Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Функциональная морфология толстой кишки 11
1.2. Хронические заболевания толстой кишки 25
1.3. Взаимосвязь гепато-билиарной системы и толстой 32
кишки (в норме).
1.4. Патогенез желчнокаменной болезни. 33
1.5. Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью. 38
1.6. Постхолецистэктомический синдром. Определение, классификация, патогенез . 41
1.7. Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операций холецистэктомии . 44
Глава II. Материал и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика больных. 51
2.2. Методы исследования. 52
Глава III. Результаты собственных исследований. 63
3.1. Клиническая характеристика больных 63
3.2. Гистологическое исследование. 78
3.3. Морфометрическое исследование. 99
3.4. Гистоспектрофотометрическое (компьютерная плоидометрия) исследование . 102
3.5. Иммуноморфологическое исследование. 117
Обсуждение результатов собственных исследований 141
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
- Функциональная морфология толстой кишки
- Постхолецистэктомический синдром. Определение, классификация, патогенез
- Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операций холецистэктомии
- Гистоспектрофотометрическое (компьютерная плоидометрия) исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) растет во всем мире, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. У 10% европейского населения встречаются камни желчного пузыря. Наиболее радикальным методом лечения до настоящего времени остается операция холецистэктомии, причем в последние годы количество холецистэктомии увеличивается. Так, например, ежегодно только в нашей стране производится 100000, а всего в мире около - 2,5 миллионов операций холецистэктомии /42, 67, 74, 83, 90/.
Среди заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков наиболее частым поводом для операций холецистэктомии являются воспалительные процессы (холециститы, ЖКБ, холангиты). В настоящее время в ургентнои хирургии операции холецистэктомии занимают по частоте второе место после аппендэктомий /31, 40, 55, 95/.
Несмотря на разработку и внедрение более щадящих методов хирургического вмешательства и меньшее количество хирургических осложнений, от 5% до 40% прооперированных больных в дальнейшем в различные периоды после удаления желчного пузыря продолжают предъявлять различные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта /12, 13, 32/.
У 30-80%о больных с заболеваниями желчевыводящей системы как до, так и после операций холецистэктомии, развиваются патологические процессы в других органах брюшной полости, в частности, в толстой кишке /41,57,77/.
В настоящее время нет единого и окончательного мнения о характере
функциональных и морфологических изменений в толстой кишке у больных с желчнокаменной болезнью, как при наличии желчного пузыря, так и после его удаления, а также о том, какое влияние оказывает холецистэктомия на состояние этого органа /36, 42, 49, 67, 87, 114, 129/.
Серьезную проблему, поэтому, представляет своевременная диагностика и лечение того сложного симптомокомплекса поражения толстой кишки, который отмечается у больных с патологией билиарной системы. Актуальной является проблема диагностики и лечения кишечных расстройств у больных в разные сроки после операций холецистэктомии /117, 122, 124, 127/.
Изменения в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии недостаточно изучены и мало освещены в литературе, поэтому, особый интерес представляет, как в научном, так и в практическом плане, исследование клинического синдрома и морфологического субстрата патологии толстой кишки у этой группы больных.
Цель исследования. Целью настоящей работы является изучение клинической картины, морфологического субстрата и разработка алгоритма мероприятий для оптимизации диагностики и прогнозирования течения патологии толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.
Задачи исследования. 1. Изучить анамнестические данные и особенности клинических проявлений патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.
2. Провести сравнительную оценку диагностического значения
эндоскопических, гистологических и морфометрических признаков патологии толстой кишки после холецистэктомии с целью объективизации постановки диагноза.
Оценить эффективность применения гистоспектрофотометрического и иммуноморфологического методов исследования колонобиоптатов в определении пролиферативной активности кишечного эпителия при данной патологии.
Разработать алгоритм диагностических мероприятий для верификации патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование проявлений кишечных расстройств у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, что позволило определить морфологический субстрат, лежащий в основе клинического симптомокомплекса патологии толстой кишки.
С использованием компьютерной гистоспектрофотометрии для определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток впервые изучена пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью как до, так и после операции холецистэктомии. Гистоспектрофотометрические и иммуноморфологические исследования позволили разработать диагностические критерии оценки
8 интенсивности процессов пролиферации и степени дифференцировки
колоноцитов. Принципиально новым является иммуноморфологическое
исследование маркеров пролиферации белка Ki-67, трансформирующего
фактора роста-Р (ТФР-(3) и фибронектина в слизистой оболочке толстой кишки у
больных ЖКБ до и после операции холецистэктомии.
