Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Современный взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома 10
1.2 Функциональное состояние органов пищеварения у больных после холецистэктомии 14
1.3 Роль нейрогормональных факторов в регуляции деятельности кишечника и их значение в нарушении пищеварительно- всасывательной и моторно-эвакуаторной функций 38
Глава II. Материалы и методы исследования 49
2.1. Расчет объема выборки 49
2.2. Общая характеристика групп обследованных больных 49
2.3. Специальные методы исследования 57
2.3.1. Исследование функционального состояния кишечника 58
2.3.2. Исследование функционального состояния печени у больных после холецистэктомии 66
2.4. Исследование гормонального статуса 73
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 75
Глава III. Оценка функционального состояния тонкой кишки у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии ...76
3.1. Оценка пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки 76
3.2. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после холецистэктомии 86
3.3. Исследование состояния биоценоза толстой кишки 95
3.4. Морфологическая характеристика слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных после холецистэктомии 99
3.5. Коррекция функциональных нарушений тонкой кишки сульфатно- кальциевой минеральной водой 107
Глава IV. Изучение функционального состояния гепатобилиарной системы в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии 116
4.1. Результаты биохимического исследования крови 116
4.2. Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы 120
4.3. Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы у больных после холецистэктомии 122
4.3.1 Данные дуоденального зондирования 122
4.3.2. Исследование биохимического состава желчи 126
4.3.3. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы по данным гепатобилисцинтиграфии 131
Глава V. Базальный уровень ряда гормонов в крови и их влияние на функциональное состояние тонкой кишки у больных после холецистэктомии 137
5.1. Исследование базального уровня ряда гормонов 137
5.2. Значение гормонов в нарушениях пищеварительно-всасывательной - и моторно=эвакуаторной функций тонкой кишки 150
Заключение 162
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Литература 179
Приложение 226
- Современный взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома
- Расчет объема выборки
- Оценка пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки
- Результаты биохимического исследования крови
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее время отчетливо прослеживается нарастание числа больных желчнокаменной болезнью, особенно среди лиц молодого возраста, что делает актуальной не только проблему эффективного лечения данного заболевания, но и профилактики повторного холедохолитиаза после холецистэктомии [1, 50, 102]. По данным СИ. Рябова (2004) ежегодно в России проводится около 400 тыс. холецистэктомии. Вместе с тем удаление желчного пузыря не приносит полного выздоровления: в 20-40% случаев развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), сложность патогенеза и многообразие клинических проявлений которого, создают значительные трудности в определении лечебных мероприятий.
Известно, что у подавляющего большинства больных желчнокаменной болезнью развиваются признаки морфологического и функционального поражения тонкой кишки [114, 221]. После холецистэктомии происходит перестройка процессов желчевыдедения, утрачивается резервуарная, регулирующая функция желчного пузыря, нарушается темп, ритм и объем поступления желчи в кишечник [163]. В развитии энтеральных проявлений после холецистэктомии имеют значение нарушения в саморегуляции движения желчи, расстройства со стороны сфинктерного аппарата, изменения в градиенте давления на всех уровнях билиарного дерева [176]. При отсутствии желчного пузыря любой из этих этапов может запустить патогенетический механизм поражения гепатобилиарно-энтеральной системы.
Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот осуществляется за счет двух видов активного транзита: в печени и терминальном отделе подвздошной кишки [88, 141, 213, 214]. Выключение желчного пузыря является существенным звеном нарушения регуляции энтерогепатической циркуляции желчи, усугубляя функциональное состояние тонкой кишки, что является важным фактором развития ПХЭС.
Вследствие нарушений синтеза желчи в печени и ее транспорта в
двенадцатиперстную кишку, где происходит своеобразный «перекрест» всех
типов пищеварения является важным в механизме развития энтерального
синдрома. В этой связи, представляется перспективным изучение влияния
нарушений процессов желчеобразования и желчевыделения на
формирование энтеральных проявлений ПХЭС.
