Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространённость миопии 11
1.2. Факторы, играющие роль в патогенезе прогрессирования миопии 15
1.3. Иммунологические механизмы патологического усиления рефракции 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 34
2.2. Офтальмологические методы исследования 36
2.3. Иммунологические методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1. Некоторые офтальмологические показатели при прогрессирующей миопии в зависимости от состояния иммунной системы 40
3.2 Иммунологическая характеристика прогрессирующей миопии в зависимости от её степени в группе лиц без клинических признаков ВИДС 52
3.2.1. Иммунологическая характеристика миопии средней степени в зависимости от её течения 53
3.2.2. Иммунологическая характеристика миопии высокой степени в зависимости от её течения 56
3.3. Иммунологическая характеристика прогрессирующей миопии в зависимости от её степени в группе лиц с клиническими признаками ВИДС 61
3.3.1. Иммунологическая характеристика миопии средней степени в зависимости от её течения 61
3.3.2. Иммунологическая характеристика миопии высокой
степени в зависимости от её течения 65
3.4. Сравнительная оценка иммунного статуса при прогрессирующей миопии в зависимости от наличия ВИДС 71
3.5. Иммунологические механизмы прогрессирования миопии в зависимости от степени и состояния иммунной системы 80
Заключение 84
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Распространённость миопии
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Некоторые офтальмологические показатели при прогрессирующей миопии в зависимости от состояния иммунной системы
- Иммунологическая характеристика прогрессирующей миопии в зависимости от её степени в группе лиц без клинических признаков ВИДС
Введение к работе
Интерес к проблеме миопии не ослабевает в связи с неуклонным ростом ее частоты и распространённости среди подрастающего поколения (Ушакова М. А. с соавт., 2004; Кучма В. Р. с соавт., 2003; Проскурина О. В., 2003; Villarreal М. G. et al., 2000). Особенно актуальны вопросы её прогрессирования, которое приводит к превращению аномалии рефракции в тяжёлую болезнь. И если стабильная близорукость слабой и даже средней степени может рассматриваться как аномалия рефракции, не влекущая за собой существенных ограничений в жизнедеятельности, то высокая и осложнённая миопия - уже миопиче-ская болезнь, приводящая к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению (Аветисов Э. С, 1999; Тарутта Е. П. с соавт., 2004).
Механизм прогрессирования изучается преимущественно на уровне самого глазного яблока, на которое в основном направлены и применяемые лечебные воздействия, состоящие в попытках улучшить трофику глаза, расширить возможности аккомодации и. укрепить склеру (Аветисов Э. С. с соавт., 2001; Рябцева А. А. с соавт., 2002; Зубарев Л. Н. с соавт..,2001; Сомов Е. Е., 2002; Азнабаев М. Т. с соавт., 2004). Стабилизация миопии после склероукреп-ляющих операций наступает, во-первых, далеко не всегда, а во-вторых, даже там, где отмечалась стабилизация, в сроки от 3 до 7 лет прогрессирование возобновляется, по данным разных авторов в 10-50 % случаев (Булатов Р. Т., 1997; Аветисов Э. С. с соавт., 2000; Повещенко Ю. П., 1998; Строгаль А. С. с соавт., 2003). Учитывая кратковременный эффект стабилизации миопии от существующих методов лечения, ведётся разнонаправленное изучение всех сторон патогенеза миопии (Рабаданова М. Г., 2001; Тарутта Е. П., 2001, 2005; Goss D. А., 1994; Angi М. R.et al., 1996; Fulk G. W. et al., 1998).