Впервые разработаны новые методические подходы и диагностические критерии, позволяющие прогнозировать течение патологического процесса, возможность развития дисплазии и неоплазии в толстой кишке после холецистэктомии.
Практическая значимость.
Данное исследование позволяет внедрить в практику здравоохранения методику комплексной диагностики поражения толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии с помощью клинических, эндоскопических и морфологических, (в т. ч., морфометрических, гистоспектрофотометрических и иммуноморфологических) методов.
На основании изучения пролиферативной активности кишечного эпителия разработаны объективные морфологические критерии оценки изменений в толстой кишке.
Предложен алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий прогнозировать течение, проводить контроль за эффективностью лечения данной патологии.
9 Основные положения, выносимые на защиту.
1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после
операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения
толстой кишки, а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры.
При этом клинические, инструментальные и гистологический методы
исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз
патологических изменений в толстой кишке.
2. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов
объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой
кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии,
по сравнению с неоперированными пациентами, обнаружено достоверное
усиление атрофии и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также
активности местных иммунных реакций.
3. С помощью методов компьютерной гистоспектрофотометрии
(плоидометрии) и иммуноморфологии у больных желчнокаменной болезнью
после операции холецистэктомии выявлено повышение, преимущественно в
слепом и поперечноободочном отделах толстой кишки, пролиферативной
активности колоноцитов с расширением в криптах зоны их пролиферации.
4. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после
операции холецистэктомии, включающий клинико-лабораторные,
инструментальные, гистологический, морфометрический, плоидометрический и
иммуноморфологический методы исследования, позволяет объективизировать
диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить
10 динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в
толстой кишке.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертации внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №33 имени профессора А.А.Остроумова, Московского городского центра патологоанатомических исследований. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации доложены на: Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2002г.), XXIX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2002 г.), научной конференции ГНЦ колопроктологии Минздрава России (г. Москва, 2002 г.), XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2003 г.), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро - 2003" (г. Санкт-Петербург, 2003г.), 5-й Международной конференции Радиоэлектроника в медицине (г. Москва, 2003 г.), XXI научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (г. Москва, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Функциональная морфология толстой кишки
Функциональная морфология толстой кишки (ТК) и ее тесная структурно-функциональная связь с другими органами пищеварения предрасполагают к развитию в ней патологических процессов у больных ЖКБ, особенно после операций холецистэктомии.
Слизистая оболочка ТК имеет не ворсины, как тонкая кишка, а выстланные однослойным призматическим эпителием тубулярные крипты, доходящие до мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки.
Различают 5 основных типов эпителиоцитов (колоноцитов) слизистой оболочки ТК, а также стволовые эпителиальные клетки /15, 63/. Столовые (недифференцированные) клетки расположены в области дна крипт. Они постоянно делятся и формируют в нижней трети крипт регенераторную ("стартовую") зону слизистой оболочки толстой кишки. Эпителиоциты проходят строго синхронизированный цикл, регулируемый как эндокринно, так и, главным образом, ауто- и паракринно по принципам межклеточного взаимодействия (с эпителиоцитами, с Т-лимфоцитами, с элементами соединительной ткани собственной пластинки и т.