Известно, что появление функциональных нарушений кишечника, в частности синдрома малассимиляции, у больных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы во многом обусловлены единой системой нейро-гуморальной регуляции функций желчного пузыря и тонкой кишки, общностью этиопатогенетических механизмов патологии желчного пузыря и кишечника за счет тесной функциональной связи пищеварительных органов в выполнении своих функций [47, 83, 262], Очень важно в связи с этим изучить изменение пищеварительно-всасывательной, моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки и секреции гормонов у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии. Изучение их может оказаться полезным как для понимания механизмов поражений тонкой кишки после холецистэктомии, так и для поиска методов их патогенетически обоснованной коррекции.
Цель исследования - характеристика клинико-функционального состояния тонкой кишки путем комплексного ее изучения у больных в ранние и отдаленные сроки после холецистэктомии в аспекте нарушений желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени,
Задачи исследования:
Изучить клиническую симптоматику поражения тонкой кишки у больных, перенесших холецистэктомию.
Оценить пищеварительно-всасывательную функцию и гисто-морфологическую картину слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки в ранние и отдаленные сроки после оперативного, вмешательства.
Исследовать у больных после холецистэктомии функциональное состояние гепатобилиарной системы и определить степень влияния выявляемых нарушений желчевыведения на развитие энтеральных проявлений.
Изучить характер и выраженность моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта и выяснить роль нейро-гормональных регуляторных факторов в нарушении пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки после холецистэктомии.
Оценить клиническую эффективность применения сульфатно-кальциевой минеральной воды в составе комплексной терапии функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ.
Научная новизна. Впервые детально изучены механизмы нарушений
пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки, моторно-
эвакуаторные функции желудочно-кишечного тракта и
гистоморфологическая картина слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных в раннем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства. Новым является установление зависимости нарушений функций тонкой кишки от состояния гепатобилиарной системы. Показано значение ряда гормонов в развитии функциональных расстройств тонкой кишки после холецистэктомии.
Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность
комплексного исследования функционального состояния тонкой кишки с
целью своевременного выявления характера и степени ее нарушения после
холецистэктомии. Применение последовательных нагрузочных проб с моно-,
ди- и полисахаридами, динамической компьютерной
гастроэнтероколоносцинтиграфии, а также поглотительно-экскреторной функции печени дает возможность уточнить механизмы нарушения пищеварительно-всасывательной и моторно-эвакуаторной функций тонкой кишки. Установленные нарушения функций тонкой кишки уже в ранние
сроки после операции могут служить важным прогностическим фактором формирования ПХЭС.
Положения, выносимые на защиту:
У больных после холецистэктомии в 96,8% случаев диагностируются различные функциональные нарушения тонкой кишки. Расстройства процессов резорбции отмечены в 81,1% случаев, пристеночного и полостного этапов пищеварения в 58,6% и 76,7%, соответственно. В ранний период после холецистэктомии преимущественно страдает всасывательная функция тонкой кишки, в дальнейшем с течением времени показатели резорбции прогрессивно ухудшаются.
В патогенезе расстройств пищеварительно-веасывательцой функции тонкой кишки значительна роль нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и морфологической перестройки слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, эти расстройства, в свою очередь, имеют тесные связи с секрецией гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина и трийодтиронина.
Важное значение в нарушении функций тонкой кишки у больных после холецистэктомии имеют нарушения желчеобразовательной и поглотительно-экскреторной функций печени, при этом, нами установлены тесные взаимосвязи между процессами желчеобразования и желчевыделения, и пищеварительно-всасывательной функцией тонкой кишки, свидетельствующие о прямой зависимости резорбции и полостного пищеварения от поглотительно-экскреторной функции печени и уровня желчных кислот.
Внедрения. Методы исследования и способ профилактики функциональных нарушений тонкой кишки у больных после холецистэктомии внедрены в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им. ИЛЗ.Однопозова г.
Ижевска, городской поликлиники №1 г, Ижевска, и терапевтических отделений МСЧ №8 и МСЧ №10 г. Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Ш и IV межрегиональной межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007), на Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии» (Ижевск, 2006), на 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), на VH и VIII съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» (Ува, 2007), на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по общепринятому плана и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 229 страницах, иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками, 1 клиническим примером. Библиография содержит 395 источников, в том числе 303 отечественных и 92 иностранных авторов.
