокарда или четкая клиника стенокардии, подтвержденная результатами неинвазивных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ).
В последние годы для диагностики патологии аорты стал широко применяться метод спиральной компьютерной томографии, который позволяет получить изображение всей аорты и висцеральных ветвей за непродолжительный промежуток времени. Большинство исследований, проведенных за 10-летие, показали точность диагностики расслоения аорты от 88% до 100% (Беленков Ю.Н. с соавт., 1997, Nienaber L.A. et а!., 1993,Petasmick J.P. et al., 1991 и др.). К сожалению, мы не обладаем большим диагностическим опытом, так как спиральная КТ в нашем Центре применяется лишь последние 6 лет.
Высокая чувствительность и специфичность каждого метода диагностики в отдельности обусловили среди исследователей неоднозначный подход к выбору оптимального диагностического алгоритма. Во многом это зависит от возможностей конкретной клиники, а также клинического состояния пациента. Несмотря на то, что применение нескольких, методик приближает достоверность диагностики к 100%, мы, как и многие авторы, придерживаемся мнения, что диагностический алгоритм резко сокращается у гемодинамически нестабильных пациентов, у которых при проведении транторокального ЭхоКГ однозначно определяется мембрана расслоения в восходящей аорте. Такие пациенты оперируются без проведения дальнейших диагностических мероприятий. Если остаются сомнения в диагнозе, то пациента переводят в операционную, где ему проводят анестезию, интубируют, и после этого проводят ЧэхоКГ.
Лечение больных с аневризмой восходящего отдела аорты может быть только хирургическим. Однако на этапе дооперационной подготовки большинство больных нуждаются в той или иной медикаментозной терапии. Это особенно важно для больных с острым расслоением, у которых терапия на дооперационном этапе является жизненно необходимой. Еще в 1992 году Wheat с коллегами доложили свои удачные результаты медикаментозного лечения расслоения аорты, они использовали такие препараты, как резерпин, триметафан и гуанетидин.