Известно, что обладая известной автономией, глаз находится под контролем общей системы иммунитета, нервной и гипофиз-адреналовой систем (Пуч-ковская Н. А. с соавт., 1983; Петров Р. В., 1987). В последнее время опубликованы результаты исследований, указывающие на связь рефрактогенеза с состоянием иммунной системы (Стукалов С. Е., 1995; Смирнова'И. Ю., 2001; Петров С. А., 2004). Существуют разноречивые данные, указывающие на дисбаланс иммунорегуляторных механизмов как в сторону активации иммунной системы, так и в сторону развития иммунодефицитного состояния (Стукалов С. Е. с соавт., 1995; Суховей Ю. Г. с соавт., 1999). Усиление рефракции сопряжено с повышением уровня активационных маркеров иммунной системы, как и формирование феномена ЧДБ (Суховей Ю.Г. с соавт., 1998; Петров С.А., 2005).
С учетом" роста в последние годы числа лиц часто и длительно болеющих, воспалительными заболеваниями вирусно-бактериальной природы, в том числе среди близоруких, представляются интересными данные о влиянии вторичных, иммунодефицитных состояний на механизмы прогрессирования миопии (Суховей Ю. Г. с соавт., 1998; Петров С. А, 2004; Кучма В: Р. с соавт., 2003).
Вполне правомерно возникает вопрос о возможной связи прогрессирования близорукости, особенно средней и высокой степени, с изменениями в иммунном, статусе лиц как с наличием, так и без признаков вторичной иммунной недостаточности. Тем более, доступные литературные источники не позволили составить точную характеристику функционирования клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы близоруких лиц в зависимости от степени и течения миопии. В связи с этим представляется актуальным расширение и углубление иммунологических исследований патогенеза миопии для клинической оценки роли иммунной системы в прогрессировании близорукости средней и высокой степени.
Цель исследования
Изучить характер клинико-иммунологических изменений при прогрессирующей миопии средней и высокой степени при различных состояниях иммунной системы для определения механизмов патологического усиления рефракции и установления иммунологических маркеров прогрессирования близорукости.
Для достижения поставленной цели решались следующие
задачи исследования:
Оценить основные офтальмологические показатели при прогрессирующей миопии средней и высокой степени в зависимости от состояния иммунной системы.
Исследовать особенности иммунного статуса при прогрессирующей миопии средней и высокой степени у лиц без клинических признаков ВИДС.
Изучить особенности иммунного статуса при прогрессирующей миопии средней и высокой степени у лиц с клиническими признаками ВИДС.
Провести сравнительную оценку иммунного статуса при прогрессирующей миопии у лиц без клинических признаков ВИДС и при их наличии.
Установить иммунологические маркеры прогрессирования близорукости и обосновать объем иммунологического обследования в зависимости от степени миопии при различных состояниях иммунной системы.
Научная новизна
Впервые проведено клинико-иммунологическое изучение прогрессирующей миопии средней и высокой степени при различных состояниях иммунной системы. Установлено, что прогрессирование миопии в сочетании с вторичной иммунной недостаточностью характеризуется более выраженным градиентом прогрессии.
Впервые определены иммунологические механизмы патологического усиления рефракции при наличии и отсутствии вторичной иммунной недоста-
8 точности. Установлено, что прогрессирование миопии как средней, так и высо-кой^ степени у лиц без иммуннодефицита происходит на фоне высокой функ-циональнойшктивности макрофагов, а при вторичной иммунной недостаточности их способность к фагоцитозу снижается.
Выявлено, что в группе лиц без ВИДС прогрессирование миопии* средней степени происходит на фоне активации иммунной системы, прогрессирование близорукости высокой степени сопровождается угнетением Т - звена-иммунитета при росте активационных маркеров МНК.
В группе*лиц с клиническими признаками ВИДС миопия средней степени-прогрессируем при дисбалансе активационных маркеров МНК, а высокой сте-пениі- при активации-В - системы иммунитета, росте сывороточных Ig A, G и концентрации низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов.
Впервые в* зависимости^ от состояния иммунной системы установлены иммунологические маркеры- прогрессирования миопии* средней и высокой степени.
Практическая значимость работы
Установлены иммунологические маркеры прогрессирования миопии в зависимости от ее степени и наличия или отсутствия клинических признаков вторичной иммунной недостаточности.