Современный взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома
Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии), в нашей стране это 130 - 150 тыс. холецистэктомии в год, в США — 350 - 500 тыс., а в последние 10-15 лет приближается уже к 700 тыс. [57, 58, 114, 162,242, 281, 286, 312].
В хирургических кругах существует мнение, что пациенты, перенесшие холецистэктомию, не нуждаются в какой-либо дальнейшей медикаментозной «вспомогательной коррекции», т.е. само по себе удаление желчного пузыря «автоматически» устраняет факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания [78,102,114, 223,293].
Однако по многочисленным литературным данным, удаление желчного пузыря не приносит полного облегчения: у 20 - 40% больных сохраняются или возобновляются боли и диспепсические расстройства, причину возникновения которых связывают с так называемым постхолецист-эктомическим синдромом. [58, 71, 92, 139, 304, 317, 385, 395]. Однако, исследований, посвященных изучению ПХЭС публикуется в последние годы неоправданно мало [281].
В определении и классификации ПХЭС имеется много противоречий. Некоторые исследователи предлагают выделять «истинный постхолецистэктомический синдром», вкладывая в это понятие только рецидивы печеночной колики, возникающие в результате неполноценно выполненной холецистэктомии. В первую очередь это заболевания, которые связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными во время операции, а также диагностические ошибки, совершенные на дооперационном этапе, встречающиеся от 1 до 44% случаев [187,223].
Отдельные авторы трактуют этот термин значительно шире, включая функциональные заболевания, возникшие в связи с удалением желчного пузыря, а также ранее существующие заболевания гастродуоденохолангио-панкреатического комплекса, обострение и прогрессирование которых спровоцировано холецистэктомией [105,114, 141,286].
Патологические состояния, возникающие в печени, поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке в результате длительно протекающего воспалительного и камнеобразовательного процесса в желчном пузыре и желчных протоках, ряд авторов рекомендуют называть «ложным» ПХЭС, который требует консервативного лечения [50,114].
Многие авторы считают, что возникновение болей после оперативного лечения по поводу ЖКБ не связано с самим удалением желчного пузыря, так как существование каких-либо клинически выраженных расстройств, обусловленных удалением желчного пузыря, не доказано [50,334].
Патологические синдромы, продолжающиеся или появляющиеся после холецистэктомии, не имеют причинной связи с отсутствием в организме желчного пузыря. Сторонники этой точки зрения выделяют следующие группы причин неудовлетворительных исходов холецистэктомии:
1 группа — большое количество не подверженных влиянию холецистэктомии поражений, это многочисленные заболевания, не имеющие причинной связи с холецистэктомией, но совпадающие с заболеваниями желчевыводящих путей: пептические язвы, первичные заболевания печени и поджелудочной железы, заболевания кишечника, почек, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие. 2 группа - ошибочное неустранение патологии желчных путей при холецистэктомии: холедохолитиаз, сужение дистального отдела холедоха, стеноз большого дуоденального сосочка. 3 группа - прямые последствия операции, которые могут быть экстрабилиарными: гастрит, дуоденит, язва, гепатит, эзофагит, панкреатит, раздраженная кишка и билиарными: рецидивный холелитиаз, стриктуры, синдром культи пузырного протока [50]. Существует и противоположная точка зрения, согласно которой возникновение ПХЭС связано с секреторными, моторными, гормональными и другими нарушениями в системе пищеварения, развившимися вследствие утраты желчного пузыря и концентрированной желчи. Этот синдром может развиться и при «отключенном» желчном пузыре [50].
Холецистэктомия не является безразличной, так как у части больных ряд жалоб, предъявляемых после холецистэктомии, связаны именно с отсутствием желчного пузыря, а не с некорригированной во время операции патологией желчных протоков и других органов гепатодуоденальной зоны [169].
По мнению Ф.И. Комарова и А.Л. Гребнева (1995) [123] «постхолецистэктомический синдром — это собирательное понятие, под которым подразумевают заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессировавшие в результате операции». Это определение не отражает причин возникновения и сущности патологических процессов, наблюдаемых у больных после холецистэктомии, однако, вследствие простоты и емкости, но нашло широкое применение в клинической практике и включено в МКБ - 10 под шифром К 91.5 [105].