д.): пролиферация -дифференцировка - миграция - экструзия /14, 43, 80/. Весь процесс дифференцировки эпителиоцита до момента его апоптоза и слущивания в просвет кишки занимает 96-144 часа, время полного обновления эпителиального слоя ТК, по данным разных авторов составляет от 3-х до 8-й суток. После деления часть клеток остается в виде стволовых для следующих делений. По мере дифференцировки клетки поднимаются по базальной мембране крипты к поверхности и там подвергаются апоптозу. Апоптозные тельца слущиваются в просвет кишки или, реже, фагоцитируются макрофагами или соседними колоноцитами /15, 95/. Эпителиоциты (колоноциты, каемчатые клетки), это - призматический эпителий с короткими микроворсинками (щеточной каймой). Поверхность микроворсинок покрыта гликокаликсом, как в тонкой кишке. Такие эпителиоциты отличаются богатым набором ферментов, выраженной всасывающей способностью (эндоцитоз) и локализованы, главным образом, в дистальной части крипт и на поверхности слизистой оболочки вокруг них. Часть эпителиоцитов под влиянием специфических (антигены) или неспецифических стимулов может синтезировать медиаторы иммунного ответа, такие, как интерлейкин-1, секреторный компонент для димера IgA, пентамера IgM и др. Продуцируемые плазматическими клетками слизистой оболочки IgA (в основном) и IgM (в значительно меньших количествах) проникают через базальную мембрану и специфически связываются с особым гликопротеином мембраны эпителиоцитов - секреторным компонентом. После чего, молекулы IgA в виде димеров или, реже, полимеров и пентамерные молекулы IgM путем эндоцитоза транспортируются от базального к апикальному полюсу эпителиоцитов, где, после протеолитического расщепления секреторного компонента, секретируются во внеклеточное пространство просвета ТК, входя в состав слизи. Секреторный IgA не активирует комплемент при реакции иммуноглобулинов с антигенами и, поэтому, не повреждает ткани, но препятствует прикреплению микроорганизмов к эпителию /43, 78, 79, 81/. Бокаловидные клетки (бокаловидные экзокриноциты), продуцируют слизь и располагаются в стенках крипт, находясь на разных стадиях дифференцировки и функциональной активности. Бокаловидных клеток обычно в 4 раза больше, чем других эпителиоцитов. Выделение слизи происходит по меро-, апо- и голокринному типам. М-клетки, или мембранозные клетки, расположены в куполовидных структурах слизистой оболочки над лимфоидными фолликулами слизистой оболочки ТК. М-клетки экспрессируют продукты генов системы HLA и обладает способностью представлять антигены Т- и В-лимфоцитам, также, как специализированные макрофаги. Клетки Панета либо отсутствуют в ТК, либо единичны и локализуются в нижней трети отдельных крипт слепой и восходящей кишок. Функция их не ясна, цитоплазма ацидофильна, поэтому ярко окрашивается эозином при гистологическом исследовании. Их очаговая гиперплазия выявляется при некоторых колитах, например при неспецифическом язвенном колите (НЯК), токсических, реактивных и других хронических колитах. Эндокринные клетки или эндокриноциты (старые названия - APUD-клетки, аргентафиноциты, клетки Кульчицкого) расположены на базальной мембране в нижней трети крипт, с апикально сдвинутым ядром и эозинофильными гранулами, сгруппированными ближе к базальному полюсу клетки. Часть эндокриноцитов продуцирует серотонин и другие биогенные амины (которые выявляются методами с использованием нитрата серебра реакция Гримелиуса), но большинство - полипептидные гормоны (вещество Р, панкреатический полипептид, глюкагон, соматостатин и др.). Электронномикроскопический признак эндокринных клеток -нейроэндокринные гранулы в цитоплазме, а различные гормоноподобные пептиды выявляются иммуногистохимически. Функция этих клеток - местная эндокринная регуляция моторики и других функций ТК, нейроэндокринное и эндокринно-иммунное взаимодействие, возможно, также - передача информации в другие органы и системы (за пределами ТК и даже желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) /15, 92/.
Собственная пластинка слизистой оболочки ТК занимает пространство между криптами и, снизу - мышечной пластинкой слизистой оболочки. Она представлена рыхлой соединительной тканью, отделена от эпителия базальной мембраной, содержит коллагеновые волокна, тонкие пучки гладких мышц, кровеносные и лимфатические капилляры. Ее клеточный состав представлен небольшим количеством фибробластов, лимфоцитов (местами формирующих лимфоидные фолликулы), плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, лаброцитов.
Постхолецистэктомический синдром. Определение, классификация, патогенез
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) развивается через несколько месяцев или лет после операции холецистэктомии у 5-40% больных /11, 12, 31, 37,40,51,55,59,77/.
В определении и классификации ПХЭС имеется много противоречий. Ряд авторов широко трактуют термин ПХЭС как групповое клиническое понятие, которое включает в себя сохраняющиеся после холецистэктомии и возникающие вновь нарушения функций органов пищеварения. Более узкое определение заключается в том, что ПХЭС - это патологическое состояние, вызванное секреторными, моторными, гормональными и другими нарушениями в системе пищеварения, развившимися вследствие утраты желчного пузыря и концентрированной желчи /12, 54, 57, 59, 74, 76/.