На основе выделенных иммунологических маркеров прогрессирования миопии обоснован объем иммунологического обследования близоруких лиц со средней и высокой степенью при различных состояниях иммунной системы. '
Основные положения, выносимые на защиту
1. На морфо-функциональное состояние органа зрения у лиц с прогрессирующей миопией оказывают достоверное влияние её степень и наличие ВИДС. При прогрессирующей миопии-высокой степени, по сравнению со средней, снижается качество изображения; усиливается анизометропия и астигматизм;
.'.' 9 '
растет переднезадний размер глазного яблока. Прогрессирование миопии в сочетании с вторичной иммунной недостаточностью характеризуется более выраженным градиентом прогрессии.
В; группе лиц без клинических признаков ВИДС прогрессирование миопии средней степени характеризуется; повышением функциональной активности иммунной системы, а именно, ростом активационных маркеров, фагоцитоза моноцитов при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов. Прогрессирование миопии і высокой степени происходит на фоне угнетения Т— системы, иммунитета при повышении уровня В—лимфоцитов, активационных; маркеров МНК, стимуляции функциональной активности моноцитов при снижении: фагоцитарной активности нейтрофилов.
В группе лице клиническими признаками ВИДС с прогрессирующим течением близорукости, независимо от её степени, имеет место снижение, функциональной активности моноцитов и дисбаланс активационных маркеров МНК^Ирогрессированию миопии высокой степени способствуют активация В\ - системы иммунитета, рост сывороточных иммуноглобулинов классов A, Gk повышение концентрации низкомолекулярных циркулирующих иммунных, комплексов.
Апробация результатов исследования
Основные положения: работы; доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Близорукость, нарушения; рефракции, аккомодации и глазодвигательного; аппарата (Москва, 2001); научно-практической конференции «Избранные вопросы рефракционной офтальмологии. Оптический рынок в,условиг ях ВТО: прогнозы и перспективы» (Тюмень, 2004); VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005).
Апробация работы состоялась 14 декабря 2005 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практике работы в лечебном бюро ЗАО «Газпром-Оптика», внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных исследований, включающей в себя пять подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 172 отечественных и 79 иностранных источников. Работа содержит 19 таблиц и 13 рисунков.
Распространённость миопии
Вопрос о распространённости близорукости волнует отечественных и зарубежных исследователей на протяжении многих десятилетий. По данным разных авторов миопией страдает от 28,4 до 35% населения земного шара (Еричев В. П. С с соавт., 2003; Медведев А.В., 1999; Аветисов Э. С, 1999). В современном мире отмечается тенденция к росту числа лиц с миопией во всех развитых странах (Краснов М. М., 2003; Srinivas С, 2001; Pointer J. S., 2001; Lithander J., 1999; Watanabe S. et al., 1999; Wensor M. et al., 1999; Norn M., 1997; Braun C. I. et al., 1996). По данным литературы зарубежных стран наблюдается рост близорукости в Тайване, Сингапуре и Гонконге (Wu Н. М. et al., 2001; Goldschmidt Е. et al., 2001; Fledelius H. C, 2000; Yeow P. Т., 1994). Очень высокая распространенность близорукости - 79,3% - наблюдается в Сингапуре (Wu Н. М., Seet В. et al., 2001). Миопия в Гонконге у китайцев составляет 71,9% (Edwards М. Н., Lam С. S. et al., 2001). При обследовании гонконгских школьников в возрасте от 6 до 17 лет 62% были близорукие (Lam С. S. et al., 1999). Частота миопии среди школьников 12-13 лет в Швеции составила 49,7% (Villarreal М. G. et al., 2000). Распространённость миопии у выпускников школ в США достигает 25%, а наибольшие показатели отмечены у детей Китая и Японии (Ушакова М. А. С соавт., 2004). При этом близорукость в Китае среди городских школьников выявлена в 19,3% , среди сельских - 6,6% (Saw S. М., Hong R. Z. et al., 2001).