В стандартах (протоколах) диагностики и лечения болезней пищеварения Министерства здравоохранения Российской Федерации (1998) предложено следующее определение: ПХЭС - условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспепсических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии [50,251].
Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам органов пищеварения (1999) вместо термина ПХЭС рекомендуется использовать в качестве диагноза термин «дисфункциональные расстройства сфинктера билиарного тракта», понимая под этим нарушения его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [175, 303, 330].
Более удачное определение, на наш взгляд, предложено А.А.Ильченко (2004), постхолецистэктомический синдром - совокупность функциональных и/или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения.
Подобное определение, нацеливает врача на более тщательное обследование больных перед операцией с целью выявления различной сопутствующей патологии, как органов пищеварения, так и других органов и систем, позволяет понять патогенетическую связь между оперативным вмешательством и развившейся клинической симптоматикой после него [114].
Расчет объема выборки
Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено углубленное обследование 132 больных перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни. Полученные в динамике данные заносились в специально разработанные клинико-информационные карты (приложение 1).
Данное исследование проведено в соответствии с действующим в настоящее время руководством ІСН по Доброкачественной клинической практике, согласно принципам биоэтики. Перед включением в испытание каждому больному объяснили цели исследования, вероятные опасности, связанные с участием в испытании и возможность появления дискомфорта у больного в период проведения испытания. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказу №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.
Проведение настоящего исследования было одобрено комитетом по биоэтике ГОУ ВПО ИГМА, получена одобрительная форма (аппликационный № 155 от 24 февраля 2009г.).
При отборе больных мы учитывали критерии включения и исключения пациентов из исследования. Критерии включения пациентов в исследование: 1) пациенты мужского и женского пола в возрасте от 20 до 65 лет включительно; 2) наличие в анамнезе холецистэктомии; 3) наличие подписанного пациентом информированного согласия. Критерии исключения пациентов из исследования: 1) хронические гепатиты и цирроз печени различной этиологии; 2) эндокринные заболевания: сахарный диабет 1 и 2 типа (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции; 3) опухоли различной локализации; 4) беременность и лактация; 5) пациенты, оперированные ранее на пищеводе, желудке, кишечнике; 6) сопутствующий диагноз ИБС: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; 7) отсутствие подписанного пациентом информированного согласия. Данные лабораторно-инструментальных исследований сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет.
Нами обследованы больные в возрасте от 20 до 65 лет, из них женщин было 110 (83,3%), мужчин - 22 (16,7%). Средний возраст у мужчин составил 57,3 ±1,7 лет, у женщин — 43,2 ±1,8 лет (табл. 2.1).
Большинство авторов считают, что результаты холецистэктомии зависят от длительности заболевания ЖКБ [1, 4, 123]. До оперативного лечения длительность ЖКБ составила от 1 месяца до 29 лет. Как показывают данные таблицы 2.2, среди больных до оперативного вмешательства преобладали лица с длительностью камненосительства от 1 года до 5 лет (62,5%).
По данным литературы [114] ранний период после холецистэктомии считается в сроки до 3-х лет после оперативного лечения, отдаленные сроки от 3 до 12 лет. Обследование больных проведено в ближайшие и отдаленные сроки после холецистэктомии (рис.2.1): в сроки от 1 месяца до 3 лет - 55 (41,7%), от 3 лет и более 20 лет - 76 (58,3%) больных.
Изучение так называемого «светлого промежутка» - времени, прошедшего с момента оперативного лечения до появления жалоб, показало следующее: «светлый промежуток» отсутствовал у 41 больного (40,2%), в течение года после холецистэктомии жалобы появились у 36 больных (35,3%), в сроки от 1 года до 5 лет - у 18 (17,7%), от 6 до 10 лет - у 3 (2,9%) и более 10 лет - у 4 (3,9%).
Постхолецистэктомический синдром развивался в 79,0% случаев в разные сроки после оперативного лечения ЖКБ, однако, установлено, что в ранний период после холецистэктомии проявления ПХЭС отмечались в 66,7% случаях, а в поздний период - у 85,4% случаев.
У 8,2% обследованных больных проведена повторная операция на желчных путях, из них у 5,9% по поводу повторного холедохолитиаза, причем лапаротомия выполнена у большинства в течение 1 года после холецистэктомии, у 2,3% повторная операция связана со сфинктеропластикой.