Международная номенклатура болезней определяет ПХЭС только как болевой синдром в правом верхнем квадранте брюшной полости и диспептическии синдром при отсутствии холедохолитиаза, стриктуры желчного протока, психосоматических причин или не гепато-билиарных заболеваний /23, 32/. Разные определения ПХЭС основаны на главных концепциях его патогенеза. Одна из концепций развития ПХЭС связывает его с последствиями оперативного вмешательства и имевшимися ранее сопутствующими заболеваниями. Другая концепция рассматривает ПХЭС только как следствие нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения и моторной функции билиарной системы. В.А. Максимов /53/ рассматривает ПХЭС в узком его понимании и разделяет нарушения при ПХЭС на 3 группы: - непосредственно связанные с операцией или зависящие от основного заболевания и не устраненные после холецистэктомии (резидуальные или рецидивные камни, длинная культя пузырного протока, стриктура желчных ходов и т.д.), - связанные с основным заболеванием желчного аппарата (дискинезия желчных путей и др.), - заболевания близлежащих органов. Холецистэктомия не приводит к нормализации физико-химического состава желчи. К этому присоединяются нарушения холесекреции, желчеотделения и дискинезии сфинктерного аппарата. Значительно нарушается внешнесекреторная функция печени. После холецистэктомии характерны билиарная недостаточность, чаще с гиперсекреторным типом желчеотделения (увеличивается базальное и стимулированное желчеотделение, количество и время желчеотделения, внутрипеченочное секреторное давление желчи), с гипотонией сфинктера Одди и другими нарушениями моторной функции билиарной системы, дилатацией желчных путей с депонированием в них желчи /53/. В печеночной желчи снижена концентрация холевой кислоты, фосфолипидов, холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов, повышена (у части больных) - холестерина. Т.е. имеется билиарная недостаточность и снижены основные факторы солюбилизации печеночной желчи - повышена ее литогенность, а показатели концентрации билирубина и кальция в желчи достоверно не меняются /53/. Развивающийся после холецистэктомии непрерывный ток желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушению кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и кишечной моторики, в т.ч. ТК. Возрастает скорость циркуляции желчных кислот, следствием чего является изменение пула каждой из главных первичных и вторичных желчных кислот, меняется секреция кислотозависимой фракции желчи, снижается бактерицидность желчи. Компенсаторно увеличивается количество выделяемой желчи. Нарушается полостное пищеварение и развиваются стеаторея и дисбактериоз кишечника /53/. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконьюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Последнее, вместе с дисбактериозом, приводит к развитию хронического колита /23/. Таким образом, в зависимости от определения ПХЭС, поражение ТК у таких больных либо включено в это групповое понятие /23, 36/, либо (в соответствии с международной номенклатурой болезней) представляет собой сопутствующее самостоятельное заболевание. Однако, по расширенному и широко распространенному определению, ПХЭС объединяет разнообразные патологические процессы, возникающие в других органах брюшной полости в связи с удаленным желчным пузырем. У больных ПХЭС выявляют в т.ч. хронические колиты, дисбактериоз и СРК /18, 19, 20, 23/. Поражение ТК у больных ЖКБ после операций холецистэктомии встречается настолько часто, что может быть расценено как элемент ПХЭС в его широком понимании /23, 36/. При таком расширенном понимании термина ПХЭС, большая часть его проявлений связана с заболеваниями, локализующимися за пределами билиарного тракта.
После операции холецистэктомии у больных через 10 лет и более отмечаются следующие заболевания органов пищеварения (Таблица 3) Кишечная форма занимает 3-е место после хронических панкреатита и гастрита, она представлена СРК (25% больных ПХЭС) /19, 38, 39, 60, 67, 73, 93, 94/ и хроническим колитом (7% больных ПХЭС) /27, 29, 30, 35, 61/.
Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операций холецистэктомии
В 38 наблюдениях проводили компьютерное морфометрическое исследование пролиферативной активности (плоидности и площади оптического сечения ядер) колоноцитов в 1-й и 2-й группах наблюдений (в 1-й группе - включая биоптаты от 4 больных с тубулярными аденомами и ворсинчатой опухолью сигмовидной кишки), а также, для сравнения полученных результатов, у одной больной с аденокарциномой сигмовидной кишки (не страдавшей желчно-каменной болезнью). Строго следовали требованиям сравнительной микроспектрофотометрии, внедренным в морфологическую практику Г.Г. Автандиловым /1, 8, 9, 10/.