Исторические данные о распространенности миопии в образовательных учреждениях нашей страны за период с 1870 по 1960 гг. находятся в широких пределах от 1,8 до 36% (Дашевский А. И., 1962). О большой вариабельности распространения миопической рефракции от 2,5 до 29% среди детей школьного возраста с 1960 по 1990 гг. свидетельствуют данные, приведённые Э. С. Аветисовым (Аветисов Э. С, 1999).
Неоднозначны и современные литературные данные. Так, распространённость миопии среди школьников находится в пределах от 12,2 до 35,8% (Аубакирова А. Ж. с соавт., 2002; Маматхужаева Г. Н., 2001; Аветисов Э. С, 1999; Медведев А. В., 1999). В среднем по России показатель заболеваемости миопией среди подростков в 2001 году составил 9,2 на 100 тысяч соответствующего населения (Платонова А. Г. с соавт., 2002). Отмечается сохранение высокой распространённости миопии среди подростков Российской Федерации-(Кучма В .Р., Сухарева Л. М., 2003). Рост данной патологии в 2001 году отмечен в Центральном и Сибирском федеральных округах (ПлатоноваА.Г. с соавт., 2002). Частота миопиш у выпускников- школ в России - 22% (Ушакова М.А. с соавт., 2004; Волков В«: М., 1996). При этом распространённость близорукости в различных климатических зонах нашей страны неодинакова: по мере продвижения с юга на север частота миопии нарастает (Петров, С. А., 2004; Александров А. С, 2000; Коновалов А. В., 1999). Некоторые авторы, связывают это-с особенностями светового режима и питания в северных широтах (Ушакова М. А. с соавт., 2004; Коновалов А. В:, 1999). Распространенностьмиопии среди детей юга Тюменской области составляет 23,7%, г. Тюмени - 56,1% (Петров С. А. с соавт., 2000; Починок Е. М. с соавт., 2002). Среди коренных жителей Севера (тундровых ненцев) близорукость встречается в Л ,7 раз чаще по сравнению с населением юга Тюменской области (Петров С. А., 2005). Многие авторы указывают на повсеместное увеличение частоты встречаемости миопической рефракции на протяжении ряда лет, объясняя результаты своих наблюдений повышением учебной нагрузки в школах и возрастающим зрительным стрессом при работе с компьютерами, системами сигнализации, дисплеями, а также мно-гочисленными- причинами, связанными с соматической патологией (Рухлова С. А., 2004; Коновалова О.- С. с соавт., 2004; Hepsen I. F. et al., 2001; Tan N. W. et 13 al., 2000;:Kroger RtFL et al., 2000; Kinge B; et al., 2000; Woodhouse J.Ж et al., 2000; DolezalovaV. etal., 1999; Fledelius H.G., 1995).
Следовательно, близорукость занимает ведущее местов общей; структуре школьной: патологии,. отличаясь самым; значительным ежегодным приростом, -до55% в год (Медведев A. Bv,. 1997). Завремя обучения в;школе 40 - 50% детей приобретают миопию (Базарный, В: Ф.г, 1991). О росте распространенности миопии, с каждым, школьным: годом указывается в: работах, многих, авторов» (Проскурина О. В., 2003;:ДёмирчогляшЕ. F. с соавт.,,2000;: Починок Е. Ml с соавт., 2002). Отмечается? постепенное: увеличении частоты» встречаемости- мио-пической«рефракции:с 4 , I - 8-,6% в первом классе до. 46-52% - в одиннадцатом" классе (Медведеве. В;, 1999; Акимова-Т. Ф:, 1990; Аубакирова А. Ж.,с соавт., 2001);.. :
Итогом процессов і развития и прогрессирования: школьною миопии-являг ются:статистические данные о распространенности её среди студентов: Тем;более, близорукостью этой!возрастной группе;остаётсяшедущешпатологией; органна зренйя;(КвашнинаЄ. И; с соавт.,2004;:.КЬновалов 1999). Имеются; данные о высокой» частоте; миопии среди, студентовшекоторых иностранных государств (Fledelius Н: G., 2000; Kinge В!, Midelfart А., 1999; Kinge В. et ali,. 1998): Так, в Норвегии распространенность близорукости .среди? студентов университета — 47%, при ее частоте среди взрослого населения-33% (Kinge В. et al.,. 1998; 1999): Примерно такая же частота миопии (50%) у студентов Копенгагенских университетов; (Fledelius; Ж С, 2000); В России распро . странённость близорукости среди-студентов составляет от 25% до 42,5%о (Шер-стнёва Лі В: с соавт., 1998; ДеевЛ. А. с соавт., 1995):