При изучении сопутствующей патологии (табл. 2.3), кроме болезней сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ)), наиболее часто наблюдаемые пациенты страдали ожирением, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью и хроническим гастритом. При этом у всех больных отмечено сочетание 3-5 заболеваний, что имеет отражение в литературных данных [1,114].
В диагностике ПХЭС учитывались жалобы, данные объективного обследования, общеклинические анализы, результаты фиброгастро-энтероскопического, рентгенологического, ультрасонографического, сцинти-графического исследований, а также результаты комплексного исследования органов пищеварения (секреторной и моторной функции желудка, функционального состояния тонкой кишки, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы).
Оценка пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки
Тонкая кишка является ключевым органом, участвующим в заключительных стадиях усвоения пищевых веществ организмом [203, 208, 212,214,215]. Клиническая картина патологии тонкой кишки определяется главным образом, наличием синдрома нарушенного всасывания [53, 116,206]. Проблема мальабсорбции в желудочно-кишечном тракте в связи со сложностью его патогенетических механизмов является одной из актуальных в клинической гастроэнтерологии [21, 60, 135]. Синдром нарушенного кишечного всасывания сопровождается изменениями пищеварительных и транспортных механизмов в просвете кишечника, пристеночном слое, мембране клетки и собственно энтероците [130, 157, 183, 248, 249, 292].
Течение ЖКБ сопровождается нарушением процессов пищеварения, которые усугубляются после холецистэктомии [114, 221]. Немногочисленными исследованиями показано, что у больных с ПХЭС имеются значительные нарушения пищеварения, затрагивающие переваривание и всасывание белков, жиров и углеводов [3,114].
Однако, работ посвященных изучению мальдигестии у больных после холецистэктомии крайне мало, в этой связи исследование пищеварительно-всасывательной функции тонкой кишки у больных перенесших холецистэктомию после ЖКБ имеет важное диагностическое значение в развитии ПХЭС.
Для изучения всасывательной функции тонкой кишки используют нагрузочный тест с глюкозой, отражающую состояние транспортных систем, сопряженных с диффузией натрия [160, 183, 246]. Однако известно, что уровень глюкозы в крови натощак и характер гликемических кривых зависит не только от состояния слизистой оболочки тонкой кишки, но и от скорости усвоения углеводов печенью, мышцами, центральной нервной системой. В последнее время большое значение в стимуляции и координации процессов пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте придается гастроинтестинальным гормонам и гормонам желез внутренней секреции [39, 262].
Непосредственное влияние на уровень глюкозы в крови оказывают инсулин, глюкагон, тироксин, глюкокортикоиды, СТГ и др. Наконец, уровень глюкозы в крови может зависеть от состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника [6, 33, 203, 207, 269]. Естественно, все это снижает диагностическую ценность нагрузочного теста с глюкозой как метода оценки всасывания углеводов. Поэтому с целью уменьшения гормонального влияния поджелудочной железы на уровень глюкозы в крови специальное внимание нами уделялось исследованию начальной части гликемической кривой (в течение первого часа после нагрузки глюкозой), отражающей преимущественно процесс всасывания.
Прирост уровня гликемии у здоровых лиц к исходу 1 часа достигал 2,74 ±0,21 ммоль/л. Полученные нами данные свидетельствуют о снижении гликемических кривых в течении первого часа после нагрузки глюкозой как у больных в ранний, так и в поздний период после оперативного лечения, однако прирост уровня глюкозы в поздние сроки после холецистэктомии составил 0,68±0,02 ммоль/л, что достоверно ниже прироста уровня гликемии у больных в ранний период после холецистэктомии 1,77±0,24 ммоль/л, р 0,001 (рис.3.1).
Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствующих об уплощенности гликемических кривых после нагрузки глюкозой у больных с той или иной патологией кишечника [53, 98,135,320].
В диагностическом плане важно отметить возможность определения с помощью Д-ксилозы тропность поражения тонкой кишки. Проба с Д-ксилозой является более информативной в диагностике нарушения резорбционной функции тонкой кишки [48, 85, 292]. Данный углевод, всасываясь в тонкой кишке, в неизмененном виде выводится почками. Д-ксилоза не ассимилируется тканями организма, не включается в обменные процессы организма, экскреция ее не зависит от функционального состояния поджелудочной железы, печени и других органов [157,160,274,367].