В 238 гистологических срезах от 119 биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (в 500 ядрах в каждой биопсии, что удовлетворяет принятому в медико-биологических исследованиях порогу вероятности безошибочного суждения, равному 0,95), измеряли содержание ДНК в единицах плоидности (с) и площадь оптического сечения ядер колоноцитов (в условных единицах -пикселях)/9, 10,28,33,48/. Метод компьютерной плоидометрии является одним из наиболее точных морфологических способов определения содержания ДНК в ядрах клеток, их плоидности и пролиферативной активности, а при дисплазиях и опухолях степени дифференцировки клеток. Увеличение содержания в ядрах клеток ДНК точно и объективно свидетельствует об интенсивности пролиферативного процесса. Интерфазное ядро клетки (в фазе покоя -GO) содержит двойной набор хромосом (плоидность равна 2 с). В синтетической (S) фазе клеточного цикла количество ДНК удваивается (плоидность равна 4 с) и лишь затем клетка вступает в фазу митоза. Таким образом, превышение средних показателей плоидности неопухолевых или опухолевых клеток выше значений 2 с, отражает пролиферативную активность изучаемой ткани и может учитываться в качестве индекса ее пролиферативной активности. В эпителиальной, лимфоидной и некоторых других типах тканей, клетки со значениями плоидности в пределах 2 - 3,5 с, характерны для нормальной ткани, ее неопухолевой пролиферации и гиперплазии, а также - для легкой и умеренной дисплазии и для доброкачественных опухолей. Увеличение показателей плоидности выше 4 с типично в таких тканях для тяжелой дисплазии и рака. При компьютерной плоидометрии для гистоспектрофотометрического анализа использовали гистологические препараты толщиной 4-5 мкм, окрашенные по методу Фельгена (без дополнительной докраски фона). Метод окраски по Фельгену обеспечивает визуализацию содержания ДНК в ядрах клеток. При стандартизованной окраске ядер клеток по методу Фельгена содержание в них ДНК точно коррелирует с количеством энергии монохроматического луча (570 нм), поглощенной красителем, связавшегося с молекулами ДНК. Эти показатели соответствуют определенным значениям интегральной яркости или оптической плотности ядра /1, 8, 9, 10/. Исследование проводили с помощью компьютерного анализатора изображений "Имаджер - ЦТ" - инструментального программного комплекса для автоматизированного анализа биомедицинских изображений (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001610674, Росспатент 2001, ВНИИ стандарт №200/033660 от 26.06.2001). Компьютерный анализ изображения проводили по инструкции к программе "Автан-Сан". Главным требованием при использовании способа сравнительной микроспектрофотометрии являлись стандартная толщина срезов, предметных и покровных стекол, одновременная окраска сравниваемых гистологических срезов. Использовали микроскоп DM-LB ("Leika", Germany) с осветителем и светофильтром 570 нм, объективом 40x0,65 (увеличение х 400), видеокамерой JVC Focus ТК-1280Е и компьютером Pentium IV. Условия освещения и пороги яркости настраивали для получения полного выделения измеряемых объектов и сохраняли их одинаковыми при всех дальнейших исследованиях. В процессе исследования с помощью компьютерной программы "Автан-Сан" были отобраны наиболее информативные показатели - площадь оптического сечения ядра клетки (в условных единицах - пикселях), интегральная оптическая яркость окраски ядер, которая отражает количество ДНК, и плоидность ядер (в единицах плоидности - "с"). При проведении компьютерной плоидометрии средние значения полученной яркости ядер малых лимфоцитов в гистологических срезах принимают за "гистологический стандарт плоидности", который соответствует двойному набору хромосом в ядрах клеток данного гистологического среза (2 с). Указанный стандарт (диплоидный "индекс ДНК", равный 2 с) рекомендован для практического применения Комитетом по номенклатуре аналитической цитометрии (1984 г.). Половина показателя яркости ядер малых лимфоцитов равна единице плоидности ДНК (1 с), с которым сравнивают исследуемые ядра клеток.
В изученной серии гистологических препаратов слизистой оболочки толстой кишки, окрашенных по методу Фельгена, от всех 109 биоптатов тканевой стандарт плоидности, определяемый по содержанию ДНК в ядрах лимфоцитов, был равен (М±т) 2,0+0,1 с (значения плоидности составили от 1,7 до 2,5 с).