Особое значение:в структуре миопии имеет средняя;и высокая степень -потенциальная причина развития осложнению и инвалидности: по зрению (Либман Е. G., 2001 ; Ферфильфан И; Ш с соавт., 1997; Каёткина Е. В., 2002; ЄКеїгР G. etal., 2000; Aung Т. et al., 2001; Liou S. W. et aL, 200ІІ; Marr J! Ё; et al., 2001; Takashima T. etal., 2001; DuC.etal., 1995; MbritaFL.etal., 1995; Gozum N. et al., 1997; Risse J. F. et al., 1996; Kennedy R. H., 1995; Mantyjarvi M. et al., 1995). В представленных в последние годы в литературе материалах, касающихся распространённости близорукости средней и высокой степени среди детей школьного возраста и студентов, имеется большой разброс по частоте различных степеней миопии. В работах многих авторов отмечено, что миопия средней степени в основном встречается в средних и старших классах, в то время как высокая - в старшем школьном возрасте (Шаповалова В1. М., 1995; Маматхужаева Г. Н., 2002; Починок Е. М. с соавт., 2002).
По данным прошлых лет, в школьном возрасте относительная частота близорукости средней степени (от 3,5 до 6,0 дптр) составляла 8,9 - 30,8% , высокой степени (более 6$ дптр) - 4,0 - 18,7% (Аветисов Э. С, 1999). По современным данным среди учащихся школ и гимназий распространённость миопии средней степени варьирует от 11,1% до 19,2 %; высокой - от 5 до 9,5% (Медведев А. В., 1999; Аубакирова А. Ж. с соавт., 2002; Маматхужаева Г. Н., 2002). По исследованиям других авторов распространенность близорукости средней, степени составляет 7,3%) случаев в возрасте 6-9 лет, 38,8% - в 10 - 13 лет, 33%-в 14-18 лет; высокой степени в возрасте 10-13 лет - 10,4%, в 14 - 18 лет - 26,9% случаев (Шаповалова В. М., 1995). Отмечено, что в возрасте 7—10 до 15 - 17 лет количество школьников со средней степенью миопии увеличивается в 2,5 раза, а с высокой степенью - в 10 раз (Аубакирова А. Ж. с соавт., 2002). На долю высокой близорукости среди школьников 12-13 лет в Швеции приходится 2,5% (Villarreal М. G. et al., 2000). В Сингапуре распространенность миопии высокой степени составляет 13,1% (Wu Н. М. et al., 2001).
Общая характеристика обследованных пациентов
В научную разработку вошли результаты исследования 128 человек (256? глаз) жителей г. Тюмени возрасте от 14 до 18 лет с близорукостью средней степени (65 человек) и высокой степени. (63 человека). Выбор данной,возрастной группы определен исходя из того, что-именно в подростковом ш юношеском возрасте отмечается наибольшее прогрессирование близорукости, (Проскурина О. В., 2003; Розенблюм Ю. 3. с соавт., 2003.).
Диагноз миопии устанавливали на основании клинико-анамнестических данных, прослеженных на протяжении трех лет. Критерии включениям группу обследования определены согласно клинической! классификации миопии Э.С. Аветисова (1999): 1. По степени миопии - лица с близорукостью средней и высокой степени. При этом рассматривалась близорукость как изометропическая, так и при анизометропии не выше 1,5 D, а так же с отсутствием1 астигматизма и с его наличием, особенно при высокой степени миопии. 2. По течению выделяли миопию стационарную и прогрессирующую. 3. По возрастному периоду возникновения - лица с миопией, приобретённой в школьном возрасте. 4. По наличию или отсутствию осложнений - миопы с неосложнённой близорукостью и с осложнённой хориоретинальной формой в стадии начальных изменений.