Нами проведено исследование резорбционной функции тонкой кишки у 62 больных, после холецистэктомии, из них в ранние сроки было 16 человек, в поздние — 46 человек. Содержание D-ксилозы в моче у лиц контрольной группы (15 человек) составило 1,85 ±0,14 г/л, что согласуется с литературными данными [48, 53,70,135].
Анализируя полученные данные, можно сказать, что у больных после холецистэктомии существенно нарушена резорбционная функция тонкой кишки как в ранние, так и в поздние сроки после операции. Однако с увеличением послеоперационного периода функциональные возможности тонкой кишки истощаются. Это может быть связано с нарушением микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Так, клетки кишечника продуцируют соединения, регулирующие метаболическую активность печени и поджелудочной железы. Эти соединения (преимущественно белковой природы могут как прямо действовать на клеточный синтез холестерина, так и опосредованно влиять на образование в печени желчных кислот [221]. Так, при дисбактериозе в большинстве случаев выявляется нарушение процессов всасывания в кишечнике [292]. С другой стороны, на процесс всасывания в тонкой кишке может влиять морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки, которое имеет тесные взаимосвязи с патофизиологическими процессами, происходящими в гепатобилиарной системе.
Исследование пристеночного и полостного этапов пищеварения. Для исследования пристеночного (мембранного) пищеварения нами была использована сахароза. Известно, что кишечные дисахаридазы синтезируются внутри энтероцита, располагаются на микроворсинках мембраны и участвуют в конечном гидролизе углеводов. Они являются структурным компонентом мембраны энтероцита [172, 208]. Уменьшение гидролиза дисахаридов на уровне щеточной каймы энтероцитов проявляется снижением в крови моносахаридов [121]. При заболеваниях тонкой кишки, а так же при вторичных ее поражениях вследствие заболеваний пищеварительной системы страдает, прежде всего, мембранный этап пищеварения [85, 87, 88, 249]. К нарушению мембранного пищеварения приводит снижение числа и повреждение структуры ворсинок и микроворсинок щеточной каймы на единицу поверхности вследствие сопутствующей патологии органов пищеварения, расстройства кишечной перистальтики и явлений дисбиоза тонкой кишки [70, 85, 122, 266]. В развитии патологии пристеночного пищеварения придается значение снижению синтеза кишечных дисахаридаз и нарушению переноса пищевых веществ из полости кишечника на поверхность энтероцита [70, 122, 376]. Чем более выражена клиническая симптоматика поражения органов пищеварения, тем чаще встречается угнетение ферментативной активности, снижение синтеза ферментов [84, 88, 91]. Так же при этом происходит снижение ферментативной адаптации в условиях естественного полисубстратного пищеварения [80, 87, 91, 94]. По мнению Петухова А.Б. и соавторов (2000), нарушение мембранного пищеварения влечет за собой изменения в других пищеварительных этапах в виде их компенсаторных реакций.
Результаты биохимического исследования крови
Путем биохимического исследования крови оценивались пигментная, фибриногенобразовательная, выделительная функция печени, показатели цитолиза, изучалось состояние липидного, углеводного и белкового обменов (табл. 4.1).
Состояние белкового обмена оценивалось по содержанию общего белка и белковых фракций. Результаты наших исследований показали, что с увеличением срока после холецистэктомии содержание общего белка в сыворотке крови снижается. Судя по данным таблицы, у больных после холецистэктомии как в ранний, так и в отдаленный период после операции достоверно снижались показатели а2-глобулина, у-глобулинов и J3-глобулинов в поздний период после операции (р 0,05), а также выявлено повышение а2-глобулинов, причем достоверных отличий между нарушениями белково-синтетической функции между группами не выявлено (р 0,05). Уровень фибриногена был не изменен в сравнении с контролем. Однако состояние тонкой кишки оказывает существенное влияние на процессы переваривания и всасывания белков. Нарушение белкового обмена у больных с хроническим энтеритом проявляется в виде гипопротеинемии, иногда с гипоальбуминемией и диспротеинемией с увеличением уровня а 1-й а2-глобулинов и снижением В и у-глобулинов [135]. Причиной гипопротеинемии является нарушение усвоения аминокислот тонкой кишкой и увеличение в связи с этим потери аминокислот с калом [201], уменьшение синтеза амидных групп в целом, а также глутамина слизистой оболочкой кишечника, снижение активности энтеропептидазы в просвете кишки, лейцинаминопептидазы и дипептидазы внутри энтероцитов [33]. На наш взгляд, выраженность метаболических нарушений белкового обмена зависит от степени поражения тонкой кишки патологическим процессом.