Гистоспектрофотометрическое (компьютерная плоидометрия) исследование
Несмотря на то, что статистически выявленная разница в содержании ДНК, а, следовательно, и в пролиферативной активности, не является достоверной (из-за разброса показателей, характерного для плоидометрии гистологических срезов), но ясно видна одинаковая тенденция, как в группе сравнения, так и в данных И.Д. Лоранской /49, 50/. Несколько выше показатели плоидности ядер, и, следовательно, более высока пролиферативная активность эпителиоцитов поперечноободочной кишки по сравнению со слепой и сигмовидной. Средняя разница содержания ДНК достигает 0,5 - 1 с.
В отличие от этого показателя, различия в процентном содержании паратетраплоидных ядер эпителиоцитов в разных отделах ТК достоверны. Так, средний показатель процента паратетраплоидных эпителиоцитов в 2 раза выше в поперечноободочной кишке (10%), по сравнению со слепой и сигмовидной кишками (5%). Эти данные подтверждают существование отмеченной тенденции распределения пролиферативной активности по отделам ТК у данного контингента больных, в т.ч. с ЖКБ /49, 50, 87/.
У больных 1-й группы (с ЖКБ после операции холецистэктомии) обнаружена тенденция к росту пролиферативной активности эпителиоцитов всех отделов ТК, но особенно выраженная в слепой и сигмовидной кишках. Средние показатели плоидности ядер эпителиальных клеток составили 2,5 ± 0,08 с для слепой, 3,0 ±0,11 с для поперечноободочной и 3,0 ± 0,09 для сигмовидной кишок. Эти цифры, однако, указывают только на тенденцию, но, из-за выраженного разброса данных, достоверно не отличаются от показателей группы сравнения. Наличие устойчивой тенденции подтверждается тем, что число паратетраплоидных эпителиоцитов у таких больных возрастало в 3 раза для поперечноободочной кишки, достигая, в среднем, 15% и в 2 раза - для слепой кишки (10% против 5% в группе сравнения). Также, как и в группе сравнения, наибольшие показатели плоидности выявлялись, главным образом, в эпителиоцитах дна и нижней половины крипт, достигая 3,5 с, но было обнаружено и важное отличие. В ряде наблюдений с атрофией слизистой оболочки зона с преобладанием паратриплоидных и паратетраплоидных эпителиоцитов распространялась на всю глубину крипты, достигая поверхности слизистой. При этом в поверхностных участках слизистой оболочки число эпителиоцитов с содержанием ДНК менее 2 с нарастало до 5-10%. В группе сравнения такие клетки были единичными. Полученные данные косвенно указывают на глубокие нарушения процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов слизистой оболочки ТК у больных ЖКБ после операции холецистэктомии. По-видимому, следствием этих нарушений является усугубление атрофии слизистой оболочки ТК таких больных, что было выявлено нами при гистологическом исследовании биоптатов. Важно также отметить, что у больных 1-й группы, как и во 2-й группе 109 сравнения, сохраняется тенденция к более высокому уровню плоидности ядер эпителиоцитов поперечноободочной кишки, хотя разница со слепой, и, особенно, с сигмовидной кишкой значительно нивелируется. При этом обращает на себя внимание резко усиленный разброс показателей плоидности для поперечноободочной кишки. Так, если в контроле ошибка среднего значения ("т") составляла 0,09 с и мало отличалась от m для данных других отделов кишки (0,06 - 0,09 с), то в исследуемой группе она составила уже 0,11 с. Полученные данные свидетельствуют о росте гетерогенности патологических процессов в поперечноободочной кишке у больных ЖКБ после операций холецистэктомии. В целом, показатели плоидности ядер эпителиоцитов ТК у больных 1-й и 2-й групп, независимо от тяжести атрофических изменений слизистой или наличия признаков хронического колита, соответствовали данным, характерным для регенераторных изменений эпителиальных клеток разных органов, которые, исходя из работ Г.Г. Автандилова /9, 10/, не превышают 3,5 с. В отличие от этих показателей, плоидность ядер клеток изученных опухолей ТК была значительно выше и отличалась выраженным разбросом цифр. У 4-х больных 1-й группы были отдельно изучены биоптаты случайно обнаруженных при колоноскопии полипов сигмовидной кишки (3 тубулярные аденомы с очагами умеренно выраженной дисплазии и 1 - ворсинчатая опухоль). Кроме того, для сравнения результатов плоидометрии изученного материала со злокачественными новообразованиями ТК, отдельно был исследован биоптат аденокарциномы (умереннодифференцированной) сигмовидной кишки у больной, не страдавшей ЖКБ и не вошедшей в группы материала данной работы (Рис. 27-29, Таблица 23).