Обследованные пациенты распределены по наличию клинических признаков вторичной-иммунной недостаточности на две группы - без ВИДС (7 Г человек) И с ВИДС (57 человек). Признаками? вторичной иммунной, недостаточности являлись: острые респираторные заболевания более 3-4 раз в год с затяжным течением:, с длительными, остаточными явлениями; хронические воспалительные заболевания с обострениями 2-3 раза в год; заболевания желудочно-кишечного тракта; частые рецидивы herpes nasalis et1 labials; аллергические заболевания; пиодермия. Установление у обследуемых признаков вторичной, иммунной недостаточности1 осуществлялось клинико-анамнестичёским методом (с применением анкет, разработанных в НИИ клинической иммунологии СО РАМН для оценки иммунологической-реактивности исследуемых) с. использованием амбулаторных карт.
Так как параметры офтальмологического и-иммунологического исследований не имели значимых различий- по полу, то распределение по этому признаку (56 лиц мужского пола и«72 женского) далее не учитывали, и результаты объединяли в общиетруппы исследования.
Обследованным лицам проводили следующие исследования: - С целью определения способности глаза к зрительному анализу форм определялась острота зрения (Visus) стандартным методом с использованием таблицы Д. А. Сивцева, помещенной в аппарат Ротта. Исследование велось с 5 метров с показом знаков таблицы указкой. Визомет рию проводили как без коррекции, так и с коррекцией.
- Объективное определение клинической рефракции глаза проводилось путем наблюдения и анализа формирования, исчезновения и перемещения теней, создаваемых в области зрачка при его «диагностическом» мидриазе офтальмоскопическим зеркалом в затемненном помещении с использованием настольной лампы (методом скиаскопии). Степень астигматизма определяли так же методом скиаскопии при медикаментозном мидриазе.
- С целью изучения приспособительного механизма органа зрения, позволяющего поддерживать четкое различие последовательно рассматриваемых объектов, находящихся на разных удалениях от глаза исследовалась аккомодация (резервы аккомодации). Резервы аккомодации (RA) измеряли монокулярно. Прежде всего, определяли линзу, коррегирующую зрение для дали, и вставляли ее в оправу. При оценке RA вдаль предлагали читать самые мелкие из различаемых букв в таблице Сивцева, расположенной вдали (в 5 метрах от испытуемого), а к пробной оправе подносили поочередно все более сильные вогнутые линзы. Из серии приставляемых линз выбирали ту, следующая за которой уже ухудшает четкость видения. Выбранная линза и соответствовала величине RA.
- Передне-задний размер глазного яблока определяли по данным эхо-биометрии.
- Всем пациентам проводился осмотр глазного дна методом прямой и обратной офтальмоскопии.
В настоящей работе использованы методы лабораторного иммунологического обследования, подбор которых осуществлялся с учетом основных задач исследования, при этом учитывалась необходимость изучения не толькогколичественных параметров различных звеньев иммунной системы, но и-их функциональных характеристик. Комплекс лабораторных методов включал изучение параметров.лимфоцитарно-клеточного, гуморального звена исследование функциональной активности моноцитарного и нейтрофильно-фагоцитарного звеньев иммунной системы. Для проведения исследования использовали венозную гепаринизированную кровь, из которой стандартными методами выделяли лейковзвесь, мононуклеарные клетки и сыворотку для дальнейшего исследования.
Изучение лимфоцитарно-клеточного звена иммунной системы проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции для» определения фенотипа лимфоцитов с помощью моноклональных антител, позволяющих идентифицировать субпопуляции лимфоцитов по наличию дифференцировочных.антигенов (Хаитов Р. М. С соавт., 1995).