Изменения липидного обмена были представлены повышением холестерина, Р — липопротеидов, достоверным по отношению к контролю. Согласно данным таблицы, более глубокий характер эти изменения носили у больных в ранний период после удаления желчного пузыря. Полученные данные можно объяснить функциональными нарушениями в печени, снижением утилизации липидов, недостаточным поступлением в кишечник желчи, что затрудняет выведение холестерина из организма, однако, известно, что синтез холестерина, триглицеридов осуществляется В кишечнике, где и происходит абсорбция жиров, транспорт экзогенных липидов в виде хиломикронов, эндогенных липопротеидов низкой плотности, экскреция части липидов с фекалиями. Таким образом, можно предположить, что нарушения липидного обмена могут быть связаны с патологией кишечника, с неспособностью пораженной тонкой кишки полноценно участвовать в жировом обмене.
Также нами исходно был оценен углеводный обмен, учитывая частое сопутствующее поражение поджелудочной железы после холецистэктомии. При этом отмечено снижение уровня амилазы в ранний период после холецистэктомии, а в поздний период достоверно не отличался от контрольной группы (р 0,05). Уровень глюкозы был достоверно повышен в обеих изучаемых группах больных (р 0,05).
О пигментной функции печени судили по уровню общего билирубина, содержание которого было незначительно повышено в обеих группах больных по отношению к контролю. Механизм переноса билирубина из печени в желчь зависит от скорости секреции желчи, предполагается, что экскреция билирубина находится под гормональным контролем, также транспорт билирубина связан с так называемой кишечно-печеночной циркуляцией.
В исследуемых группах больных было выявлено незначительное повышение уровней сывороточных трансаминаз (АЛТ и ACT), при этом более выраженные изменения наблюдались в поздние сроки после холецистэктомии, и достоверно отличались от контрольных цифр (р 0,05). Степень подъема сывороточных трансаминаз говорит о тяжести цитолитического синдрома. Нами выявлены изменения показателей холестаза (ЩФ, ГТТП), причем, в группе больных в поздний послеоперационный период эти изменения были достоверно выше, по отношению к контрольной группе (р 0,05).
Так, повышение показателей АЛТ, ACT и ЩФ, ГТТП может свидетельствовать о повреждении гепатоцитов или о возникновении холестаза, существовавших и до операции. Так, В.И.Немцов и соавт., проводили биопсию печени во время лапароскопической холецистэктомии [185], при морфологическом исследовании ими выявлены у всех больных дистрофические изменения гепатоцитов, в 90% случаев обнаружена инфильтрация портальных трактов, склеротические изменения портальных трактов и вокруг сосудов разной степени обнаружены также у всех больных [114].
Можно предположить, что у больных после холецистэктомии имеют место функциональные нарушения печени, причем ранние нарушения, возможно, связаны не только с холецистэктомией, но и с изменениями в гепатопанкреатодуоденальной оси до оперативного лечения (отключенный желчный пузырь, хронический панкреатит), тогда как изменения в поздний период могут быть связаны непосредственно с удалением желчного пузыря. Существует мнение, что холецистэктомия, сама по себе ликвидирует нарушения метаболизма печени [221]. Однако, по данным нашего исследования, можно предположить, что удаление желчного пузыря не только не улучшает метаболические функции печени, но и с течением времени усугубляются все метаболические предпосылки, связанные с недостаточным и несвоевременным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку, что, в свою очередь, нарушает процессы всасывания и переваривания пищи. Изменение функции гепатоцитов, являющихся единственным местом образования желчных кислот, неизменно сказывается на изменении биохимических свойств желчи.