Некоторые офтальмологические показатели при прогрессирующей миопии в зависимости от состояния иммунной системы
Состояние основных офтальмологических показателей у лиц с миопиче-ской рефракцией и их отличие в зависимости от характера течения миопии и наличия или отсутствия клинических признаков вторичного иммуннодефицит-ного состояния в литературных источниках освещены недостаточно. В связи с этим одним из разделов нашего исследования и явилось изучение этих вопросов.
Как видно из представленной таблицы, при средней степени миопии без ВИДС имеет место явное и статистически достоверное снижение аккомодатив-ных резервов органа зрения по сравнению со средней возрастной нормой. В группе со стабильной близорукостью снижение резервов аккомодации (3,52 + 0,38 Д) выражено меньше, а при прогрессирующем усилении рефракции (средний градиент прогрессии 0,82 ± 0,07 Д/год) отмечается достоверное и более выраженное его снижение (1,65 + 0,23 Д).
При этом степень астигматизма и анизометропии в исследуемых группах не превышала 0,5 Д, то есть была в, пределах допустимых физиологических значений. Остальные приводимые показатели не имеют достоверной разницы при стабильном и прогрессирующем течении без клинических проявлений ВИДС.
При анализе рассматриваемых показателей в группе лиц с клиническими признаками ВИДС также обнаружено снижение аккомодативной работоспособности глаза (табл. 3). Хотя, достоверных различий резервов аккомодации между группами лиц со стабильной и прогрессирующей миопией средней степени (средний градиент прогрессии составил 0,87 ± 0,06 Д/год) обнаружено не было. Разница в этом показателе в двух сравниваемых группах нивелируется за счет более существенного снижения аккомодационной работоспособности гла-за у лиц со стабильным течением близорукости, но с наличием клинических признаков ВИДС.
Степень астигматизма и анизометропии в исследуемых группах также не превышала 0,5 Д и была в пределах допустимых физиологических значений. Остальные приводимые показатели также не имеют достоверной разницы при стабильном и прогрессирующем течении с клиническими проявлениями ВИДС.
При прогрессирующем течении миопии средней степени не определяется достоверных различий в снижении резервов аккомодации у лиц с наличием и отсутствием клинических проявлений ВИДС, но имеет место достоверное снижение остроты зрения без коррекции (0,1 ± 0,01 по сравнению с 0,07 ± 0,01 при р 0,05) и степени астигматизма (0,11 + 0,02 по сравнению с 0,29 ± 0,05 при р 0,01) при прогрессирующем течении миопии в группе с наличием клинических признаков ВИДС. При этом необходимо отметить, что степень астигматизма в исследуемых группах находится в пределах 0,5 Д, не превышающих допустимые физиологические нормы.
Коль скоро статистическая обработка результатов собственных исследований показала определенную зависимость используемых офтальмологических показателей при средней степени миопии от наличия или отсутствия ВИДС, вполне правомерным было осуществить следующий этап исследований — корреляционный анализ взаимосвязи между показателями рефракционного статуса и клиническими проявлениями вторичных иммунодефицитных состояний в зависимости от течения миопии. Выявлено, что при миопии средней степени независимо от её течения увеличение степени астигматизма напрямую взаимосвязано с частотой возникновения пиодермии (КК 0,43; р 0,01), а также с пер-систенцией вирусной инфекции в организме.
При стабильном течении близорукости степень астигматизма прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения ОРЗ (КК=0,60; р 0,001), при прогрессирующем течении - с частотой обострений Herpes labialis (КК=0,37; р 0,05). Установлены прямые положительные связи при стабильном течении миопии между степенью астигматизма и заболеваемостью тонзиллитом (КК=0,37; р 0,05).
Иммунологическая характеристика прогрессирующей миопии в зависимости от её степени в группе лиц без клинических признаков ВИДС
В литературных источниках сообщается о влиянии общей иммуно-логической реактивности1 на состояние рефракционного статуса (Пучковская Н. А. с соавт., 1983; Стукалов С. Е. с соавт., 1995). Однако убедительных данных о различиях в зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков ВИДС обнаружить не удалось. В связи с этим представляетсянеобходи-мым прежде всего проанализировать взаимоотношение между иммунным и рефракционным статусом близоруких лиц с прогрессирующим течением миопии в зависимости от её степени у лиц без клинических признаков вторичной иммунной недостаточности.
В данном, разделе приведены результаты сравнительного исследования лабораторных параметров клеточного, гуморального-и фагоцитарного1 звеньев иммунной системы при стабильном и прогрессирующем течении миопии сред нейстепени у лиц без клинических признаков ВИДЄ.
Представленные в таблице 8 данные показывают, что у миопов с прогрессирующим течением близорукости средней степени по сравнению со стабильным течением имеет место достоверное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ ч/з 30 мин.; р 0,001) и интенсивности фагоцитоза (ФЧ ч/з 30 мин.; р 0,01). При этом повышена функциональная активность моноцитов, о чём свидетельствует достоверное увеличение способности моноцитов к розет-кообразованию с эритроцитами барана (ЕА-РОМ; р 0,05) и ЕА-фагоцитоз (р 0,05).
Учитывая, что одним из основных факторов прогрессирования близорукости является снижение резервных возможностей аккомодации, следующим этапом было определено изучение взаимосвязи между аккомодационными возможностями миопов и их иммунологическими характеристиками.
Полученные результаты корреляционного и факторного анализов показывают, что между резервными возможностями аккомодации (RA) и показателями иммунной системы существуют определенные статистически значимые взаимосвязи. В обследованной группе лиц без клинических признаков ВИДС со стабильным течением миопии средней степени резервы аккомодации прямо пропорционально коррелируют с ЕА-фагоцитозом моноцитов (КК=0,948; р 0,001), у миопов с прогрессирующей близорукостью - обратно пропорционально с интенсивностью фагоцитоза нейтрофилов (ФЧ ч/з 30 мин.; КК=-0,588; р 0,01).
Результаты факторного анализа свидетельствуют, что, независимо от течения близорукости средней степени, снижение резервных возможностей аккомодации сопряжено со снижением фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ ч/з 30 мин; F 5,26; sig 0,01; КК 0,16; р 0,51).
Отмечены изменения корреляционных связей в зависимости от течения миопии. Так при стабильном течении близорукости снижение резервных возможностей сопряжено со снижением способности моноцитов к розеткообразо-ванию с эритроцитами барана (ЕА - POM; F=l 12,50; sig=0,001 КК=0,24; р=0,37), а при прогрессирующем течении миопии - с ростом ЕА - РОМ (F=3,ll; sig=0,04; КК=-0,04; р=0,87).
При дисперсионном анализе было установлено, что возможными влияющими факторами на прогрессирование близорукости средней степени у лиц без клинических признаков ВИДС являются: уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФЧ ч/з 30 мин; F=13,157; sig 0,001; КК=-0,15; р=0,53) и повышение уровня клеток, экспрессирующих на своей мембране молекулы II класса МНК (HLA DR; F=86,734; sig 0,001; КК=0,37; р=0,27).
Таким, образом, в группе лиц без клинических признаков ВИДС при прогрессирующей миопии средней степени, в отличие от её стабильного течения, установлено повышение количества иммуноцитов, носителей маркёров активации иммунной системы - ИЛ-2Р и HLA DR, снижение активности фагоцитоза нейтрофилов, при повышении функциональной активности моноцитов, что подтверждается результатами корреляционного и дисперсионного анализов.
В данном разделе приведен сравнительный анализ лабораторных параметров клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы при стабильном и прогрессирующем течении миопии высокой степени у лиц без клинических признаков ВИДС
Проведённое сравнение иммунологических показателей в группах обследованных позволило выявить существенные изменения в иммунном статусе лиц с прогрессирующей миопией.
